Insuficiencia cardíaca

Diagnóstico etiológico

Tiene como objetivo fundamental descubrir las causas o los factores potencialmente reversibles que pueden beneficiarse de un tratamiento específico.

La IC tiene cinco grandes causas:

Enfermedad coronaria.

Cardiopatía hipertensiva.

Valvulopatías y cardiopatías congénitas.

Miocardiopatías.

Estados hipercinéticos (IC de alto gasto).

 

Enfermedad coronaria (miocardiopatía isquémica)

Se define como miocardiopartía isquémica la presencia de depresión severa de la función ventricular (FE < 35 por ciento) debida a enfermedad coronaria arterioesclerótica, quedando excluidos de la definición los pacientes con aneurismas ventriculares, insuficiencia mitral o CIV en el contexto de una cardiopatía isquémica aguda.

La etiología coronaria de la IC debe sospecharse en las siguientes circunstancias:

a) Historia previa de angina y/o infarto de miocardio (habitualmente múltiples) o con alteraciones electrocardiográficas o ecocardiográficas (alteración segmentaria de la contractilidad del VI) sugestivas.

b) Pacientes con IC sin causa aparente aunque sin síntomas previos de cardiopatía isquémica; en pacientes con IC avanzada con dilatación ventricular y FE menor del 25 por ciento la etiología coronaria suele ser difícil de reconocer.

Evaluación diagnóstica

Estos pacientes deben someterse a estudio con pruebas de detección de isquemia y viabilidad miocárdica para poder detectar disfunción ventricular de origen isquémico reversible, con la finalidad última de identificar aquellos que pueden beneficiarse de cirugía de revascularización coronaria. En estos casos la mejoría de la función contractil tras la cirugía puede ser considerable.

Estudios no invasivos para detección de isquemia y viabilidad miocárdica

La técnica mas idónea para estudiar la viabilidad miocárdica es la tomografía con emisión de positrones (PET). Sin embargo es una técnica costosa y poco accesible en nuestro medio, por lo que no esta generalizada su uso.

En su defecto se utiliza la técnica del SPECT con talio 201 con protocolo de esfuerzo redistribución-reinyección. En los pacientes que no toleran, por su capacidad funcional, una prueba de esfuerzo se utilizan los test de provocación de isquemia con dipiridamol adenosina o dobutamina.

En otras ocasiones, la detección de isquemia y viabilidad miocárdica puede hacerse mediante ecocardiografía de esfuerzo o ECO-dobutamina, que detecta la mejoría contractil del segmento disquinético (reserva contractil del miocardio) después de la estimulación adrenérgica.

Las indicaciones de estos estudios no invasivos son:

1) Pacientes con episodios de disnea sin clínica de angina cuando la probabilidad de enfermedad coronaria es muy alta (pacientes en la 5ª-6ª década de la vida con múltiples factores de riesgo coronario) que podrían ser candidatos a revascularización coronaria.

2) Pacientes con disfunción ventricular severa (FE menor del 35 por ciento) con antecedentes de IAM, y sin contraindicación para posterior indicación de coronariografía y revascularización.

3) De manera individualizada, en los casos con IC sin causa aparente, en los pacientes sin contraindicación para posible revascularización cardíaca.

Coronariografía

El diagnóstico definitivo de la etiología isquémica se realiza mediante coronariografía. Está indicado en:

a) Pacientes con disfunción ventricular acompañada de clínica de angina o, en su defecto, de una zona extensa de miocardio isquémico o hibernado demostrado tras estudio no invasivo de isquemia. La mejoría de la disfunción ventricular puede ser considerable (15-20 por ciento) tras cirugía de revascularización, incluso en pacientes con disfunción ventricular grave.

b) Pacientes con IC y antecedentes de infarto de miocardio extenso, sin angina, pero con amplias áreas de miocardio hibernado. La mejoría en estos casos de la función ventricular será proporcional a la extensión de la zona de miocardio isquémico viable. 

c) En todos los pacientes con IC de etiología no aclarada con factores de riesgo coronario y sin contraindicaciones para posible revascularización.

Aunque esta última indicación es discutible; en general es aceptada, teniendo en cuenta la alta prevalencia de enfermedad coronaria subyacente en estos pacientes, la dificultad de demostrarla por otros métodos diagnósticos y tratarse de una de la pocas situaciones en las que existe un tratamiento específico, la revascularizacion, que determina una mejoría significativa de la disfunción ventricular.

d) Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria que van a ser sometidos a cirugía no coronaria.

