DEPRESIÓN
Introducción
Durante los últimos años,
numerosos estudios clínicos, epidemiológicos, específicamente psiquiátricos o
relacionados con otros ámbitos de la Medicina, señalan que la depresión es un trastorno
muy frecuente, incluso en progresivo aumento. La relevancia de su frecuencia cobra un
significado mayor si se tiene en cuenta que este trastorno genera una discapacidad
funcional importante, superior incluso a la mayoría de enfermedades médicas crónicas.
Una amplia mayoría de los pacientes con depresión son
tratados en asistencia primaria. La gran parte de los pacientes psiquiátricos consultan a
sus médicos de cabecera en el plazo de un año. Un número elevado de estos pacientes
tiene un curso crónico (hasta un 75 por ciento), y el resto suele tener un inicio brusco
de su enfermedad.
La ansiedad y la depresión representan aproximadamente el 80
por ciento de todos los diagnósticos psiquiátricos en asistencia primaria. Sin embargo,
se afirma que en este nivel asistencial existe una tendencia a diagnosticar en exceso la
ansiedad y a pasar por alto el diagnóstico de la depresión.
En los países occidentales, se estima que el promedio de
pacientes con depresión en asistencia primaria es elevado, entre un 10 por ciento y un 20
por ciento de casos.
Además, la depresión y las enfermedades somáticas
interaccionan de diferentes formas. La depresión puede ser la consecuencia de una
enfermedad somática grave, pero también puede coexistir al mismo tiempo. También es
frecuente que la depresión se exprese y se presente al médico como un síndrome
somático, o como un cuadro inducido por determinadas medicaciones.
La depresión es, por tanto, un problema importante en la
clínica diaria de los médicos de asistencia primaria, tanto en pacientes considerados
específicamente psiquiátricos como en aquellos con enfermedades consideradas médicas,
físicas o somáticas. Pero además, la depresión es una de las principales cargas
sanitarias como consecuencia del impacto social que provoca, del elevado precio del
tratamiento, del alto índice de suicidios (12-15 por ciento) y del incremento de la
mortalidad debido a la asociación con enfermedades médicas.
Concepto
Los términos depresión y melancolía, y otros
emparentados con ellos, han sido utilizados durante más de dos milenios en relación con
toda una serie de diferentes estados de aflicción. En algunas ocasiones se han utilizado
para indicar un estado emocional de cierta duración, molesto, que no era habitual, pero
que no podía ser considerado patológico; en otras hacían referencia a un temperamento o
un tipo de carácter con un determinado tono y una determinada disposición emocional,
tampoco patológicos, en el sentido de enfermedad; en otras podían significar una forma
de sentir de duración relativamente corta, de tono infeliz, pero que difícilmente podía
considerarse enfermiza. Los diferentes estados así denominados no respondían a estados
mentales corrientes sino a un amplio espectro mayor que el abarcado por el término
enfermedad.
La experiencia de estar deprimido o melancólico
probablemente sea tan conocida en nuestra especie como cualquiera de los otros muchos
sentimientos humanos. Sentirse bajo de tono, o triste, o infeliz, estar desanimado,
melancólico, triste, deprimido, o desesperanzado, son estados que sin duda han afectado
en algún momento a todos y cada uno de nosotros. El desánimo o la aflicción, debidos a
la desilusión material o interpersonal, la tristeza o la desesperación por la
separación o la pérdida son experiencias afectivas que pueden estar dentro del marco de
lo normal, por poco frecuentes e infelices que sean. Sentirse melancólico o deprimido no
supone necesariamente una enfermedad mental o un estado patológico. Sólo cuando estos
sentimientos se prolongan o se agravan pueden empezar a ser valorados como patológicos, e
incluso entonces estos estados afectivos tendrán que ir acompañados de otros síntomas
para que sean calificados como tales.
Desde una perspectiva clínica, y tal como ocurre con otros
fenómenos psicopatológicos, el término depresión se utiliza en tres sentidos:
síntoma, síndrome y enfermedad.
La depresión como síntoma es una afectación del estado de
ánimo que engloba sentimientos negativos tales como tristeza, desilusión, frustración,
desesperanza, debilidad, inutilidad, y puede formar parte de la clínica de otros
trastornos psíquicos (p. ej.; trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo). En
un sentido amplio puede ser caracterizado por la vivencia de tristeza o de "sentirse
deprimido".
