Insuficiencia cardíaca

Valoración inicial del paciente con IC

Historia y exploración física

La valoración inicial de los pacientes con síntomas sugestivos de IC (ver Tabla II) comienza con la elaboración de una minuciosa anamnesis y una cuidadosa exploración física. La evaluación inicial puede hacerse en régimen ambulatorio, aconsejándose el ingreso hospitalario si la gravedad del caso lo requiere o la necesidad de realizar exploraciones complementarias así lo aconsejan.

El diagnóstico de IC se realiza en presencia de signos o síntomas característicos en pacientes con cardiopatia. En el estudio Framingham se definen una serie de criterios mayores y menores, exigiéndose la presencia de 2 criterios mayores y uno menor para realizar el diagnostico clínico de IC (Tabla III). 

TABLA III. INSUFICIENCIA CARDÍACA. DIAGNÓSTICO
• Mayores • Disnea paroxística nocturna • Ingurgitación yugular • Estertores • Cardiomegalia • Edema agudo de pulmón • Galope por 3º ruido • Reflujo hepatoyugular	• Menores* • Edemas maleolares • Tos nocturna • Disnea de esfuerzo • Hepatomegalia • Derrame pleural • Taquicardia >120/mn • *excluyendo otras causas

 Se recogeran de forma sistemática:

a) Manifestaciones de IC izquierda. (Síntomas: disnea, fatigabilidad astenia), incluyendo en la anamnesis la fecha de comienzo de los síntomas, la situación basal previa, la gravedad del episodio que motiva el ingreso y la respuesta a tratamientos previos. El signo acompañante mas característico es la presencia de estertores crepitantes. Deben ocupar por lo menos un tercio de los campos pulmonares y no desaparecer con la tos.

b) Manifestaciones de IC derecha: (Síntomas: edema periférico confirmado por el signo de la fóvea), inicialmente se aprecia en zonas declives, generalizándose posteriormente con aparición de derrame pleural, ascitis o anasarca con aumento del peso corporal. Derivado de la congestión hepática existe malestar abdominal y hepatomegalia. Es un signo acompañante la congestión de las venas del cuello. En estos casos, el nivel superior de la distensión de la vena yugular interna debe ser visible por encima de la clavícula con el paciente en reposo a 45 º (lo que equivale a decir que la presión venosa es mayor de 7 cm de H2O).

c) Manifestaciones de la cardiopatía subyacente o de la disfunción ventricular. Además de los soplos específicos de los diferentes tipos de valvulopatías, la presencia de galope R3 con taquicardia persistente sugiere la presencia de disfunción sistólica, mientras que la auscultación de galope auricular por 4º tono sugiere la presencia de disfunción diastólica en ausencia de cardiomegalia.

La valoración clínica inicial del paciente con sospecha de IC tiene por objetivo un correcto diagnóstico que nos permita un adecuado tratamiento. Debe incluir:

1) Diagnóstico sindrómico mediante la búsqueda de signos y síntomas que establezcan con seguridad el diagnóstico de IC.

2) Diagnóstico fisiopatológico que nos permita diferenciar si la IC es debida a disfunción sistólica o diastólica y si es preferentemente a expensas de ventrículo izquierdo, derecho o de ambos.

3) Diagnóstico etiológico. Es imprescinbible para el manejo terapéutico. Hay que insistir no sólo en la busqueda de la causa fundamental de la enfermedad sino también en la valoración de factores agravantes o precipitantes, sobre todo si son corregibles. La identificación de estos factores no sólo son importantes para la estabilización del paciente ya que su presencia y corrección tienen valoración pronóstica.

4) Diagnóstico funcional valorando la gravedad de la IC en función de la tolerancia al esfuerzo.

 

Exploraciones complementarias. Valoración no invasiva

Como hemos visto, los signos y los hallazgos de la exploración física constituyen los elementos más importantes de valoración en la práctica clínica. No obstante, los signos físicos no poseen una sensibilidad excesiva para la detección de IC. Por este motivo, en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sospechada o clínicamente evidente es necesario practicar una serie de exploraciones complementarias entre las que se incluyen: radiografía de tórax, ECG, hemograma completo, perfil hepático y determinación sérica de electrolitos, creatinina, albumina y sedimento urinario. El estudio se completa con la realización de un ecocardiograma y en ocasiones con una ventriculografía isotópica con radionuclidos para determinar la fracción de eyección.

Analítica

Nos permite reconocer la posible existencia de enfermedades asociadas que pueden interferir en la evolución o contribuir como desencadenante de la IC, valorar la función renal, realizar un seguimiento del tratamiento diurético, así como determinar marcadores de lesión miocárdica para descartar isquemia aguda.

