Si intentamos dar una
definición precisa, completa y unívoca del asma bronquial nos encontramos con varias
dificultades. En primer lugar, la inexistencia de un marcador bioquímico o genético
(todavía hoy en día) de verdadero valor diagnóstico y la carencia de signos clínicos
realmente patognomónicos. Desde el punto de vista clínico deberíamos exigir a la
definición de asma que abarcara todas las formas de su expresividad clínica (disnea,
tos, sibilancias, intolerancia al ejercicio, opresión torácica), ya que no existe una
sola forma de expresión del asma verdadero. Aunque la mayoría de los casos tienen una
manifestación clínica muy típica (de diagnóstico fácil), otros suponen un verdadero
reto diagnóstico por la variabilidad de sus síntomas (síntomas larvados, equivalentes
asmáticos) y por la existencia de otros trastornos que mimetizan el asma (trastornos
asma-like) que abordaremos también en esta revisión. En segundo lugar, desde el punto de
vista fisiopatológico, que contuviera los conceptos básicos que lo diferencian de otras
enfermedades con expresividad clínica parecida, y así los atributos de
"obstrucción variable y reversible de las vías aéreas" y "la
hiperreactividad bronquial o capacidad de respuesta exagerada a diferentes estímulos
específicos (alérgicos) o inespecíficos". Y en tercer lugar, desde el punto de
vista anatomopatológico, su definición por la presencia de un proceso inflamatorio
"crónico" con edema de la mucosa, infiltración por diferentes células,
incluidos mastocitos, eosinófilos y neutrófilos, descamación del epitelio y fibrosis
subepitelial y peribronquial, independientemente de la gravedad y etiología de la
enfermedad asmática.
Una definición correcta es obvio que tendrá que ser larga y
compleja. Sin embargo, para entendernos a efectos prácticos se han consensuado
definiciones con pequeñas variaciones. Ejemplo de una, aceptada mayoritariamente por
especialistas y médicos de Atención Primaria, es como la siguiente:
"El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias,
que se caracteriza por episodios de obstrucción generalizada y variable de las mismas,
reversible de forma espontánea o con tratamiento y que se caracteriza por
hiperreactividad bronquial frente a diferentes estímulos y que clínicamente cursa con
accesos de tos, disnea y sibilancias con períodos intercríticos asintomáticos".
Lo más importante de la definición del asma es reconocer con mayor
firmeza su carácter de enfermedad "crónica inflamatoria", tanto por enfermos
como por los profesionales sanitarios y plantear siempre un tratamiento y seguimiento
continuados. De esta manera, sería posible prevenir las exacerbaciones, mejorar la
calidad de vida y reducir finalmente la mortalidad.
Prevalencia e incidencia
La prevalencia del asma se ha incrementado durante las últimas
décadas. En población infantil y adulta joven se estima un ritmo de aumento del 5-6 por
ciento anual en todo el mundo. Esto implica la existencia de mas de 20 millones de
personas con asma en el milenio que comienza. En un estudio de la Comunidad de Madrid, se
ha observado mediante encuesta que el 7.3 por ciento de la población madrileña ha
tenido, en algún momento de su vida, síntomas compatibles con asma, el 3 por ciento tuvo
durante el último año una o más crisis que requirieron fármacos específicos para el
asma, y el 1.3 por ciento ingresaron en el hospital más de 24 horas por esta causa. En
Estados Unidos la prevalencia, según los últimos datos de finales de 1998, está entre
el 5.8 y 7.2 por ciento. Sin embargo, todavía se cree que existe una grado importante de
infradiagnóstico y de retraso en el mismo. Esto se deduce de estudios en población
escolar infantil con asma y en sus familiares hasta la tercera generación; cuando esta
población se investiga de forma intencionada se obtienen diagnósticos extras de asma
que, de otra forma, no hubieran acudido al sistema sanitario. De hecho, entre los factores
de riesgo de padecer asma, están los antecedentes familiares de asma o atopía,
existiendo en este subgrupo una prevalencia de asma que dobla las cifras con respecto a la
población general.
La incidencia de asma bronquial se ha estimado entre 0.01-3.9 por
ciento anual, siendo mayor el grupo más joven ( menor de 10 años) y en varones (doble
que en el sexo femenino). Sin embargo, en el asma de comienzo en la edad adulta, la
incidencia por sexos se va igualando y a partir de los 40 años prevalece en el grupo de
mujeres, mujeres fumadoras y en fumadores previos de ambos sexos. La proporción entre
asma extrínseca e intrínseca también varía según el grupo de edad de los pacientes.
Siendo el grupo de asma extrínseca el predominante en la infancia y adultos jóvenes, e
invirtiéndose la proporción a partir de los 45-50 años. En nuestro medio los alergenos
por orden de importancia capaces de producir asma son: ácaros, pólenes, epitelios de
animales, hongos y un pequeño porcentaje para asma ocupacional y asma por alimentos.
Estos últimos casi siempre confinados a un grupo de edad muy precoz (pacientes
lactantes). Pueden detectarse variaciones geográficas según el clima. En España se
estima de forma global la aparición de 100.000 nuevos casos/año.
Algunos aspectos interesantes que podrían explicar el aumento de
incidencia del asma bronquial y que están siendo analizados son: 1) el papel de la
polución medio-ambiental; 2) el papel del tabaco; y 3) la infecciones víricas
respiratorias. Sin embargo, todavía no hay respuesta para esta cuestión.
Coste sanitario del asma bronquial
El asma bronquial supone un alto coste sanitario. Las
reagudizaciones suponen frecuentes consultas a los servicios de urgencias e ingresos
hospitalarios. El coste estimado en EE.UU. en 1990 fue de 6.2 billones de dólares y más
de la cuarta parte por ingreso hospitalario. Los datos referentes a nuestro país son que
el coste de tratamiento del asma se ha incrementado en un 230 por ciento en la última
década. Un estudio del Grupo Cooperativo para el Estudio del asma bronquial en España
pone de manifiesto la gran frecuencia de uso de los servicios de urgencia sanitarios y la
gran demanda de Atención Primaria, que implica un coste aproximado de medio millón de
pesetas por paciente/año.
