DEPRESIÓN

Tratamiento de la depresión

Introducción

¿Por qué tratar un cuadro depresivo?

En general, la decisión de tratar una enfermedad se hace sobre el conocimiento de la evolución natural de la enfermedad, los riesgos asociados a no tratarla y los riesgos-beneficios de iniciar un tratamiento. En el caso de la depresión, el hecho de no tratarla o hacerlo de forma inadecuada produce una serie de daños en el sujeto que la padece que se expresan en diferentes áreas. En el área psicosocial, la depresión produce un gran sufrimiento personal y familiar y, además, tiene una importante repercusión sobre la vida social y laboral (p.ej.; con pérdida de productividad y aumento del riesgo de accidentes laborales). En el contexto médico, la depresión no tratada se asocia con un aumento de morbilidad y mortalidad. Esto quiere decir que la persona con una depresión tiene mayores riesgos de sufrir enfermedades, de tener fracasos terapéuticos si recibe tratamiento por otra enfermedad, y de padecer un mayor sufrimiento o incapacidad por otra enfermedad concurrente. También significa que la probabilidad de morir está aumentada debido un aumento del riesgo de suicidio, de sufrir accidentes o complicaciones fatales de otra enfermedad, o por el desarrollo de otras enfermedades que favorece la depresión como el alcoholismo y el abuso de sustancia (drogas legales o ilícitas).

En un estudio prospectivo de 15 años de duración sobre la evolución final de la depresión se ha demostrado que, sin tratamiento, el 80 por ciento de los pacientes tiene una mala evolución, permaneciendo enfermos o sufriendo episodios recidivantes de su trastorno.

En definitiva, los riesgos derivados de no tratar la depresión son muy altos. Por tanto, desde el punto de vista médico, el conocimiento de la enfermedad indica que debe ser tratada.

 

¿Cómo y con qué se debe tratar la depresión?

Antes de responder a esta pregunta analizaremos algunos aspectos fundamentales acerca de los requisitos que debe ofrecernos el tratamiento.

1) Eficacia terapéutica demostrada: es decir el porcentaje de pacientes que se van a beneficiar de la mejoría o cura de la depresión con ese tratamiento; la eficacia a su vez debe considerarse a corto y a largo plazo. También debería, además de dar lugar a una remisión de la clínica, producir una respuesta estable en el tiempo y, de ese modo, evitar las recaídas y las recurrencias.

2) Rapidez de la acción terapéutica: el tratamiento debe producir la mejoría o la desaparición de la clínica de la depresión en el menor tiempo posible. Este punto es de gran importancia, no sólo por la razón obvia de evitar el sufrimiento del paciente, sino por razones médicas que tiene que ver con la propia naturaleza de la enfermedad depresiva.

3) Buena tolerancia con pocos efectos adversos: los efectos indeseables o adversos producidos por el tratamiento deben ser los menos posibles. Estos deben ser tolerables y que no produzcan una alteración significativa de otras funciones, ni que sometan al paciente a sufrimientos adicionales.

4) Seguridad: el tratamiento elegido debe tener el menor riesgo posible en cuando a la posibilidad de inducir alteraciones que pongan en peligro las funciones fisiológicas del paciente o incluso su vida. La seguridad también debe considerarse a corto y a largo plazo y debe establecerse un balance con los propios riesgos inherentes a la enfermedad.

Por otra parte, la evolución y pronóstico a largo plazo de la depresión tiene una relación importante con el cómo se trataron los primeros episodios depresivos del paciente. Se ha demostrado también que una corta duración del episodio depresivo es un factor relevante en la evolución a largo plazo. Esto a su vez tiene relación con la rapidez de la acción terapéutica. Así pues, cuanto más rápido actúe el tratamiento menos tiempo durará el episodio depresivo, lo que repercutirá en el pronóstico de la enfermedad a largo plazo.

Entre las posibles alternativas terapéuticas de las que se dispone en la actualidad, de tipo psicológico (diferentes formas de psicoterapia) y biológico (medicamentos, electroshock), la mayoría de los expertos coinciden en señalar que los tratamientos biológicos, y entre estos los medicamentos antidepresivos (AD), son los que mejor cumplen los criterios de una terapéutica adecuada. Los argumentos en los que se basa esta afirmación son, entre otros, los siguientes:

1) La eficacia: En un primer tratamiento, usando dosis adecuadas por un tiempo correcto, el 80 por ciento de los pacientes de benefician de una mejoría importante o total.

2) La rapidez de acción: La respuesta terapéutica es rápida; en general, en dos semanas los AD pueden producir una mejoría evidente (en un 25 por ciento de los pacientes esta puede ser total) y, entre cuatro y ocho semanas de tratamiento, la mejoría es muy importante o total para la gran mayoría de los pacientes.

3) Los AD han demostrado en numerosos estudios tener una eficacia en el tratamiento prolongado; por una parte, estabilizando la respuesta terapéutica, es decir, evitando que durante el tratamiento de un episodio exista una recaída (primeros seis meses) y, por otra parte, evitando nuevos episodios depresivos en un futuro, o dicho de otro modo, disminuyendo la probabilidad de la recurrencia.

Además, hay que señalar que durante los últimos años ha existido un importante avance en el reconocimiento y el tratamiento de la depresión. Desde la introducción de los primeros fármacos en la década de los 60 y la implantación de las nuevas estrategias psicoterapéuticas hasta la fecha actual, el arsenal terapéutico disponible para la depresión ha aumentado de forma considerable. Desde una perspectiva farmacológica, el conocimiento de lo que constituye un tratamiento adecuado y eficaz se ha ido ampliando debido a, entre otros, los avances en:

• El desarrollo de varias clases distintas de antidepresivos, con diversos tipos de actividad.

• El conocimiento de los aspectos clínicamente relevantes de la farmacocinética y de la farmacodinamia de los medicamentos, con la mejora en la seguridad y eficacia de los mismos.

• La mejor definición de lo que constituye un ensayo terapéutico con un antidepresivo en términos de dosis y duración.

• La monitorización de los niveles plasmáticos terapéuticos de determinados antidepresivos, especialmente los ADT, mejorando de este modo el perfil de seguridad y eficacia con su administración.

Merced a estos avances, el pronóstico de la depresión mayor es uno de los mejores entre las enfermedades médicas de gravedad similar.

En definitiva y retomando la cuestión de cómo tratar la depresión, se puede afirmar que los fármacos antidepresivos son el pilar fundamental del tratamiento, pero no el único. Durante las últimas décadas, paralelamente al desarrollo de la psicofarmacología, ha existido un gran avance en las alternativas psicoterapéuticas para la depresión. Por tanto, el desarrollo de estas dos líneas de intervención terapéutica permite afrontar la cuestión de cómo tratar la depresión desde una perspectiva más amplia. No obstante, se ha constatado que la intervención terapéutica mediante técnicas especificas de tipo cognitivo ofrecen unos buenos resultados en depresiones leves y moderadas. De igual modo, la combinación del tratamiento farmacológico con la psicoterapia cognitiva ha mostrado que puede ser una alternativa terapéutica eficaz. Así pues, en la actualidad la mayoría de expertos coinciden en señalar que el tratamiento de la depresión se debe realizar mediante la combinación del tratamiento farmacológico y la intervención psicoterapéutica.

 

Principios generales en el tratamiento de la depresión

En el contexto de la atención primaria el tratamiento de la depresión se inicia con la evaluación del diagnóstico. Una vez confirmado el mismo, el siguiente paso es decidir si el paciente debe ser derivado a los servicios especializados de salud mental o si puede ser tratado de forma ambulatoria. Dado que más adelante nos centraremos en esta decisión y en las indicaciones para la derivación, en este apartado nos ocuparemos del último supuesto, es decir, el paciente tratado en asistencia primaria.

En principio, se puede decir que la mayoría de los pacientes con depresión que acuden a las consultas de atención primaria pueden ser tratados de forma ambulatoria. En el inicio del mismo, uno de los primeros pasos que se debe llevar a cabo es el asesoramiento informativo, educativo y comprensivo. La información a los pacientes y su familia sobre las características clínicas de la enfermedad y la respuesta al tratamiento debe abordarse de forma comprensiva y eficiente. Puede ser práctico tener preparadas las respuestas a las típicas preguntas ante cualquier enfermedad: ¿Qué tengo?; ¿Me pondré mejor?; ¿Se cura uno de esto?; ¿Cuánto se tarda en mejorar?; ¿Qué debo hacer?, ¿Puedo hacer una vida normal?. La preparación de éstas y otras preguntas serán la mejor forma de proporcionar una educación sistematizada, sin esperar a que el paciente la pida. Puede ser útil para explicar la enfermedad poner como ejemplos otras enfermedades médicas, tales como la diabetes o la hipertensión, en las que también se plantea un origen multifactorial, que presentan síntomas de varios sistemas y el tratamiento es a largo plazo.