 

Cardiopatía hipertensiva

El diagnóstico de cardiopatía hipertensiva se confirma por la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo demostrada mediante ECG o ecocardiograma asociada a hipertensión arterial crónica. Es probablemente una de las causas más frecuente de IC por disfunción diastólica, y en muchos casos va acompañada de enfermedad coronaria.

Por lo general, la IC por cardiopatía hipertensiva aparece en pacientes con hipertensión arterial severa y no controlada de mas de 5 años de evolución.

Valvulopatías y cardiopatías congénitas

Se sospechan por las manifestaciones clínicas y por la presencia de soplos, alteraciones radiológicas y electrocardiográficas características. Se confirman mediante ecocardiografía, acompañado en algunas ocasiones de cateterismo cardíaco.

Miocardiopatías

Con el término de miocardiopatías se definen las enfermedades intrínsecas del músculo cardíaco capaces de provocar disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo.

Esta definición engloba desde un punto de vista etiológico a: enfermedades intrínsecas del miocardio de etiología desconocida (miocardiopatia idiopática), enfermedades del miocardio secundarias a una enfermedad sistémica o cardíaca conocida, disfunciones miocárdicas secundarias a una enfermedad extrínseca, generalmente coronaria hipertensiva o valvular, en las que la gravedad de la disfunción es desproporcionada existiendo un componente miopático sobreañadido irreversible.

El diagnóstico de este grupo de enfermedades debe sospecharse en todos los pacientes con disfunción ventricular e IC y/o arritmias inexplicables que no pueden atribuirse claramente a otras causas. El diagnóstico no plantea dudas en los casos que aparece en el contexto de una enfermedad sistémica, como es el caso de la amiloidosis, enfermedades del colágeno, vasculitis, alteraciones neuromusculares, endocrinopatías, antecedentes de irradiación torácica, consumo de alcohol o cocaína o coexistiendo con infecciones o postparto. En otras ocasiones, la lesión miocárdica se presenta aparentemente aislada, siendo muy difícil el reconocimiento de la causa subyacente, incluso tras la realización de un estudio exhaustivo. Estos casos se califican con el término de miocardiopatía primaria o dilatada.

Para facilitar el diagnóstico se han clasificado las miocardiopatías desde el punto de vista fisiopatológico en tres grandes grupos:

a) Miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica (FE menor del 30-40 por ciento) o no dilatada con disfución diastólica (FE normal o poco alterada) y ausencia de dilatación ventricular.

b) Miocardiopatía hipertrófica, con predominio de hipertrofia.

c) Miocardiopatía restrictiva con predominio de la disfunción diastólica primaria. La identificación de este patrón restrictivo limita el diagnóstico básicamente a las enfermedades infiltrativas, de depósito y a las fibroelastosis.

Esta clasificación no deja de ser esquemática, ya que algunas miocardiopatías pueden presentar distintos patrones fisiopatológicos.

Diagnóstico

El diagnóstico de miocardiopatía exige por una parte realizar un diagnóstico de exclusión de otras enfermedades cardíacas, y por otra la realización de estudios específicos en busca de la causa, con la esperanza de encontrar una etiología potencialmente curable.

El diagnóstico de miocardiopatía requiere la confirmación de la disfunción ventricular, su mecanismo fisiopatológico, junto con la exclusión de cualquier causa extrinseca, ya sea debida a sobrecarga mecánica (hipertensión, valvulopatía, síndromes hipercinéticos) o cardiopatía isquémica. La exclusión definitiva de ésta, generalmente requiere la realización de coronariografía y habitualmente se reserva a posibles candidatos a revascularización coronaria o trasplante cardíaco.

Una vez realizado el estudio de exclusión, si se mantiene el diagnóstico de miocardiopatía, es necesario realizar estudios especiales que incluyen:

Analítica

Además de las determinaciones analíticas recomendadas en el estudio inicial se debe realizar: determinaciones de calcio, fósforo y magnesio para despistaje de hipoparatiroidismo e hipofosforemia, estudio de función tiroidea fundamentalmente en pacientes con fibrilación auricular, hierro sérico y ferritina para detectar la presencia de hemocromatosis.

