Tabla I. |
| |
Beneficios
|
Riesgos y
Costos |
| Actuar |
Reduce riesgo de
enfermedad cardiovascular
Disminuye costos de complicaciones |
Asumir
sentimiento de enfermo
Interferencia con calidad de vida
Requiere cambios del estilo de vida
Añade riesgos y efectos secundarios de medicación
Añade costos al Sistema de Salud |
| No actuar |
Preserva el
sentimiento de no ser enfermo
Mantiene estilo y calidad de vida
Evita riesgos y efectos secundarios de medicación
Evita costos al Sistema de Salud |
Aumenta riesgo de
enfermedad cardiovascular
Aumenta costos de complicaciones |
Sin embargo, la necesidad de abordar la
definición con criterios precisos, que permitan una actuación del personal sanitario
más segura en la toma de decisiones, ha llevado a la identificación de la HTA con una
cifra de presión arterial, elegida en función de criterios que pueden parecer
arbitrarios. Sucesivas reuniones de expertos de la OMS y del JNC (Joint National Committee
on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure del National Institutes of
Health) han definido a la HTA, desde un punto de vista pragmático, y en el último
Informe de 1997, como una elevación de la tensión arterial sistólica (TAS) hasta 140
mmHg o más y de la tensión arterial diastólica (TAD) hasta 90 mmHg o más, o como la
necesidad de toma de medicación antihipertensiva.
El objetivo final de la detección, evaluación y tratamiento
de la HTA es reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, y la morbilidad y mortalidad
que lleva asociadas. Hace muchos años que viene reconociéndose, en sucesivos estudios
epidemiológicos, la relación positiva entre la tensión arterial sistólica y
diastólica y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Dicha relación es fuerte, continua,
gradual, consistente, independiente, predictiva y etiológicamente significativa para
aquellas personas con o sin enfermedad coronaria. A tal fin, aunque la definición de la
HTA para los adultos es de alguna manera arbitraria, es útil proporcionar una
clasificación de la tensión arterial con el propósito de identificar a los individuos
de riesgo elevado y proporcionar unas directrices para su seguimiento y tratamiento.
En este sentido, para individuos adultos mayores de 18 años,
que no estén tomando medicación antihipertensiva y que no sufran enfermedades agudas
simultáneas a la toma de tensión arterial, la OMS y el JNC VI han propuesto la siguiente
definición y clasificación, ampliamente admitida, basada en la media de dos o más
lecturas de la tensión arterial, realizadas de acuerdo con las recomendaciones que luego
se recogen, y en cada una de las dos o más visitas después de la visita inicial.
Tabla II. |
| . |
Sistólica
(mmHg) |
Diastólica
(mmHg) |
| Óptima |
< 120 |
y < 80 |
| Normal |
< 130 |
y < 85 |
| Normal-elevada |
130 - 139 |
ó 85 - 89 |
| Hipertensión
|
. |
. |
| Fase 1
("ligera") |
140 - 159 |
ó 90 - 99 |
| Subgrupo
limítrofe |
140 - 149 |
ó 90 - 94 |
| Fase 2
("moderada") |
160 - 179 |
ó 100 - 109 |
| Fase 3
("severa") |
³ 180 |
³ 110 |
| Sistólica
aislada |
³ 140 |
< 90 |
Cuando la tensión arterial sistólica y
diastólica están en categorías distintas, debe seleccionarse la más alta para
clasificar al hipertenso.
La fase 1 es la forma más frecuente de HTA en España, en la
que se encuentran el 66 por ciento de los hipertensos españoles entre 35-64 años, y el
80 por ciento de los hipertensos varones entre 35-57 años en el estudio MRFIT en EE.UU. A
pesar de presentar cifras más bajas, junto con el grupo poblacional con valores
tensionales normales-elevados, y debido a la gran proporción de individuos que agrupan
ambos, representa desde el punto de vista epidemiológico un grave problema, ya que es
donde se concentra el mayor número de muertes coronarias relacionadas con la HTA.