Además, hay que tener en cuenta que los pacientes con depresión pueden presentar algunas características especificas, tales como:

• Se sienten culpables o responsables de su enfermedad

• Al buscar una causa o una razón, suelen atribuir su enfermedad a factores externos, como el trabajo o el conflicto familiar

• Pueden tener problemas en el entorno laboral o familiar como consecuencia de las alteraciones causadas por la enfermedad

Por tanto, se debe evitar la tendencia de los pacientes a culpabilizarse o a hacerse responsable de padecer la enfermedad, o la creencia de que es un signo de su debilidad personal. La orientación de la información mediante la referencia de los ejemplos médicos antes señalados, y la importancia de los cambios químicos cerebrales en el desarrollo de la enfermedad, pueden ser elementos útiles como una primera medida. Otras medidas de ayuda ante estas situaciones, y que forman parte del abordaje psicoterapéutico, son, por ejemplo, las indicaciones del tipo de: "No se culpe a si mismo de su depresión. Dése cuenta que usted no ha pedido padecerla. Es como si su autoestima hubiera sido sacudida, y eso les ocurre a todas las personas que pasan por un episodio similar. Dése un respiro en relación con sus pensamientos negativos por ahora."

Además, conviene señalar a la familia el hecho de que los síntomas no están bajo el control de la persona, que no es cuestión de fuerza de voluntad. También se debe recomendar que durante las fases agudas de la enfermedad no se tomen decisiones trascendentes ya que pueden estar mediatizadas por su estado de ánimo.

Una vez que se ha instruido al paciente y sus familiares acerca de la enfermedad, el paso siguiente se centra en la cuestión de sí hay que recomendar un tratamiento con fármacos antidepresivos.

En la actualidad se considera que el papel del médico debe ser el de asesor del paciente y no el de "dictador" de planes terapéuticos. Con esta actitud, se debe valorar adecuadamente las molestias del paciente y proporcionarle la información suficiente sobre las distintas opciones terapéuticas, a fin de que aquel pueda tomar su propia decisión informada (evidentemente, esta actitud no puede generalizarse, dado que hay muchos pacientes que no pueden tomar decisiones de ese tipo, unos por la propia incapacidad que produce la enfermedad y, otros, en nuestro medio, probablemente por problemas derivados de los niveles de la educación sanitaria de la población general).

Es posible que el paciente no elija la opción que al médico le parece mejor. En este caso, la cuestión es si el médico se siente cómodo con la elección del enfermo. Si no es así, será necesario plantear una nueva discusión o remitir al paciente a otro médico. Este enfoque se basa en la noción de que la decisión va a afectar a la propia vida del paciente.

Aunque este enfoque entraña algunas dificultades, puesto que implica un conocimiento real de todos los aspectos de la enfermedad para que la información sea en verdad adecuada, también ofrece algunas ventajas en comparación con la simple decisión del médico de lo que el paciente debe hacer. La depresión es una enfermedad en la que la autoestima y la confianza del paciente están disminuidas. La información y la asesoría potencian la autoestima del paciente, dado que implícitamente significa que el médico valora los juicios y los deseos de la persona. También mejora el cumplimiento del tratamiento, ya que el enfermo está aceptando un plan basado en su propia decisión.

Además, la instrucción adecuada y la información pueden eliminar muchos de los temores de los pacientes frente a la medicación, un problema que no es infrecuente en el contexto de la atención primaria sobre todo en relación con los medicamentos psicotrópicos.

A modo de resumen, los principios generales del tratamiento pueden centrarse en los siguientes puntos:

• La información al paciente sobre las características de la enfermedad y la eficacia del tratamiento antidepresivo. Alrededor del 60-70 por ciento de los pacientes responden a la primera medicación.

• Un buen conocimiento de un pequeño número de antidepresivos de distintos grupos farmacológicos.

• Cuando se pauta un tratamiento antidepresivo se debe informar acerca de la demora (período de latencia) en la acción del fármaco (entre 2-3 semanas) así como de los posibles efectos secundarios.

• El tratamiento antidepresivo inicial debe mantenerse entre 6-8 semanas a dosis adecuadas antes de considerar que no es efectivo.

• Si no hay respuesta con el tratamiento antidepresivo inicial con las dosis y la duración adecuadas considerar el cambio a otra medicación de distinto perfil farmacológico y mantener de nuevo durante 4-6 semanas con dosis terapéuticas.

• Si en el segundo intento terapéutico no hay una respuesta favorable considerar la derivación al especialista.

• Si el paciente ha respondido favorablemente (remisión completa), mantener el tratamiento a la misma dosis durante un período de 6 a 12 meses. En el caso de que se trate de un paciente con tres o más episodios depresivos (TDM recurrente) considerar el mantenimiento terapéutico a largo plazo o indefinido.

 

Tratamientos farmacológicos

Los primeros fármacos antidepresivos fueron introducidos a finales de los años cincuenta, momento a partir del cual se ha podido establecer su efectividad. De hecho, muchos médicos consideran la medicación como la piedra angular de una terapia con la cual deben compararse los otros tratamientos. Al mismo tiempo, se cree ampliamente que la combinación de la farmacoterapia con la psicoterapia es la técnica más efectiva de este tratamiento. La mayoría de los antidepresivos comercializados poseen una eficacia demostrada en la depresión mayor frente al placebo. Los estudios sobre el pronóstico han hallado que estos fármacos son efectivos en el 60-80 por ciento de los pacientes, mientras el placebo sólo ha sido efectivo en el 30-40 por ciento de los pacientes. A medida que aumenta la gravedad de la depresión, las diferencias entre el placebo y el fármaco activo cada vez son mayores.

En el contexto de la atención primaria, donde el manejo y el dominio de las técnicas psicoterapéuticas son menos conocidas y presentan mayores dificultades por las necesidades del tiempo, la intervención más eficaz para lograr la remisión de un cuadro depresivo es, indudablemente, el tratamiento farmacológico.

 

Fármacos antidepresivos (Tablas IV y V)

A lo largo de los años, y a medida que se iban descubriendo nuevas moléculas, los antidepresivos se han agrupado de acuerdo a diferentes criterios, según su estructura química (ejemplo, tricíclicos o heterocíclicos), o el mecanismo de acción (ejemplo, IMAOS O ISRS) y otras características que dieron lugar a denominaciones como AD de primera generación o de segunda generación, típicos y atípicos. En este apartado seguiremos el esquema de una clasificación mixta, abordando en primer lugar las nociones generales de distintos clases de ADs. En las Tablas IV y V se exponen las clases más importantes de estos fármacos y algunas de sus características farmacológicas y terapéuticas.

 

TABLA IV Antidepresivos: Clases y características farmacológicas(1)
Clases de ADs Nombre generico	Nombre comercial	Dosis inicial (mg/día)	Rango dosis terapéutica (mg/día)	Bloqueo Recaptación NA	Bloqueo Recaptación 5HT	Bloqueo Recaptación DA	Bloqueo AC	Bloqueo H	Hipotensión
IMAOS   Fenelcina   Tranilcipromina RIMA   Moclobemida	Nardelcine Parnate Manerix	45 20 150	45-90 20-40 300-600	++ ++	++ ++		- -		+++ ++ +
ISRS   Fluoxetina   Paroxetina   Sertralina   Fluvoxamina   Citalopram	Prozac Seroxat Besitran Dumirox Seropram	10-20 10-20 25-50 50-100 20	20-80 20-60 50-200 50-200 20-60	+ + - - -	++ ++++ ++/+++ ++ +++/++++	+ + + - -/+	+ ++ + - +/++	- - - - -	+ + + + +
ISRN Venlafaxina   Minalcipran	Vandral	25-50	75-375 75-375	+	+++	-/+	-	-	-/+
NaSSA Mianserina Mirtazapina	Lantanon Rexer	30 15-30	30-150 30-75	++/+++ +/++	-/+ ++	- -	- -	++ ++	+ +++
SARI Nefazodona Trazodona	Dutonin Menfazona Deprax	100 50-100	200-600 100-300	+/++ +	++ ++	+ -	- -	- +/++	++ +++
NARI Reboxetina	Norebox		8-10	+++	+		+		+

 