En algunas ocasiones es necesaria la determinación de catecolaminas o estudios enzimáticos para detectar transtornos metabólicos o enfermedades de depósito.

Microbiología

Cuando se sospecha miocarditis de origen viral es obligatorio solicitar estudio de virus cardiotropos en fase aguda y en la convalecencia (las más frecuentes son las producidas por Cosxackie B,y ECHO B). Si los antecedentes epidemiológicos lo apoyan se ampliará el estudio con otras determinaciones para despistaje de enfermedad de Lyme, triquinosis, toxoplasmosis, mycoplasma, rickettsias, tripanosomiasis etc...

Cardiología nuclear

La gammagrafía con galio puede aportar datos de actividad inflamatoria miocárdica en la fase aguda.

Biopsia miocárdica

En la mayoría de los casos, los datos aportados por la biopsia miocárdica son inespecíficos.

Las indicaciones más habituales de biopsia miocárdica en la práctica clínica se pueden resumir en:

1) Sospecha de miocarditis por la historia clínica, de causa no filiada, comienzo reciente (menos de 6 meses), curso progresivo, en un paciente joven con historia inicial coincidente con prodromos sugestivos de enfermedas viral.

2) Pacientes con enfermedad sistémica acompañando al curso clínico de miocardiopatía, sobre todo en los casos en que la etiología sospechada pueda beneficiarse de un tratamiento específico.

3) Diagnóstico de rechazo de los pacientes trasplantados.

Estudio genético

Está indicado en el diagnóstico de algunas miocardiopatías familiares con fondo genético, ante la posibilidad de poder disponer en un futuro de técnicas de terapia génica. Así, en algunos casos de miocardiopatía dilatada familiar pura, gracias a los estudios de genética molecular, se han descubierto tres loci cromosómicos a nivel de cromosoma 9q 13-22, 1q 23 y 10q21-. También se han detectados formas autosómicas dominantes acompañadas de transtornos de la conducción.

Diagnóstico etiológico de la IC derecha aislada

La causa más frecuente de la IC derecha, es la IC izquierda. La disfunción del VD, en estos casos, es consecuencia de la sobrecarga que supone mantener la presión de llenado excesiva del VI, con la consiguiente aparición de un aumento de las resistencias arteriolares pulmonares.

Se caracteriza por la presencia de hipertensión pulmonar asociada a hipertensión venocapilar (presión capilar o pulmonar enclavada elevada).

En otras circunstancias, se presenta como IC derecha aislada. En estos casos:

1. Puede acompañarse de hipertensión pulmonar (con presión pulmonar enclavada normal), como es el caso de los pacientes con cor pulmonale crónico o con cardiopatías congenitas con cortocircuito (CIA, CIV).

En el caso de los pacientes con cor pulmonale crónico, el diagnóstico se sospecha por la existencia de enfermedad pulmonar extensa o enfermedad vascular pulmonar previa, acompañado de alteraciones electrocardiógraficas que indican la presencia de dilatación de cavidades derechas o de la arteria pulmonar en la radiología de torax, en ausencia de datos de cardiopatía izquierda. Se confirma determinando la presencia de hipertensión pulmonar importante mediante ecocardiografía-doppler o cateterismo cardíaco en ausencia de cardiopatía izquierda.

En pacientes con cardiopatía con cortocircuito, el diagnóstico requiere estudio ecocardiográfico y/o cateterismo cardíaco.

2. En otras ocasiones se presenta IC derecha sin hipertensión pumonar como es el caso de pacientes con pericarditis constrictiva, estenosis tricuspídea y estenosis pulmonar congénita. En estos casos, la historia (disnea, dolor torácico), la auscultación de soplos característicos, los hallazgos radiológicos (calcificación o engrosamiento pericárdico en la radiología simple o en la TAC, como en el caso de la pericarditis constrictiva), las alteraciones electrocardiográficas, los datos ecocardiográficos y el cateterismo cardíaco orientarán el diagnóstico.

3. Por último, en determinadas circunstancias clínicas se presentan como IC derecha aguda. En estos casos, la sospecha clínica orienta a la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP), taponamiento cardíaco, o un infarto de ventrículo derecho confirmándose el diagnóstico mediante gammagrafía/angiografía pulmonar, ecocardiograma y alteraciones ECG características (elevación del segmento ST en V4R en el caso de IAM de VD).

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