En ocasiones es necesario monitorizar niveles plasmáticos de algunos fármacos (digital, antiarrítmicos) para una dosificación más correcta y descartar intoxicación.

Se debe realizar un estudio de función tiroidea en todos los pacientes mayores de 65 años con insuficiencia cardíaca sin etiología evidente, así como aquellos que presentan fibrilación auricular y otros signos o síntomas de disfunción tiroidea. Por último, aunque no de manera rutinaria, es posible valorar, mediante la determinación de niveles plasmáticos de catecolaminas, renina, angiotensina II, aldosterona y PNA, la severidad de la disfunción ventricular, aunque tienen escaso valor pronóstico en un paciente aislado.

Se recomienda realizar analítica completa en la valoración inicial cuando se realiza el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, y de forma evolutiva de manera individualizada en función de la situación clínica, comorbilidades, tratamiento realizado y empeoramiento brusco. Cada seis meses en pacientes bajo tratamiento diurético, o en presencia de extrasístoles ventriculares en el ECG se recomienda realizar estudio electrolítico.

Electrocardiografía

El electrocardiograma en pacientes con IC no suele proporcionar datos referentes al estado de la función ventricular, pero si información importante para el diagnóstico y valoración de la cardiopatía subyacente, la presencia de complicaciones, posibles efectos deletéreos de fármacos y alteraciones electrolíticas asociadas.

Entre los posibles hallazgos electrocardiográficos de interés destaca la presencia de crecimiento de cavidades, signos de isquemia aguda, arritmias, IAM previo, y anomalías de la conducción. La normalidad obliga a revisar el diagnóstico de IC. Aunque no sea una exploración necesaria en todas las revisiones de los pacientes con IC, existen unas indicaciones mínimas recomendables que pueden resumirse en:

1) Valoración inicial cuando se realiza el diagnóstico de IC o sospecha de la misma.

2) Periódicamente dependiendo de la situación del paciente, siendo recomendable al menos en pacientes con angina de reciente instauración o con clínica sugestiva, y en los que presentan clínica de palpitaciones o un pulso arrítmico de reciente aparición.

Radiología de tórax

En pacientes sintomáticos la presencia de cardiomegalia (índice cardiotorácico superior al 50 por ciento) es signo de IC sistólica altamente sugestiva de insuficiencia cardíaca, en especial cuando se acompaña de congestión venosa pulmonar. Su ausencia nos debe sugerir un error diagnóstico o la presencia de IC diastólica. La presencia de cardiomegalia importante debe considerarse un signo de severidad de la cardiopatía y en la IC tiene valor pronóstico.

Los signos de hipertensión venosa pulmonar son de gran importancia diagnóstica por su carácter objetivo. Entre ellos destaca: a) congestión de las venas pulmonares superiores (redistribución vascular) b) edema intersticial (lineas de Kerley, edema cisural, congestión perihiliar y derrame pleural bilateral) y c) edema alveolar.

Además nos permite valorar la posible cardiopatía subyacente, la severidad de la IC y evolución de la misma.

Al igual que el ECG, la radiología tampoco es imprescindible en todas las revisiones de los pacientes con IC. Se recomienda realizar en las siguientes situaciones:

1) En la valoración inicial cuando se realiza el diagnóstico de IC o sospecha de la misma.

2) En presencia de empeoramiento clínico.

Ecocardiograma

El ecocardiograma -doppler proporciona datos anatómicos y funcionales que ayudan a realizar el diagnóstico de la cardiopatía subyacente, así como la valoración funcional del paciente con IC, ofreciendo una ayuda inestimable para determinar disfunción ventricular y sus causas.

La disfunción ventricular sistólica se define por una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (menor del 45 por ciento) habitualmente acompañado de dilatación ventricular (VTD mayor de 110/ml/m2, DTDVI mayor de 6 cm.).

La disfunción diastólica de ventrículo izquierdo se define por la presencia de signos y sintomas de IC con función sistólica de VI normal o sólo ligeramente alterados (FE mayor del 45 por ciento, VTD menor de 102 ml/min y DTDVI menor de 3.2 cm) junto con evidencia objetiva de aumento de las presiones de llenado y /o de alteración inequívoca de los índices de disfunción diastólica en el estudio con eco-doppler.

Además podemos estimar de forma indirecta la presión pulmonar y capilar pulmonar, y nos permite valorar la presencia de valvulopatías, el tamaño de las cavidades, la existencia de hipertrofia ventricular o zonas disquinéticas segmentarias.

Se recomienda fundamentalmente en la valoración inicial cuando se realiza el diagnóstico de IC o sospecha clínica de la misma, y en la situaciones en las que existe un empeoramiento clínico significativo no achacable a una causa concreta. También está indicado ante la sospecha clínica de una nueva patología.