La depresión como síndrome agrupa un conjunto de síntomas
psíquicos y somáticos (tristeza patológica, inhibición, sentimientos de culpa,
minusvalía y pérdida del impulso vital) que configura el diagnóstico clínico y
psicopatológico.
La depresión como enfermedad, desde la visión del modelo
médico, configurando una entidad nosológica que es definida a partir del síndrome
clínico y en la que puede ser delimitada una etiología, una clínica, un curso, un
pronóstico y un tratamiento específico.
El Comité para la Prevención y Tratamiento de las
Depresiones (PTD) define la depresión como un síndrome que agrupa síntomas somáticos y
síntomas psíquicos en torno a un núcleo central, en el que encontramos la tristeza
patológica, la pérdida de impulsos, el vacío, etc., que determina un estado de ánimo
de tipo negativo característico. Se añade que el síndrome lo padecen personas
predispuestas y puede ser desencadenado por múltiples causas. Se establece sobre un
trastorno biológico en el que intervienen fundamentalmente alteraciones de la
neurotransmisión al nivel de la sinapsis del SNC. Esta alteración, puramente funcional,
es reversible y puede ser recurrente.
En el lenguaje actual de la Psiquiatría, la depresión o el
síndrome depresivo hay que situarlo bajo el epígrafe de Trastornos depresivos.
En las más recientes clasificaciones psiquiátricas (DSM-IV
y CIE-10), los trastornos depresivos están clasificados dentro de los trastornos del
estado de ánimo (DSM-IV) o trastornos del humor (afectivos) (CIE.10) (Tabla I). En estas
taxonomías, los trastornos del estado de ánimo o del humor se agrupan en función de dos
distinciones. Los trastornos primarios se describen en primer lugar, seguidos por aquellos
en los que la etiología ha quedado bien establecida (p.ej., trastorno del estado de
ánimo debido a una enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias). Los trastornos primarios se dividen en unipolares (trastornos depresivos) y
el bipolares. Esta es una distinción con implicaciones terapéuticas importantes dado que
en el trastorno bipolar suele ser necesario administrar un estabilizador del estado de
ánimo (p.ej.; Litio). Los trastornos depresivos se dividen en trastorno depresivo mayor y
trastorno distímico en función de la gravedad y el curso.
TABLA
I
Trastornos del estado de ánimo y del humor en el DSM-IV y la CIE-10 |
| Trastornos del humor (afectivos en la
CIE-10) |
Trastornos del estado de ánimo en el
DSM-IV |
| F 30 Episodio maníaco F 31 Trastorno bipolar
F 32 Episodios depresivos
F 33 Trastorno depresivo recurrente
F 34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F 34.0 Ciclotimia
F 34.1 Distimia
F 38 Otros trastornos del humor
F 38.00 Trastorno afectivo mixto
F 38.10 Trastorno depresivo breve recurrente
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
F 06.3 Trastorno del humor (afectivo) orgánico
F 11.72 Trastorno afectivo residual inducido
F 19.72 por sustancias |
Trastornos depresivos
F3x.x Trastorno depresivo mayor
F34.1 Trastorno distímico [300.4)
F32.9 Trastorno depresivo no especificado Trastornos
bipolares
F3x.x Trastorno bipolar I [296.xx]
F31.8 Trastorno bipolar II [296.89]
F34.0 Trastorno ciclotímico [301.13]
F31.9 Trastorno bipolar no especificado [296.80]
Otros trastornos del estado de ánimo
F06.xx Trastorno del estado de ánimo debido a
enfermedad médica
F1x.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias [29x.xx]
F39 Trastorno del estado de ánimo no
especificado [296.90] |
| |
(*) Especificaciones que describen el episodio afectivo más
reciente:Leve, moderado, grave sin síntomas pscióticos, grave con síntomas psicóticos,
en remisión parcial, en remisión total
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
(*) Especificaciones que describen el curso de los episodios recidivantes:
Especificaciones de curso (con o sin recuperación interepisódica completa)
Con patrón estacional
Con ciclos rápidos |
El trastorno depresivo mayor consiste en uno o
más episodios depresivos mayores mientras que el trastorno distímico se caracteriza por
un estado de ánimo crónicamente depresivo que no alcanza la gravedad del episodio
depresivo mayor. Conviene señalar que esta división, aunque es útil en cuanto al plan
terapéutico, es artificial. Las personas que sufren un trastorno distímico pueden
presentar en su evolución un episodio depresivo mayor. Del mismo modo, una minoría de
personas con un trastorno depresivo mayor o un trastorno distímico puede presentar un
episodio maníaco o hipomaniaco. En estos últimos casos el diagnóstico cambiaría a
trastorno bipolar I, trastorno bipolar II o trastorno ciclotímico, dependiendo de la
clínica.