Factores de riesgo cardiovascular en la HTA
En las poblaciones occidentales está claramente establecido
que el accidente vascular cerebral (ACVA), la cardiopatía isquémica (CI) y otras
enfermedades cardiovasculares frecuentes, como la insuficiencia cardíaca, tienen
múltiples determinantes y factores predictores, cada vez mejor conocidos. En los
pacientes con HTA ligera, las diferencias en el riesgo de enfermedad cardiovascular vienen
dadas no sólo por las cifras de presión arterial, sino también por la asociación o el
grado de otros factores de riesgo simultáneamente presentes.
Efecto de la presión arterial en el riesgo de enfermedad
cardiovascular
Accidente vascular cerebral
Se ha demostrado que las cifras de presión arterial, tanto
sistólica como diastólica, presentan una correlación positiva y continua con el riesgo
de ACVA para una amplia gama de valores, y ello en cualquier población.
En individuos de mediana edad, se ha demostrado que una cifra
de TAD que sea 5 mmHg inferior a la habitual, mantenida de forma prolongada, se asocia a
un riesgo de padecer un ACVA que es un 35-40 por ciento menor, no existiendo un límite
inferior por debajo del cual el riesgo de ACVA no continúe disminuyendo.
La pendiente de esta asociación parece reducirse algo con el
avance de la edad; sin embargo, dado que la incidencia del ACVA aumenta de manera muy
rápida con la edad, los ancianos continúan siendo la población afectada por la inmensa
mayoría de enfermedades vasculares cerebrales relacionada con la presión arterial. Las
cifras de presión arterial presentan una relación positiva con la hemorragia cerebral,
pero esta asociación parece ser algo más acusada para la hemorragia que para el infarto.
Cardiopatía isquémica
Las cifras de presión arterial presentan una relación
positiva y continua con el riesgo de episodios graves de CI (muerte por CI o infarto de
miocardio no mortal). La intensidad de esta asociación es de unas dos terceras partes la
existente para el ACVA, y parece ser similar para una amplia gama de valores de presión
arterial, que incluye los de los individuos hipertensos y normotensos. Nuevamente, no se
ha identificado un límite inferior por debajo del cual los riesgos no continúen
disminuyendo.
Insuficiencia cardíaca y nefropatía
Los riesgos de insuficiencia cardíaca y de nefropatía
están relacionados con las cifras de presión arterial, pero la magnitud de estas
relaciones no está tan bien establecida como las del ACVA y la CI.
De todos modos, existen datos que indican que los pacientes
con antecedentes de hipertensión presentan un riesgo de insuficiencia cardíaca como
mínimo 6 veces superior al de los individuos sin tales antecedentes, y que cada 5 mmHg de
disminución de la TAD se asocian a una reducción de al menos una cuarta parte del riesgo
de nefropatía en fase terminal.
Episodios cardiovasculares recidivantes
En las personas con antecedentes de enfermedad vascular
cerebral o de infarto de miocardio previo, se han descrito asociaciones tanto de carácter
lineal como de tipo no lineal ("en forma de J"), entre las cifras de presión
arterial y el riesgo de episodios recidivantes. Sin embargo, las asociaciones observadas
en pacientes con una enfermedad cardiovascular previa están sujetas a un factor de
confusión, como consecuencia de los efectos de la enfermedad (o de su tratamiento) en la
presión arterial y, de manera independiente, en los riesgos de recidiva. Los estudios en
los que se ha intentado introducir un elemento de corrección para este factor (mediante
la exclusión de los pacientes con una enfermedad más grave o mediante la exclusión de
las recidivas precoces) han indicado, de manera uniforme, una asociación positiva
continua entre las cifras de presión arterial y los riesgos de recidiva del ACVA y la CI
a más largo plazo.
Presión del pulso y distensibilidad arterial
Existen datos que indican que la presión de pulso (la
diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica) presenta también una
asociación positiva con diversas enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, se mantiene
alguna incertidumbre respecto a si la presión del pulso predice el riesgo de enfermedad
de manera independiente de la presión arterial sistólica o diastólica.
La presión del pulso es un índice de la distensibilidad
arterial. Aunque existen razones teóricas para prever que la distensibilidad arterial sea
un factor predictor independiente para el riesgo de enfermedad cardiovascular, todavía
son pocos los datos existentes que indican una asociación de este tipo.