No estaría indicado repetir ecocardiogramas periódicos en pacientes con mala clase funcional, si esta exploración no va a aportar datos que induzcan una modificación en la actitud terapéutica.

Función pulmonar

En algunos pacientes puede ser difícil distinguir entre síntomas debidos a la disfunción cardíaca de la pulmonar. Aunque, la espirometría puede ser de utilidad en tales circunstancias, la fracción de eyección generalmente es más importante.

Esta indicado el estudio de función pulmonar: a) en pacientes con enfermedad cardíaca y pulmonar (EPOC) para valorar el riesgo de la cirugía mayor, b) para estudio de un posible origen respiratorio de la disnea.

Prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo tiene ciertos riesgos y en términos generales está contraindicada en los pacientes con IC.

Puede estar indicada en dos situaciones: a) en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica siempre y cuando no tengan disnea de reposo o de mínimos esfuerzos y cuando se sospecha que la disnea es motivada por isquemia transitoria reversible (equivalente anginoso). b) de forma excepcional para valorar la capacidad funcional cuando existe discordancia clínica entre la gravedad de los síntomas y los datos de la exploración física.

ECG ambulatorio

 Inicialmente no esta justificada de forma rutinaria la realización de estudios para detección de arritmias mediante registros electrocardiográficos ambulatorios (Holter). Sin embargo hay que tener en cuenta que las arritmias ventriculares son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca y hasta la mitad de los fallecimientos son debidos a muerte súbita. Por ello es recomendable la realización de un estudio ambulatorio electrocardiográfico en pacientes con antecedentes de síncope con sospecha de arritmias ventriculares, en aquellos con clínica sugestiva de taquicardia paroxística, y en los que el ECG basal presenta despolarizaciones ventriculares prematuras frecuentes, multiópticas o rachas de taquicardia ventricular no sostenida.

Ventriculografía isotópica. Cardiología nuclear

La función ventricular sistólica y diastólica puede evaluarse con técnicas isotópicas. La ventriculografía isotópica ofrece una medición más precisa y fiable de la fracción de eyección y permite una mejor valoración de la función ventricular derecha. Estaría indicada en aquellas situaciones en las que existe discrepancia entre los hallazgos clínicos y ecocardiográficos.

Las técnicas de cardiología nuclear nos van a permitir determinar la fracción de eyección en uno o ambos ventrículos, la valoración de los volúmenes ventriculares y las curvas de volumen. También es de utilidad en el diagnóstico de isquemia miocárdica.

 

El uso combinado de anamnesis, exploración física, ECG, radiología, ecocardiograma y ventriculografía nos permite distinguir de forma fiable entre las principales etiologías de IC, si se trata de una disfunción sistólica o disfunción diastólica del ventriculo izquierdo, detectar la presencia de valvulopatías y las causas no cardíacas de IC.

Una valoración inadecuada de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede conducir a errores diagnósticos con instauración de tratamientos inadecuados. Es frecuente en pacientes ancianos con síntomas leves-moderados instaurar tratamiento sin determinar la función ventricular mediante ecocardiografía. En general, esta práctica es desaconsejable ya que en muchos casos puede ser difícil establecer el diagnóstico de IC, y determinar si existe disfunción sistólica o diastólica.

Por otra parte, la administración de determinados fármacos como los inhibidores de la ECA, digoxina y nitratos pueden acarrear riesgos considerables, si previamente no se ha establecido el beneficio de esta medicación de forma individualizada.

Las pruebas más útiles para valorar la disfunción ventricular son el ecocardiograma y la ventriculografía isotópica. Esta última suele tener una mayor correlación con la cineangiografía. Sin embargo la ecocardiografía posee una buena reproductibilidad, por lo que se recomienda la prueba de elección inicial para la valoración de la función ventricular, aportando datos además sobre la presencia de alteraciones valvulares y la existencia de hipertrofia ventricular izquierda o derrame pericárdico.

Es importante reconocer los pacientes con disfunción diastólica. Hasta un 40 por ciento de los pacientes con el diagnostico clínico de IC tienen disfunción diastólica de ventrículo izquierdo. La mayor parte de estos casos son debidos a la presencia de hipertensión o arteriopatía coronaria, aunque también puede deberse a valvulopatía o enfermedad pericárdica subyacente. En estos pacientes resulta recomendable la realización de estudios fisiológicos de isquemia, en particular en aquellos que presentan disnea de esfuerzo como síntoma prominente. La hipertensión también es una causa común de disfunción diastólica de VI que puede incluso presentarse en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda. En estos casos está recomendado el uso de los agentes beta bloqueantes y los bloqueantes de canales del calcio acompañado de una utilización juiciosa de diuréticos. Sin embargo estarían contraindicados los digitálicos y los IECAs

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