El trastorno depresivo mayor (TDM) puede considerarse como el
prototipo clínico de lo que se llama, en sentido amplio, depresión. Por tanto, este tema
se centrará fundamentalmente en el estudio del TDM.
Breve recuerdo histórico
Los escritos médicos que se
conservan de la Grecia y la Roma clásicas, al tratar el tema de los desordenes mentales,
tienden a referirse a tres tipos de locura con la suficiente regularidad como para sugerir
que eran categorías nosológicas bien definidas. Dentro de ese contexto es donde aparece
la melancolía junto a la frenitis y la manía.
Mientras que en la actualidad la manía y la melancolía se
contemplan como condiciones psicopatológicas opuestas, en esta época dominaba cierta
confusión en la concepción de ambos términos, empleándose a menudo como sinónimos. En
general, la manía se utilizaba en el sentido del estado psicomotor de excitación o de
locura.
Las primeras descripciones de la melancolía como enfermedad
aparecen en los escritos hipocráticos en los siglos V y IV a. C. La melancolía se
asociaba con "aversión a la comida, desesperación, insomnio, irritabilidad e
intranquilidad" y se afirmaba que "un miedo a una depresión que se prolonga
supone melancolía".
Sorano de Efeso, que fue el médico más famoso de la escuela
metodista y trabajó en Roma durante el reinado de los emperadores Trajano (98-117) y
Adriano (117-138), describe los signos de la melancolía de la siguiente manera:
"angustia mental, aflicción, silencio, animosidad hacia
los miembros de la familia, a veces un deseo de vivir y otras un deseo vehemente de morir,
sospechas de que se está tramando algo contra él, llanto sin razón, murmullos
incomprensibles, y, de nuevo, jovialidad ocasional; distensión precardiaca, sobre todo
después de las comidas, frialdad en los miembros, sudor suave, dolor agudo en el esófago
o el corazón, pesadez de cabeza.., cuerpo delgado, debilidad...".
Aretaeus de Capadocia, probablemente contemporáneo de
Galeno, incluía un capítulo sobre la melancolía en su "De las causas y síntomas
de las enfermedades crónicas" y la describe como: "una caída del espíritu con
una única fantasía, sin fiebre (...). Pero no todos los afectados por la melancolía se
ven afectados en la misma forma, sino que unos temen ser envenenados, otros huyen al
desierto por misantropía, o se vuelven supersticiosos, o les entra el odio por la
vida".
Probablemente fuera este autor el primero en sugerir la
íntima relación existente entre la melancolía y la manía: "me parece que la
melancolía es el comienzo y una parte de la manía ".
Galeno (131-201), en el libro III de la obra "De las
partes afectadas", dedica un capítulo a la melancolía. En la línea de la
tradición hipocrática pensaba que había un grupo de enfermedades que se conocían con
el nombre de melancolías, entre las que estaba la melancolía propiamente dicha, y que
todas ellas estaban causadas por la bilis negra. Señala que los síntomas esenciales son
el miedo y la desesperación:
"Aunque cada paciente melancólico actúa bastante
diferente que los demás, todos ellos muestran miedo y desesperación. Creen que la vida
es mala y odian a los demás, aunque no todos quieren morirse. Para algunos el miedo a la
muerte es la preocupación fundamental durante la melancolía. Otros, bastante
extrañamente, temerán la muerte a la vez que la desean"
Durante la Edad Media, el pensamiento médico acerca de la
melancolía se mantuvo en una línea de continuidad con la Antigüedad. Durante esta
época, los escritos médicos son, por una parte, enciclopedias y tratados más cortos con
fines prácticos y, por otra, comentarios a los autores clásicos, es decir, Hipócrates y
Galeno, para su utilización en las escuelas médicas.