TABLA V Antidepresivos: perfil farmacológico, terapéutico y efectos adversos

ADs	Perfil farmacológico	Perfil terapéutico Indicaciones	Efectos Secundarios	Uso no aconsejado
Tricíclicos	Efecto terapéutico: Bloqueo de la recaptación de la recaptación dual de 5TH/NA Efecto secundario Acción en receptores H1,M1 y alfa1	TDM grave TDM leve, moderado Trastorno de angustia TOC Dolor crónico Fibromialgia Migraña	Sequedad de boca Visión borrosa Estreñimiento Retención urinaria Sedación Hipotensión ortostática Mareos Aumento de peso Toxicidad en sobredosis Confusión (s.t. ancianos)	Pacientes que no toleren la sedación diurna, la retención urinaria y el estreñimiento Pacientes con sobrepeso Alto riesgo de suicidio Cardiópatas Múltiples medicaciones concomitantes Demencia
IMAOS	IMAO Clásicos: Fenelcina y    Tranilcipromina Inhibición de la MAO irreversible y no selectiva RIMA: Moclobemida Inhibición reversible de la MAO tipo A Selegilina Inhibición selectiva de la MAO tipo B	Usar como fármaco de segunda línea Pacientes con buen cumplimiento Depresión atípica Depresión refractaria Depresión con ataques de pánico asociados	Hipotensión ortostática Insomnio Disfunción sexual Interacciones alimentarias Interacciones farmacológicas	Pacientes poco cumplidores Pacientes no muy motivados para controlar sus dietas y otras medicaciones Hipnóticos de primera línea, pacientes agitados
ISRS	Efecto terapéutico: Inhibición selectiva de la bomba de recaptación de 5HT Efectos secundarios:      Estimulación de los receptores 5HT2 y 5HT3	Depresión TOC Trastorno de angustia Bulimia nerviosa	Acción de la serotonina en receptores 5HT diversos: Agitación Acatisia Ansiedad Ataques de pánico Disfunción sexual Náuseas Diarrea Cefalea	Disfunción sexual o problemas de relación importantes en los que la disfunción sexual podría ser problemática Resistencia secundaria al tratamiento (pérdida de eficacia en el tratamiento a largo plazo) Mioclonías nocturnas Pacientes con insomnio y agitación importantes y constantes
ISRN Venlafaxina	Efecto terapéutico: Acción farmacológica sobre 5HT, 5HT+NA ó 5HT+NA+DA, en función de la dosis Efectos secundarios:  Farmacología a dosis bajas idéntica a la de los ISRS En dosis intermedias y elevadas mediados por las acciones proadrenérgicas	A dosis medias a elevadas, indicada en pacientes hospitalizados melancólicos, gravemente depresivos y en pacientes refractarios a otros AD A dosis bajas acción similar a un ISRS Pacientes con Depresión atípica, retardados, hipersomnes, con aumento de peso	Dosis bajas: Náuseas Agitación Disfunción sexual Insomnio Dosis medias a elevadas: Hipertensión Insomnio grave Agitación grave Náuseas importantes Cefaleas	En pacientes con: Agitación Ansiedad Insomnio Pérdida de peso Disfunción sexual Falta de cumplimiento con la administración de dos veces/día HTA de difícil control
NaSSA Mirtazapina	Efecto terapéutico: Bloqueo de los receptores alfa2 (Û neurotransmisión NA y 5HT) Estimulación 5HT1A con bloqueo simultáneo de 5HT2, 5HT3 Efectos secundarios:    Antagonismo de los H1	Depresión asociada con: Ansiedad Agitación Insomnio Efectos inducidos por ISRS (disfunción sexual, náuseas, alteraciones GI) Pánico Pérdida de peso Empeoramiento tras responder a los ISRS	Antagonismo H1: Sedación Incremento de peso	En pacientes con: Hipersomnia Retardo motor Sobrepeso
SARI Nefazodona	Efecto terapéutico: Potente antagonismo del receptor 5HT2 más inhibición de la recaptación de 5HT Efectos secundarios: Bloqueo excesivo de 5TH2 Otros efectos: se deben al metabolito mCPP,agonista de los recpetores 5TH2A/2C	Depresión asociada con: Ansiedad Agitación Insomnio En casos de disfunción sexual inducida previamente por un ISRS Intolerancia a los ISRS En pacientes que tras haber respondido a los ISRS, empeoren	Bloqueo 5HT2: Somnolencia Palinopsia (visión de líneas; raro) Efectos secundarios debidos a la formación del mCPP:  Un 4% de personas carecen de la enzima 2D6.Si la 2D6 está ausente o inhibida (p.ej.;tras un tratamiento previo con un ISRS) se forma gran cantiad de mCCP que estimula los 5TH2A/2C y aparecen mareos,aturdimiento,insomnio,agitación y náuseas (también por la estimulación de 5HT3).	Pacientes sin 2D6 Pacientes con depresión, hipersomnes, regresivos, retardados. Falta de cumplimiento de la administración de dos veces al día. Pacientes con trastornos tras programa de escalamiento de dosis hasta alcanzar una dosis óptima.
NARI Reboxetina	Inhibición selectiva de la recaptación de NA Bloqueo receptores alfa2	Depresiones asociadas con: Anergia Falta de motivación Inhibición psicomotora Depresiones graves y melancólicas (como alternativa a los ADT)	Sequedad de boca Cefaleas Estreñimiento Hipotensión Dificultades para la micción Taquicardia

 

Antidepresivos Cíclicos

En este grupo se incluyen los clásicos AD tricíclicos, y otros de estructura tetracíclica o bicíclica, debido a que presentan una acción similar. El mecanismo de acción es mediante la inhibición de la recaptación de 5HT y NA, pero también tienen efectos sobre una amplia variedad de receptores (histaminérgicos, muscarínicos, alfa-adrenérgicos) que son los responsables de la mayoría de los efectos secundarios (Ver Tabla V). Este tipo de fármacos debe ser utilizado con precaución en pacientes con hipertrofia de próstata, glaucoma de angulo estrecho e infarto de miocardio. No deben administrarse en las arritmias cardíacas lentas ni durante el embarazo. El tratamiento se inicia en general a dosis bajas (25-50 mg/día), aumentando progresivamente la dosis hasta llegar a los 150 mg/día (dosis terapéuticas mínimas), y si es necesario aumentar hasta las dosis terapéuticas máximas (Ver Tabla V rango de dosis terapéutica).

Aunque en la última década han sido desplazados en su utilización por los ISRS, los ADT continúan siendo fármacos de primera línea para la depresión. Esto es más evidente para las depresiones severas. En los cuadros leves y moderados, dadas las desventajas de su uso clínico y la aparición de otros fármacos con eficacia similar y con menores efectos adversos, su utilización como primera elección ha sido desplazada. No obstante, utilizados correctamente, siguen siendo fármacos de primera línea en el TDM.

Inhibidores de la enzima monoamino oxidasa (IMAOS)

Aunque se ha demostrado claramente su eficacia, su utilidad está limitada, y más en el contexto de la asistencia primaria, debido a las dificultades en su manejo. Entre éstas se destacan los efectos adversos (Ver Tablas IV y V), produciendo la mayor limitación y riesgo potencial, la inducción de crisis hipertensivas por una sustancia, tiramina, contenida en alimentos comunes como fiambres y quesos, o bebidas como el vino o la cerveza. Esta sustancia es degradada por la MAO, pero al estar ésta inhibida por estos antidepresivos, entra al organismo en concentraciones muy importantes, produciendo efectos sobre el sistema nervioso simpático con las consecuencias antes señaladas. Además de los efectos adversos y posibles efectos tóxicos hepáticos, los IMAOS tiene una alta probabilidad de inducir interacciones medicamentosas, por lo que son medicamentos difíciles de manejar por el médico.

Los IMAOS se clasifican en compuestos de acción reversible y de acción irreversible. Los IMAO irreversibles tipo hidracínico son los pioneros de este grupo y los más utilizados en la clínica (iproniazida, fenelzina). Su principal problema estriba en el riesgo de hepatotoxicidad.

Otra subdivisión de este tipo de fármacos está basada en su selectividad frente a la MAO (MAOa o MAOb). Entre los inhibidores selectivos de la MAOb, que pueden tener un efecto antidepresivo a dosis altas, el más conocido es la selegilina, cuyo uso actual está limitado a la enfermedad de Parkinson.

Los nuevos IMAOS desarrollados en los últimos años son selectivos. Dado que las monoaminas fueron implicadas en la fisiopatología de la depresión, y estas (noradrenalina y serotonina) se metabolizan de forma predominante por la forma A de la MAO, la investigación se centró en los inhibidores selectivos de la MAOa, y especialmente en los de acción reversible. De este modo surgieron los RIMA (inhibidores reversibles de la MAOa); el más conocido en nuestro país es la benzamida llamada moclobemida. Estos nuevos IMAOS tienen un perfil farmacológico de menores efectos adversos y menores posibilidades de interacciones con la tiramina y con medicamentos.

