Hipertensión arterial

Diagnóstico de la hipertensión arterial

Determinación de la presión arterial

El elemento clave en la detección, diagnóstico y control evolutivo de la HTA es una medición adecuada de la tensión arterial, que debería obtenerse en cada visita médica. Las mediciones repetidas de dicha tensión determinarán si las elevaciones iniciales persisten y requieren una pronta atención, o si han vuelto a la normalidad y no necesitan más que una supervisión periódica. La tensión arterial debería medirse de forma estandarizada utilizando un equipo que cumpla los criterios de certificación.

La presión arterial está sometida a una gran variabilidad individual. Además, debido al fenómeno de regresión a la media, cifras de presión inicialmente elevadas tienden a disminuir en observaciones posteriores. De ahí la importancia de la repetición de las medidas de la presión arterial, siempre en las condiciones correctas previamente expuestas.

Para poder diagnosticar y tratar adecuadamente la HTA es por lo tanto imprescindible la determinación exacta de la presión arterial. Sin embargo, es frecuente que la presión no se determine de una manera fiable. Ello hace que se desperdicien una gran cantidad de recursos humanos y económicos en una asistencia antihipertensiva inapropiada, en la que no es infrecuente que algunos pacientes no sean tratados porque su hipertensión no ha sido identificada, como consecuencia de unos estudios de detección o unas determinaciones poco precisas.

Aunque múltiples Sociedades Científicas nacionales han publicado sus Directrices para la Determinación de la Presión Arterial, existen datos claros que hacen pensar que muchos profesionales de la salud no las siguen, a menudo porque nunca les han sido comunicadas adecuadamente.

Métodos de medida

La tensión arterial puede obtenerse por múltiples vías, en función de las cuales se han dado en denominar los siguientes métodos de medida de la tensión arterial:

Medida casual o clínica

Es la obtenida por profesionales sanitarios, habitualmente durante la visita a la consulta o en el domicilio del paciente (en este último caso se denomina medida casual domiciliaria).

La presión arterial casual o clínica ha sido aquélla en la que se ha fundamentado el conocimiento del papel de la HTA como factor de riesgo cardiovascular. En la actualidad, y a pesar de sus limitaciones, sigue considerándose como la base para el diagnóstico, tratamiento y control de la HTA. Sin embargo, a nivel individual su valor es limitado, aunque se realice en condiciones adecuadas, ya que representa un valor aislado, obtenido en una situación determinada, que además no es la habitual del paciente. Es por ello que para calificar a un paciente como hipertenso, y confirmarlo, es imprescindible la realización de tomas repetidas, en días diferentes, alejados entre sí en el tiempo, y con una metodología en cada toma lo más estricta posible.

Automedida domiciliaria de la presión arterial

Es la que se realiza el propio paciente en su domicilio, o en lugares públicos, con equipos automáticos. Ofrece valores, al igual que la medida casual domiciliaria, obtenidos en el ambiente propio del individuo, y sin la influencia de profesionales y del ambiente sanitario, con lo que se obvia la llamada hipertensión de "bata blanca".

Los valores así medidos suelen ser inferiores, para el mismo individuo, a los obtenidos en la medida casual o clínica, y tienen una mejor reproductibilidad. La tensión arterial de personas con hipertensión tiende a ser mayor cuando se mide en el hospital que fuera del mismo. De todos modos, para esta metodología de toma de la tensión arterial no hay un límite superior, universalmente aceptado, de normalidad, aunque se acepta que las lecturas de 135/85 mmHg o superiores deberían considerarse elevadas.

No existen, hasta la fecha, datos consistentes en referencia a su relación con la presencia de daño orgánico, ni por supuesto a su valor pronóstico a largo plazo.

La recomendación de su aplicación debe realizarse en pacientes colaboradores, a los que se haya adiestrado en el uso de los equipos de medición, y que posean información sobre la variabilidad de la tensión arterial. Mejora el cumplimiento terapéutico por parte del paciente, y es también un método útil para autocontrolar la eficacia terapéutica del tratamiento antihipertensivo, como poyo de las medidas realizadas en la consulta, especialmente en hipertensos que han demostrado una elevada reactividad en esta última.

