Hipertensión arterial

Crisis hipertensivas: emergencias y urgencias

Las crisis hipertensivas son elevaciones de la presión arterial hasta cifras generalmente severas, diastólicas iguales o superiores a 110 mmHg, habitualmente superiores a 130 mmHg, instauradas en un tiempo más o menos rápido, que se acompañan de síntomas sugestivos de lesión en órganos diana en grado variable, y requieren al menos una evaluación urgente; la actitud terapéutica a seguir depende de que identifiquemos la crisis hipertensiva como emergencia o urgencia hipertensiva:

• Emergencias hipertensivas son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reducción inmediata de la tensión arterial, habitualmente con fármacos parenterales, no necesariamente hasta niveles normales, y todo ello con el fin de prevenir o limitar la lesión de órganos diana. Las condiciones clínicas en las que es imprescindible esta actuación son:

- HTA acelerada o maligna. El sustrato de daño vascular es una necrosis fibrinoide, aunque las lesiones más típicas, que se identifican sobre todo en los riñones, son las de arteriosclerois hiperplásica y esclerosis glomerular acelerada. Suele acompañarse de varios síntomas y signos típicos, como son:

- Tensión arterial, en general, superior a 140 mmHg.
- Hemorragias, exudados y edema de papila en fondo de ojo.
- Síntomas neurológicos: cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida de visión, deficit motor focal, convulsiones, coma.
- Oliguria y uremia.
- Datos de fragmentación periférica en frotis sanguíneo, anemia hemolítica microangiopática.
- Proteinuria y cilindros hemáticos.

Si no se trata y controla, la mayoría de los pacientes fallecen en el plazo de 6 meses. En 1958, la supervivencia al año después de un episodio era solo del 10-20%, estando condicionada la muerte al desarrollo de fracaso renal agudo, ACVA hemorrágico e insuficiencia cardíaca congestiva.; con la terapia antihipertensiva actual, la supervivencia a los 5 años es mayor del 70%, y la muerte se produce por cardiopatía isquémica o insuficiencia renal crónica.

- Cerebrovasculares:

- Encefalopatía hipertensiva: es la elevación de la presión arterial brusca y hasta cifras muy severas, acompañada de cefalea importante y alteración del nivel de conciencia en grado variable. Es reversible con la reducción de la presión arterial. La encefalopatía es más frecuente en individuos previamente normotensos cuya presión arterial se eleva de repente, como es el caso de la eclampsia. No necesariamente se van a encontrar los cambios estructurales de la HTA acelerada-maligna. Si la presión no se reduce rápidamente, empeora el edema cerebral, y la falta de autorregulación en el cerebro isquémico puede resultar en una extensión mayor del tejido isquémico, que puede llevar a un enclavamiento o una compresión gradual del tejido cerebral normal.

- Infarto cerebral aterotrombótico con HTA severa.

- Hemorragia intracerebral.

- Hemorragia subaracnoidea.

- Traumatismo craneal.

- Cardíacas:

- Disección aguda aórtica.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Infarto agudo de miocardio.
- Post-cirugía de bypass coronario.

- Renales:

- Glomerulonefritis aguda.
- Crisis renal de las enfermedades del colágeno, sobre todo esclerodermia.
- HTA severa post-trasplante renal.

- Exceso de catecolaminas circulantes:

- Crisis del feocromocitoma.
- Drogas o alimentos que interactúan con inhibidores de la monoaminooxidasa.
- Uso de drogas simpaticomiméticas (cocaína).
- HTA rebote post-retirada de fármacos antihipertensivos.

- Eclampsia.

- Quirúrgicas:

- HTA severa en pacientes que precisan cirugía inmediata.
- HTA del postoperatorio.
- Sangrado postoperatorio en herida quirúrgica.

- Quemaduras corporales severas.

- Epistaxis severa y persistente.

 

• Urgencias hipertensivas son, por el contrario, situaciones con una elevación importante de la presión arterial, pero sin síntomas severos o progresivos de daño orgánico, y en las que se puede controlar la presión arterial en horas, frecuentemente mediante el empleo de fármacos por vía oral. Se pueden incluir en este apartado las mismas condiciones que en el apartado de las emergencias, pero con una severidad de síntomas menor.

La distinción entre emergencias y urgencias es frecuentemente ambigua. Asimismo, hay una serie de situaciones clínicas que pueden simular una emergencia hipertensiva: insuficiencia ventricular izquierda aguda, ACVA, tumor cerebral, epilepsía, encefalitis, ansiedad aguda con síndrome de hiperventilación, toma de drogas (cocaina, simpaticomiméticos), hipercalcemia, porfiria aguda intermitente, etc.

En ausencia de síntomas, una elevación de la presión arterial hasta cifras severas, no debe ser considerada una emergencia, sino simplemente una HTA severa de cifras, y en ella solo está indicado el tratamiento de la situación clínica precipitante: ansiedad, dolor, hipoxia, vejiga urinaria distendida, etc.