Una desventaja de todos los IMAOS, los clásicos y los nuevos, es la necesidad de 2 o más tomas diarias y el comienzo del tratamiento con dosis que deben ir incrementándose hasta alcanzar la dosis terapéutica.

En la práctica clínica, estos fármacos son considerados por muchos autores como de primera elección en la depresión atípica y en las depresiones con ataques de pánico o marcada ansiedad.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Desde la perspectiva clínica, los ISRS representan en la actualidad la opción terapéutica de primera línea en el campo de la depresión, de forma evidente en los casos de depresión leve y moderada, y de forma más controvertida en las depresiones severas, frente a los ADT. En la actualidad se dispone de cinco fármacos pertenecientes a la familia de los ISRS: fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram. En numerosos estudios se ha constatado la utilidad y eficacia de los ISRS en los trastornos depresivos, superior al placebo y similar a los ADT e IMAO. Muchos autores centran las ventajas de su utilización basándose en los siguientes aspectos diferenciales respecto a los ADT:

a) Los índices de eficacia terapéutica, con tasas de mejoría clínica próximas al 65 por ciento, y de tiempo necesario para obtener esa respuesta antidepresiva similares a los ADT.

b) Incidencia de efectos adversos en un número menor que los ADT.

c) Perfil de seguridad en sobredosis, con un riesgo de mortalidad prácticamente nulo, en contraste con la toxicidad relativa de los ADT.

d) La menor incidencia y trascendencia de las interacciones farmacológicas, fundamentalmente de tipo farmacodinámico.

e) La facilidad del manejo de estos fármacos, sin necesidad de realizar una monitorización de los niveles plasmáticos dado su gran margen terapéutico.

f) Las ventajas puestas de manifiesto tras los estudios de farmacoeconomía, en los que se subraya la reducción de los costes indirectos de la depresión. Entre estos se destaca la disminución del riesgo de suicidio, el descenso del uso de los recursos asistenciales, la pérdida de productividad laboral por absentismo, la disminución de los gastos consecutivos a las discontinuaciones terapéuticas y al uso de terapéuticas concomitantes. Todos estos factores, según afirman algunos autores, han determinado que los análisis coste-efectividad y coste-utilidad sean favorables a los ISRS frente a los ADT.

En cuanto a las desventajas o los posibles inconvenientes de la utilización de los ISRS, se han señalado algunas características que pueden resultar controvertidas:

a) El período de latencia hasta la aparición de la respuesta terapéutica parece ser mayor o más prolongado que el de los ADT.

b) La inhibición de los isoenzimas del citocromo P450, disminuyendo de este modo el metabolismo hepático de otros fármacos a la par que el suyo propio, da lugar a un aumento de las concentraciones del fármaco activo. Este hecho adquiere mayor relevancia en los casos de administración concomitante con otros medicamentos con pequeño margen de seguridad (diferencia entre la dosis eficaz y dosis tóxica), tal como ocurre con algunos antiarrítmicos como flecainamida o quinidina.

c) La fuerte fijación a las proteínas plasmáticas, desplazando la fijación proteínica de otros fármacos con las mismas características farmacocinéticas. El mayor problema se produciría con la administración conjunta con los anticoagulantes tipo warfarina, ya que aumentaría el riesgo de sangrado sin que, por otra parte, se refleje este aumento de la acción en la disminución del tiempo de protombina.

En general, los ISRS configuran un grupo de fármacos homogéneo en cuanto a sus características farmacológicas. Sin embargo, existen algunas diferencias que determinan un patrón de actividad clínica diferente (Ver Tablas IV y V). Desde la perspectiva farmacocinética, las diferencias existentes entre estos fármacos son relevantes en cuanto a la incidencia de interacciones farmacológicas, las cuales se deben fundamentalmente a dos mecanismos: la inhibición de las reacciones oxidativas de metabolización hepática y el desplazamiento de la fijación de proteínas plasmáticas de fármacos que se unen fuertemente a estas, tales como la warfarina o los agentes hipotensores.

Los ISRS se caracterizan por inhibir ciertos isoenzimas del complejo enzimático del citocromo P-450. Esta inhibición competitiva es un proceso reversible que depende de la presencia del inhibidor en el locus activo del enzima. De este modo, la inhibición, por ejemplo, del CYP2D6 es reversible tras una semana de discontinuación del tratamiento con paroxetina y, entre una y dos semanas tras la suspensión del tratamiento con sertralina y, en el caso de la fluoxetina, debido a la vida media de su metabolito activo, la norfluoxetina, son necesarias aproximadamente cinco semanas.

Las interacciones farmacológicas de los ISRS, atribuibles a mecanismos de tipo farmacodinámico, son menores que las de tipo farmacocinético. Dentro de este grupo se encuentran: la potenciación de efectos extrapiramidales inducida por antipsicóticos o psicoestimulantes, el temblor inducido por el litio, y las interacciones con otros fármacos serotoninérgicos, fundamentalmente los IMAO.

Entre los efectos adversos, los más frecuentes son: náuseas, rash, ansiedad, parestesias, dolor de cabeza y diarrea. Pero también pueden observarse insomnio, disminución del deseo sexual (ambos sexos) y retardo en la eyaculación, temblor y otros (Ver Tabla V). Estos efectos adversos en general son de intensidad leve, y se observan al principio de la administración, en un porcentaje menor son causa de discontinuación del tratamiento. En el tratamiento prolongado su incidencia disminuye notoriamente, exceptuando la disminución del deseo sexual que se puede mantener mientras dure el tratamiento.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

La venlafaxina es en la actualidad el fármaco que representa a este grupo, aunque en los próximos años probablemente se integrarán moléculas como la duloxetina y minalcipram. La venlafaxina es un doble inhibidor de la serotonina y la noradrenalina; esta ultima acción está en relación con las dosis empleadas puesto que se requiere dosis mayores para actuar sobre la recaptación de la NA. Entre sus características farmacológicas hay que señalar que tiene una vida media de 3-5 horas, siendo de 9-11 horas la de su metabolito activo. Esta vida media obliga a una administración de más de una vez al día, aunque en el momento actual ya se dispone de dos presentaciones retard (75 y 150 mg) que permiten una toma única.

El intervalo de su dosis ideal se sitúa entre 150-300 mg/día, pero en el contexto de la atención primaria si se alcanzan dosis altas se recomienda un control de las cifras de TA, ya que puede producir un aumento de la misma.

En general, se ha demostrado que tiene una buena eficacia en el TDM e incluso se considera una buena alternativa terapéutica en casos de depresión resistente a los ISRS.

Antagonistas e inhibidores de la 5HT (SARI)

En este grupo se encuentran la trazodona, comercializado desde hace varios años, y uno recientemente aparecido en el mercado, la nefazodona. El mecanismo de acción de la Nefazodona se basa en el bloqueo de los receptores 5-HT2A postsinápticos, en combinación con una acción menos potente de inhibición de la 5HT (Efecto IRS) y de la NA (efecto IRN), y antagonismo alfa1. El efecto IRN tiende a contrarrestar sus propiedades bloqueantes alfa adrenérgicas, con la consecuencia final de un antagonismo alfa 1 débil.

La vida media de la nefazodona es de 2-3 horas y la de su metabolito activo supera las 30 horas. Las dosis que se recomiendan para su utilización oscila entre 100 y 600 mg/día. Otras características farmacológicas se exponen en las Tablas IV y V.

Antagonistas NA y 5HT (NaSSA)

Los representantes de este grupo son la mianserina y la mirtazapina. La Mirtazapina tiene un mecanismo de acción variado; por una parte, bloquea los receptores inhibidores alfa2, con lo que se activan los alfa1 y, de este modo, aumenta la transmisión tanto noradrenérgica como serotoninérgica; y, por otra parte, bloquea los receptores 5-HT2 y 5-HT3. Esto último evita los problemas de ansiedad y los efectos secundarios de tipo sexual. Las dosis terapéuticas se establecen entre 15 y 45 mg/día, y se recomienda comenzar con 15 mg/día hasta conseguir la respuesta eficaz. La vida media es de 20-40 horas. Entre sus efectos adversos se señala como más frecuentes la somnolencia, sedación, sequedad de boca y el aumento de peso (Ver Tablas IV y V).

