DEPRESIÓN

Clínica de la depresión

Aunque de modo algo artificial, y a fin de obtener una mayor claridad en la descripción, los síntomas de la depresión tienden a ser divididos en las siguientes áreas o dimensiones clínicas: afectiva (también llamada por algunos emocional, y que agrupa a los síntomas relacionados con el cambio de estado de ánimo o del humor depresivo), cognitiva (que engloba a las alteraciones de atención, concentración, memoria, curso y contenido del pensamiento), conductual (volitiva, y en la que se describe los cambios de la motricidad) y somática (centrada en la descripción de los síntomas somatopsíquicos o vegetativos, o las alteraciones de los ritmos biológicos).

 

Semiología descriptiva básica de la depresión

Síntomas afectivos

a) La tristeza patológica, también denominada tristeza vital, humor depresivo o humor disfórico, es el síntoma nuclear del síndrome depresivo. Se caracteriza por su cualidad negativa, desagradable, displacentera, difícil de expresar y a veces difícil de percibir, y que envuelve al sujeto y a todo su mundo relacional intra e interpersonal. En ocasiones la tristeza aparece muy atenuada o no es evidente; es la llamada depressio sine depressione, que formaría parte del grupo de las depresiones enmascaradas o equivalentes depresivos. En éstas, el síndrome depresivo se caracteriza por manifestarse más en el plano somático que en el psíquico.

En las formas más leves, o en fases iniciales, el humor depresivo puede aparecer en forma de aplanamiento afectivo y una inadecuación del mismo para sintonizar con el ambiente, con ausencia de respuesta emocional adecuada ante noticias agradables.

En los cuadros clínicos de mayor intensidad, o más evolucionados, el humor depresivo se acompaña de intenso pesimismo, desesperanza, ideas o sentimientos de inferioridad, incapacidad, deficiencia, indignidad, penuria y/o enfermedad.

b) La ansiedad, estado de alerta que se experimenta como un miedo intenso sin causa conocida, que puede manifestarse en la impresión subjetiva del paciente como si estuviese esperando algún acontecimiento terrible, acompañándose de fenómenos de inquietud, intranquilidad, desasosiego, desesperación y necesidad urgente de alivio o ayuda.

c) La irritabilidad se suele caracterizar por la reacción desproporcionada e injustificada ante cualquier estímulo, de forma violenta, denotando una hipersensibilidad morbosa, y a menudo con una actitud huraña por parte de los pacientes y tratando de evitar el contacto con los demás.

d) La anestesia del sentimiento o la incapacidad de expresar otros sentimientos u otras preocupaciones por su entorno. Los pacientes suelen estar invadidos por una sensación de vacío interior que les impide experimentar interés por las personas que les rodean.

e) La apatía se ha definido como un estado generalizado de indiferencia que envuelve todo el impulso vital y que se manifiesta por el desinterés en todas las actividades del sujeto.

Algunos autores hablan de la anhedonia o la pérdida de experimentar placer, anticipatorio y consumatorio, y que está en relación con la reactividad al medio, como un dato clínico relevante del síndrome depresivo.

 

Síntomas cognitivos

En general, el curso del pensamiento de los pacientes con depresión se caracteriza por su tendencia al enlentecimiento, que se traduce en las pausas durante la entrevista. También es frecuente la dificultad de ideación o de generar ideas (que puede referirse como un estado de confusión), la pérdida de vivacidad y una disminución general para discurrir, pensar y concentrarse (inhibición del pensamiento), y a menudo la indecisión, las dudas, los escrúpulos morales y la monotonía de las ideas.

El contenido del pensamiento de los enfermos con depresión se caracteriza por una tonalidad pesimista, desagradable y que puede abarcar un amplio abanico de preocupaciones, rumiaciones negativas, penalidades, sufrimientos que disgustan al paciente y que le hacen sufrir moralmente. A menudo suelen expresar una tendencia a autodesvalorizarse, a considerarse como una persona indigna, culpable, responsable de cuantas desgracias puedan sobrevenirle a él y a sus seres más cercanos.

Frecuentemente el pensamiento se centra en el pasado, atormentándose con acusaciones por faltas, o por pecados de acción o de omisión; todo esto, a menudo, en relación con sucesos de hace tiempo. Son también frecuentes los autorreproches y la valoración negativa de su persona y sus bienes.

En la semiología actual se describe dos formas de actividad delirante en los trastornos del humor: los delirios congruentes con el estado del ánimo (culpa, ruina e hipocondríacos) y los delirios incongruentes (persecutorios). En este punto conviene señalar que una idea delirante, tal como se define en el DSM-IV, es: "una creencia falsa basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del individuo".

La idea delirante debe diferenciarse de una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).

 

Síntomas conductuales

El cambio en la conducta habitual del paciente suele ser algo evidente tanto para el paciente como para las personas de su entorno. Clásicamente se han descrito síndromes clínicos en los que predomina la inhibición y otros en los que predomina la agitación. Sin embargo, en un mismo paciente pueden coexistir ambos síntomas. En ocasiones, fundamentalmente en los síndromes con características endógenas, los pacientes pueden presentar un estado de estupor.