Efectos de otros factores en el riesgode enfermedad
cardiovascular
Edad
En la mayor parte de las poblaciones, los riesgos de la
enfermedad cardiovascular aumentan de manera constante a medida que avanza la edad. Así,
por ejemplo, en los varones británicos, entre los 45 y los 74 años se produce un aumento
de 3-4 veces en las muertes por ACVA y por CI con cada década adicional. Este potente
efecto de la edad en el riesgo de enfermedad tiene importantes consecuencias para los
efectos de la presión arterial y otros factores de riesgo en la incidencia de la
enfermedad. Concretamente, aunque los efectos relativos de algunos factores de riesgo
disminuyen a medida que aumenta la edad, es característico que los efectos absolutos de
esos factores de riesgo aumenten con la edad debido al riesgo global de enfermedad
cardiovascular, notablemente superior en las personas ancianas.
Sexo
Los riesgos de padecer enfermedad cardiovascular son mayores
en los hombres que en las mujeres, aunque esta diferencia disminuye con el avance de la
edad, y es mayor para la CI que para el ACVA. Así, por ejemplo, en los Estados Unidos,
entre los 34 y los 74 años, los riesgos de muerte por ACVA son un 30 por ciento más
elevados en los hombres que en las mujeres, mientras que los riesgos de muerte por CI son
2-3 veces superiores en varones. A partir de los 75 años, los riesgos por ACVA y de
muerte por CI son similares en hombres y mujeres.
Enfermedad cardiovascular preexistente
Los antecedentes de enfermedad cardiovascular clínicamente
manifiesta constituyen un factor predictor específicamente importante para el futuro
riesgo de desarrollo de episodios cardiovasculares graves. Los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva presentan de forma característica una tasa de mortalidad de un 10
por ciento o más al año. Los pacientes con antecedentes de ACVA o ICT presentan un
riesgo de nuevo ACVA de un 3 a 5 por ciento o más al año, y el riesgo de otros
accidentes cardiovasculares graves es, como mínimo, de algunas unidades porcentuales
mayor. En los pacientes con antecedente de infarto de miocardio o angor inestable, la
incidencia anual de recidivas de infartos o de muerte por CI es igual o superior a un 4
por ciento, y el riesgo de otros episodios cardiovasculares graves suponen un 1 ó 2 por
ciento adicional.
Las manifestaciones subclínicas de la enfermedad
cardiovascular en pacientes asintomáticos pueden ser también factores predictivos
importantes respecto al riesgo futuro. Se observan tasas elevadas de episodios clínicos
graves (algunas unidades porcentuales al año) en los pacientes con una disfunción
ventricular izquierda importante, signos electrocardiográficos de onda Q, o de
hipertrofia ventricular izquierda. La identificación de signos ecográficos de
hipertrofia ventricular izquierda o de aterosclerosis carotídea se asocia también a un
mayor riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular.
Nefropatía y microalbuminuria
La nefropatía manifestada por una elevación de la
creatinina sérica y proteinuria constituye también un factor predictor importante, no
sólo de la insuficiencia renal, sino también de episodios cardiovasculares graves.
Aunque la mayoría de enfermedad renal se asocia a un aumento del riesgo, la nefropatía
diabética parece ser la que confiere el máximo riesgo. Es característico que el riesgo
de episodios de CI en pacientes con una nefropatía en fase terminal (con independencia de
su etiología) sea como mínimo igual de alto que el de los pacientes con una historia
clínica de CI. En los diabéticos sin una nefropatía franca, se ha observado que la
microalbuminuria se asocia a un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares graves de
2-3 veces.
Diabetes, hiperinsulinemia e hiperglucemia
La diabetes (insulinodependiente o no insulinodependiente)
aumenta el riesgo de CI y de ACVA isquémico, así como el riesgo de nefropatía.
Globalmente, la diabetes eleva de forma característica el riesgo relativo de muerte por
CI y de muerte por ACVA en unas 3 veces. Además, en los individuos sin diabetes, se ha
observado que el riesgo de CI está relacionado de manera directa y continua con las
concentraciones hemáticas de insulina y de glucosa.