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina (NARI)

La reboxetina es uno de los últimos AD que se han comercializado durante los últimos 5 años. Esta molécula actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de NA (si bien parece que a dosis altas tiene un efecto sobre la serotonina) y también aumenta su liberación al bloquear los receptores inhibidores alfa2. Tiene una vida media en torno a las 13 horas y se une en un porcentaje alto a las proteínas plamáticas. En cuanto a los efectos adversos puede producir sequedad de boca e hipotensión ortostática.

Su indicación más diferencial, en relación a otras moléculas, serán los cuadros depresivos con inhibición importante.

 

Otros medicamentos usados corrientemente en el tratamiento de la depresión: estabilizadores del humor

Con este nombre de estabilizadores del humor se designan a un grupo de fármacos que tienen la capacidad de disminuir la probabilidad de recurrencias, es decir, de nuevos episodios depresivos, y de evitar la aparición de episodios maníacos o hipomaníacos en los pacientes bipolares. El más conocido es el litio, que solo nombraremos dado que el estudio de su utilización tal vez exceda los límites de los objetivos de este tema y probablemente su uso también excede el contexto de la atención primaria. Otros medicamentos que tienen efectos estabilizadores del humor y son alternativas terapéuticas al litio son la carbamazepina, el ácido valproico y el clonazepan.

 

Elección del tratamiento antidepresivo

La medicación ideal para cualquier enfermedad, en cualquier circunstancia, es la que resulte: más segura, más eficaz y más sencilla de utilizar.

El hecho de que un fármaco cumpla estas características no depende sólo de su farmacología, sino también de otras circunstancias específicas como la edad del paciente, las enfermedades concurrentes, los tratamientos simultáneos o ambos, y la historia de respuestas previas o actuales.

Por otra parte, en el contexto del tratamiento de la depresión la farmacoterapia debe entenderse dentro de un programa terapéutico que incluye tres estadios separados:

• La inducción de una remisión aguda

• El mantenimiento de la remisión durante el período de mayor vulnerabilidad para las recaídas o la reactivación del episodio

• La posibilidad de un tratamiento profiláctico en los pacientes con episodios frecuentes, graves o de rápido desarrollo.

Tratamiento para la remisión aguda

Debido a que no existen ventajas aparentes en la eficacia entre los antidepresivos en los episodios ambulatorios de los pacientes con un trastorno depresivo mayor, la elección del fármaco está determinada por una serie de factores:

1. Respuesta en el pasado (sí había sido útil en el pasado, hemos de volverlo a utilizar. No obstante, alguno de los factores que vienen a continuación puede contraindicar su uso).

2. Farmacogenética (una respuesta favorable en un familiar cercano sugiere que producirá una respuesta favorable en el paciente).

3. Subtipo depresivo.

4. Efectos secundarios/perfil tóxico de la medicación.

5. Potencialidad de interacciones adversas con otros fármacos.

6. Coste económico.

Algunos antidepresivos, como los tricíclicos y los IMAO, principalmente por su potencial de producir efectos secundarios, se inician a dosis bajas y éstas se aumentan de forma progresiva a medida que se va tolerando hasta que se consigue el efecto antidepresivo deseado. Los ISRS se toleran mejor y pueden comenzar a administrarse a la dosis que normalmente es efectiva. Estos fármacos parece que tienen una curva dosis-respuesta aplanada dentro de los valores aconsejados comercialmente, por lo cual no suele ser necesario el aumento de la dosis. Además de los ISRS, la nefazodona tiene un perfil ansiolítico y carece de los efectos secundarios sobre el sueño y la disfunción sexual. La venlafaxina tiene pocas interacciones con otros fármacos. La mirtazapina tiene un perfil sedante.

En principio, y siguiendo las pautas que recomiendan en la actualidad la mayoría de autores, se debería comenzar utilizando un ISRS por su eficacia demostrada, por su seguridad y por la sencillez de su posología. Como ya se verá en el apartado de situaciones especiales, estos AD son también de elección si el paciente tiene alguna enfermedad (p-ej.; de tipo cardiovascular).

Las dosis terapéuticas mínimas de los ISRS se consiguen con la dosis única (20 mg para la fluoxetina, citalopram y paroxetina, 50 mg para sertralina y fluvoxamina), generalmente matutina. Para evitar la posibilidad de los efectos adversos, sobre todo de tipo gastrointestinal, puede iniciarse el tratamiento a dosis más bajas, con aumento de las mismas a los 3-4 días. Otra posibilidad es advertir de la posibilidad de esos frecuentes adversos iniciales y pautar alguna medida paliativa en caso de aparecer náuseas y/o vómitos, sensación de hinchazón abdominal o dificultades en la digestión. La utilización de domperidona (tomada antes de las comidas) durante la primera semana, en caso de presentar esos efectos adversos, puede aliviar los mismos.

En el caso de que se haya optado por los heterociclicos (imipramina, clorimipramina, u otros) hay que realizar una escalada de la dosis para evitar los efectos secundarios y, por tanto, el abandono de la medicación. Se puede iniciar el tratamiento con 25-50 mg/día e ir subiendo progresivamente en períodos de tres días 25 mg más al día hasta alcanzar 125-150 mg, que es lo que se considera la dosis terapéutica.

Se pueden medir los niveles plasmáticos de todos los antidepresivos, pero únicamente en unos pocos agentes (p. ej., nortriptilina, imipramina y desimipramina) estos niveles correlacionan con su eficacia terapéutica. En general, la medición rutinaria de los niveles plasmáticos de antidepresivos no suele ser necesaria, aunque puede ser útil para evaluar el cumplimiento del tratamiento, los efectos secundarios, la toxicidad y los efectos que producen con la interacción con otros fármacos.

El efecto antidepresivo de estos fármacos evoluciona lentamente durante varios días o semanas. Antes de llegar a la conclusión de que un fármaco es inefectivo, deben haber transcurrido entre 4 y 6 semanas, y el fármaco se ha de haber administrado a dosis adecuadas. Si se observa que la respuesta a una monoterapia farmacológica es inadecuada o inexistente, entre las opciones terapéuticas están el cambio a otro fármaco (pudiendo ser necesario un período previo de eliminación) o el refuerzo con otro fármaco como el litio, la hormona tiroidea (es decir, triodotironina) u otro antidepresivo.

En el seguimiento de estos pacientes se recomienda una primera revisión aproximadamente a las tres semanas de iniciar el tratamiento, con el fin de mejorar el cumplimiento, la evaluación del efecto antidepresivo y de los posibles efectos adversos. Dependiendo de la situación se debe actuar: si no hay respuesta y tolera bien la medicación, se debe valorar la posibilidad de aumentar la dosis; en el caso de los ISRS puede indicarse un aumento progresivo hasta 40-60 mg/día para paroxetina, fluoxetina y citalopram, y 200 mg/día para sertralina y fluvoxamina; en el caso de los ADT un aumento hasta 250-300 mg/día de imipramina o clorimipramina.

Entre las seis y las ocho semanas de iniciar el tratamiento es recomendable una revisión, puesto que si no hay respuesta a un AD con las dosis adecuadas se deberá realizar un cambio de medicación (sí tomaba un ISRS se puede cambiar a un ADT o utilizar venlafaxina; si tomaba un ADT cambiar a un ISRS). Si hay respuesta al tratamiento se mantendrá el mismo siguiendo las pautas para el tratamiento de mantenimiento.

Las investigaciones han mostrado que una vez que el paciente ha conseguido su remisión completa, un tratamiento de continuación durante como mínimo 4 meses reduce de forma importante el riesgo de recaída. Si se decide suspender el tratamiento, la dosis del fármaco debe ser reducida de forma gradual para evitar tanto los síntomas por abstinencia como el posible resurgimiento de la depresión si vemos que nuestra decisión ha sido prematura.

Tratamiento de mantenimiento

Dada la naturaleza recurrente del trastorno depresivo mayor, frecuentemente está indicado el tratamiento de mantenimiento a largo plazo (es decir, preventivo). Los estudios de mantenimiento a 3 y 5 años con imipramina han observado la presencia de efectos profilácticos muy significativos del fármaco activo al compararlos con el placebo. Ha sido de gran importancia la observación de que comparados con los antiguos protocolos de dosis bajas, el mantenimiento a "dosis completas" (es decir, la misma cantidad que se administraba a la finalización del episodio agudo) era considerablemente más protector frente a la recurrencia. Los estudios realizados con los ISRS también han sido positivos, lo que sustenta la conclusión de que son tan eficaces en el mantenimiento de la remisión como en la inducción de una remisión aguda. Probablemente, cualquier fármaco que haya sido útil en la resolución del episodio agudo puede ser utilizado para prevenir las recurrencias, aunque los datos sobre este tema únicamente han sido estudiados y demostrados para los ISRS y los ADT.