Habitualmente, la inhibición motora se traduce en una disminución de la actividad, con lentitud para realizar cualquier tipo de tarea y que, además, el paciente ejecuta con desgana y con la sensación de tener menos habilidad que antes de la enfermedad. En consecuencia, aparece una disminución progresiva del rendimiento paralela a la apatía y a la abulia. En algunos casos, esto puede alcanzar el grado límite o la incapacidad absoluta para realizar cualquier actividad. En ningún caso, esta reducción de la actividad de los pacientes con depresión debe interpretarse como indolencia, negativismo o fatiga física.

 

Síntomas somáticos

En la constelación de síntomas somáticos que clásicamente son descritos en los síndromes depresivos destaca la alteración del ritmo circadiano del humor por su especificidad en relación con las características endógenas de la depresión. Esta alteración se caracteriza por la variación diurna del estado de ánimo en forma de un empeoramiento matutino y una mejoría vespertina. Así pues, por las mañanas, el paciente se encuentra inhibido, apático y, en general, con menos vitalidad, y a medida que transcurre el día va mejorando.

La alteración del sueño es uno de los síntomas que con frecuencia forman parte de las quejas de los pacientes con depresión. Puede ser referido como insomnio de conciliación (dificultar para iniciar el sueño), medio (dificultad para mantener el sueño, con frecuentes despertares nocturnos) y como despertar precoz (el paciente se despierta antes de lo habitual y ya no puede volver a conciliar el sueño). Otras alteraciones que pueden ser frecuentes son la percepción de un sueño no reparador o la presencia de frecuentes pesadillas.

Además, junto a la astenia y fatigabilidad, que suele ser más intensa durante las primeras horas del día, entre los síntomas vegetativos que pueden formar parte de la clínica de la depresión se encuentran, entre otros, los siguientes:

• Cefaleas o dolores de cabeza con características atípicas y con frecuencia difíciles de encuadrar etiológicamente.

• Otros dolores: Algias musculares generalizadas y poliartralgias atípicas.

• Síntomas gastrointestinales: La disminución del apetito suele ser el síntoma gastrointestinal más precoz. A veces se acompaña de mal sabor de boca y, también, de la pérdida del gusto por las comidas. La disminución de la ingesta se asocia a la pérdida de peso. Aunque menos habitual, puede existir un aumento del apetito junto con ganancia de peso; esto suele relacionarse con la presencia de ansiedad y es más frecuente en mujeres. Puede estar presente la sequedad de boca por disminución de la salivación. En general, es frecuente que el ánimo depresivo modifique la actividad de todo el transito gastrointestinal, fundamentalmente en forma de reducción, contribuyendo a la presentación de gastralgias, dispepsias y estreñimiento. En muchas ocasiones, y en relación con las máscaras de la depresión, estos síntomas son la queja principal de los enfermos.

• Pérdida de la libido: La disminución del impulso sexual puede traducirse, en los hombres, en una simple pérdida de interés por el sexo, en una dificultad para la erección, en la incapacidad para eyacular o en una impotencia completa; en las mujeres, en la disminución del deseo sexual o en frigidez. En general, la pérdida de la libido es uno de los primeros síntomas que aparecen en las etapas iniciales de la depresión, y suele ser uno de los últimos en recuperarse con la mejoría clínica.

• Trastornos del equilibrio: No es infrecuente que los pacientes manifiesten quejas de sensación de mareo o de trastornos semejantes al vértigo. Suelen caracterizarse por la sensación de inseguridad en la marcha, pero sin caída, ni vómitos, ni sensación de giro, características del vértigo periférico.

• Otros síntomas: Sudoración, palpitaciones y/o parestesias.

 

Clasificación y subtipos clínicos de la depresión en la CIE-10 y  DSM-IV

Consideraciones generales

A lo largo de la historia de la Psiquiatría, la clasificación de los trastornos del humor ha sido hecha desde diferentes perspectivas. Desde cada una de ellas se han descrito distintas formas clínicas dependiendo de los criterios de clasificación. No obstante, existen tres amplios enfoques, aunque no son los únicos, cuya influencia ha sido determinante en el establecimiento de las clasificaciones de estos trastornos. Estos enfoques son: el patogénico, basado en supuestos criterios etiológicos, el sintomático, basado en la agrupación de síntomas, y el sindromático, basado también en la agrupación de síntomas pero añadiendo criterios de evolución clínica.

Dependiendo de la perspectiva elegida, se plantearon las clásicas dicotomías, oponiendo grupos de pacientes con características clínicas que se estimaron definitorias y suficientes para distinguir grupos homogéneos. Así se hablaba, entre muchas otras, de depresiones endógenas y reactivas, psicóticas y neuróticas, primarias y secundarias, unipolares y bipolares.

