Insuficiencia cardíaca

Seguimiento clínico del paciente

Los criterios para valorar la respuesta al tratamiento deben basarse en el control de los síntomas clínicos y la evaluación de los hallazgos físicos encontrados al diagnóstico.

El interrogatorio debe ir dirigido a la detección de ortopnea, disnea paroxística noctuna, edemas o disnea de esfuerzo. La presencia y severidad de la ortopnea, en concreto, es un criterio muy útil de supervisión.

Debe supervisarse la actividad mas vigorosa que el paciente es capaz de realizar sin desarrollar síntomas significativos (es decir su actividad asintomática máxima), el tipo de actividad que produce síntomas, y la actividad máxima que puede llevar a cabo (actividad tolerada máxima). Estas actividades deben definirse en términos como andar, subir escaleras o realizar actividades de la vida diaria. Además deben valorarse otros parámetros de calidad de vida como son los patrones del sueño, función sexual, salud mental y la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades laborales recreativas o sociales

Toda la información obtenida debe utilizarse para realizar las modificaciones del tratamiento y guiar el asesoramiento y educación sanitaria tanto del paciente como de su familia.

En la valoración de la exploración física es importante determinar cuidadosamente la presión venosa yugular, la presencia de tercer ruido cardíaco, estertores crepitantes en la auscultación pulmonar, reflujo hepatoyugular o edemas. La baja fiabilidad interexaminador de los hallazgos físicos, tales como estertores o tercer ruido cardíaco, subraya la necesidad de realizar una exploración cuidadosa ya que, en muchos casos, la detección de estos hallazgos en un paciente con IC asintomático son un signo anticipatorio del desarrollo de empeoramiento clínico.

La frecuencia de los controles periódicos y los motivos de consulta al especialista varían en función de la gravedad de la IC. La reaparición o los cambios en la sintomatología deben ser motivo de consulta médica para revisar y modificar el plan terapéutico y verificar su cumplimiento.

La radiografía simple de tórax debe repetirse si se sospechan complicaciones adicionales o cambios evolutivos. Los controles analíticos (en especial iones y función renal) se realizarán al instaurar tratamiento con diuréticos o con IECAs, o tras su intensificación. El ECG se indicará en la revisión en caso de sospecha de isquemia o trastorno del ritmo cardíaco.

No deben realizarse de forma rutinaria otras pruebas, como ecocardiografía o pruebas de esfuerzo máximo para controlar la respuesta al tratamiento. Si bien se ha demostrado que la fracción de eyección basal y el consumo de oxigeno se correlacionan con el pronóstico, los cambios objetivados en el seguimiento de los pacientes no indican necesariamente modificación del pronóstico.

De hecho, en estudios realizados con agentes inotrópicos, se objetivó que la elevación de la fracción media del 30 al 45 por ciento no se acompañaba de una mejoría de la tolerancia al esfuerzo, y el número de eventos cardiovasculares (empeoramiento de la IC, mayores requerimientos diuréticos, angina, arritmias...) y la mortalidad aumentó en el grupo tratado. Además, la fracción de eyección presenta una variabilidad espontánea importante para que la determinación seriada sea útil en casos individuales.

Sin embargo la realización de un ecocardiograma de control puede ser útil en pacientes con deterioro repentino a pesar del cumplimiento terapéutico y dietético, ante la presencia de síntomas progresivos o agravación de la clase funcional, en presencia de IC refractaria y tras la aparición en la auscultación de nuevos soplos. También se considera justificada en pacientes con insuficiencia aórtica o mitral de grado III-IV pendientes de indicación quirúgica y en la miocardiopatía dilatada en fases iniciales para valorar la progresión.

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