Estrategias de potenciación de los antidepresivos

Un porcentaje de pacientes, variable dependiendo del subgrupo depresivo y de la coexistencia de otras patologías mentales, no responden a un antidepresivo solo. Luego que se ha administrado por un tiempo adecuado (8 semanas mínimo) las dosis máximas del antidepresivo y no hay respuesta o esta es parcial, lo indicado es el uso de estrategias de potenciación del antidepresivo.

Entre estas, la suma del litio al antidepresivo es una de las más usadas. Se utiliza también la suma de hormona tiroidea, fundamentalmente T3, con más razón si se puso en evidencia un hipotiroidismo subclínico mediante el test de TRH-TSH. Pequeñas dosis de T3 en general son suficientes para la respuesta terapéutica. Otra estrategia es sumar al antidepresivo administrado a otro fármaco antidepresivo con un sitio de acción primaria diferente, la suma más racional es el uso de un ISRS con un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. De estos fármacos sólo poseemos tricíclicos, por lo que hay que tener las precauciones que describimos. Lo más importante es medir los niveles plasmáticos del tricíclico. La asociación en los pacientes que así lo requieran es segura si se toman las medidas adecuadas. La mejor asociación es la sertralina (ISRS) y nortriptilina. Este ISRS es el que tiene menos posibilidades de aumentar los niveles plasmáticos (y los efectos tóxicos) de la nortriptilina, al no inhibir su degradación a nivel hepático.

 

Intervenciones psicoterapéuticas

En la actualidad se dispone de un amplio abanico de intervenciones psicoterapéuticas que pueden ser útiles en la depresión. Aunque se expondrán por separado algunos aspectos de las más importantes de ellas, en la práctica a menudo se utiliza una combinación o síntesis de varios enfoques y estrategias que, frecuentemente, están determinadas según las características del paciente. Aunque se han utilizado múltiples formas de la psicoterapia para tratar la depresión mayor, la mayoría no están sujetas al rigor del examen científico.

 

Aproximación psicoterapéutica

La aproximación psicoterapéutica o psicoterapia de apoyo se utiliza ampliamente y subyace en la mayoría de otros tratamientos más específicos que se realizan. Como señalan algunos autores: "la psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente para que pueda mantener o restablecer su mejor nivel posible de funcionamiento a pesar de las limitaciones causadas por la enfermedad del paciente, la personalidad, habilidades naturales y las circunstancias vitales". Las técnicas de este método terapéutico incluyen la explicación y la educación, los ensayos de realidad, el aumento de las defensas, el desarrollo de sistemas de apoyo y el aporte de empatía.

Entre algunos de los rasgos esenciales de esta intervención cabe destacar, el mantenimiento de una vigilancia por si aparecen impulsos destructivos dirigidos contra uno mismo o contra los demás; proporcionar una razón lógica o una explicación terapéutica para los síntomas y la enfermedad, así como una prescripción para el alivio que sea aceptable y se decida de mutuo acuerdo; proporcionar educación, conocimientos e información constantes respecto a la enfermedad, el pronóstico y tratamiento; también orientarlo en diversas áreas (relaciones interpersonales, laborales, etc.). Esta aproximación debe proporcionarse de forma hábilmente improvisada y debe adaptarse a cada individuo, en el marco de una relación médico-paciente útil y leal.

 

Psicoterapia psicodinámico

En los últimos años se han desarrollado una serie de psicoterapias psicodinámicas breves. Entre estas caben destacar la psicoterapia focal breve (Malan), la psicoterapia provocadora de ansiedad a corto plazo (Sifneos), la psicoterapia de tiempo limitado (Mann) y la psicoterapia dinámica breve de foco amplio (Davanloo). Muchas personas creen que estas técnicas terapéuticas pueden ser útiles para tratar la depresión, aunque no se ha evaluado de un modo crítico su efectividad en la depresión mayor.

En general, la teoría psicodinámica afirma que los procesos intrapsíquicos que subyacen en la depresión se perpetúan a no ser que las fuerzas inconscientes relevantes adquieran consciencia y se sometan al control del ego. En cuanto esas fuerzas adquieran consciencia, se puede anticipar y dominar las dificultades o se pueden neutralizar los conflictos mediante el proceso de "insight". En la relación de apoyo o interpretativa, se experimentan el control y el "insight", lo que permite al paciente no sólo superar las inclinaciones depresivas que está vivenciando, sino también prevenir los episodios depresivos recurrentes. Además, se puede utilizar la relación de transferencia para permitir una exploración detallada y la modificación de los patrones básicos y constantes, no reconocidos previamente, en relación con el pensamiento, las emociones y el comportamiento.

En su versión de apoyo máximo, el enfoque psicodinámico pretende aliviar los síntomas permanentes, reducir las ganancias secundarias y ayudar al paciente a adaptarse a las circunstancias de la vida.

 

Terapia interpersonal

Se ha hallado a través de investigaciones que dos formas de psicoterapia, la psicoterapia interpersonal (PIP) y la terapia cognitiva (TC), son efectivas en el tratamiento de los episodios leves y moderados (y quizás en los graves) de la depresión mayor.

Karasu (1990) realizó una profunda comparación entre las terapias psicodinámica, cognitiva e interpersonal, destacando las ventajas y desventajas de cada técnica. Tanto la PIP como la TC requieren un entrenamiento específico y aunque muchos médicos han incorporado aspectos de una o ambas técnicas en su práctica habitual, son pocos los médicos que están completamente entrenados para realizar estas técnicas.

La psicoterapia interpersonal fue desarrollada por Klerman, Weissman y otros autores como un tratamiento a corto plazo centrado en la depresión no psicótica ni bipolar de pacientes ambulatorios. La PIP se basa fuertemente en la técnica psicobiológica de Adolph Meyer y la técnica interpersonal de Harry Stack Sullivan. La meta de la PIP es mejorar la depresión a través de la mejora de unas relaciones interpersonales alteradas. Es una técnica que está limitada por el tiempo y se realiza durante meses más que durante años. De un modo habitual se realiza un tratamiento semanal durante 3 ó 4 meses. Se centra más en las relaciones interpersonales presentes que en las pasadas, aunque estas últimas no son ignoradas. Asimismo, la PIP no se centra mucho en los temas intrapsíquicos o de la personalidad más allá de aquellos que se integran en el contexto de los problemas interpersonales actuales. Aunque comparte ciertas características de la psicoterapia psicodinámica y de la TC, la PIP no debe ser considerada como una parte de éstas.

Según Klerman y Weissman (1987), "la PIP ayuda a la recuperación de una depresión aguda a través de la eliminación de los síntomas depresivos, así como a través de la ayuda que se le ofrece al paciente para que sea más eficaz en el manejo de sus problemas actuales de relación interpersonal, los cuales están asociados con el inicio de los síntomas". En los pacientes se exploran cuatro áreas problemáticas asociadas con la depresión mayor para así poder desarrollar un tratamiento personalizado. Estas áreas son: (1) las aflicciones no resueltas (p. ej., muerte de una persona importante); (2) las dificultades con la transición de los roles (p. ej., abandono del hogar familiar, matrimonio o divorcio); (3) las discusiones interpersonales (p. ej., rol sexual), y (4) los déficit interpersonales (p. ej., habilidades sociales inadecuadas). El primer paso de esta terapia implica el diagnóstico, la educación, la valoración de las relaciones interpersonales, la evaluación de la necesidad de uso de fármacos y el establecimiento de un contrato terapéutico. Posteriormente el tratamiento se centra en las áreas problemáticas anteriormente definidas utilizando intervenciones y estrategias específicas del tipo "aquí y ahora".

Algunos estudios establecen la eficacia de la PIP. En un estudio donde se comparó durante 16 semanas la eficacia entre la PIP sola, la amitriptilina sola y la amitriptilina con PIP, se observó que cualquiera de estas técnicas era más efectiva que la terapia de apoyo "a demanda" en un grupo control de pacientes depresivos ambulatorios. Asimismo se observó que tanto la PIP como la amitriptilina poseían la misma eficacia, siendo aún más efectiva la combinación de ambas técnicas. En el estudio NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program, se realizó una comparación multicéntrica entre la PIP, la TC, la imipramina más intervención médica y placebo más intervención médica en un estudio de 16 semanas de duración realizado en pacientes con depresión mayor en régimen ambulatorio. Aunque la interpretación de los resultados fue algo compleja, los pacientes con una depresión más leve no obtuvieron un beneficio con las terapias específicas si se comparaba con el placebo. En los pacientes con una depresión más grave y en los pacientes muy alterados, se observó que la PIP era menos efectiva que la imipramina pero más efectiva que el placebo. Mediante un estudio de seguimiento de 3 años de duración realizado sobre pacientes que habían respondido a un tratamiento agudo con imipramina más PIP, se observó que la PIP realizada únicamente una vez al mes ofrecía una mejor profilaxis que el placebo (pero era mucho menos beneficiosa que la PIP más imipramina o que únicamente la imipramina). Sería interesante saber si "dosis" más frecuentes de PIP hubieran sido más efectivas.