Estas distinciones, que aún siguen usándose en el lenguaje cotidiano de algunos clínicos, sólo tienen valor explicativo o de comunicación entre los psiquiatras. En las clasificaciones modernas, basadas en estudios científicos y no en el fruto de la experiencia o reflexión de un autor o escuela, muchos de estos términos que pretenden describir subgrupos de depresiones, no han sido mantenidos ya que los estudios no han demostrado su validez clínica. Sin embargo, a fin de evitar algunas confusiones en la utilización de los términos repasaremos brevemente estos conceptos clásicos.

La dicotomía depresión endógena vs reactiva

Bajo esta dicotomía subyace el criterio que vincula lo reactivo a un acontecimiento externo y lo endógeno a factores biológicos internos. En general, lo endógeno ha sido definido por una serie de factores clínicos: (a) ausencia de un factor precipitante; (b) presencia de despertar precoz; (c) comienzo brusco; (d) curso autónomo del humor (ausencia de reactividad a factores externos y no se alivia con circunstancias placenteras); (e) cualidad diferente de la experiencia; (f) inhibición (Puede afectar a diversas áreas, cognitiva, motora y motivacional); (g) personalidad premórbida con bajo nivel de neuroticismo.

El diagnóstico de Depresión endógena se establecería, por tanto, en aquellos cuadros clínicos en las que estas características están presentes. La melancolía era el cuadro clínico endógeno por excelencia.

En el polo opuesto de esta dicotomía se situaron las depresiones reactivas, donde aparecía un factor psicosocial estresante asociado a su comienzo, o el paciente presentaba una conflictividad premórbida evidente; eran menos severas y no respondían tan bien a los tratamientos biológicos.

Estos conceptos demostraron no tener validez. Un cuadro depresivo reactivo a una circunstancia concreta puede ser tan grave, responder a la medicación en forma completa y presentar las mismas alteraciones biológicas y evolución que un cuadro endógeno.

La dicotomía depresión primaria vs secundaria

Se considera un trastorno afectivo primario cuando se presenta en un paciente sin historia psiquiátrica previa de otras enfermedades psiquiátricas, excepto episodios de depresión o manía, y en ausencia de una alteración somática que preceda o evolucione paralelamente al trastorno afectivo. Cuando el trastorno afectivo no cumple estas condiciones o es el resultado de otros trastornos somáticos o psiquiátricos se considera entonces como secundario. Este término no se considera como equivalente de sintomático, y no establece necesariamente una relación causa-efecto con otro trastorno psíquico o somático, implicando únicamente que el trastorno afectivo está condicionado por la historia personal y la presencia de trastornos psíquicos y/o somáticos.

Los estudios realizados mediante la utilización de técnicas de análisis estadístico de los síntomas o mediante criterios fenomenológicos cuestionan los resultados de los trabajos que apoyan esta distinción.

La dicotomía depresión psicótica vs neurótica

Bajo esta distinción, que comienza a utilizarse a finales del siglo XIX y principios del XX, subyace el criterio de gravedad de los síntomas. Por entonces se entendía por psicótico como un "trastorno de las funciones mentales superiores" y tras la obra de Freud como una "pérdida del contacto con la realidad".

Las depresiones psicóticas fueron descritas como cuadros clínicos severos o muy severos en su gravedad, incapacitantes, endógenos (los términos psicótico y endógeno fueron usados como sinónimos para la descripción de cuadros depresivos), y frecuentemente asociados con la presencia de una alteración del pensamiento (delirio) y alucinaciones.

Las depresiones neuróticas fueron descritas como aquellos cuadros clínicos de intensidad leve a moderada, sin características de endogenicidad y que sucedían en un contexto de conflictividad premórbida personal y psicosocial.

En la actualidad estos conceptos han cambiado y los estudios epidemiológicos recientes muestran que algunas de las depresiones antiguamente clasificadas como depresiones neuróticas tienen un alto riesgo de suicidio y a su vez responden terapéuticamente a un correcto tratamiento con antidepresivos.

La dicotomía depresión unipolar vs bipolar

Esta distinción fue propuesta por Kleist en 1947, pero fue su discípulo Leonhard quien la revitalizó en 1957. Este autor, además de criterios fenomenológicos y evolutivos, añadió el criterio de polaridad como el factor decisorio para la diferenciación entre las psicosis afectivas. Leonhard aplicó el concepto unipolar a las depresiones endógenas que hubieran presentado tres episodios previos, mientras que aquellos con un episodio maníaco previo constituirían el grupo bipolar.

Elaborada posteriormente por otros autores, esta división goza de una buena y amplia aceptación, ya que tiene una delimitación clínica precisa y, por otra parte, existe un número importante de estudios experimentales que ha apoyado tal distinción. En general, distingue a los pacientes con depresiones y episodios maníacos de los que presentan sólo depresiones recurrentes y los correlaciona con variables genéticas, clínicas y terapéuticas.

Estos conceptos se han conservado en las clasificaciones actuales diferenciando cuadros depresivos con importante significación clínica.

En suma, las depresiones unipolares son cuadros clínicos que se dan en sujetos que no tienen historia personal de hipomanía o manía. Las depresiones bipolares (la forma llamada antiguamente psicosis maníaco depresiva) son aquellos cuadros clínicos que se dan en sujetos con una historia personal de episodios maníacos (Bipolares I), hipomaníacos (Bipolares II), o tienen historia familiar de manía (Bipolares III).

