DEPRESIÓN

Diagnóstico de la depresión en Atención Primaria

Para el médico de atención primaria, el reconocimiento de los pacientes que acuden a su consulta por un cuadro depresivo o la detección de aquellos en los que la depresión es una complicación de otra enfermedad constituye a menudo un verdadero desafío. La tarea diagnóstica puede ser complicada debido, entre otros, a distintos factores:

1) La falta de tiempo: En el Libro Blanco de la depresión de 1997 se ha constatado que un 65 por ciento de los médicos de atención primaria dedican menos de 16 minutos en la primera visita (visita de diagnóstico) de estos pacientes. Esto contrasta con los 45 minutos que suele emplear el 42,4 por ciento de los psiquiatras.

2) El enmascaramiento de la depresión con otra enfermedad o sintomatología: En el Libro Blanco de la depresión el 77 por ciento de los médicos de atención primaria señalan que este es el mayor problema para el diagnóstico.

3) La inexistencia de pruebas complementarias o tests de detección de laboratorio que sean lo suficientemente sensibles, específicos o con una buena relación coste-eficacia, para realizar el diagnóstico.

Por tanto, el diagnóstico de la depresión se apoya en consideraciones clínicas:

• La historia clínica: Realización de una anamnesis completa que incluya los datos de los antecedentes familiares, personales, rasgos de personalidad y curva vital.

• Exploración física y psíquica.

• Pruebas complementarias para descartar otros procesos.

La clínica inicial puede estar incluida en las alteraciones descritas previamente en el apartado de la semiologia de la depresión: alteraciones del estado de ánimo (humor depresivo, anergia, ansiedad, irritabilidad), alteraciones somáticas (insomnio, fatiga, anorexia, etc) o en alteraciones relacionadas con la situación vital, tales como la incapacidad para afrontar las situaciones profesionales, familiares o problemas de otra índole.

En relación con este último punto (alteraciones de la situación vital) hay que señalar que por lo general la depresión mayor suele ser la causa de los problemas vitales, y no la consecuencia de los mismos. No obstante, cada día es más frecuente que tanto pacientes como médicos encuentren en estos problemas una "razón" para sufrir depresión. La consecuencia de esto puede ser que, al existir una "razón para estar deprimido", no se trate una posible depresión. Más que centrarse en estos aspectos se debe atender a la clínica propiamente dicha o a las conductas que sugieran la posibilidad de una depresión. El hecho de que exista una "razón" para sufrir depresión mayor no altera su evolución, no reduce su gravedad y consecuencias, y tampoco cambia su respuesta al tratamiento.

 

Algoritmo para el diagnóstico de la depresión en pacientes con estado de ánimo depresivo: diagnóstico "paso a paso" de acuerdo con los planteamientos del DSM-IV-AP

En este apartado seguiremos las indicaciones que se plantean en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales para atención primaria (DSM-IV-AP) en relación con los pasos a seguir ante un paciente que presenta un estado de ánimo depresivo (incluye los síntomas de falta de energía, insomnio, pérdida de peso, o síntomas de enfermedad médica inespecífica tales como dolor crónico, malestar gastrointestinal y vértigo):

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO      

PASO 1  
En primer lugar se debe considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y tener en cuenta si el estado de ánimo depresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, 1A, 1B Y 1C.

PASO 1A
Se debe considerar el papel de las enfermedades médicas. Si existe una relación etiológica, el diagnóstico será:
F06.xx Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica
Se debe tipificar el nombre de la enfermedad médica. Por ejemplo, si se trata de hipotiroidismo: trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo.
Otras especificaciones:
• Con síntomas depresivos (animo depresivo pero no cumple criterios de EDM)
• Con episodio similar al EDM (cumple criterios de EDM)

PASO 1B
Si el individuo consume una sustancia de abuso o está tomando una medicación, considerar:
Trastorno de estado de ánimo inducido por sustancias (incluyendo el nombre de la medicación)
Ejemplos: alcohol (Ver en Tabla II las medicaciones causantes de depresión)

PASO 1C
Se debe considerar el papel de otros trastornos mentales:
Otros trastornos mentales
En este apartado se debe considerar si los síntomas forman parte de otros trastornos: por ejemplo, síntomas somáticos como parte de un trastorno por somatización; insomnio o fatiga excesiva como parte de insomnio primario.