En resumen, la medición de la tensión arterial fuera de la consulta del médico debe promocionarse, mediante la creación de Programas de HTA Domiciliaria, ya que puede proporcionar una valiosa información para la evaluación real de los pacientes con hipertensión y para controlar la respuesta al tratamiento. La automedición comporta cuatro ventajas generales:

1) Distinguir entre la hipertensión sostenida y la "hipertensión de bata blanca", una condición observada en pacientes cuya tensión arterial siempre se encuentra elevada al ser medida en la consulta del médico, pero que es normal en otras ocasiones.

2) Evaluar la respuesta a la medicación antihipertensiva.

3) Mejorar la adhesión del paciente al tratamiento.

4) La potencial reducción de los costes.

Elección de monitores para su uso personal

Aunque el esfigmomanómetro de mercurio todavía es el instrumento más exacto para uso clínico, generalmente, no es práctico para el uso doméstico. Así pues, para la automedida de la tensión arterial, sólo se recomienda la utilización de aparatos electrónicos validados, o de esfigmomanómetros aneroides de los que se haya comprobado su exactitud según una prueba estándar, junto con los manguitos de talla adecuada. Los monitores que se utilizan en los dedos no son tan exactos.

No debemos olvidar que se deberá comprobar periódicamente la exactitud del aparato utilizado por el paciente, comparando sus lecturas con tomas de tensión arterial simultáneas, realizadas por el método asucultatorio, registradas y efectuadas con un aparato de mercurio. Periódicamente se publican evaluaciones independientes de los instrumentos que están a la disposición de los pacientes.

Monitorización ambulatoria automática
de la presión arterial (MAPA)

Se realiza mediante equipos automáticos que registran la presión arterial en un periodo de 24 horas, mientras el paciente lleva a cabo las actividades habituales del día, incluido el periodo de sueño. Permite efectuar de modo automático un gran número de medidas de presión arterial, que posteriormente son procesadas estadísticamente.

Los valores obtenidos para un mismo individuo suelen ser también inferiores a los de la consulta, y más próximos a los de la automedida domiciliaria de la presión arterial. Además de la toma de la presión arterial, permite obtener más información, entre la que destaca la presencia o ausencia de caída fisiológica nocturna de la presión arterial, y el cálculo de la carga tensional. La reproductibilidad de los valores obtenidos es alta, aunque en otros parámetros como la variabilidad circadiana es baja.

No existe un claro consenso sobre los valores de normalidad para el MAPA, aunque si está demostrado que los valores de presión arterial así medidos tienen una buena correlación con el daño orgánico de la HTA, y su valor pronóstico es superior al de las mediciones de consulta.

Pueden considerarse como normales cifras inferiores a 135/85 mmHg durante el periodo diurno, mientras los pacientes están despiertos, y valores inferiores a 129/75 mmHg si los pacientes están durmiendo. En la mayoría de las personas, la tensión arterial desciende entre un 10-20 por ciento durante la noche. Este cambio está más relacionado con patrones de sueño y vigilia que con la hora del día, tal como se demuestra por el ritmo de la tensión arterial que sigue un ciclo inverso a la actividad de los trabajadores de turnos nocturnos.

El control ambulatorio de la tensión arterial es el que clínicamente proporciona más ayuda en pacientes en los que se sospecha "hipertensión de bata blanca", pero también sirve de ayuda para pacientes con una resistencia aparente a los fármacos, con síntomas de hipotensión tras la toma de una medicación antihipertensiva, hipertensión episódica, y disfunción autónoma. No obstante, la monitorización ambulatoria automática de la presión arterial no debería indicarse de forma indiscriminada, tal como se puede efectuar en una evaluación rutinaria de pacientes con sospecha de hipertensión.

La MAPA se recomienda en una serie de situaciones específicas, y para el apoyo al diagnóstico y control terapéutico de la HTA, entre las que destacan:

• Confirmación de la sospecha clínica de HTA de "bata blanca".