Tabaquismo
El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de CI y de ACVA
isquémico a todas las edades, pero tiene especial importancia en las personas más
jóvenes. En los varones de menos de 65 años, se ha observado que el tabaquismo aumenta
el riesgo de muerte cardiovascular al doble, mientras que en los hombres de edad igual o
superior a 85 años, se observó que el riesgo aumentaba tan sólo en un 20 por ciento.
Además de los efectos del tabaquismo en las enfermedades
cardiovasculares, el consumo de tabaco aumenta también los riesgos de una amplia gama de
enfermedades no vasculares, y en particular de las enfermedades respiratorias y
neoplásicas.
Lípidos y lipoproteínas
Las concentraciones crecientes de colesterol total y de
colesterol LDL se asocian a incrementos del riesgo de CI. El riesgo relativo parece
disminuir a medida que avanza la edad, aunque es característico que el riesgo absoluto
aumente.
Se ha observado que un colesterol total 0.6 mmol/l (2.3
mg/dl) menor en varones de 40 años se asocia a un riesgo de CI un 54 por ciento inferior,
mientras que la misma diferencia de colesterol en varones de 70 años se asoció a una
reducción del riesgo del 20 por ciento. El efecto del colesterol HDL en el riesgo de CI
no parece depender de la edad; cada 0.03 mmol/ (1.2 mg/dl) de aumento del colesterol HDL
parece asociarse a una reducción de al menos un 3 por ciento en el riesgo de CI.
Todavía no está claro si existe o no algún efecto
independiente de las concentraciones de triglicéridos en el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Obesidad
El aumento del índice de masa corporal (IMC: Peso en
Kg/Talla en metros al cuadrado), se asocia a un incremento del riesgo de CI. Se ha
observado que en comparación con los varones delgados, aquellas personas con un IMC de
25-29 tienen un riesgo de CI un 70 por ciento superior, mientras que los que tienen un IMC
de 29-33 presentan un riesgo de CI casi tres veces superior. La intensidad de esta
asociación parece disminuir con la edad.
Es probable que el riesgo asociado con la obesidad se deba en
parte a una elevación de la presión arterial, aunque también es posible que intervenga
la reducción de colesterol HDL y el aumento de la insulina y la glucosa.
Fibrinógeno
Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno presentan
una asociación positiva con el riesgo de CI y ACVA isquémico. En varios estudios se ha
observado que los individuos con cifras de fibrinógeno situadas en el tercil superior
presentaban un riesgo de CI aproximadamente el doble de alto que los individuos con un
fibrinógeno situado en el tercil inferior.
Alcohol
El riesgo de CI parece reducirse en los consumidores
regulares de cantidades moderadas de alcohol (p.ej., 1-3 bebidas estándares al día). En
general, en los consumidores diarios de alcohol, el riesgo de muerte por CI es un 30-40
por ciento inferior al de los no consumidores.
Sin embargo, un grado elevado de consumo de alcohol puede
causar otros trastornos cardíacos y se asocia a un aumento del riesgo de ACVA, en
especial después de un consumo puntual excesivo, así como a unas cifras más altas de
presión arterial y a un mayor riesgo de varias enfermedades y lesiones no vasculares.
Actividad física
El ejercicio físico aeróbico regular reduce el riesgo CI.
Se ha referido que las personas que realizan unos 20 minutos de ejercicio de intensidad
leve o moderada diariamente presentan un riesgo de muerte por CI un 30 por ciento inferior
al de las personas sedentarias. Estos beneficios pueden deberse en parte a los efectos de
reducción de la presión arterial que tiene el ejercicio físico, aunque también es
posible que el ejercicio active otros factores metabólicos, entre los que se encuentra un
aumento del colesterol HDL.