PASO 2
Si el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o del placer persiste durante un período de al menos dos semanas, considerar:
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
(Nota: ver criterios para el diagnóstico de EDM en el apartado Criterios diagnósticos para el episodio depresivo mayor)
Especificaciones: TDM, Episodio único (leve, moderado, grave)
TDM, Episodio recidivante (leve, moderado, grave)

PASO 3
Si el estado de ánimo depresivo ha durado al menos 2 años en adultos (1 año en niños), considerar:
F34.1 TRASTORNO DISTÍMICO

PASO 4
Si el estado de ánimo depresivo está asociado a la muerte de una persona querida y dura menos de 2 meses, considerar:
Z63.4 DUELO

PASO 5
Si el estado de ánimo depresivo se da en respuesta a un estresante psicosocial identificable y no cumple los criterios para ninguno de los trastornos anteriores, considerar:
F43.20 TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO
F43.22 TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO, CON ANSIEDAD Y ESTADO DE ANIMO DEPRESIVO

PASO 6
Si los síntomas depresivos son clínicamente significativos pero no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos descritos anteriormente, considerar:
F32.9 TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Se han descrito algunos procesos llamados subumbrales que son muy frecuentes en el marco de la atención primaria:
TRASTORNO DEPRESIVO MENOR
TRASTORNO DEPRESIVO BREVE RECIDIVANTE
TRASTORNO MIXTO ANSIEDAD-DEPRESIÓN
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL
DEPRESIÓN SOSPECHADA O ENMASCARADA

PASO 7
Si se ha determinado que no existe un trastorno, pero necesita indicar la presencia de síntomas, considerar:
TRISTEZA
DISMINUCIÓN DE ENERGIA
INSOMNIO

 

Exploración del paciente con depresión

Antes de describir los signos habituales que presentan los pacientes con depresión, es conveniente señalar que en el marco de la atención primaria, dadas las características de los pacientes (presentación clínica de la depresión con quejas somáticas o asociación con enfermedades médicas), la exploración física convencional es de gran ayuda para valorar las posibles causas médicas de la depresión.

 

Exploración fìsica

Aspecto y actitud del paciente con depresión

El paciente con depresión muestra típicamente los siguientes hallazgos:

• Expresión facial característica, con el ceño fruncido y las comisuras bucales caídas; la mirada es apagada y la expresión en su conjunto está falta de vitalidad.

• La postura es más o menos estática, con cierta tendencia a inclinarse.

• El aspecto suele reflejar el descuido de su aseo personal o de sus ropas.

• Los movimientos son lentos, como si escatimaran el menor esfuerzo.

• Disminución de la velocidad y el ritmo del habla.

• Aumento de la latencia en las respuestas.

Con menos frecuencia, el paciente puede mostrar:

• Irritabilidad

• Inquietud psicomotora

Todos estos signos pueden apreciarse de forma gradual; menos manifiestos en las formas menores y más evidentes en los casos más severos.

 

Exploración psíquica o psicopatológica

En la actualidad existen numerosos cuestionarios, escalas e instrumentos diseñados específicamente para orientar el diagnóstico de depresión en atención primaria. En general, esos instrumentos tienen validez para fines de investigación y su utilización en la práctica clínica cotidiana, teniendo en cuenta el tiempo habitual de consulta, no parece la más adecuada. A continuación exponemos un instrumento sencillo que puede permitir, mediante unas pocas cuestiones, recoger la información clave de los síntomas depresivos:

Cuestionario básico para orientar la sospecha diagnóstica de la depresión (Saiz, 1989):

¿QUÉ TAL SE ENCUENTRA..

• De ánimo (humor)

• De fuerzas (energía)

• De apetito

• Respecto al sueño (¿qué tal duerme?)

• Su interés por las cosas

• De memoria

• De sus preocupaciones

• Su ilusión por la vida

Por último, señalar que en términos generales se recomienda comenzar la exploración por los aspectos físicos (apetito, sueño, energía) para más adelante pasar a los aspectos emocionales (ánimo, interés, ilusión).

 

Evaluación de las conductas suicidas en el paciente con depresión

Con frecuencia la evaluación de la ideación suicida provoca cierta incomodidad en algunos médicos; en algunos por temor a la respuesta del paciente, en otros porque pueden creer que eso conlleva "sembrar la semilla", y aún en otros, porque puede que no quieran conocer la respuesta. En cambio, la mayoría de pacientes probablemente se sentirán agradecidos y aliviados de que el médico se haya preocupado como para preguntar, evidentemente si se realizó la pregunta con el tacto adecuado.