• Evaluación de la HTA refractaria al tratamiento.

• Hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados.

• Discordancia entre las cifras de presión arterial casual y la presencia de daño orgánico.

• Valoración de la eficacia en el ensayo de nuevos fármacos.

Directrices para la detección y confirmación de la presión arterial

• Se debe medir la presión arterial por lo menos en tres ocasiones, repartidas a lo largo de un periodo de dos semanas a tres meses.

• El paciente debe estar sentado en una silla con la espalda apoyada y el brazo desnudo, sin ropa que comprima a la altura de la axila, y apoyado a la altura del corazón. Se requiere que:

– no haya comido recientemente, fumado, bebido café o haya hecho ejercicio una hora antes.

– no haya consumido drogas simpaticomiméticas, incluyendo midriáticos.

– no tenga la vejiga llena.

– recuerde el tiempo transcurrido desde que ingirió la última dosis del fármaco antihipertensivo que consumiera.

– la temperatura ambiente debe rondar los 20ºC. No debe haber ruido ni circunstancias adversas que desencadenen en el individuo reacciones de alarma.

• Para descartar hipotensión postural, puede estar indicada la determinación de la presión arterial en decúbito supino y en bipedestación (sobre todo en los pacientes ancianos, diabéticos, o pacientes con sospecha de neuropatía autonómica, y en los que estén recibiendo tratamiento con bloqueantes alfa). En el embarazo, a partir de la 20 semana, se recomienda medirla en decúbito lateral izquierdo y sentada.

• Debe utilizarse un manguito del tamaño apropiado, con objeto de asegurar que la determinación sea exacta. La bolsa de aire del manguito debe rodear como mínimo el 80 por ciento del brazo; la anchura debe ser del 40-50 por ciento de la circunferencia del brazo. Conviene disponer de tres tipos de manguitos: 12, 15 y 18 cm. Muchos adultos, sobre todo obesos, necesitan un manguito de tamaño grande. Un manguito pequeño sobrestima las cifras de presión arterial y uno grande las infravalora, pero el desequilibrio mayor se produce al utilizar manguitos pequeños en brazos grandes. El sistema de inflado deberá ser capaz de alcanzar una presión de manguito superior al menos en 30 mmHg por encima de la sistólica.

• Las determinaciones deben realizarse preferiblemente con un esfigmomanómetro de mercurio; de no ser así, puede emplearse un manómetro aneroide recientemente calibrado o bien un dispositivo electrónico o digital validado. Todos los aparatos deben ser revisados y calibrados periódicamente. El sistema de comprobación se efectúa conectando una pieza en Y con un esfigmomanómetro de mercurio.

Los equipos de medición de la presión arterial utilizan bien sea el método oscilométrico o el auscultatorio; hay que tener en cuenta que los valores obtenidos varían en función de los niveles de presión arterial que se están midiendo, sobre todo si consideramos la sistólica; así, el método oscilométrico sobrestima, respecto al auscultatorio, los valores sistólicos cuando se miden cifras en rango bajo, e infraestiman cuando se miden en el rango alto.

• La determinación debe iniciarse después de, como mínimo, 5 minutos de reposo.

• Debe registrarse la presión arterial tanto sistólica como diastólica. La presión arterial sistólica se detecta por palpación, momento de desaparición del pulso conforme inflamos el manguito, y éste se debe inflar hasta alcanzar 20-30 mmHg por encima. El desinflado debe ser lento, a un ritmo de 3 mmHg por segundo o por latido cardíaco.

La primera aparición de un sonido (fase I de Korotkoff) se utiliza para definir la presión sistólica. La desaparición del sonido (fase V de Korotkoff) se utiliza para definir la diastólica.

• Debe obtenerse el promedio de 2 o más lecturas por visita, realizadas con dos minutos de separación. Si las 2 primeras determinaciones difieren más de 5 mmHg, deberán efectuarse otras lecturas adicionales hasta que se estabilice. Considerar como tensión arterial de la visita el promedio de las dos últimas.

