Asma Bronquial

Pronóstico

Historia natural del asma bronquial

La historia natural del asma esta siendo también objeto de análisis, tratando de responder a las preguntas: 1) ¿cuál es el pronostico de un niño que comienza con asma?, 2) ¿cuál es el ritmo de perdida de la función pulmonar esperable? y 3) ¿cuáles son los factores de riesgo que identifican el grupo de peor pronóstico? Los datos disponibles de los diferentes estudios indican que los parámetros que se asocian a una evolución peor de la función pulmonar son:

1) el tiempo de duración del asma

2) la mayor reactividad al test de metilcolina ( nivel de hiperreactividad bronquial)

3) el mayor número de síntomas de asma

4) el grado de uso y necesidad de broncodilatadores beta-agonistas.

Existen muchos menos datos sobre el asma de comienzo en el adulto y el anciano. Una reciente revisión de este aspecto denota que el asma es progresivo en este grupo de edad, conduciendo a obstrucción irreversible en el 80 por ciento de los casos y que este ritmo de deterioro es mas rápido en pacientes no alérgicos (asma intrínseco) y en los más ancianos. El análisis de la caída en el tiempo de la función respiratoria (FEV1) en un estudio longitudinal Danés, comparando pacientes asmáticos conocidos y no asmáticos, demostró una caída mas acelerada en el primer grupo.

Algunos aspectos interesantes que podrían explicar el aumento de incidencia del asma bronquial y que están siendo analizados son: 1) el papel de la polución medio-ambiental; y 2) el papel del tabaco.

Mortalidad

Como decíamos, al principio, la mortalidad asociada al asma parece estar aumentando de forma neta. En Estados Unidos, el incremento de las muertes atribuibles al asma inciden, sobre todo, en las minorías étnicas y en los desasistidos sanitariamente. Los estudios clásicos de Inglaterra y Gales entre 1959 y 1966 estiman cifras de mortalidad del 0.7 al 2.2 por 100.000 habitantes/año y muy próxima a 1 por 1000 asmáticos/año. En España parece producirse un descenso paulatino, desde la tasa de 2.8 por 100.000 habitantes/año en 1989 y la de 1.8 en 1990 para la Comunidad de Madrid. Lo que parece cierto es que la disponibilidad de los servicios sanitarios (nivel de desarrollo socio-económico, ámbito rural o urbano), la educación del paciente asmático y el control estrecho de los mismos juegan un papel fundamental en este aspecto.

Perspectivas futuras

En el diagnóstico del asma se abren futuras perspectivas con la detección de la mutaciones genéticas responsables del estado atópico, lo que hará posible en un futuro próximo identificar y seleccionar la población susceptible de desarrollar enfermedad asmática y quizá diseñar las estrategias para un tratamiento génico.

En cuanto al diagnóstico funcional se está ensayando con éxito la detección del óxido nítrico (ON) en el aire espirado. Normalmente, existe cierta cantidad de forma fisiológica de ON en el aire espirado, al ser el pulmón un órgano rico en sintetasa del óxido nítrico. Se ha comprobado que el ON aumenta de forma significativa en el aire espirado del paciente asmático y se correlaciona con la infiltración eosinofila, estando en niveles normales cuando hay broncoespasmo en ausencia de inflamación. La detección del ON elevado en el aire expirado es un marcador fiel de inflamación de la vía aérea. Después de completar tratamiento esteroideo inhalado (Beclometasona) en un grupo de pacientes asmáticos que previamente no los habían recibido, se encontró un descenso significativo de los niveles de ON y un aumento de la dosis de metacolina capaz de producir broncoconstricción, y que ambos parámetros estaban inversamente relacionados. Cuado esta técnica se depure podrá ser útil para diferenciar de forma no invasiva el componente broncoespástico y el inflamatorio en el paciente con asma y orientar así el uso de corticosteroides, cuánto tiempo utilizarlos, cómo reducir las dosis y cuándo suspenderlos. Otro parámetro capaz de detectar el grado de inflamación en la vía aérea es la determinación de los niveles de interleucina 5 (IL-5) en el esputo inducido de pacientes asmáticos. En concreto, los niveles de IL-5 se correlacionan con el contaje de eosinófilos y los niveles de proteína catiónica de los eosinófilos (PCE) en el esputo de pacientes asmáticos y en controles sanos. También se ha encontrado correlación inversa entre ambos parámetros (contaje de eosinófilos y PCE) y el grado de limitación al flujo aéreo (FEV-1/FVC), tanto en pacientes con asma extrínseco como con asma intrínseco. Por tanto, ya tenemos dos parámetros disponibles no invasivos para la valoración del grado de inflamación bronquial en el asma (el óxido nítrico en el aire expirado y los niveles de IL-5 en el esputo inducido).

En cuanto a la terapéutica farmacológica se está desarrollando la utilización de isómeros puros de los agonistas beta-2. Actualmente, los agonistas beta-2 selectivos disponibles se componen una mezcla racémica al 50 por ciento de los dos isómeros R y S. Hoy se conoce que es el isómero R el que media la broncodilatación, mientras que el isómero S puede producir, por el contrario, aumento de la reactividad a la metacolina, activación de eosinófilos e inducción de liberación de histamina. Ya se están empleando preparados del salbutamol (R-albuterol o Levalbuterol) y de formoterol (R,R formoterol) con el isómero R puro que, a menores dosis, resultan seguros y eficaces y abren la nueva era de los agonistas beta-2 selectivos de tercera generación: los broncodilatadores de elección del nuevo milenio.

Una interesante vía de abordaje terapéutico sobe el asma es la posibilidad de manipular la respuesta inflamatoria desde el comienzo de la vida. Esto se basa en la relación inversa encontrada entre asma y algunas infecciones. Como hemos visto al principio de esta revisión, se ha postulado una posible protección en ciertas poblaciones que han sido vacunadas con BCG (Japón) o que han adquirido inmunidad contra el sarampión (África). En relación con esta vía de investigación se están realizando trabajos en modelos experimentales murinos donde se encuentra que la administración de determinadas sustancias dinucleótidas de procedencia bacteriana (CpG oligodeoxinucleótidos) puede proteger del desarrollo de la enfermedad atópica; ésta puede ser una nueva modalidad de inmunización precoz antes de desarrollarse el asma en pacientes de alto riesgo.

También será posible, con el avance en el conocimiento de las vías de inflamación en el asma, conseguir con la tecnología de anticuerpos monoclonales fármacos con diferentes dianas (sobre mediadores y receptores de mediadores), que serán útiles para bloquear el proceso inflamatorio y tratar el asma en diferentes niveles con mayor eficacia que en el momento actual.

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