Durante la entrevista con un paciente con depresión, el paciente describirá lo que le pasa. Sus palabras pueden servir para empezar a explorar la posibilidad de la ideación suicida, diciendo por ejemplo: "Dice que se siente abatido (hundido, triste, apagado) ¿Ha pensado en algún momento que no merece la pena vivir?". Tras esa pregunta, casi todos los pacientes entrarán en el tema del suicidio, y pueden decir si o no tienen pensamientos de suicidio. Si el paciente reconoce que sería mejor estar muerto, pero no afirma explícitamente que haya pensado sobre la posibilidad del suicidio, se puede seguir preguntando: "Dice usted que no merece la pena vivir ¿Ha pensado usted alguna vez en hacer algo al respecto?". Si el paciente reconoce que lo ha pensado, se debe seguir explorando: ¿Ha pensado algún plan?¿Qué haría?¿Hasta donde ha llegado en la realización de ese plan?¿Ha actuado recientemente siguiendo ese plan?¿Cuáles son sus pensamientos actuales respecto a todo eso?.

En el caso de que exista un plan, que se dispone de los medios e incluso ha actuado en relación con el mismo, el paciente debe ser ingresado. Si no está clara la situación, se debe valorar el grado de impulsividad del paciente y si se puede confiar en que acuda al médico en caso de que las ideas de suicidio sean intrusivas, persistentes o compulsivas. Dependiendo de la valoración de estas variables, el médico debe decidir si remitir al paciente a un servicio de urgencias con atención especializada o iniciar tratamiento ambulatorio.

Además de la evaluación durante la entrevista se debe tener en cuenta los factores de riesgo para el suicidio de las personas con ánimo depresivo:

• Sexo: Se suicidan 4 varones por cada mujer.

• Edad: Las personas de más edad (ancianos, viejos) se suicidan más que los jóvenes.

• Depresión: En el 70 por ciento de las personas que se suicidan se encuentra un episodio depresivo previo.

• Intentos previos: La mayoría de los que fallecen por suicidio lo hacen en el primer o segundo intento. Pero los que hacen múltiples intentos tienen mayor riesgo de intentos futuros que de suicidio real. No obstante, se debe considerar la gravedad de los intentos previos.

• Consumo de sustancias y/o alcohol: El comienzo reciente del consumo de alcohol u otras sustancias sedantes-hipnóticas puede ser una forma de automedicación.

• Alteración de la capacidad de juicio o importante alteración del razonamiento: Enlentecimiento cognitivo, depresión psicótica, lesiones cerebrales previas, sobre todo de lóbulos frontales.

• Apoyo social insuficiente: Puede ser secundario a la enfermedad, que da lugar a retraimiento social y pérdida del puesto de trabajo.

• Planificación del acto suicida

• Falta de cónyuge: Ser soltero, divorciado o por haber perdido recientemente a su cónyuge.

• Enfermedad concomitante.

 

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la depresión debe establecerse fundamentalmente con otros trastornos psíquicos y con las condiciones médicas que pueden acompañarse de síntomas afectivos.

 

Diagnóstico diferencial con otros trastornos psíquicos

El trastorno depresivo mayor debe diferenciarse de otros trastornos del estado de ánimo (trastornos bipolares, distimia, y otros), cuyas características clínicas han sido expuestas previamente en otros apartados. Por tanto, en este apartado nos centraremos en otras condiciones que no hemos descrito anteriormente. En la Tabla III se expone las características diferenciales entre ansiedad y depresión. En el marco de la atención primaria estos son los trastornos más frecuentes y, con frecuencia, la clínica que provoca mayor confusión en el diagnóstico de la depresión.

El duelo se considera un proceso normal tras la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción ante la pérdida, las personas pueden presentar síntomas característicos de un EDM (p.ej.; sentimientos de tristeza y síntomas asociados como pérdida de intereses o del placer, insomnio, pérdida de apetito y problemas para concentrarse). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como normal, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar algunos de los síntomas. El diagnóstico de TDM en vez de duelo no está indicado a menos que el síndrome depresivo completo se mantenga todavía 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo normal puede ser de gran utilidad para establecer la diferencia entre los dos trastornos. Estos síntomas son: a) la culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida; b) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida; c) preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad; d) inhibición psicomotora acusada; e) deterioro funcional acusado y prolongado; y f) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona querida.