 

Base conceptual de las clasificaciones y criterios diagnósticos actuales

Las clasificaciones actuales de los trastornos mentales más utilizadas en todo el mundo son las últimas versiones de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (Capítulo F) versión 10 (CIE-10, 1993) de la Organización Mundial de la Salud, y el Manual Diagnóstico y Estadístico versión 4 (DSM-IV, 1994) de la Asociación Psiquiátrica Americana.

Las dos clasificaciones han sido desarrolladas después de numerosos estudios y reuniones de expertos por áreas, además de ser contrastadas en investigaciones de campo para evaluar la validez de los criterios diagnósticos propuestos.

Estos criterios diagnósticos están organizados operacionalmente en categorías que se constituyen siguiendo principios similares. Primero se dan elementos definitorios e identificatorios del estado a diagnosticar. Por ejemplo, humor depresivo o disfórico para el diagnóstico del episodio depresivo. Segundo, una lista de síntomas que acompañan al humor depresivo o disfórico; de esta lista los diferentes subtipos tendrán un umbral para el diagnóstico de acuerdo al número de ellos exigido. Tercero, se define un umbral temporal, es decir, un tiempo mínimo de duración en el cuál los síntomas deben estar presentes. Cuarto, se determinan criterios de exclusión, es decir, en qué casos el diagnostico no podrá establecerse aunque se cumpla con los criterios 1 a 3. Quinto, se definen criterios para subclasificar el trastorno en cuestión, es decir se determinan subtipos con valor clínico. Sexto, se definen criterios de severidad o gravedad del trastorno. Y por último, séptimo, se definen criterios de evolución para poder determinar en qué etapa evolutiva se encuentra el trastorno.

 

Clasificación y diagnóstico de los trastornos depresivos según criterios del DSM-IV y de la CIE-10

Los trastornos depresivos se organizan bajo el epígrafe de trastornos del estado de ánimo o trastornos del humor, de acuerdo al siguiente esquema:

Trastornos depresivos

1. Trastorno depresivo mayor

2. Trastorno distímico

3. Trastorno depresivo no especificado

Trastornos bipolares

4. Trastorno Bipolar I

5. Trastorno Bipolar II

6. Trastorno Ciclotímico

Otros trastornos del humor

7. Trastornos del humor debido a una condición médica

8. Trastornos del humor inducidos por sustancias

Trastorno depresivo mayor (TDM)

El TDM es uno de los trastornos psíquicos más frecuentes, siendo a su vez el trastorno depresivo con mayor prevalencia (porcentaje de sujetos que presentan la condición en estudio en un período determinado). Según diversos estudios, la prevalencia anual oscila entre el 4 por ciento y el 10 por ciento de la población general. La probabilidad de desarrollar un TDM en cualquier momento de la vida en la población general varia entre el 6 por ciento y el 18 por ciento, dependiendo de los estudios.

La edad media de comienzo del trastorno es de 27 años, pudiendo comenzar en la infancia o adolescencia o en etapas más tardías de la vida. En estos datos destaca que es un trastorno que comienza en las edades de mayor productividad del individuo, y no como se creía antes, en edades por encima de los cuarenta. Además, en la prevalencia por sexos se encuentra que es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, al menos en las edades medias de la vida.

Un dato relevante desde el punto de vista científico, y muy importante para la salud pública, es que este trastorno está aumentando su prevalencia y la edad de comienzo es cada vez más temprana. Dado que el TDM muestra una gran tendencia a la cronicidad, si no se trata correctamente, el hecho que sea cada vez más frecuente y que comience más temprano, conduce a situaciones de un enorme coste personal, familiar y social.

El curso de los TDM se caracteriza por su recurrencia, es decir, por una tendencia a repetirse en el tiempo. Un sujeto con un episodio depresivo mayor sin antecedentes familiares de trastorno del humor, tiene un 50 por ciento de probabilidad de desarrollar otro episodio en cualquier momento de su vida. La probabilidad de nuevos episodios aumenta a medida que la persona ha tenido más episodios; así, en un sujeto que ha tenido tres episodios o más, la probabilidad de hacer un nuevo episodio es casi del 100 por ciento. Si el sujeto tiene antecedentes familiares o personales de episodios similares, la probabilidad es casi de un 100 por ciento ya después del primer episodio depresivo.

Según datos de algunos estudios, el 21 por ciento de los pacientes con TDM no se han recobrado a los dos años del comienzo del episodio depresivo. Estos datos, sin embargo, pueden mejorar si se establece un tratamiento correcto.

Otro hecho muy importante es que el TDM frecuentemente coexiste (comorbilidad) con otro trastorno mental. Los pacientes con distimia presentan en su evolución episodios depresivos mayores hasta en un 68 por ciento, es decir, la prevalencia es diez veces mayor que en la población general. En las personas con dependencia de alcohol la probabilidad es cinco veces mayor. En pacientes con trastornos de ansiedad la probabilidad es también mayor, llegando en algunos estudios a diez veces la de la población general. Esta situación es muy importante, ya que a veces confunde el diagnóstico y puede influir, aunque el diagnóstico y tratamiento sean adecuados, en el pronóstico.

