La sospecha clínica de enfermedad asmática se basará inicialmente
en la presencia los síntomas referidos, en combinaciones variables, sobre todo si son
intermitentes y también si comienzan a aparecer por la noche o en la madrugada. No existe
un "gold standar" para el diagnóstico clínico del asma, aunque sí existen
algunas "claves" diagnósticas entre las cuales las más sensibles y
específicas son: 1) incremento del FEV1 > 12 por ciento o >200 ml después de
aplicar un broncodilatador, 2) variabilidad diurna > 20 por ciento en PF(pico de
flujo), y 3) test de provocación positivo para metacolina o histamina. Esta última
condición no es necesaria si se cumplen las dos anteriores. Pocas situaciones clínicas
que no sean realmente asma tendrían estos hallazgos, sin embargo, no hay un único test
diagnóstico y la exclusión de otras patologías capaces de imitar el asma es obligada.
Historia clínica
En el asma la anamnesis debe constar de la recogida minuciosa de
datos como los antecedentes familiares y personales de atopía (rinitis,
urticaria-angioedema, ezcema), la exposición a determinados alergenos muy concretos, los
fármacos que toma, la profesión del paciente, la variabilidad y perioricidad de los
síntomas, el momento de aparición y la existencia de factores precipitantes. Muchas
veces, la historia clínica es casi suficiente para un diagnóstico de certeza. Esto es
aplicable a un paciente estable. La historia clínica de un paciente con una crisis
asmática tiene que ser breve y concisa, como en cualquier disnea aguda, por el elevado
riesgo que se corre si nos entretenemos con datos que ya se recogerán más adelante. En
esta situación el diagnóstico de asma se basará en las características clínicas, los
informes previos, la medicación específica que realiza y con precauciones, en la
opinión del paciente y de sus familiares. Preguntaremos cuánto tiempo ha pasado desde el
inicio de la crisis (a mayor tiempo mayor riesgo), cuánta medicación ha utilizado, si ha
tenido crisis severas o si, anteriormente, ha necesitado ventilación asistida. Si es
así, no encontramos con un paciente de alto riesgo, que puede desarrollar un estado
asmático. Entre los factores precipitantes preguntaremos por clínica de infección
respiratoria previa, toma de fármacos betabloqueantes, incluso colirios, AINE,
inhibidores de la ECA, sobrecarga alergénica o exposición a irritantes inespecíficos,
así como por la supresión brusca o demasiado rápida de la corticoterapia.
Por supuesto, deben recogerse también síntomas concretos o
generales asociados, a en base al diagnóstico diferencial con otras patologías que
cursan con disnea, tos o sibilancias. El asma en la edad adulta es mucho mas rara y en
este grupo debe buscarse con mas motivo un diagnóstico alternativo como EPOC, neumonía o
insuficiencia cardíaca.
Exploración física
El examen físico es importante en el asma tanto en las crisis como
en las fases intercríticas. Existen varios estudios sobre la relativa pobre sensibilidad
para detectar en base a la exploración el grado de obstrucción al flujo aéreo. En
concreto, el "tiraje" (utilización de musculatura esternocleidomastoidea
durante la inspiración) aparece sólo en crisis muy severas con reducción del PE < 40
L/min (8-10 por ciento del valor teórico). Según un estudio de Hollerman se sabe que las
sibilancias y los roncus son altamente específicos pero muy poco sensibles para predecir
el grado de obstrucción al flujo aéreo.
En la crisis asmática hay que anotar: presión arterial, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca, temperatura, coloración de la piel y mucosas, nivel
de conciencia, presencia de tiraje, sibilancias o silencio auscultatorio.
Durante el estatus asmático el paciente suele estar sudoroso, no
puede hablar con frases (sólo dice palabras sueltas), no tolera el decúbito, presenta
cianosis, frecuencia respiratoria > 30, frecuencia cardíaca > 120-130, puede
presentar pulso paradójico (caída de la presión sistólica > 10-15 mmHg durante la
inspiración), confusión mental y tiraje o por el contrario agotamiento muscular
respiratorio y bradicardia (ambos signos anuncian una parada respiratoria inminente).