 

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva y la terapia cognitiva-conductual (TCC) fueron desarrolladas por Beck y sus colaboradores (1979) como tratamientos de la depresión no psicótica y no bipolar. La TC es una técnica centrada, dirigida, estandarizada y limitada en el tiempo que intenta corregir las cogniciones o pensamientos distorsionados que se cree que causan la depresión. El terapeuta ayuda al paciente a identificar los pensamientos y asunciones negativas y a reemplazarlas con pensamientos más reales y positivos. Beck y sus colaboradores (1979) definieron esta técnica del modo siguiente: "Se diseñan experiencias de aprendizaje altamente específicas para enseñar al paciente las siguientes operaciones: (1) controlar sus pensamientos negativos y automáticos (cogniciones); (2) reconocer las conexiones entre la cognición, el afecto y la conducta; (3) examinar las pruebas en pro y en contra de sus pensamientos distorsionados y automáticos; (4) sustituir por interpretaciones más orientadas hacia la realidad las cogniciones desviadas y (5) aprender a identificar y alterar los pensamientos disfuncionales que predisponen al paciente a distorsionar sus experiencias".

Varios estudios han mostrado que la efectividad de la TC es comparable a la de los fármacos antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor en los pacientes ambulatorios. Aunque la mayoría de los estudios sobre la TC se realizaron con pacientes deprimidos en régimen ambulatorio, cada vez existen más pruebas de que la combinación de la TC con los antidepresivos proporciona un mayor beneficio que la medicación por sí sola en los pacientes deprimidos y hospitalizados. La eficacia de la TC tanto sola como combinada con medicación en el tratamiento preventivo a largo plazo de la depresión es prometedora, aunque aún no se ha podido establecer por completo. Existen algunas pruebas de que la administración de la TC durante un episodio agudo puede reducir la probabilidad de recaída aún después de la suspensión del tratamiento. Finalmente, aún no se ha podido resolver si la combinación de TC y fármacos antidepresivos es más efectiva que cada tratamiento por separado en el tratamiento agudo y a largo plazo de la depresión. No obstante, se han aportado argumentos convincentes para el uso de esta combinación.

 

Selección de las terapias específicas

La preferencia del paciente desempeña un papel importante en la elección de una forma concreta de psicoterapia.

En la orientación de la terapia individual se debe considerar que el enfoque interpersonal puede ser muy útil para los pacientes que se hallan sumergidos en conflictos recientes con personas significativas para ellos, y para aquellos que tienen dificultades de adaptación a una carrera profesional, un problema en relación con su papel social u otra transición en la vida.

El enfoque cognitivo puede ser útil en aquellos que buscan y pueden tolerar consejos explícitos y estructurados procedentes de otra persona.

Un enfoque psicodinámico o psicoanálitico puede ser muy útil para aquellos que tienen un sentimiento crónico de vacío, una historia de abusos sexuales, pérdidas o separaciones, conflictos interpersonales crónicos, o trastornos de la personalidad.

Un factor que influye en la selección de la de la aproximación psicoterapéutica es la fase y la gravedad del episodio depresivo. Durante la fase inicial de una depresión grave, en función de la personalidad, la red social y otros factores, tal vez deba incluirse el apoyo y la psicoeducación para éste y su familia, permiso para excusarse de deberes imposibles de realizar, y ayuda respecto a la toma de decisiones personales. En este punto, puede que algunos pacientes no dispongan de la energía o la capacidad cognitiva necesaria para un tratamiento orientado al "insight".

 

Otras medidas terapéuticas

Terapia electroconvulsiva

La TEC es un tratamiento bien establecido y efectivo de la depresión. En conjunción con el uso de la anestesia general y de los relajantes musculares, normalmente es una técnica segura y bien tolerada. Un curso tópico de la TEC supone un total de 9 a 12 tratamientos administrados unilateralmente o bilateralmente cada 2 ó 3 días. Algunos expertos creen que los tratamientos de mantenimiento administrados semanalmente o mensualmente son útiles para prevenir las recurrencias, especialmente cuando la medicación a largo plazo no es tolerada o no es efectiva. Las indicaciones de la TEC son la resistencia al tratamiento, riesgo elevado de suicidio, depresión psicótica y una buena respuesta previa a la TEC.

El electroshock se puede aplicar en sujetos de todas las edades y en la mujer embarazada.

 

Fototerapia

El uso de una luz artificial de elevada intensidad parece ser útil en el tratamiento del trastorno afectivo estacional (TAE) (depresión invernal). La exposición a 2.500-10.000 lux durante un período que oscila entre 30 minutos y 2 horas se realiza normalmente por la mañana. La respuesta se produce después de varios días y se mantiene durante el tiempo en que se aplica el tratamiento. A pesar de su gran aceptación, la fototerapia aún está en fase de investigación. Aunque no existen pruebas concluyentes, se teme que con fototerapia puedan producirse o agravarse algunos problemas de patología retiniana. Finalmente, parece ser que los fármacos antidepresivos son útiles en el tratamiento del TAE.

 

Privación del sueño

La observación algo paradójica de que la privación del sueño, especialmente durante la segunda mitad de la noche, produce una mejoría temporal de la depresión ha sido un tema de investigación, aunque no se ha podido establecer su valor clínico. En un pequeño estudio, la combinación de la privación del sueño con el litio produjo un beneficio más duradero que únicamente la privación del sueño, lo que sugiere que la manipulación del sueño y la farmacoterapia pueden tener un papel relevante para el futuro en el tratamiento de la depresión resistente.

 

Ejercicio físico

Algunos estudios han comparado la práctica de un ejercicio físico como el "footing" con la psicoterapia, y han hallado que estas modalidades poseen la misma efectividad en el tratamiento de la depresión leve y moderada (siendo ambas más efectivas que estar apuntado a una lista de espera para recibir un tratamiento). Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado investigaciones más rigurosas que comparen el ejercicio físico con el placebo, con psicoterapias específicas como la TCC y la PIP o con los fármacos antidepresivos. No obstante, realizar un ejercicio físico es fácil, seguro y barato, ofreciendo además beneficios sobre la salud que se extienden más allá del tratamiento de la depresión.

 

Respuesta al tratamiento a mediano y largo plazo

Ya se ha apuntado en apartados anteriores que la utilización de fármacos antidepresivos con dosis y duración adecuadas produce una respuesta favorable en los pacientes con depresión entre el 60-70 por ciento de los casos. De igual modo, como la medicación mantenida a largo plazo es efectiva para prevenir las recaídas y las recurrencias. Aproximadamente en el 20-30 por ciento de los pacientes con TDM, el tratamiento inicial con medicación antidepresiva no produce una respuesta satisfactoria, y un porcentaje de paciente aún importante presentará por tanto una depresión refractaria o resistente al tratamiento. Este tipo de pacientes en general es necesario remitirlos al especialista para reevaluación diagnóstica y/o la utilización de otras estrategias terapéuticas.

 

Situaciones especiales

Depresión y cardiopatías

Los ISRS no parecen tener efectos clínicamente relevantes sobre el ECG o la presión arterial. Probablemente son la elección más segura como primera línea de tratamiento en pacientes con problemas cardíacos.

La depresión en un enfermo cardíaco debe tratarse siempre ya que se ha asociado la presencia del trastorno del humor como una de las causas que predicen un evento cardíaco mayor (arritmia, descompensación cardiaca, infarto) en estos pacientes.

 

Depresión y epilepsia

Los ISRS tienen efectos epileptógenos, pero menores que los tricíclicos. En general, son bien tolerados en casos de sobredosis y tienen un perfil de efectos adversos favorable, por lo que son considerados el tratamiento de primera línea para la depresión en pacientes con epilepsia. En este aspecto, sin embargo, debe señalarse que los IMAO son los fármacos más seguros en los pacientes con alto riesgo de crisis.