En este largo período medieval, destaca la aparición del
término latino acedia, transliteración de una palabra griega que significaba
distracción, embotamiento, literalmente estado de no importarle a uno nada. A finales del
siglo IV la iglesia cristiana comenzó a utilizar este término para designar toda una
constelación de sentimientos y conductas consideradas como poco habituales, no deseables,
e indicativas de una necesidad de atención para remediarlas. El gradual desarrollo de la
acedia como estado diferenciado y el reconocimiento de los síntomas de este estado
enfermizo tiene sus raíces en la lucha de los anacoretas contra los azares del
aislamiento y las tentaciones de sus inclinaciones carnales mientras luchaban por alcanzar
la perfección espiritual. Según palabras de Juan Casiano (360-435 d.C.) la acedia era
una "preocupación o tristeza del corazón" "semejante a la
aflicción" y "especialmente dura para los solitarios".
En la obra de Juan Casiano, la acedia estaba enmarcada en el
contexto de los ocho vicios principales contra los que los monjes tenían que luchar, y
así fue considerada en Occidente durante bastante tiempo. Conviene señalar que por
entonces la tristitia (aflicción, tristeza, pesar) también formaba parte de la lista de
esos ocho vicios capitales. Un rasgo significativo de las primeras descripciones de la
acedia está relacionado con el uso de los demonios en la doctrina cristiana.
Posteriormente, la acedia y la tristitia fueron utilizados
con significados equivalentes, al menos en cuanto al pecado que aludían ambos estados. Se
consideró que la tristeza o aflicción era el estado mental y la conducta perezosa la
manifestación externa de ese estado. En los siglos siguientes, unas veces se destacó el
fenómeno físico de la ociosidad y somnolencia, otras, se dio mayor importancia a la
"flojedad" espiritual, y en el siglo XIII, la acedia paso a entenderse como
tristeza grave o deprimente.
En las etapas tardías de la Edad Media, el término comenzó
a asociarse con la melancolía tanto en la terminología como en el significado. A lo
largo del Medioevo el término melancolía hacía referencia a la descripción tradicional
galénica de un estado de temores, tristeza, misantropía, suspicacia, cansancio y, con
frecuencia, la presencia de una idea ilusoria. Así pues, el aspecto de
tristeza-aflicción-desesperación del pecado de la acedia compartía una parte de su
terreno con la enfermedad llamada melancolía, con la única diferencia de que en el caso
de la acedia no aparecen las ideas ilusorias.
La transición entre la Edad Media y el Renacimiento no
supuso ningún cambio fundamental en las descripciones, explicaciones y tratamiento de la
melancolía.
En 1621 se publicó la obra de Robert Burton (1557-1640) La
Anatomía de la Melancolía. Este libro contiene una detallada descripción de los
conocimientos médico-psicológicos que en el Renacimiento se tenía acerca de la
melancolía. Pero además, Burton trata el tema de las causas de la enfermedad de forma
exhaustiva, más allá de la idea básica de que la melancolía estaba causada por el
humor melancólico. Se puede decir que en la descripción de las causas elaborada por este
autor subyace la idea de una etiología multifactorial.
A partir de la mitad del siglo XVII aparecen cambios
conceptuales en el campo de la melancolía asociados con la decadencia de la teoría de
los humores; al principio, debido al surgimiento de las teorías médico-químicas, y, al
final de siglo, por la aparición de las ideas mecanicistas.
En el siglo XVIII, y debido a la influencia de la filosofía
mecanicista en todos los aspectos de la ciencia, las explicaciones de la melancolía se
expusieron como una adaptación a esta teoría. Herman Boerhaave (1668-1738) fue, además
de una figura muy influyente en la medicina occidental durante la mayor parte de este
siglo, un gran defensor del razonamiento mecanicista en las explicaciones médicas. Al
hablar de la melancolía, este autor antepone la descripción clásica de que se trata de
esa enfermedad "en que el paciente tiene prolongados y obstinados delirios sin
fiebre, y siempre con una o dos ideas fijas", pero considera que las tres categorías
clásicas de la melancolía eran grados de gravedad de una misma enfermedad más que tres
tipos de melancolía que afectaran a lugares diferentes. En su obra Aforismos, expone que
las causas de la melancolía eran aquellos factores que eliminaban o reducían las partes
más móviles de la sangre, y paraban o enlentecían el movimiento del resto de la sangre.