• Los médicos deben explicar a los pacientes el significado de las determinaciones de la presión arterial y les deben advertir de la necesidad de repetirlas de modo periódico.

 

Objetivos de la evaluación

Una vez confirmado el diagnóstico de HTA, la evaluación del hipertenso debe estar dirigida a cumplir los siguientes objetivos:

• Establecer un perfil global de riesgo para el desarrollo prematuro de enfermedad cardiovascular: identificar otros factores de riesgo cardiovascular o trastornos concomitantes que puedan definir el pronóstico, y el ritmo de tratamiento y controles a seguir.

• Analizar la presencia de afectación en órganos diana: valorar la presencia, o ausencia, de lesiones en órganos diana y enfermedad cardiovascular, la extensión de la enfermedad cardiovascular, la extensión de la enfermedad, y la respuesta a la terapia.

• Descartar formas secundarias de HTA: cuanto más joven sea el hipertenso y más elevada sea su presión arterial, más agresivo debe ser el estudio a la búsqueda de causas secundarias de HTA.

Los datos obtenidos en esta evaluación permitirán establecer un orden de prioridades en la intervención posterior, así como un tratamiento individualizado.

 

Historia clínica

En el estudio inicial del hipertenso es imprescindible recoger una detallada historia clínica, en la que se haga énfasis en la constatación de:

Anamnesis y antecedentes personales:

• Historia previa de HTA: cuando se detectaron por primera vez cifras elevadas de presión arterial, motivo del diagnóstico, tiempo transcurrido desde el mismo, tipos de tratamiento antihipertensivo realizados y tolerancia a los mismos, cifras máximas de PA alcanzadas, grado de control de la HTA. Estudios previos realizados. Historial de todas las medicaciones prescritas o tomadas anteriormente, que no tengan que ver con la HTA, entre las que se incluyen productos de herboristería y fármacos no autorizados, algunos de los cuales pueden elevar la tensión arterial, o interferir en la eficacia de los fármacos antihipertensivos. Cambios de peso recientes, y actividad física en horas libres.

• Aunque la HTA esencial es una enfermedad en general asintomática, hay que interrogar sobre la presencia en algún momento de síntomas posiblemente relacionados con la HTA, como cefalea, de predominio matutino, localización occipital y en casco, mareo e inestabilidad en la deambulación, disnea, opresión precordial, nicturia (marcador clínico de daño orgánico precoz).

• Síntomas relacionados con enfermedades asociadas a la HTA o lesiones de órganos diana:

– angor, disnea de esfuerzo o de reposo, palpitaciones.

– cefalea, pérdida de visión o de agudeza visual, inestabilidad ortostática, isquémia cerebral transitoria, ACVA, parestesias.

– nicturia.

– claudicación intermitente.

• Síntomas relacionados con el posible origen secundario de la HTA: renales (hematuria, edemas, poliquistosis, insuficiencia renal, traumatismo renal), síntomas específicos de causas endocrinas (feocromocitoma, Cushing, hiperaldosteronismo primario, diabetes, obesidad), síndrome de apnea del sueño, ingesta de fármacos hipertensores, etc.

• Hábitos tóxicos: tabaquismo, consumo de alcohol y drogas ilegales. Valoración de la dieta, incluida la ingesta de sodio, alcohol, grasas saturadas y cafeína.

• Factores psicosociales y ambientales (p.ej., situación familiar, situación en el trabajo y condiciones de éste, contacto con tóxicos, nivel educacional) que puedan influir en el control de la hipertensión arterial.

• Antecedentes sobre otros factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaco, dislipemia, inactividad física, diabetes, gota.

Antecedentes familiares: Especialmente en familiares de primer grado, se debe interrogar sobre la presencia de HTA, enfermedad cardiaca o coronaria prematura, cerebrovascular, o vascular periférica, diabetes mellitus, gota, dislipemia, afecciones renales, muerte súbita, lesiones cutáneas sugestivas de enfermedad de Von Recklinghausen, etc.