Tratamiento de reposición hormonal (TRH)
En estudios realizados en poblaciones occidentales se ha
observado que, en las mujeres postmenopáusicas, el empleo de TRH se asocia a un riesgo de
CI un 30-50 por ciento más bajo. No está claro si esta asociación refleja un verdadero
efecto protector del TRH, o corresponde a un sesgo en la selección previa de mujeres de
bajo riesgo subsidiarias de la aplicación de este tipo de tratamiento. Los resultados de
un reciente ensayo del TRH en mujeres con CI no han demostrado efecto protector alguno de
este tratamiento, frente a las recidivas de episodios de CI.
Nivel socioeconómico
El nivel socioeconómico, evaluado mediante nivel de
estudios, empleo, o ingresos, es un factor predictor potente del riesgo de las
enfermedades cardiovasculares más frecuentes. En muchos estudios de diversas poblaciones,
principalmente occidentales, se ha observado que un menor nivel socioeconómico se asocia
a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Las magnitudes de las asociaciones varían
en distintas poblaciones, pero en Estados Unidos, en 1980, las personas con unos ingresos
inferiores a 18.500 dólares presentaron unas tasas de mortalidad cardiovasculares 40 por
ciento superiores a las de las personas con ingresos de más de 32.000 dólares. Estas
asociaciones parecen producirse, al menos en parte, a través de un aumento de la mayor
parte de factores de riesgo cardiovascular establecidos, como el tabaquismo en las
personas de grupos de menor nivel socioeconómico.
Origen étnico
El origen étnico tiene también una intensa asociación con
el riesgo de las enfermedades cardiovasculares más frecuente. En muchos países los
grupos de minorías étnicas, como los maories de Nueva Zelanda, y los indígenas de los
Estados Unidos, presentan un riesgo de CI considerablemente superior al de la mayoría de
la raza blanca.
Además, existen datos que indican que los afroamericanos
presentan en general un riesgo de ACVA y de nefropatía superior al de la población de la
raza blanca de Estados Unidos, y que las personas originarias del Sudeste Asiático que
viven en el Reino Unido, pero no en cambio las que viven en Canadá, presentan un riesgo
de estas enfermedades y de CI superior al de las personas de raza blanca en estos mismos
países.
No está claro hasta qué punto puede atribuirse estas
diferencias étnicas en el desarrollo de riesgo a la distinta presencia de los factores de
riesgo establecido para la enfermedad cardiovascular.
Región geográfica
Existen importantes diferencias entre distintas regiones
geográficas en cuanto a la incidencia de las enfermedades cardiovasculares. Algunas
tendencias especialmente importantes son las tasas elevadas de CI y de ACVA observadas en
la Europa del Este, Rusia y los Estados bálticos, así como las tasas elevadas de ACVA y
las tasas bajas de CI en la República Nacional China, en comparación con lo observado en
Europa Occidental y Norteamérica. En algunas partes de África se observan tasas elevadas
de accidentes vasculares cerebrales y nefropatías, pero con unas tasas bajas de CI.
Otros factores de riesgo
Existen otros muchos factores para los que se ha descrito una
asociación independiente con riesgo de enfermedades cardiovasculares, como el tabaquismo
pasivo, el grupo sanguíneo, el tamaño de las partículas de LDL, las apolipoproteínas,
la actividad de renina en plasma, las concentraciones plasmáticas elevadas de
homocisteína y de ácido úrico, varios polimorfismos genéticos frecuentes, varios
agentes infecciosos y varios factores psicológicos. Para la mayor parte de estos
factores, las pruebas de una asociación con la enfermedad cardiovascular son menos claras
que la mayoría de los factores citados anteriormente.
Estratificación del riesgo
El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con
hipertensión se determina no sólo por el nivel de tensión arterial, sino también por
la presencia o ausencia de lesión en los órganos diana u otros factores de riesgo, como
fumar, dislipemia y diabetes.
Estos factores, tomados de forma independiente, modifican el
riesgo de enfermedades cardiovasculares subsiguientes, y su presencia o ausencia debe
quedar determinada durante la evaluación rutinaria de los pacientes con hipertensión, es
decir, con la historia clínica, el examen físico, y las exploraciones complementarias.