Pero a mitad de siglo, la explicación mecanicista estaba
empezando a ser contestada tanto en la filosofía natural como en la fisiología. Fue
entonces cuando surgió la figura de William Cullen (1710-1790). En su "Nosology de
los Desordenes nerviosos", que denominaba Neurosis, se dividían en cuatro órdenes:
Comata (privación del movimiento voluntario), Adynamia (privación de los movimientos
involuntarios, tanto vitales como naturales), Espasmos (movimientos irregulares de los
músculos) y Vesania (desórdenes de las funciones intelectuales). La Vesania a su vez la
dividió en cuatro categorías: Amenita, Melancolía, Manía y Onierodynia. Cullen
definió la melancolía como una insania parcial, sin dispepsia, aspecto este último que
la diferenciaba de la hipocondría.
En la historia de la psiquiatría, William Cullen es
considerado como una de las figuras más significativas en el desarrollo de una
psicopatología orientada neurológicamente.
De este siglo merece la pena destacar, por su importancia en
relación con la historia de nuestro país, al médico Andrés Piquer. En su
"Discurso sobre la enfermedad del Rey, Nuestro Señor, Don Fernando VI (que Dios
guarde)" describió la melancolía que padeció este monarca.
Por otra parte, hay que señalar que hasta el siglo XVIII, el
término depresión apenas había aparecido en los escritos sobre la melancolía y la
aflicción. Para algunos autores, los escritos de Samuel Jonson (1709-1748), en los que
hace referencia a la melancolía, que el mismo padecía, con la palabra depresión,
influyeron de forma importante en la tendencia a que este término desplazara al de
melancolía en la literatura acerca de los estados de aflicción.
El término depresión entró relativamente tarde en la
terminología utilizada para definir los estados de aflicción. En el Diccionario de
Autoridades de 1726 se señala que la palabra depresión deriva del término latino
depressio que significa abatimiento, humillación. Por entonces su significado estaba más
relacionado con el ámbito moral de la persona que en el sujeto enfermo. En este
Diccionario se añade una cita de Quevedo en "Virtud Militante":
"Con su depresión levanta al humilde"
Para otros autores, la palabra deriva en su origen del latín
de y premere (apretar, oprimir), y deprimere (empujar hacia abajo); y con los significados
que vienen de estos términos latinos de empujar hacia abajo, oprimir, rebajado en
categoría o fortuna, venido a menos, comenzó a utilizarse en inglés durante el siglo
XVII. En este mismo siglo se dan casos aislados en que se utiliza para significar
"depresión del espíritu" o "aflicción". Pero fue en el siglo XVIII
cuando el término comienza a aparecer en algún escrito relacionado con la melancolía.
También en este mismo siglo, y en contextos más relacionados con la Medicina, se
menciona la posibilidad de "estar deprimido en profunda tristeza y melancolía, o
elevado a un estado lunático y de distracción".
En el siglo XIX se emplea frecuentemente en textos literarios
y médicos, denotando afecto o humor, a menudo como sinónimo de melancolía, pero sin
llegar a adquirir el status de enfermedad.
La obra de Philippe Pinel (1745-1826), publicada entre la
última década del siglo XVIII y principios del XIX, fue una aportación importante en el
campo de la Psiquiatría. Sobre la melancolía, aunque no ofrece una teoría sistemática
acerca de las causas, rechaza el tratamiento usual para estos enfermos, defendiendo en
cambio un programa de tratamiento moral. Otro autor importante, y tal vez más influyente
que Pinel, fue su discípulo Jean-Etienne-Dominique Esquirol (1772-1840). Este último
introdujo el término de monomanía para sustituir a melancolía, dado que este último
término era utilizado en la lengua vulgar en un sentido amplio para referirse a variados
estados de tristeza. La monomanía a su vez la subdividió en dos tipos: monomanía
propiamente dicha, que se caracteriza por un delirio parcial, y una pasión o alegre o
excitada, y que corresponde a la melancolía maniaca, furia maniaca, o a la melancolía
complicada con manía; en resumen, con amenomanía; y la monomanía que corresponde a la
melancolía de los antiguos, a la que denomina lypemanía, considerando que este último
término era equivalente a melancolía.
