Asma Bronquial

Anexo1 Bases teóricas y aplicaciones prácticas de la aerosolterapia en el asma bronquial 

Entendemos por aerosol la suspensión de pequeñas partículas líquidas o sólidas en un gas. Los sistemas de producción de partículas sólidas se denominan inhaladores y las que producen partículas líquidas nebulizadores. Actualmente, la aerosolterapia y la nebulización son las bases fundamentales para la aplicación de la terapia farmacológica en el asma y en otras enfermedades respiratorias.

Sistemas generadores de aerosoles

Los sistemas disponibles para producir aerosoles son los inhaladores presurizados de dosis controlada, los inhaladores de polvo seco y los nebulizadores.

Inhaladores presurizados de dosis controlada (metered dose inhalers o MDI)

Constan de un cartucho o cilindro metálico en cuyo interior el medicamento se encuentra en suspensión en un gas propelente, a una presión de 3-4 atmósferas. Como propelentes se utilizan diversos clorofluorados, puesto que son fáciles de licuar y no resultan corrosivos, inflamables ni tóxicos localmente. Los propelentes se volatilizan a temperatura ambiente y generan una corriente gaseosa de gran velocidad. El segundo componente de los MDI es una válvula dosificadora, que expulsa partículas micronizadas, con un diámetro aerodinámico de 2.5-3.5 micras. Ambos componentes están incluidos en un envase de plástico, en el que encaja el cilindro y que al presionar hacia abajo acciona la válvula, siendo expulsado el aerosol a una velocidad media de 30 m/seg.

Los MDI tienen muchas ventajas: son sencillos de utilizar, rápidos, baratos, portátiles y no precisan la preparación del fármaco, conteniendo muchas dosis para su administración. Sólo un 10 por ciento de la dosis del fármaco beta-2 administrado de esta forma se deposita en el pulmón y únicamente un 10 por ciento pasa a la sangre. Los corticoides administrados por MDI no tienen efectos sistémicos reconocidos.

Sin embargo, los MDI tienen ciertos inconvenientes. La facilidad a la medicación puede facilitar su sobredosificación y la absorción de mayores cantidades a sangre, de la parte depositada en la mucosa respiratoria superior. También se han descrito efectos de broncoespasmo provocado por clorofluorcarbonos y crisis tusígenas provocadas por diversos surfactantes que contiene el propelente (lecitina, sorbitol, trioleato y ácido oléico).

Los dos problemas más importantes que plantea la administración de medicamentos con MDI son la contaminación ambiental y la dependencia de la colaboración del paciente en la administración. Los clorofluorcarbonos tienen gran poder destructivo sobre la capa de ozono, por sus radicales libres y por la larga vida media (un radical libre de cloro puede destruir 10.000 moléculas de ozono y la vida media de éstos está entre 29-209 años). La maniobra idónea para la administración de un fármaco con MDI consiste en agitar el frasco, colocar el cartucho en el interior de los labios, espirar a través de la boquilla, realizar una inspiración lenta y profunda, activar el inhalador a mitad de la inspiración y mantener una apnea a la máxima capacidad pulmonar durante 10 segundos. Para realizar esto, es fundamental la colaboración del paciente y una adecuada coordinación mano-inspiración. Cuando se supervisa en sujetos con tratamiento con MDI, todas las maniobras menos del 40 por ciento lo realizan correctamente.

Para tratar de paliar lo anterior se han desarrollado los dispositivos espaciadores. Son cámaras de forma tubular o cónica, con un volumen aproximado de 700 ml, que se sitúan entre los labios del paciente y el inhalador, adaptado a una boquilla especial con válvula unidireccional, que actúan como un reservorio de medicamento. No precisan de la adecuada coordinación mano-inspiración y reduce el deposito del fármaco en la hipofaringe. Es discutible si la utilización de las cámaras espaciadoras aumenta la deposición del fármaco en el pulmón con respecto a la maniobra bien realizada.

Inhaladores de polvo seco (dry powder inhalers o DPI)

Estos dispositivos utilizan fármacos en polvo y no necesitan propelentes. Actualmente, existen dos modelos en el mercado: "Accuhaler" y "Turbuhaler"

El sistema "accuhaler", dispone la medicación dentro de unos alveolos de una cinta, que se desplaza al accionar el inhalador, dejando un polvillo que se inspira desde la boquilla. El sistema "turbuhaler" es similar. Al accionar el disco dosificador, se rellenan con la medicación unos agujeros cónicos próximos al canal inspiratorio. Al inspirar profundamente, el polvillo pasa a unos canales en espiral de flujo turbulento disgregándose en partículas.