Exploración física: El examen físico debe ir dirigido a dar respuesta a los objetivos que tiene que plantearse toda evaluación del hipertenso. En el caso de que no se pueda realizar una exploración exhaustiva, los datos fundamentales a recoger son:

• Dos o más mediciones de la tensión arterial separadas entre sí por un intervalo de 2 minutos, con el paciente en posición supina o sentado, y después de haber estado de pie durante 2 minutos, todo ello de acuerdo con las recomendaciones técnicas mencionadas con anterioridad.

• Toma de tensión en ambos brazos.

• Peso, talla, índice de masa corporal (calculado según: IMC=Peso en Kg./talla en metros al cuadrado). La distribución de la masa corporal se puede conocer mediante el cálculo del cociente cintura/cadera.

• Estado general: Nivel de conciencia y orientación. Lesiones cutáneas, que orienten hacia la presencia de vasculitis o enfermedad de Von Recklinghausen.

• Exploración cardiovascular: ritmo, frecuencia cardíaca, tercer y cuarto tono, y soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardíaca.

• Exploración pulmonar: roncus, sibilancias, estertores.

• Exploración abdominal: búsqueda de organomegalias, masas y soplos abdominales.

• Fondo de ojo: frecuentemente olvidado, es la exploración que más información directa, no cruenta, nos aporta sobre el estado de las arteriolas. Esta exploración es obligada si a la vez el hipertenso es diabético. En él debemos buscar datos de una posible retinopatía hipertensiva, es decir, estrechamiento arteriolar, constricción arteriolar focal, cruces arteriovenosos, hemorragias y exudados, edema de papila.

• Examen del cuello para observar soplos en el área de las carótidas, venas distendidas, o aumento del tamaño de la glándula tiroides.

• Examen de las extremidades para buscar la posible disminución en la amplitud de los pulsos periféricos, o ausencia de estos, y la presencia de soplos, o edemas.

• Valoración neurológica elemental, a la búsqueda sobre todo de déficit motor.

 

Exploraciones complementarias

En la valoración inicial del hipertenso no es preciso realizar un número exhaustivo de exploraciones complementarias, ya que la mayoría de las HTA van a ser Esenciales, y las siguientes exploraciones complementarias van a cubrir perfectamente los objetivos marcados para una evaluación correcta.

• Analítica básica:

– Sangre: creatinina, ionograma, glucemia, colesterol total, triglicéridos y ácido úrico. En determinados casos es útil la determinación de hemograma, y fraccionamiento del colesterol HDL y LDL.

– Orina: proteinuria, hematuria. Ante una proteinuria negativa, en pacientes hipertensos a su vez diabéticos es obligatoria la determinación de microalbuminuria y recomendable si se plantean dudas sobre la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico; una positividad en la orina de primera hora de la mañana debe confirmarse mediante métodos cuantitativos en orina de 24 horas.

• Electrocardiograma: se valorará sobre todo la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones del ritmo, de la conducción, y alteraciones de la repolarización. Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente (Universidad de Cornell: R en avL + S en V3 superior a 28 mm en varones y 20 mm en mujeres; Sokolov: S en V1 + R en V5 ó V6 igual o superior a 35 mm).

• Ecocardiograma: está justificado sólo en:

– HTA refractaria al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.

– HTA con un ECG sospechoso, pero no diagnóstico, de HVI.

– HTA asociada a enfermedad cardíaca, que necesite esta exploración para una mejor precisión diagnóstica.

• Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): difundida recientemente, ante la falta de información prospectiva sobre la MAPA, su uso no debe generalizarse al diagnóstico y decisiones terapéuticas de la mayoría de los pacientes con HTA. Sus indicaciones principales se han referido previamente.

• Otras exploraciones: aun no siendo imprescindibles en la evaluación inicial del hipertenso, se puede considerar, de un modo algo más que opcional, la realización de pruebas de imagen:

– radiografía de tórax: tamaño de la silueta cardíaca, elongación aórtica, placas de ateroma calcificado en cayado aórtico.