Tratamiento

El manejo de un paciente con emergencia hipertensiva no requiere habitualmente un conocimiento de la etiología específica subyacente, ya que lo más importante es el descenso de la presión arterial. Sin embargo, la elección del tratamiento sí puede depender del diagnóstico.

En los primeros momentos puede plantearse el inicio de su control en el medio extrahospitalario, pero debe considerarse siempre la finalidad de remitir al hipertenso al hospital. Las emergencias hipertensivas deben ser siempre tratadas en el medio hospitalario.

Una vez en este, se trasladará inmediatamente al enfermo a una unidad de vigilancia intensiva, se cogerá un acceso intravenoso, y se comenzará la monitorización intraarterial de la presión arterial. Después de obtener una muestra de sangre y orina para estudio inicial, se comenzará el tratamiento antihipertensivo inmediatamente.

Deben evitarse los descensos bruscos de la presión arterial. El objetivo inicial de la terapia en las emergencias hipertensivas es el de reducir la tensión arterial en no más de un 25% de las cifras basales, a lo largo de 2 horas, y luego hasta 160/100 mmHg en las siguientes 2 a 6 horas, evitando un excesivo descenso de la tensión que pueda precipitar una isquémia renal, cerebral o coronaria. Aunque la administración sublingual de nifedipino de acción rápida se ha utilizado extensamente para dicho propósito, se tiene constancia de serios efectos adversos derivados de su uso, que junto a la incapacidad de controlar el grado de caída de la tensión sanguínea hacen que este fármaco no esté claramente indicado en estas circunstancias. No es adecuado tampoco el uso ocasional de nifedipino sublingual cada vez que la tensión sanguínea sube más allá de un nivel predeterminado, menos como automedicación.

La elección del tratamiento parenteral actualmente disponible incluye fármacos que pueden usarse en todas las circunstancias, y otros que deben reservarse para situaciones específicas. Los fármacos más empleados son:

• Nitroprusiato sódico: Puede usarse en todas las emergencias hipertensivas, pero con precaución en la uremia y en la hipertensión intracraneal. Efecto inmediato; duración de acción: 1-2 minutos. Efectos secundarios: nauseas, vómitos, intoxicación por tiocianatos. Dosis: 0.25 – 10 m g/Kg/min en infusión intravenosa continua.

• Enalaprilato: Indicado en el fallo ventricular izquierdo agudo. Comienzo de acción a los 15 minutos. Duración de acción: 6 horas. Efectos secundarios: excesivo control tensional en situaciones con activación del sistema renina-angiotensina; fracaso renal agudo reversible. Dosis: 1.25-5 mg cada 6 horas intravenoso.

• Hidralazina: Indicada en la eclampsia. Comienzo de acción a los 10-20 minutos por vía intravenosa y a los 20-30 minutos por vía intramuscular. Duración de acción: 3-8 horas. Efectos secundarios: taquicardia, cefalea, flush facial, vomito, empeoramiento de angor. Dosis: 10-20 mg i.v.; 10-50 mg i.m.

• Nitroglicerina: Indicados sobre todo si se asocia isquemia coronaria. Comienzo de acción: 2-5 minutos. Duración de acción: 3-5 minutos. Efectos secundarios: cefalea, vómitos, tolerancia con el uso prolongado. Dosis: 5-100 m g/min en infusión intravenosa continua.

• Labetalol: Se puede usar en la mayoría de las emergencias hipertensivas, excepto en la insuficiencia cardíaca aguda. Comienzo de acción: 5-10 minutos. Duración: 3-6 horas. Efectos secundarios: vómitos, bloqueo cardíaco, hipotensión ortostática. Dosis: 20-80 mg i.v. en bolus cada 10 minutos, ó 2 mg/min en infusión intravenosa continua.

• Fentolamina: Indicada en el exceso de catecolaminas (feocromocitoma). Comienzo de acción: 1-2 minutos. Duración de acción: 3-10 minutos. Efectos secundarios: cefalea, flush, taquicardia. Dosis: 5-15 mg intravenosos en bolus.

El tratamiento en el medio extrahospitalario, y en algunas situaciones que no requieran un descenso dramático de la tensión arterial, puede hacerse mediante el empleo de fármacos por vía oral como el captopril (6.5-50 mg) o nifedipino (5-10 mg) por vía sublingual, que pueden repetirse en dos o tres ocasiones, con intervalos de 10-15 minutos. También pueden emplearse el labetalol (100-200 mg orales) o la clonidina (0.2 mg inicial seguido de 0.1 mg/hora, hasta un total de 0.8 mg orales), aunque su comienzo de acción es mucho más lento (1-2 horas).

En cualquier caso en que no se obtenga una respuesta satisfactoria a los 30-45 minutos, debe administrarse una dosis de 20-40 mg de Furosemida por vía intravenosa, sobre todo si se asocia insuficiencia cardíaca congestiva.

 

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