Esquirol definió la melancolía (o lypemanía) como
"una enfermedad cerebral caracterizada por delirio parcial crónico, sin fiebre, y
sostenido por una pasión de carácter triste, debilitante u opresivo". Además,
señaló que la melancolía era una alteración del estado de ánimo y no una alteración
del intelecto. Asimismo, subrayó la naturaleza estacional de los trastornos del estado de
ánimo.
Hasta mediados del siglo XIX los trastornos psíquicos se
subdividieron de acuerdo con los síntomas. Pero, a partir de entonces, bajo la influencia
de Pinel, se inició un movimiento para describir con énfasis los síndromes
psicopatológicos sobre el curso de la enfermedad.
También hacia mediados del siglo, Wilhelm Griesinger
(1817-1868) publicó su "Patología y terapéutica mentales", en el que dedica
un capítulo a los "Estados de depresión mental-Melancolía" con un enfoque que
estaba influenciado por la reciente teoría de la psicosis unitaria. Su tesis básica era
que las diversas formas de enfermedad mental eran estadios de un único proceso enfermizo.
De acuerdo con esta teoría describe la melancolía como estadios de un continuum de
gravedad, y explica como algunos casos pueden ir empeorando gradualmente hasta pasar de
casos de melancolía a casos de manía.
En 1851, P. Falret (1794-1870) formuló el término
"locura circular". Describió, influenciado en cierto modo por las ideas de
Griesinger, la alternancia de la melancolía con la manía como una entidad diagnóstica.
Por tanto, se puede considerar a este autor como el primero en postular el constructo de
la enfermedad maníaco-depresiva o trastorno bipolar tal como se entiende en la
actualidad.
Conviene señalar que el término depresión, en la primera
mitad del siglo XIX, se empleó para designar a grupos nosológicos heterogéneos que
tenían únicamente un síntoma negativo común, en el sentido de una disminución
inespecífica y un deterioro general de las funciones psíquicas.
A finales del siglo XIX, Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899)
introduce los términos de ciclotimia para calificar algunas formas de perturbación
mental circular consideradas leves y que él las compara con las perturbaciones más
graves de la insania circular típica. Además, describe unas depresiones que no son la
fase deprimida de la insania circular a las que denomina distimia.
Aunque Emil Kraepelin (1856-1926) vivió la mayor parte de su
vida en el siglo XIX y realizó una parte significativa de su trabajo en este siglo, su
influencia en los temas relacionados con la melancolía y la depresión forma parte de la
historia del siglo XX.
Basándose en criterios etiológicos, descriptivos y
evolutivos, Kraepelin enunció el concepto de "Locura maniaco-depresiva" como
entidad nosológica independiente. En un único concepto incluyó todas las psicosis que
hasta entonces se denominaban periódicas y circulares, la manía simple, la mayor parte
de los casos diagnosticados de melancolía y un pequeño número de síndromes amenciales.
En la octava edición de su "Tratado de las Enfermedades Mentales" incluyó en
este mismo grupo la Melancolía Involutiva, considerando que todos esos cuadros clínicos
eran manifestaciones de la misma enfermedad. Para ello utilizó los criterios de la
historia familiar, la sintomatología afectiva similar, la sucesión periódica de las
fases maníacas y/o melancólicas con periodos de remisión, y el pronóstico global
comparativamente benigno y sin deterioro progresivo.
Adolf Meyer, en 1905, hablando de la clasificación de las
melancolías, indicó que se debía eliminar el término melancolía, "que implica un
conocimiento de algo que no poseemos, y que había sido empleado en formas especificas
diferentes según los autores", y sustituirlo por el término depresión.
Durante las décadas posteriores a Kraepelin disminuyó el
interés por el sistema de clasificación que él había propuesto, así como por el
diagnóstico, resultado del fracaso de la investigación psiquiátrica para encontrar
factores etiológicos y tratamientos eficaces para las depresiones. Durante estos años,
la evolución del concepto de la enfermedad maníaco-depresiva siguió caminos diferentes
en Europa y Estados Unidos. Mientras en Europa se estudió la enfermedad mental mediante
la utilización del modelo médico tradicional, en EE.UU., bajo la influencia del
Psicoanálisis, se centró el interés sobre los factores psicológicos y sociales.
