Hipertensión arterial

Patogenia

Aproximadamente el 95 por ciento de todas las HTA son Esenciales, de causa y patogenia desconocida. La reciente incorporación de nuevos métodos de laboratorio, sobre todo la biología molecular, prometen para un futuro cercano un mejor conocimiento de los mecanismos básicos implicados en el desarrollo de la HTA.

La tensión arterial es el resultado final medible de la interacción de una compleja serie de factores que regulan, en líneas generales:

• el calibre de los vasos y su respuesta.
• el volumen liquido corporal, intra y extravascular.
• el gasto cardíaco.

La tensión arterial es, sin más, el resultado del producto:

TENSIÓN ARTERIAL = GASTO CARDÍACO x RESISTENCIAS PERIFÉRICAS

La elevación o aumento de cualquiera de los factores del producto, inducido por el mecanismo que sea, tendrá como consecuencia un aumento del resultado, de la tensión arterial, la presencia de HTA.

Ninguno de los factores implicados en el control del gasto cardíaco o de las resistencias periféricas es independiente, cada uno de ellos se activa y actúa inducido por el otro, y a su vez todos responden a los cambios en la tensión arterial. No es fácil, por lo tanto, el individualizarles en su acción, y menos en saber si son causa o efecto. Sí es cierto que pocos factores que puedan jugar algún papel en el control cardiovascular, están completamente normales en la HTA; de hecho, la normalidad exige buscar alguna explicación, ya que sería reflejo de una falta de respuesta al aumento tensional.

Aunque se busca insistentemente una única anomalía que inicie la cascada hemodinámica y que conduzca a la HTA mantenida, se puede asegurar que dicho defecto único no existe, al menos de momento. A la vista de los múltiples factores implicados en el control de la tensión arterial, el concepto de mosaico multifacetado introducido por Page en 1963, sigue siendo apropiado y vigente.

 

Genética de la hipertensión

Existe una evidente correlación entre los niveles de tensión arterial de los miembros de una familia, un efecto que puede ser atribuible al mapa genético común, al ambiente o a los hábitos en el estilo de vida compartidos. La hipertensión arterial parece ser un rasgo complejo que no sigue las clásicas reglas mendelianas de la herencia atribuible a un único locus genético. Las únicas excepciones de las que actualmente se posee documentación son algunas formas poco comunes de hipertensión, tales como las relacionadas con una sola mutación en la que interviene un gen quimérico llamado 11-b-hidroxilasa/aldosterona sintetasa.

La hipertensión arterial parece ser un desorden poligénico y multifactorial en el que la interacción de varios genes entre sí y con el entorno es importante. Entre los genes potencialmente candidatos, sugeridos a partir de recientes datos experimentales, se incluyen aquellos que afectan varios componentes del sistema renina–angiotensina-aldosterona, el sistema calicreína–quinina, y el sistema nervioso simpático.

El fenotipo final es el resultado del impacto de múltiples influencias ambientales sobre la expresión de un cierto número de genes. La expresión genética ocurre, por supuesto, a nivel subcelular, y es progresivamente modificada por otras influencias condicionadas a su vez genética y ambientalmente, a nivel celular, tisular, orgánico, y finalmente en el cuerpo entero.

 

Acercamiento a la patogenia de la HTA

La aproximación al conocimiento de la patogenia de la HTA excede sin duda los límites de este escrito. Sin embargo, una enumeración de los principales factores envueltos en el control de los determinantes de la tensión arterial, y un resumen de sus posibles vías de actuación, puede clarificar en parte la patogenia de la HTA, bien entendido que la interacción entre ellos es la norma, que no se pueden entender como presentes sólo en compartimentos, o acciones, estancos, y que hay otros muchos factores presuntamente implicados en el desarrollo de HTA, pero con una evidencia experimental menor. A su vez, es también muy poco probable que todos los factores estén operativos en un solo paciente.