Deben tenerse en consideración, en la evaluación global
necesaria de cualquier hipertenso, los siguientes elementos que influyen claramente en la
actitud a seguir y el pronóstico:
• Factores de riesgo para enfermedades
cardiovasculares
• Utilizados para la estratificación del riesgo
– Tensión arterial sistólica y diastólica (Grados
1-3).
* Varones de edad mayor de 55 años.
* Mujeres mayores de 65 años.
* Tabaquismo.
* Colesterol total mayor de 250 mg/dl (6.5 mmol/l).
* Diabetes.
* Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura.
– Otros factores que influyen negativamente en el
pronóstico.
* Colesterol HDL reducido.
* Colesterol LDL elevado.
* Microalbuminuria en la diabetes.
* Intolerancia a la glucosa.
* Obesidad.
* Sedentarismo.
* Fibrinógeno elevado.
* Grupo socioeconómico de alto riesgo.
* Grupo étnico de alto riesgo.
* Región geográfica de alto riesgo.
• Lesiones de órganos diana
– Hipertrofia ventricular izquierda (ECG, Ecocardio o
RX).
– Proteinuria y/o elevación leve de la concentración
de creatinina plasmática
– Demostración radiológica o ecográfica de la
presencia de una placa aterosclerótica (arterias carótidas, ilíacas y femorales,
aorta).
– Estenosis focal o generalizada de las arterias
retinianas.
• Trastornos clínicos asociados
– Enfermedad vascular cerebral
* ACVA isquémico.
* Hemorragia cerebral.
* Accidente isquémico transitorio.
– Cardiopatía
* Infarto de miocardio.
* Angor.
* Revascularización coronaria.
* Insuficiencia cardiaca congestiva.
– Nefropatía
* Nefropatía diabética.
* Insuficiencia renal (creatinina plasmática superior a 2 mg/dl).
– Enfermedad vascular
* Aneurisma disecante.
* Arteriopatía sintomática.
– Retinopatía hipertensiva avanzada
* Hemorragias o exudados.
* Edema de papila.
Basándose en la valoración de estos factores de riesgo y
en el nivel de la tensión arterial, el Comité de expertos de la OMS (World Health
Organization Expert Committee on Hypertension Control) recomendó la siguiente tabla:
Tabla III. Presión Arterial (mmHg). |
| Otros factores de
riesgo (FR) y antecedentes clínicos patológicos |
Grado 1
(HTA ligera)
TAS 140-159 o
TAD 90-99 |
Grado 2
(HTA moderada)
TAS 160-179 o
TAD 100-109 |
Grado 3
(HTA grave)
TAS ³ 180 o
TAD ³ 110 |
| I. Ausencia de
otros FR |
RIESGO BAJO
|
RIESGO MEDIO |
RIESGO ALTO |
| II. 1-2 FR
|
RIESGO MEDIO |
RIESGO MEDIO |
RIESGO MUY ALTO |
| III. 3 o más
FR o Lesión órganos diana o diabetes |
RIESGO ALTO
|
RIESGO ALTO |
RIESGO MUY ALTO |
| IV. Trastornos
clínicos asociados |
RIESGO MUY ALTO
|
RIESGO MUY ALTO |
RIESGO MUY ALTO |
útil para una mejor estratificación del hipertenso en grupos de
riesgo. Esta clasificación empírica estratifica pacientes con hipertensión en grupos de
riesgo, con el fin de facilitar las subsiguientes decisiones de actuación, evaluadoras y
terapéuticas, aspecto este último que quizás recoge más específicamente la
estratificación recomendada por el JNC VI, y que se expondrá al hablar del tratamiento.
La obesidad y la inactividad física también sirven para predecir un riesgo
cardiovascular, e interaccionan con otros factores de riesgo, pero son menos
significativos en cuanto a lo referente a la selección de los fármacos
antihipertensivos.
Debe entenderse como estratificación del riesgo, el riesgo habitual
para desarrollar un ACVA o infarto de miocardio a los 10 años, y que se puede estimar en:
| Riesgo bajo |
15 por ciento |
| Riesgo medio |
15-20 por ciento |
| Riesgo alto |
20-30 por ciento |
| Riesgo muy alto |
30 por ciento o superior. |
| Sumario
|