Finalmente, señalar que los factores de riesgo para padecer una depresión mayor incluyen:

• Sexo: La probabilidad de padecer un TDM es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres. Además, el riesgo de cronicidad también es mayor en las mujeres.

• Edad: La aparición es más frecuente entre los 20 y 40 años.

• Estado civil: El TDM presenta mayor incidencia en personas separadas y divorciadas. No se conoce cual es la causa y cuál es el efecto, ya que el TDM podría ser la causa de estas situaciones. Además, es más frecuente en varones solteros que en casados. También es más probable en mujeres casadas que en solteras.

• Historia familiar: El riesgo es de 1,3 a 1,5 veces mayor cuando existe una historia familiar positiva.

• Postparto: Existe un riesgo mayor durante el último trimestre del embarazo, los primeros tres meses después del parto y durante el inicio de la menopausia. Se ha sugerido la influencia de las fluctuaciones de los niveles de estrógenos como desencadenantes fisiopatológicos de la expresión de la enfermedad.

• Acontecimientos vitales negativos: Posible asociación.

• Muerte temprana de los progenitores: Posible asociación.

 

Criterios diagnósticos para el episodio depresivo mayor

El paciente debe presentar cinco o más de los siguientes síntomas en las últimas dos semanas, casi cada día, y representan un cambio respecto a la actividad o el funcionamiento global previo; uno de los síntomas debe ser humor depresivo (1) o pérdida de interés o placer (2):

1) Estado de ánimo depresivo o tristeza la mayor parte del día, casi todos los días (en los niños y adolescentes puede ser irritable).

2) Marcada disminución del interés o la capacidad de placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.

3) Disminución (anorexia) o aumento (hiperorexia) del apetito, o pérdida o ganancia significativa del peso corporal (mayor al 5 por ciento del peso en un mes).

4) Dificultad para dormir (insomnio) o necesidad aumentada de dormir (hipersomnia).

5) Inhibición (enlentecimiento) o agitación motora, casi todos los días.

6) Fatiga o pérdida de energía.

7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e inapropiados.

8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, dificultad para tomar decisiones, casi todos los días.

9) Ideas recurrentes de muerte o suicidio, con o sin planes para cometer suicidio o intento de suicidio.

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Debe poder establecerse que los síntomas no son debidos a los efectos fiosiológicos de una enfermedad orgánica (hipotiroidismo, cáncer) o una sustancia (ej. droga de abuso o medicamento), ni son debidos a una situación de duelo (reacción normal a la muerte de un ser querido).

Además, los síntomas no se explican mejor por un trastorno psicótico (p.ej.; trastorno esquizoafectivo).

 

Criterios para determinar la gravedad de un TDM

En grado creciente de gravedad, un episodio depresivo mayor puede ser leve, moderado o severo.

Episodio depresivo mayor leve: Un paciente cumple con los criterios diagnósticos para depresión mayor, sin embargo, puede no presentar todos los síntomas, o su presencia es irregular, o el episodio no le impide seguir con sus actividades habituales. Será entonces un episodio depresivo mayor leve si presenta por lo menos dos de los síntomas 1, 2 o 3 y tres síntomas adicionales de la lista, para llegar a por lo menos un total de cinco sumados.

Episodio depresivo mayor moderado: Un paciente con un episodio depresivo de este nivel de gravedad presentará dificultades para continuar con sus actividades habituales (laborales, sociales o domésticas) y la mayoría de los síntomas adicionales de la lista hasta por lo menos un total de seis.

Episodio depresivo mayor severo: Un paciente con este nivel de gravedad tendrá importantes alteraciones en su funcionamiento, destacándose la inhibición o agitación marcada, prominentes sentimientos de inutilidad y/o culpa y alto riesgo de suicidio. Los síntomas neurovegetativos como pérdida de peso y disminución marcada de la capacidad para dormir están presentes. Presentarán los tres síntomas 1, 2 y 3 y síntomas adicionales de la lista (ver criterios diagnósticos) por lo menos en un total de ocho.

 

Subtipos de episodio depresivo mayor (EDM)

De acuerdo a las características clínicas se pueden delinear diferentes subtipos de episodio depresivo mayor. Esta diferenciación tiene importancia clínica para el pronóstico y el tratamiento.

Episodio depresivo mayor con síntomas melancólicos: En las clasificaciones actuales la melancolía no existe como una entidad aislada, sino que es un subtipo de EDM. Un mismo paciente puede presentar diversos EDM en su vida. A veces pueden tener las características de un EDM melancólico y otras no, de ahí, entre otros factores, que se lo considere como una forma de expresión de la severidad y no como una entidad separada.