Los inhaladores de polvo seco son más fáciles de manejar. No precisan sincronización mano-inspiración, puesto que se activan al inspirar, y tampoco requieren la maniobra de apnea prolongada final. Como no utilizan propelentes no son nocivos para la capa de ozono.

Los inconvenientes de los inhaladores de polvo seco son que no evitan el deposito del fármaco en la hipofaringe y que hay menos fármacos que puedan ser administrados con este sistema. Además, la activación con la inspiración requiere elevados flujos (>30l/min) que habitualmente no se alcanzan en enfermos con obstrucciones severas o en niños pequeños.

Nebulizadores

Los nebulizadores generan una dispersión de gotitas de líquido que contienen el medicamento en forma de una nube de gas. Los tipos de nebulizadores más importantes son los de chorro y los ultrasónicos.

Nebulizadores a chorro

Se basan en que el impacto de un chorro de gas, a elevada velocidad, con una fina capa de líquido, lo fracciona en gotas de diversos tamaños. Los nebulizadores están constituidos por un depósito con el liquido a nebulizar, un chorro de gas que pasa a través de un pequeño orificio y un tubo capilar por el que asciende el líquido. El gas a utilizar puede ser aire (compresor de aire) o el propio oxigeno de la toma del hospital, que pasa por un pequeño orificio. Éste está muy cerca del tubo de entrada del líquido, que comunica con el propio reservorio del líquido. Es el efecto Bernouilli lo que provoca la caída de presión que origina la succión del líquido por este tubo capilar, fraccionándose finalmente en gotas de diferente tamaño por acción del chorro de aire. Las gotas mas pequeñas se mueven en la corriente de aire fuera del nebulizador formando el aerosol. El parámetro más importante del nebulizador es su flujo, cuanto más elevado es el flujo mayor es su rendimiento, mayor es el número de gotas de menor tamaño y se acorta el tiempo de administración hasta que se agota el líquido introducido. Para obtener un diámetro medio de las gotas de aerosol de 5 micras, se calcula que el nebulizador debe tener un flujo de 6-8 l/min.

Los nebulizadores tienen como ventajas: no necesitar la colaboración del paciente, que sólo debe respirar normalmente y permite utilizar dosis altas de fármaco cuando existe preparado en solución. Es una técnica fácil de utilizar dentro del hospital en una situación de urgencia. Pero como inconveniente tiene que los diseñados para uso domiciliario son caros, necesitan una fuente autónoma de gas (compresor eléctrico de aire comprimido) y requieren cuidados de limpieza e higiene por la fácil contaminación del sistema.

Nebulizadores ultrasónicos

Las gotas de aerosol se producen por ondas de sonido de alta frecuencia generadas por un cristal piezoeléctrico. El tamaño de las gotas es inversamente proporcional a la frecuencia del transductor. Tienen la ventaja de producir gotas de tamaño más homogéneo que los nebulizadores a chorro y disminuye el atrapamiento de aerosol en las vías aéreas superiores y tracto digestivo. Tienen el inconveniente de no ser aptos para administrar toda clase de medicamentos. Con budesonida se producen gotas demasiado grandes que no son útiles para transportar el fármaco.

Indicaciones de la aerosolterapia

Como hemos constatado en la presente revisión la vía inhalatoria es fundamental en el tratamiento de la crisis asmática y en el tratamiento de mantenimiento. Como regla general para elegir la diferente modalidad de aerosolterapia contaremos en primer lugar con la existencia de fármaco disponible en cada sistema y después el tipo de enfermo y su situación clínica.

Cuando el fármaco está disponible para usar en inhalador o en nebulizador, éstos últimos se elegirán en base a: 1) pacientes que no son capaces de utilizar correctamente un inhalador (falta de colaboración); 2) pacientes con gran afectación de la función pulmonar, no capaces de producir un flujo inspiratorio de 30 ml/min. o un tiempo de apnea igual o superior a 4 segundos; 3) enfermos con episodios repetidos de insuficiencia respiratoria aguda, en los que se precisa altas dosis de fármaco o ha fracasado la vía inhalatoria convencional.

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