Por otra parte, durante gran parte del siglo XX los dilemas
sobre la nosología de las enfermedades psíquicas y los trastornos afectivos en
particular fueron constantes. Fueron numerosas las discusiones acerca de una serie de
dicotomías (p.ej.; endógeno-exógeno, psicótico-exógeno, endógeno-neurótico,
psicótico-neurótico) en relación con los trastornos depresivos y melancólicos, así
como los argumentos acerca de cual debía ser la dicotomía elegida. En consecuencia, en
cada país se adoptaron principios de clasificación diferentes.
En los años 50, y en gran medida como consecuencia del
descubrimiento de los fármacos antidepresivos y de la eficacia de medicaciones como el
carbonato de litio en cuadros específicos, renació el interés por el diagnóstico y la
clasificación de los trastornos del humor.
En la actualidad, la concepción de los trastornos del humor
continua de algún modo bajo la influencia de las nociones utilizadas por Kraepelin, al
menos en cuanto a la intención de los autores, por ejemplo, del DSM-III. Este manual se
convirtió incluso como el símbolo de lo que algunos denominaron como un "retorno a
Kraepelin". Esto, sin embargo, no parece corresponderse con la realidad más que en
dos puntos: la naturaleza categorial y la adopción, con unas mínimas modificaciones, de
las líneas maestras del constructo kraepeliniano. Por tanto, más que un "retorno a
Kraepelin" se trata de un retorno a Esquirol y a Pinel, es decir, a una nosología
puramente sindrómica.
El avance de la nosología y las exigencias de la
investigación han desmembrado el primitivo esquema unitario de Kraepelin, lo que ha dado
lugar a la existencia de una amplia variedad de diagnósticos. Sin embargo, y a pesar del
esfuerzo realizado por numerosos estudios de campo, la concepción y clasificación de los
trastornos del humor permanece siendo insatisfactoria y "un problema que sigue falto
de una solución aceptable".
Incidencia-prevalencia en la población general y en las consultas de
atención primaria
Los trastornos depresivos son los trastornos
psíquicos más frecuentes, aunque las cifras de incidencia y prevalencia halladas en los
diferentes estudios realizados varían en función de la metodología empleada.
En cualquier caso, se estima que la prevalencia anual de la
depresión en la población general se sitúa entre el 4 por ciento y el 6 por ciento.
Según la OMS los enfermos de depresión en todo el mundo son alrededor de 150-250
millones. Extrapolando esos datos, el PTD estima que el número de enfermos con depresión
en España, como prevalencia, oscila entre 1.200.000 y 1.500.000. Estas cifras se
aproximan al 10 por ciento de los adultos.
Se estima que la incidencia de esta enfermedad es de 2-4
casos por mil personas en un año. Otros autores establecen las tasas de incidencia en
torno a 500-1000 nuevos depresivos por cada 100.000 habitantes y año.
La prevalencia de la depresión es significativamente alta en
las poblaciones que acuden a los servicios de Atención Primaria. En un estudio realizado
por la OMS en centros de atención primaria de 14 países se constató una prevalencia
superior al 10 por ciento de los primeros contactos. Vázquez-Barquero, en un estudio
realizado sobre primeras consultas en atención primaria y en nuestro medio, encuentra
tasas de prevalencia ponderada de depresión del 4,7 por ciento para los hombres y del 7
por ciento para las mujeres.
Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un
amplio intervalo de valores para la proporción de la población adulta que padece el
trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en las
muestras de población general ha variado entre el 10 y el 25 por ciento para las mujeres
y entre el 5 y el 12 por ciento para los varones. La prevalencia puntual del trastorno
depresivo mayor en adultos en muestras de población general han variado entre el 5 y el 9
por ciento para las mujeres y entre el 2 y el 3 por ciento para los varones. Las tasas de
prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza,
el nivel de estudios o de ingresos económicos, ni con el estado civil.
Un estudio del Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizado
por el National Institute of Mental Health (NIMH), basado en un seguimiento de más de
18.000 adultos de cinco estados de los Estados Unidos, halló que la prevalencia anual del
trastorno depresivo mayor era del 2,6 por ciento, mientras que la prevalencia a lo largo
de la vida fue del 4,4 por ciento. La edad media de inicio fue de 27 años, observándose
muy pocas diferencias entre ambos sexos. En este mismo estudio la prevalencia para la
distimia a lo largo de la vida se sitúa en el 3 por ciento y para el trastorno bipolar es
de 1 por ciento la prevalencia anual y de 1,2 por ciento a lo largo de la vida.