Se considera que un EDM es melancólico si presenta las siguientes características clínicas:

A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el período más grave del episodio actual:

1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades

2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno)

B. Tres (o más) de los siguientes:

1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido)

2) la depresión es habitualmente peor por la mañana

3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse)

4) enlentecimiento o agitación psicomotores

5) anorexia significativa o pérdida de peso

6) culpabilidad excesiva o inapropiada

Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos: Este subtipo de EDM se caracteriza por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones y/o gran inhibición motora (estupor). Los síntomas psicóticos pueden ser:

a) congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo;

b) no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen síntomas como las ideas delirantes de persecución (sin relación directa con los temas depresivos), inserción del pensamiento, difusión del pensamiento e ideas delirantes de control.

Episodio depresivo mayor crónico: Se denomina así a un EDM que dura más de dos años y en el que el paciente cumple siempre con los criterios para EDM durante ese tiempo.

Episodio depresivo mayor con síntomas atípicos: Con este diagnostico se denomina a un EDM que presenta las siguientes características:

1) reactividad del estado de ánimo. La reactividad del estado de ánimo es la capacidad para alegrarse en situaciones positivas (p. ej.; una visita de los hijos, recibir cumplidos). El estado de ánimo puede volverse normal (no triste) incluso durante largos períodos de tiempo, si las circunstancias externas siguen siendo favorables;

2) dos (o más) de los siguientes hechos: aumento significativo del apetito o de peso; hipersomnia o aumento del sueño (más de diez horas por día); abatimiento (pesadez en piernas y brazos); y patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca un deterioro social o laboral significativo.

Episodio depresivo mayor de inicio en el post-parto: Se denomina EDM de comienzo post-parto a toda depresión que cumpla con los criterios de depresión mayor y que comience en las cuatro semanas que siguen al parto.

Los episodios afectivos post-parto con síntomas psicóticos se producen aproximadamente en 1 de cada 500 a 1000 partos, siendo más frecuentes en el primer parto. El riesgo de recurrencia en otro parto es del 30 al 50 por ciento.

En general, la sintomatología de los episodios depresivos mayores pos-parto no difiere de la sintomatología de los episodios afectivos que no se producen tras el parto y puede incluir la presencia de síntomas psicóticos. En los episodios posparto puede ser más frecuente el curso fluctuante y la labilidad del estado de ánimo. Cuando hay ideas delirantes, es frecuente que se refieran al recién nacido (p. ej., que el recién nacido esté poseído por el demonio, que tenga poderes especiales, o que esté condenado a un destino fatal). Tanto en la presentación psicótica como en la no psicótica, puede haber ideación suicida, pensamientos obsesivos de agresión al niño, falta de concentración y agitación psicomotora. Es frecuente que las mujeres con episodios depresivos mayores posparto presenten una gran ansiedad, crisis de angustia, llanto espontáneo mucho después de lo que suele durar la tristeza posparto ("baby blues") (3-7 días posparto), desinterés por el nuevo hijo e insomnio (que es más probable que se manifieste como dificultad para conciliar el sueño que como despertar precoz). Los episodios posparto deben diferenciarse del delirium que se presenta en el período posparto, que se caracteriza por un descenso del nivel de alerta o atención.

Episodio depresivo mayor con síntomas catatónicos: La especificación con síntomas catatónicos es apropiada cuando el cuadro clínico está caracterizado por una marcada alteración psicomotora que puede consistir en inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia. La inmovilidad motora puede manifestarse por catalepsia (flexibilidad cérea) o por estupor. Aparentemente, la actividad motora excesiva carece de propósito y no está influida por estímulos externos. Puede presentarse un negativismo extremo que se manifiesta por mantener una postura rígida contra todo intento de ser movido, o por la resistencia ante cualquier tipo de órdenes. Las peculiaridades del movimiento voluntario se manifiestan por la adopción de posturas extrañas o inapropiadas, o por una gesticulación exagerada. Suele haber ecolalia (la repetición patológica, tipo "loro", y aparentemente carente de sentido, de una palabra o frase que acaba de pronunciar otra persona) y ecopraxia (la imitación repetitiva de los movimientos de otra persona). Las características asociadas pueden consistir en estereotipias, manierismos y obediencia o imitación automáticas. Durante el estupor o la excitación catatónica graves, el sujeto puede necesitar una supervisión muy cuidadosa para evitar que se cause daño a sí mismo o a los demás. Las consecuencias potenciales incluyen malnutrición, agotamiento, hiperpirexia y autolesiones. El diagnóstico se establece cuando el paciente cumple los criterios de EDM y presenta al menos dos de las características descritas previamente.

Trastorno distímico o distimia

La distimia es un cuadro depresivo crónico de severidad leve a moderada que se observa entre el 3 el 5 por ciento de la población general. Es más común en las mujeres, entre 1.5 y 3 veces más en relación con el hombre. El comienzo de este trastorno depresivo es impreciso y generalmente temprano, pudiendo comenzar en la niñez y más frecuentemente en la adolescencia. En más del 50 por ciento de los casos, en algún momento de la evolución, el sujeto con distimia desarrolla un EDM. Esta situación clínica se denomina depresión doble, y aparte de la enorme repercusión sobre el paciente, presenta un riesgo de suicidio aumentado.

La característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años. Los sujetos con trastorno distímico describen su estado de ánimo como triste o "desanimado". En los niños, el estado de ánimo puede ser irritable más que depresivo y la duración mínima exigida para su diagnóstico es sólo de 1 año. Como este trastorno se presenta desde los primeros años de vida, la persona frecuentemente está resignada a vivir así, como si esta enfermedad fuera una parte constitucional de su forma de ser. Pero hoy sabemos, y de ahí la importancia de estar informados, que este trastorno, al que antes se denominaba depresión neurótica y se trataba con poco éxito con técnicas psicoterapéuticas, responde en forma a veces espectacular a los antidepresivos.

La cronicidad de este cuadro hace que la persona busque alivio de diversas formas; una que conlleva a gran riesgo es el abuso de alcohol o psicofármacos, típicamente ansiolíticos (benzodiazepinas).

 

Criterios diagnósticos para la distimia

Se considera que una persona padece un trastorno distímico o una distimia cuando presenta las siguientes características clínicas:

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1) pérdida o aumento de apetito

2) insomnio o hipersomnia

3) falta de energía o fatiga

4) baja autoestima

5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones

6) sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Se denomina distimia de comienzo temprano si comenzó antes de los 21 años y de comienzo tardío si lo hizo después de esa edad.

Trastorno depresivo no especificado

La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo. Algunas veces los síntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado. En esta categoría se incluyen una serie de procesos llamados subumbrales que son muy frecuentes en el contexto de la atención primaria, pero que, sin embargo, aún no están bien definidos los criterios diagnósticos y, por tanto, aún están en fase de investigación. Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:

1. Trastorno disfórico premenstrual: los síntomas (p. ej., estado de ánimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, pérdida de interés en las actividades) se presentaron con regularidad durante la última semana de la fase luteínica (y remitieron a los pocos días del inicio de las menstruaciones) en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Estos síntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana después de las menstruaciones.

2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco síntomas exigidos para el trastorno depresivo mayor.

3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales).

4. Trastorno mixto ansioso-depresivo: estado de ánimo disfórico persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes, que se acompaña al menos durante 1 mes de otros síntomas depresivos y ansiosos como problemas para concentrarse o tener la mente en blanco, trastornos del sueño, fatiga o falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil, hipervigilancia, anticipación del peligro, desesperanza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad. Los síntomas deben provocar un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

5. Depresión sospechada o enmascarada: Muchos pacientes acuden a los médicos de atención primaria con un grupo de síntomas que suelen incluir fatiga, pérdida de energía, problemas para dormir y uno o más síntomas somáticos que no siguen el curso esperado de ninguna enfermedad médica subyacente, que no responden al tratamiento, o se presentan nuevos síntomas cuando se resuelven los síntomas iniciales. Estos pacientes suelen negar un estado de ánimo depresivo o tristeza o falta de interés en las actividades diarias, pero otras personas observan que parecen tristes o depresivos.

Trastorno Bipolar I

Estos trastornos se caracterizan por un curso clínico que asocia uno o más EDM con uno o más episodios maníacos (período de una semana o menos en el cual el sujeto presenta un humor irritable, expansivo, con alegría desmedida, euforia, con aumento de la autoestima, insomnio marcado y agitación psicomotora). Antiguamente se denominaba a este trastorno como psicosis maníaco-depresiva.

Trastorno Bipolar II

El hecho clínico central en este trastorno es un cuadro con uno o más EDM acompañado por uno o más episodios hipomaníacos (similar al episodio maníaco pero de menor intensidad, a veces pueden pasar inadvertidos).

Trastorno ciclotímico

Este trastorno se caracteriza por un curso crónico donde hay perturbaciones del humor alternando períodos con síntomas hipomaníacos y depresivos. En estos períodos los síntomas no cumplen los criterios diagnósticos para un episodio hipomaniaco o depresivo mayor. El diagnóstico se establece si en los dos primeros años en ningún momento el paciente cumple los criterios diagnósticos para hipomanía o depresión mayor, y los intervalos libres de síntomas no superan los dos meses. Este trastorno comienza en los primeros años de vida, teniendo un inicio insidioso y curso crónico. Su frecuencia en la población general es aproximadamente del 1 por ciento. La probabilidad de que un paciente con trastorno ciclotímico desarrolle un Trastorno Bipolar I o II se estima en torno al 50 por ciento de los casos.

Trastornos del estado de ánimo debidos a una condición médica

El hecho clínico central es que la aparición del trastorno del estado de ánimo o del humor está directamente relacionado con alteraciones fisiológicas producidas por una condición médica. Una enorme variedad de condiciones médicas pueden producir trastornos del estado de ánimo o del humor, tanto depresivos como maníacos. Entre ellas, las enfermedades neurológicas como el Parkinson; enfermedades metabólico-endócrinas como la diabetes o el hipotiroidismo; infecciones virales como hepatitis, mononucleosis, SIDA; algunos tipos de cáncer; y enfermedades reumatológicas (Ver Tabla II). En enfermedades médicas crónicas la prevalencia de depresión mayor está aumentada, llegando a varias veces la frecuencia observada en la población general. Esta comorbilidad conlleva riesgos y consecuencias clínicas importantes.