Aunque el DSM-IV establece un límite de 2 meses en la duración del duelo, probablemente este es un criterio demasiado arbitrario y no aplicable a todas las culturas. En general, el duelo suele remitir con el tiempo y se afirma que se resuelve en el período de 1 año.

El trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo se caracteriza por una clínica de depresión moderada en respuesta a un factor de estrés claramente identificable (dentro de los 3 meses siguientes a la presencia estresante), que se resuelve a medida que el estrés disminuye. Se considera como una respuesta inadaptada que se expresa con un malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante o como un deterioro significativo de la actividad social o laboral. Los síntomas no persisten más de 6 meses después del cese del estresante. Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrés psicosocial se distinguirá de un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo por el hecho de que en este último no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor.

En las personas ancianas suele ser difícil determinar si los síntomas cognoscitivos (p. ej., desorientación, apatía, dificultades para concentrarse, pérdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un episodio depresivo mayor. Para aclararlo es útil la evaluación médica completa y una valoración del comienzo de la alteración, la secuencia temporal de los síntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premórbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un episodio depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un episodio depresivo mayor es mucho más probable que tenga un estado premórbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresión.

 

TABLA III Diagnóstico diferencial entre ansiedad y depresión

Síntomas	Depresión	Ansiedad
Humor	Humor depresivo, tristeza o pérdida del tono afectivo Anhedonia (incapacidad para anticiparse y consumar las conductas apetitivas)	Normal o disfórico Tono afectivo incrementado o ansioso Actividad hedónica conservada
Cognición	Alteraciones de la concentración y de la memoria Rumiación obsesivoide Enlentecimiento del pensamiento Lenguaje reducido Autodesvalorización Tendencia a centrar el pensamiento en el pasado	Distraibilidad Dismnesia subjetiva Rumiación fóbica Pensamiento normal o girando en torno a la ansiedad Ideación hipocondríaca en función de las molestias físicas Tendencia a centrar el pensamiento y sus preocupaciones en el futuro
Conducta motora	Pérdida de la motivación Enlentecimiento motor Pérdida del interés sexual, alimentario, social y personal	Fóbica o de evitación
Manifestaciones somáticas	Fatiga persistente Anorexia Estreñimiento Pérdida de peso Alteración ritmos biológicos Insomnio tardio	Fatiga ocasional Anorexia ocasional Estreñimiento/diarrea Peso sin cambios No alteración ritmos biológicos Sueño superficial, tendencia a insomnio de conciliación Palpitaciones, sensación de mareo
Apariencia	Piel pálida Aspecto preocupado, inhibido, facies poco expresiva o variable Postura inmóvil	Inquietud Aumento de la expresividad al hablar de la ansiedad
Otras	Comienzo insidioso Personalidad previa adecuada Curso fásico Respuesta a TSD generalmente anormal Acortamiento del período de latencia REM Sin mejoría con tranquilizantes	Comienzo habitualmente precoz Rasgos de personalidad generalmente neurótica Curso con frecuentes agravaciones Respuesta a TSD generalmente normal Latencia REM normal Mejoría con tranquilizantes

Los episodios depresivos mayores con un estado de ánimo muy irritable pueden ser difíciles de distinguir de los episodios maníacos con estado de ánimo irritable o de los episodios mixtos. Esta distinción requiere una evaluación clínica concienzuda de la presencia de síntomas maníacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (exceptuando la duración de 2 semanas) casi cada día durante al menos un período de 1 semana, entonces se trata de un episodio mixto.

La distraibilidad y la baja tolerancia a la frustración pueden darse tanto en un trastorno por déficit de atención con hiperactividad como en un episodio depresivo mayor; si se cumplen los criterios para ambos, puede diagnosticarse el trastorno por déficit de atención con hiperactividad además del trastorno del estado de ánimo. No obstante, el clínico tiene que ser cuidadoso para no sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en los que la alteración del estado de ánimo se caracteriza por la irritabilidad más que por la tristeza o la pérdida de interés.

Finalmente, hay que señalar que los períodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia humana. Estos períodos no se deben diagnosticar como un episodio depresivo mayor a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve síntomas), duración (p. ej., la mayor parte del día, casi cada día durante al menos 2 semanas) y malestar o deterioro clínicamente significativos. El diagnóstico de trastorno depresivo no especificado puede ser apropiado para los cuadros de estado de ánimo depresivo con incapacitación clínica significativa que no cumplen los criterios de duración o gravedad.