 

Depresión y hepatopatía

El factor principal a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con enfermedad hepática es la elevación de los niveles plasmáticos debido a la disminución del metabolismo. Los ISRS deben darse en dosis reducidas. Se ha recomendado evitar el tratamiento con sertralina en pacientes con insuficiencia hepática dado que puede producir elevaciones reversibles de las enzimas hepáticas.

 

Depresión e insuficiencia renal

Se recomienda la utilización de los ISRS a dosis más bajas o a días alternos, sobre todo en el caso de la fluoxetina debido a que tiene una vida media más larga.

 

Depresión y Parkinson

A pesar de la popularidad de los ISRS en cuanto a la baja incidencia de efectos adversos, en la actualidad existe poca información acerca de la seguridad y eficacia de estos AD en el tratamiento de la Depresión en la Enfermedad de Parkinson (EP), así como de su efecto sobre la función motora. Otra consideración importante se centra en la información acerca de la interacción de los ISRS y la selegilina, un inhibidor de la monoamino oxidasa utilizado en el tratamiento de los pacientes con EP, que puede causar un síndrome serotoninérgico.

En recientes estudios abiertos se informa de la eficacia y seguridad de la sertralina y de la paroxetina en la depresión en EP, así como de la ausencia de cambios en la función motora. Por otra parte, existen varios informes que sugieren que los ISRS pueden agravar los síntomas motores. En concreto, la fluoxetina ha sido implicada en varios casos publicados, en pacientes que generalmente tomaban otras medicaciones.

Pese a todo, los ensayos clínicos realizados en poblaciones con EP no han identificado un empeoramiento de los síntomas extrapiramidales con el uso de los ISRS. Se informa que algunos pacientes han empeorado, pero se señala que estos casos representan un porcentaje muy pequeño de pacientes con EP que han sido tratados con ISRS. Por consiguiente, se afirma que es incierto que los ISRS tengan un efecto negativo sobre en la función motora de los EP. También se subraya que a pesar de que la fluoxetina haya sido el ISRS más implicado en los casos publicados acerca del empeoramiento de los síntomas motores, también ha sido el fármaco disponible durante más tiempo en los países de donde se ha remitido la mayor información.

En cuanto a la posibilidad de un Síndrome serotoninérgico debido al uso de los ISRS, bien solos o bien en combinación con Selegilina, parece ser raro, como así lo evidencia la tasa de incidencia atribuible a esas causas.

La complicación de hipertensión arterial también se ha informado con el uso concomitante de fluoxetina y selegilina, pero no está claro si ésta forma parte del síndrome serotoninérgico.

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces en los pacientes deprimidos con enfermedad de Parkinson, son bien tolerados y por el efecto anticolinérgico pueden mejorar sus síntomas motores.

 

Depresión y accidente cerebrovascular

En la actualidad los ISRS son utilizados en estos cuadros con mayor frecuencia que los ADT dado que los pacientes que sufren un ACVA en general son personas de edad avanzada con enfermedades médicas concurrentes y, a menudo, reciben otras medicaciones, por lo que aumenta la posibilidad de reacciones adversas y las interacciones farmacológicas. Aunque el uso de nortriptilina siempre ha tenido una gran aceptación, los ISRS se han situado como la primera opción para muchos profesionales.

 

Depresión e infección por VIH

En los pacientes con Infección VIH son frecuentes los trastornos afectivos. Existen varios informes acerca de la eficacia de los ISRS en este tipo de pacientes, con una eficacia similar a la imipramina, aunque con mejor tolerancia a los ISRS, y eficacia superior frente a otros pacientes tratados con psicoterapia. El tratamiento, en general, puede dar lugar a efectos adversos moderados. Entre ellos, los más frecuentes suelen ser náuseas, boca seca, cefalea y diarrea. La tasa de abandono por los efectos adversos puede ser elevada (hasta un 20 por ciento), pero menor que las tasas encontradas con la utilización de imipramina. Por otra parte, la respuesta terapéutica no tiene relación con la severidad de la inmunosupresión.

 

Depresión y demencia

En las enfermedades relacionadas con la edad avanzada, tales como la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y enfermedad de Parkinson existe un aumento de la incidencia de la depresión. La prevalencia de la misma en la EA varia entre el 10 y el 50 por ciento dependiendo de los criterios utilizados para su diagnóstico. La presencia de depresión en la EA se considera un factor predictivo de mal pronóstico. Los ISRS se consideran los fármacos de elección para el tratamiento de la depresión en la EA. Se recomienda iniciar el tratamiento a dosis bajas y aumento lento de la dosis. No obstante, la elección terapéutica en estos casos puede estar determinada por otras condiciones médicas particulares.

En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta las pseudodemencias por depresión, en las que las alteraciones cognitivas mejoran con la resolución del cuadro depresivo.

 

Depresión y embarazo

La prevalencia de la depresión en mujeres embarazadas es similar a las no embarazadas. La elección terapéutica dependerá de la severidad del trastorno. En general, si la clínica no es severa y no existen antecedentes previos de depresión, se recomienda alternativas psicoterapéuticas durante el primer trimestre. Si la clínica es más severa se debe evaluar el tratamiento farmacológico, mediante algún tricíclico que no produzca o empeore la hipotensión ortostática (p.ej.; nortriptilina) o un ISRS. Entre estos últimos, se recomienda la utilización de aquellos agentes con una vida media más corta, tal como sertralina o paroxetina. No obstante, también puede utilizarse la fluoxetina, dada la información existente acerca de su seguridad y la ausencia de teratogenicidad, incluso utilizada durante el primer trimestre.

Por otra parte, dado que pasan, en grado diverso, a la lecha materna, se recomienda suspender la lactancia. Estudios de la concentración de sertralina en la lecha materna indican que las concentraciones son varias veces menores a las del plasma de la madre, y no se han descrito efectos adversos en los lactantes de estas pacientes. Sin embargo, esta debe ser una situación excepcional, que requiere una revisión profunda de las circunstancias para tomar una decisión sobre si no se debe interrumpir la lactancia.

 

Otras patologías

En los pacientes con cáncer, los ADT pueden mejorar el apetito en pacientes con anorexia, pero la susceptibilidad a los efectos adversos en esta población limita su utilidad. Dado que las náuseas y la pérdida de peso son frecuentes efectos secundarios de los ISRS pueden ser también mal tolerados.

En los pacientes diabéticos, los ISRS pueden alterar el control de las glucemias, por lo que deberían controlar especialmente los niveles de glucosa si inician el tratamiento con estos agentes. Los ADT pueden aliviar el dolor de la neuropatía diabética, algo que aún no está claro con otros AD. No obstante, para muchos autores los ISRS son los fármacos de elección. Además de mejorar la depresión, según dicen, el hecho de tener un control sobre la glicemia seria un beneficio adicional a estos pacientes.

En la depresión secundaria a alcoholismo, los ISRS parece que pueden disminuir el riesgo de recaídas en pacientes con Depresión Mayor que es diagnosticada después una semana ó más tras la abstinencia, pero no parecen reducir las recaídas en pacientes que no presentan depresión.

La depresión es muy frecuente en la población de pacientes con enfermedades reumáticas crónicas. Los ISRS tiene todas las ventajas que ya hemos destacado, pero además pueden producir una mejoría en el dolor de estos pacientes. Este mecanismo es mediado por un aumento de la actividad serotoninérgica en la médula espinal. La serotonina controla la entrada al sistema nervioso central de las aferencias dolorosas; los ISRS, al aumentar la actividad serotoninérgica, inhiben la entrada de los estímulos dolorosos.

En los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado los ISRS, a diferencia de los ADT, no están contraindicados.

En individuos con obesidad pueden responder mejor con ISRS dado que no se asocian a la ganancia de peso.

 

Indicaciones de derivación

La gran mayoría de los pacientes depresivos pueden ser manejados correctamente en forma ambulatoria en el marco de la asistencia primaria. Sin embargo, existen condiciones que requieren la derivación a la Unidad de salud Mental o a un Servicio de Urgencias con atención especializada, dependiendo de la situación particular:

• Presencia de síntomas psicóticos

• Ideas de suicidio o antecedentes de conductas suicidas

• Episodio depresivo como parte de un trastorno bipolar

• Depresión mayor severa o grave que puede precisar el ingreso

• Falta de respuesta a un tratamiento adecuado (p.ej.; tras la utilización de 2 ensayos con distintos antidepresivos a dosis y tiempo adecuados)

• Cuando el diagnóstico es confuso, sobre todo en el caso de personas ancianas o en pacientes con enfermedades físicas crónicas

• Si la petición del paciente es que desea ser tratado por el especialista. Este es un criterio relativo, pero que en la práctica clínica se da con frecuencia.

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