Trastornos del humor inducidos por sustancias

En estos cuadros el hecho clínico característico es que el trastorno del humor está directamente vinculado al uso de una sustancia; esta puede ser un medicamento o una sustancia de abuso como alcohol, benzodiazepinas o drogas como la cocaína o éxtasis. El cuadro puede observarse en el curso de la intoxicación o durante el síndrome de abandono en las drogas de abuso (Ver tabla II las sustancias y/o medicamentos que pueden inducir una clínica depresiva).

 

Historia y curso natural de la depresión

La historia natural del TDM es variable. Aunque la media de edad de aparición es después de los 20 años, el trastorno puede comenzar a cualquier edad. Los síntomas del TDM suelen desarrollarse en el transcurso de días a semanas. Durante los meses previos pueden estar presentes un conjunto de síntomas prodrómicos como ansiedad generalizada, ataques de pánico, fobias o síntomas depresivos que no alcanzan el umbral diagnóstico. En algunos casos, el TDM aparece de forma brusca, a menudo en asociación con un factor de tensión psicosocial grave.

La duración de un EDM también es variable. Se estima que sin tratamiento, el episodio suele durar entre 6 y 12 meses o más.

En la valoración del curso longitudinal de la depresión es necesario definir ciertos términos como mejoría, remisión, recaída y recurrencia. Las diferencias en las definiciones de éstos y otros términos similares han sido problemáticas para los investigadores. Recientemente, se han propuestos criterios operacionales para estandarizar el significado de estos términos:

Un episodio se define como el período de tiempo durante el que el paciente presenta los síntomas que satisfacen los criterios diagnósticos.

La remisión completa se refiere a un período relativamente breve durante el cual se observa una mejoría de magnitud suficiente que nos hace ver al individuo como asintomático.

La remisión parcial es el período durante el cual un individuo presenta algo más que una sintomatología mínima, aunque estos síntomas ya no cumplen los criterios de depresión mayor.

La recuperación es el período asintomático suficientemente duradero como para considerar que el episodio ha terminado (suele establecerse entre 4 y 6 meses). La mejoría se refiere a una remisión completa de una duración determinada (aunque no está fijada).

Una recaída representa el retorno de los síntomas de un episodio que aún continúa pero en el cual ya se había suprimido la sintomatología, es decir, una reagudización de la sintomatología que aparece durante la remisión pero antes de la recuperación.

La recurrencia es la presentación de un nuevo episodio de depresión mayor después de haberse producido la recuperación. La distinción entre recaída y recurrencia es a veces difícil y frecuentemente arbitraria. Estos conceptos son importantes para los médicos que deben tratar un episodio agudo y que deben asegurarse de que se ha conseguido una remisión completa cuando se suspende el tratamiento (sin recaídas) y que también debe decidir si debe iniciar un tratamiento de mantenimiento a largo plazo para prevenir nuevos episodios (recurrencias).

 

Recurrencia

Mientras algunas personas sólo presentan un único episodio de DM, con una restauración completa del funcionamiento premórbido, se estima que más del 50 por ciento de los pacientes que padecen dicho episodio eventualmente presentarán otro episodio, momento en el cual se cumplirán los criterios diagnósticos de TDM recurrente. Las personas con un EDM superpuesto a la distimia tienen un mayor riesgo de presentar una recurrencia de un EDM que las personas sin distimia.

El curso del TDM recurrente es variable. Algunos pacientes presentan episodios separados por intervalos de muchos años de funcionamiento normal, otros presentan episodios agrupados y hay otros que tienen episodios cada vez más frecuentes a medida que envejecen.

 

Estado interepisodio

Entre los episodios, el funcionamiento psicosocial global generalmente vuelve al estado premórbido. En el 20-35 por ciento de los casos se observan síntomas residuales persistentes y deterioro laboral o social. Los pacientes que siguen satisfaciendo los criterios de un EDM a lo largo de todo el curso del trastorno presentan una forma de tipo crónico, mientras que aquellos que presentan síntomas pero no cumplen dichos criterios se considera que están en una fase de remisión parcial.

 

Patrón estacional

El patrón de depresión estacional se caracteriza por una relación temporal regular entre la aparición y remisión de los síntomas y períodos concretos del año (p.ej.; en el hemisferio norte, la aparición regular de síntomas entre principios de octubre y finales de noviembre, y la remisión regular a partir de mediados de febrero hasta mediados de abril). Si existe un efecto claramente definido de factores de estrés psicosocial relacionados con las estaciones (p.ej; el desempleo estacional) no se debe aplicar este diagnóstico.

 

Complicaciones

Las complicaciones más graves de un EDM son el suicidio y otros actos violentos. Otras complicaciones incluyen dificultades familiares (conyugales y/o parentales) sociales y laborales, tal como ya se han señalado en el impacto de la depresión. La enfermedad, sobre todo en sus formas recurrente y crónica, pueden provocar angustia en otros individuos del entorno sociofamiliar.

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