 

Diagnóstico diferencial con enfermedades y otras condiciones médicas

El trastorno depresivo mayor debe diferenciarse de otros trastornos del estado de ánimo (trastornos bipolares, distimia, y otros), cuyas características clínicas han sido expuestas previamente en otros apartados. Por tanto, en este apartado nos centraremos en otras condiciones que no hemos descrito anteriormente. En la Tabla III se expone las características diferenciales entre ansiedad y depresión. En el marco de la atención primaria estos son los trastornos más frecuentes y, con frecuencia, la clínica que provoca mayor confusión en el diagnóstico de la depresión.

El duelo se considera un proceso normal tras la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción ante la pérdida, las personas pueden presentar síntomas característicos de un EDM (p.ej.; sentimientos de tristeza y síntomas asociados como pérdida de intereses o del placer, insomnio, pérdida de apetito y problemas para concentrarse). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como normal, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar algunos de los síntomas. El diagnóstico de TDM en vez de duelo no está indicado a menos que el síndrome depresivo completo se mantenga todavía 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo normal puede ser de gran utilidad para establecer la diferencia entre los dos trastornos. Estos síntomas son: a) la culpa por las cosas más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida; b) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida; c) preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad; d) inhibición psicomotora acusada; e) deterioro funcional acusado y prolongado; y f) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona querida.

Aunque el DSM-IV establece un límite de 2 meses en la duración del duelo, probablemente este es un criterio demasiado arbitrario y no aplicable a todas las culturas. En general, el duelo suele remitir con el tiempo y se afirma que se resuelve en el período de 1 año.

El trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo se caracteriza por una clínica de depresión moderada en respuesta a un factor de estrés claramente identificable (dentro de los 3 meses siguientes a la presencia estresante), que se resuelve a medida que el estrés disminuye. Se considera como una respuesta inadaptada que se expresa con un malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante o como un deterioro significativo de la actividad social o laboral. Los síntomas no persisten más de 6 meses después del cese del estresante. Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrés psicosocial se distinguirá de un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo por el hecho de que en este último no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor.

En las personas ancianas suele ser difícil determinar si los síntomas cognoscitivos (p. ej., desorientación, apatía, dificultades para concentrarse, pérdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un episodio depresivo mayor. Para aclararlo es útil la evaluación médica completa y una valoración del comienzo de la alteración, la secuencia temporal de los síntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premórbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un episodio depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un episodio depresivo mayor es mucho más probable que tenga un estado premórbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresión.

Los episodios depresivos mayores con un estado de ánimo muy irritable pueden ser difíciles de distinguir de los episodios maníacos con estado de ánimo irritable o de los episodios mixtos. Esta distinción requiere una evaluación clínica concienzuda de la presencia de síntomas maníacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (exceptuando la duración de 2 semanas) casi cada día durante al menos un período de 1 semana, entonces se trata de un episodio mixto.

La distraibilidad y la baja tolerancia a la frustración pueden darse tanto en un trastorno por déficit de atención con hiperactividad como en un episodio depresivo mayor; si se cumplen los criterios para ambos, puede diagnosticarse el trastorno por déficit de atención con hiperactividad además del trastorno del estado de ánimo. No obstante, el clínico tiene que ser cuidadoso para no sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en los que la alteración del estado de ánimo se caracteriza por la irritabilidad más que por la tristeza o la pérdida de interés.

Finalmente, hay que señalar que los períodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia humana. Estos períodos no se deben diagnosticar como un episodio depresivo mayor a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve síntomas), duración (p. ej., la mayor parte del día, casi cada día durante al menos 2 semanas) y malestar o deterioro clínicamente significativos. El diagnóstico de trastorno depresivo no especificado puede ser apropiado para los cuadros de estado de ánimo depresivo con incapacitación clínica significativa que no cumplen los criterios de duración o gravedad.

 

Diagnóstico diferencial con enfermedades y otras condiciones médicas

Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico apropiado es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esto se determina según la historia clínica, los hallazgos de laboratorio o la exploración física. Si hay un episodio depresivo mayor y una enfermedad médica, pero se considera que los síntomas depresivos no son un efecto fisiológico directo de la enfermedad médica, entonces el trastorno del estado de ánimo se considera primario y se registra como un TDM.

Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o un tóxico) se considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. Por ejemplo, el estado de ánimo depresivo que se presenta sólo en el contexto de la abstinencia de cocaína se diagnosticará como trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, con síntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia (Ver Tabla II).

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