– simple de abdomen: proporciona información valiosa sobre la presencia de calcificaciones vasculares en vasos iliacos y aorta abdominal, el tamaño renal, si se acompaña de nefrotomografías, y la presencia de masas.

– ecografía abdominal: tamaño y ecoestructura renal, presencia de masas suprarrenales, quistes renales, patología aórtica asociada, como aneurisma disecante.

Las pruebas complementarias opcionales incluyen: aclaramiento de creatinina, microalbuminuria, proteínas en orina de 24 horas, calcio sanguíneo, ácido úrico, triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL), hemoglobina glicosilada, hormona de la estimulación tiroidea (TSH), y actividad renina plasmática y aldosterona. La determinación de sodio en orina de 24 horas puede aportarnos una innegable información sobre el grado de cumplimiento de la dieta por parte del hipertenso. También puede ser útil una valoración más completa de la anatomía y función vascular mediante eco-duplex, y medición del índice tobillo/brazo.

Está indicada la puesta en marcha de procedimientos de diagnóstico adicionales a los previamente expuestos, y con el fin de averiguar la existencia de causas secundarias de hipertensión, en pacientes:

• cuya edad, historia clínica, examen físico, gravedad de la hipertensión o hallazgos en el examen físico sugieran la causa.

• cuya tensión arterial responda inadecuadamente a la terapia con fármacos, y una vez comprobado que el cumplimiento de la misma por el paciente es correcto.

• que estando con una hipertensión bien controlada presentan una elevación no justificada de las cifras tensionales.

• que cursan con una hipertensión de fase 3.

• con un inicio brusco de hipertensión.

Además de estas normas generales, sería exhaustivo pormenorizar todas las posibles claves diagnósticas que sugieren una HTA secundaria, subsidiarias de completar con exploraciones complementarias específicas que lleven a un diagnóstico definitivo, pero las claves que orientan hacia las causas más frecuentes son:

• Clínicas:

– Hipertensión inestable, o paroxismos de hipertensión acompañados de dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y transpiración profusa sugieren un feocromocitoma, máxime si hay lesiones cutáneas sugestivas de neurofibromatosis.

– Comienzo brusco de la HTA antes de los 30 años o después de los 50, cifras severas o HTA resistente, tabaquismo, historia de edema pulmonar recurrente, sugieren enfermedad vascular renal. En la exploración, la auscultación de soplos abdominales, en particular los que están lateralizados hacia la zona renal o presentan un componente diastólico. Esta sospecha se refuerza si además hay datos que sugieren patología vascular aterosclerótica a otros niveles: ausencia de pulsos distales en extremidades inferiores; soplos carotídeos, iliacos, etc.; patología coronaria o vascular cerebral asociada. Así como una excesiva respuesta tensional al tratamiento con IECA, asociada o no a un deterioro transitorio de función renal.

– La palpación de una masa en el abdomen, o a nivel de ambos vacíos, sugiere riñones poliquísticos.

– La ausencia o disminución de pulso arterial femoral, la diferencia tensional entre ambos brazos, y un descenso de la tensión arterial en las extremidades inferiores puede indicar una coartación aórtica.

– Una obesidad troncular con estrías púrpura sugiere un síndrome de Cushing.

– La asociación de la HTA con edemas o hematuria debe hacernos sospechar una glomerulonefritis.

• Hallazgos de laboratorio en la evaluación de rutina inicial:

– hipopotasemia no inducida por diuréticos, laxantes, regaliz, debe hacernos sospechar un hiperaldosteronismo primario.

– Hipercalcemia en ausencia de afectación ósea sugiere un hiperparatiroidismo.

– Una elevación de creatinina sérica, acompañada de otras alteraciones en el sedimento urinario, como proteinuria y microhematuria, orientan hacia una enfermedad del parénquima renal.

Cualquiera de estas claves debe poner en marcha exploraciones analíticas y de imagen complementarias que descarten, o confirmen, la sospecha diagnóstica.

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