Signos y síntomas
El asma bronquial clínicamente se caracteriza por cuatro
síntomas fundamentales: disnea, sibilancias, tos y opresión torácica.
éstos son de naturaleza episódica y variable, con intensidad y duración diferente en
cada enfermo. No están todos los síntomas presentes al mismo tiempo, pudiendo faltar
alguno de ellos, en diferentes pacientes e, incluso, en la diferentes crisis de un mismo
enfermo. Por ello, el asma se presta a diagnóstico diferencial con todas las enfermedades
que puedan cursar con disnea, o tos, o sibilancias, o sensación de opresión torácica,
cuando estos síntomas aparecen de forma episódica.
La disnea que el paciente refiere como "falta de aire" es
muy variable y es sentida de forma diferente en intensidad por cada enfermo. Es bastante
característico del asma que la disnea se refiera por la noche o a primeras horas de la
madrugada y la recogida de este dato en la historia tiene especial interés para el
diagnóstico del asma.
Las sibilancias (autoescucha de ruidos respiratorios) son el
síntoma más frecuente del paciente asmático. Se describen como "pitos en el
pecho" por parte del paciente, y se deben al acelerado flujo de aire al pasar por un
bronquio de calibre disminuido. Es importante considerar que no todo "lo que
pita" es asma, y esto es especialmente cierto en la infancia, donde la aspiración o
atragantamiento con cuerpos extraños es frecuente. Debe distinguirse en estos casos entre
sibilancia y estridor. La ausencia de sibilancias en un paciente asmático cuando vamos a
buscarlas intencionalmente en la exploración, no sólo no descarta este diagnóstico (ya
que puede existir sólo un alargamiento del tiempo espiratorio), si no que la presencia de
un silencio aéreo en un paciente asmático puede significar un signo de gravedad extrema,
por tratarse de una crisis severa y evolucionada (agotamiento respiratorio) o por la
presencia de una complicación como un neumotórax.
La tos en el asma puede ser seca o productiva y puede aparecer sola
o acompañando a los demás síntomas. La misma puede preceder al comienzo de la crisis o
aparecer al final de la misma, como un mecanismo de limpieza o expulsión de tapones
mucosos.
Quizá el síntoma más vago y difícil de valorar en el asma, sobre
todo si aparece de forma aislada de los otros síntomas, es la opresión torácica, muchas
veces descrita por el paciente como imposibilidad para realizar una respiración profunda
y satisfactoria (sensación de pecho rígido). Como tiene carácter episódico es a veces
difícil de diferenciar de la clínica del angor pectoris en pacientes adultos.
Clasificación clínica de la gravedad del asma
La valoración clínica del asma se establece con los datos de la
anamnesis y los parámetros básicos de función ventilatoria, que debe de incluir el
impacto sobre la calidad de vida, el absentismo laboral, la necesidad de medicación
especifica y los datos de función pulmonar. De acuerdo a los datos precedentes se han
establecido diferentes niveles de severidad, consensuados en todo el mundo: asma
intermitente o asma persistente leve, moderada o severa (ver Tabla II).
Tabla II. Clasificación clínico-funcional del asma |
Clasificación clínica
de la severidad |
Frecuencia e intensidad
de los síntomas |
Grado de obstrucción
(FEV1 y/o pico flujo) |
| Asma intermitente |
Poco intensos, menos de 1-2 veces semana,
síntomas nocturnos menos de 2 veces/mes. Asintomático en intercrisis |
FEV-1 > 80 %
Variabilidad PF <20 % |
| Asma persistente leve |
Poco intensos, más de 2 veces por
semana, síntomas nocturnos más
de 2 veces/mes. Las crisis pueden alterar ejercicio y sueño |
FEV-1 > 80 %
Variabilidad PF 20-30 % |
| Asma persistente moderada |
Síntomas diarios, síntomas nocturnos más de
una vez/semana. Las crisis alteran el ejercicio y sueño |
FEV-1 60-80 %
Variabilidad PF >30 % |
| Asma persistente grave |
Síntomas continuados, síntomas nocturnos
diarios. Las crisis alteran def orma importante el ejercicio y el sueño |
FEV-1 < 60 %
Variabilidad PF >30 %
FEV-1 anormal tras
Broncodilatadores |
En el asma intermitente el enfermo está
asintomático en los períodos intercrisis y tiene función pulmonar normal; cuando tiene
crisis éstas son leves y de corta duración. Ocurren menos de 1 vez por semana o cuando
son nocturnas menos de 2 veces al mes. La medida del PF (flujo pico) obtiene caídas
menores del 20 por ciento. El control de la crisis es rápido con un agonista beta-2 de
acción corta. En esta categoría se incluiría también el asma inducido por ejercicio.
En el asma persistente leve el enfermo tiene más
de una crisis a la semana pero menos de una diaria, o más de 2 crisis nocturnas al mes.
La medida del PF cae entre un 20-30 por ciento del teórico.
En el asma persistente moderada existen síntomas
más continuos y crisis nocturnas de más de una a la semana. Desde el punto de vista del
impacto se limita la actividad física y puede alterarse el sueño. El PF cae 30-40 por
ciento o tiene una variabilidad diaria mayor del 30 por ciento. La administración de un
broncodilatador puede normalizar la función pulmonar.
En el asma persistente severa existen síntomas
continuos diurnos y nocturnos, con gran limitación física y alteración del descanso
nocturno. Las caídas de PF son superiores al 40 por ciento. Cuando se administra un
broncodilatador la función pulmonar no se normaliza.
Cuando un paciente con asma persistente severa, no es adecuadamente
controlado y se ve obligado a repetir las visitas médicas a la consulta o al servicio de
urgencias, decimos que el paciente padece asma inestable (como un símil con el angor
inestable). Ésta es una situación que requiere medidas terapéuticas enérgicas porque
de lo contrario podría conducir al denominado estado asmático. Ésta sería la
situación más grave del asma bronquial, en la que el cuadro evoluciona rápida y
progresivamente hacia una insuficiencia ventilatoria severa con aparición de tiraje,
agotamiento físico e insuficiencia respiratoria global que puede conducir a la muerte.
Las siguientes características clínicas pueden sugerir que un
paciente puede estar desarrollando un estado asmático: 1) cambio del patrón de los
síntomas con rápido progreso en la severidad, 2) falta de respuesta a broncodilatadores
y, por tanto, abuso de los mismos, 3) cambios de personalidad con irritabilidad y
confusión mental, 4) amplias variaciones diurnas del PF (mayores del 30por ciento) y 5)
antecedentes de estado asmático previo.
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