Los factores más reconocidos son:

• Gasto cardíaco:

– Aumento de la precarga, bien sea por aumento del volumen líquido o constricción venosa:

* Ingesta excesiva de sodio: Íntimamente relacionada con el desarrollo de HTA Esencial, juega un papel necesario, pero no exclusivo, como asi lo avalan múltiples estudios epidemiológicos y experimentales. La dieta habitual en sociedades no-primitivas contiene una cantidad de sal mayor de los requerimientos diarios necesarios, superior al límite preciso para inducir HTA. Sin embargo, sólo parte de esta población es susceptible a los efectos contraproducentes de esta ingesta, presumiblemente porque asocian defectos renales en la excreción de sodio, con un posible trasfondo genético.

* Retención renal de sodio, que puede venir determinada por una mala regulación de los mecanismos que condicionan la curva presión-natriuresis, la misma existencia de una heterogeneidad de nefronas (isquémicas, esclerosadas e hiperfiltrantes), o la reducción en el número de nefronas funcionantes, congénita o adquirida.

– Aumento de la contractilidad, secundario a hiperactividad del sistema nervioso simpático.

• Resistencias periféricas:

– Constricción funcional:

* Exceso de actividad del sistema renina-angiotensina: Aunque se pueden encontrar niveles bajos de renina en la HTA Esencial, este factor parece estar anormalmente activado, a través sobre todo de tres posibles mecanismos: heterogeneidad de las nefronas, ausencia de modulación, y aumento de la actividad simpática. La angiotensina II actúa no sólo a nivel del músculo liso vascular, produciendo vasoconstricción directa, y la corteza suprarrenal, estimulando la producción de aldosterona, sino también, a través de los receptores tisulares, directamente sobre el corazón, riñón, y sistema nervioso central y autónomo. Hallazgos recientes, a nivel de la pared vascular, identifican a la angiotensina II como inductora de la formación de radicales libres, acompañados por un deterioro del óxido nítrico derivado del endotelio.

* Alteración de la membrana celular, que permite movimientos anormales de iones a ambos lados de la membrana, cambios en el entorno intracelular, con aumento, sobre todo, del calcio intracelular y, como consecuencia de ellos, contracción y crecimiento celular.

* Hiperactividad del sistema nervioso simpático: Las catecolaminas son unos de los principales candidatos para explicar los mecanismos presores que inician la HTA, y los trastornos tróficos que la mantienen vía una hipertrofía de la pared del vaso. El estrés puede ser uno de los factores que activen este sistema, el cual a su vez puede interactuar con el sistema renina-angiotensina, la ingesta elevada de sodio, y la resistencia a la insulina. Independientemente de su papel en la patogenia de la HTA, el sistema nervioso simpático está implicado en la mayor morbimortalidad cardiovascular del hipertenso en las primeras horas de la mañana.

* Disfunción endotelial: Desde el descubrimiento, a partir de 1980, del necesario papel del endotelio en la regulación del tono vascular, la identificación a nivel de la pared vascular del óxido nítrico, y otras múltiples sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2, prostaglandina H2), ha abierto un amplio campo de investigación que puede acercarnos al final del conocimiento de la patogenia de la HTA Esencial.

* Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia: Más frecuente en la población obesa, se ha identificado también en el hipertenso no obeso, y sus efectos sobre la presión arterial estarían mediados por un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, una retención de sodio, la inducción directa de hipertrofia vascular, y la alteración de la vasodilatación endotelio-dependiente.

– Hipertrofia estructural.

El patrón dominante en el inicio de la HTA Esencial es el de un aumento en el gasto cardíaco, que da lugar, con el paso del tiempo, a un aumento persistente de las resistencias periféricas, resultado de la propiedad intrínseca de los vasos para regular el flujo sanguíneo, en dependencia de las necesidades metabólicas de los tejidos. Este proceso, llamado autorregulación, si persiste la situación, conduce a cambios estructurales en las arteriolas que perpetuarán la HTA.

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