Algunos estudios ponen de manifiesto que los individuos
nacidos durante las últimas décadas presentan una edad de inicio menor y un aumento de
la tasa de depresión. Actualmente se desconocen las razones de este efecto cohorte sobre
el nacimiento. El mayor reconocimiento del trastorno depresivo mayor en los niños y en
los adolescentes no refleja únicamente la menor edad de inicio sino también una mayor
aceptación de que este trastorno se produce también en estos grupos de edad. En general,
los criterios diagnósticos de los adultos puede utilizarse de una forma fiable en los
niños y los adolescentes. Debido a que el trastorno bipolar se origina frecuentemente
durante la adolescencia, una enfermedad que se origine mediante un episodio depresivo
mayor puede permanecer con un diagnóstico ambiguo hasta que no se produzca uno o más
episodios de alteración del estado de ánimo. La prevalencia de la depresión en las
mujeres es uniformemente mayor que en los hombres, hallando la mayoría de estudios que la
depresión mayor suele ser el doble en mujeres que en hombres.
Importancia socio-sanitaria:morbilidad,mortalidad y coste
Morbilidad
De acuerdo con el Medical Outcome Study, la depresión
posee un mayor impacto adverso en los individuos que otras patologías orgánicas como la
hipertensión, diabetes, artritis y enfermedades pulmonares, medido mediante las
dimensiones de funcionamiento físico, funcionamiento del rol, funcionamiento social,
número de días encamado a causa de una mala salud, percepción de la salud y dolor
corporal.
En las personas que padecen un trastorno depresivo mayor se
incrementa el riesgo de abuso de alcohol y tabaco. Además, estos cuadros aumentan los
problemas de salud. En un estudio prospectivo se encontró que la depresión estaba
relacionada con una mala salud física, un aumento de la utilización de la asistencia
sanitaria y un aumento de cinco veces mayor en el número de días de incapacidad laboral
en los trabajadores activos. De hecho, se ha señalado que la incapacidad debida a la
depresión mayor es similar o peor a otras enfermedades médicas crónicas, lo que tiene
un efecto adverso sobre el absentismo laboral, la productividad, los accidentes laborales
y el control de calidad en el trabajo debido a deficiencias en la concentración y
atención.
Mortalidad
La depresión es un trastorno potencialmente letal:
aproximadamente el 15 por ciento de los individuos con un trastorno del estado de ánimo
primario se suicidan. Aproximadamente el 50 por ciento de las personas que se suicidan
presentaban un diagnóstico primario de depresión. Los factores asociados con un aumento
precoz (definido como hasta 1 año después de la entrevista) del riesgo de suicidio en
los pacientes deprimidos son las crisis de angustia, la ansiedad psíquica, la pérdida
importante del interés y del placer (es decir, anhedonia), la dificultad para
concentrarse, el abuso de sustancias y el insomnio importante. Los factores de riesgo a
largo plazo (entre 1 y 5 años después de la entrevista) son la desesperación, la
ideación suicida y los intentos anteriores de suicidio.
Obviamente, a todas las persona que padecen un trastorno
depresivo es imprescindible evaluar la suicidabilidad, antes, durante y después del
tratamiento.
También existen pruebas de que la comorbilidad de la
depresión aumenta la probabilidad de muerte por otras patologías orgánicas como las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Asimismo, las muertes pueden ser consecuencia
de accidentes causados por la mala concentración y atención asociadas a la depresión.
Aspectos económicos
El impacto económico de la
depresión incluye los costes del tratamiento (es decir, costes directos) y los costes
producidos por una pérdida de productividad debida a la enfermedad o a la muerte (es
decir, costes indirectos). Basándose en los datos económicos del año 1980, el coste
económico anual de la depresión en los Estados Unidos se estimó que fue de 16.300
millones de dólares. Más recientemente, la estimación ha aumentado a 43.700 millones de
dólares ( 12.400 millones de dólares en costes directos, 7.500 millones de dólares en
costes por mortalidad y 23.800 millones de dólares en costes por morbilidad).
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