El factor más importante que determina la evolución de estos
pacientes es la administración rápida del tratamiento antibiótico adecuado. Ante la
sospecha de meningitis bacteriana el tratamiento antibiótico debe iniciarse de manera
empírica si es necesario. Deben emplearse antibióticos bactericidas y con buena
penetración de la BHE. En general, se dice que no debe demorarse más de 30 minutos la
administración de la primera dosis de antibióticos desde que se sospecha el diagnóstico
de meningitis bacteriana habiendo realizado ya la PL.
Una de las razones por las que puede retrasarse el tratamiento, es
la necesidad de realización de una TAC craneal previo a la PL. La TAC craneal debe
realizarse obligatoriamente si hay focalidad neurológica, papiledema o coma. La tendencia
actual es no demorar la administración de antibióticos a la realización de una TAC
craneal o incluso a la realización de PL si esto va a suponer un retraso importante en la
administración del fármaco. En esas ocasiones se recomienda administrar la primera dosis
de antibiótico de manera simultánea o inmediatamente después a la extracción de los
hemocultivos y tras evidenciarse en la TAC que no hay proceso expansivo intracraneal,
realizar la PL. Aunque se inicie el tratamiento antibiótico 1 ó 2 horas antes de
realizar la PL, no disminuye la sensibilidad diagnóstica del LCR si se extraen
hemocultivos.
Si no se identifica el agente etiológico mediante la tinción de
Gram no se puede demorar el tratamiento a la espera de los resultados del cultivo de LCR y
el diagnóstico de meningitis bacteriana es probable los pacientes deben recibir
tratamiento antimicrobiano empírico urgente, basándose en la edad, el agente causal más
probable por la edad, y las enfermedades subyacentes. El tratamiento definitivo dependerá
del germen aislado y las sensibilidades a los tratamientos.
En general, un paciente de cualquier edad sin inmunodepresión (con
o sin fístula de LCR) y sospecha de meningitis aguda bacteriana deberá recibir una
cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima 300 mg/kg/día en 6 dosis i.v., o ceftriaxona
4 g. en 1-2 dosis i.v.); en áreas donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a
cefotaxima (Concentración Inhibitoria Mínima >2 mg/L) es elevada, se aconseja añadir
vancomicina al tratamiento empírico inicial. El primer día de tratamiento deben
emplearse dosis altas (1 gr/8 h.) y, posteriormente, ajustar la dosis al valor de la
concentración sérica. Si se aísla un neumococo con CIM de cefotaxima < 1mg/L, la
vancomicina debería retirarse. Además, hay que asociar ampicilina en el niño menor de 3
meses, en el adultos, mayor de 50 años y cuando exista sospecha de infección por
Listeria (rombencefalitis, enfermedades debilitantes….) (15).
A continuación se expone según la edad y el germen causal más
frecuente, el tratamiento empírico recomendado. Las dosis recomendadas, así como los
efectos secundarios más frecuentes de cada antibiótico se resumen después.
Tratamiento empírico recomendado según la edad y los gérmenes
más frecuentes
Recién nacidos:
Gérmenes más frecuentes: E. coli, S. pneumoniae, L. monocytogenes.
Tratamiento empírico: ampicilina 100 mg/Kg/8 h. iv + cefalosporina
de 3ª generación (cefotaxima 50 mg/kg/6 h iv). En los recién nacidos la ceftriaxona
tiene problemas de unión a la albúmina y alteraciones del metabolismo de la bilirrubina
por lo que se recomienda la cefotaxima.
Niños de 4 a 12 semanas:
Gérmenes más frecuentes: H. influenzae, S. pneumoniae.
Tratamiento empírico: ampicilina 100 mg/kg/8h iv + cefalosporina de
3ª generación. Las cefalosporinas de tercera generación más usadas son la cefotaxima y
la ceftriaxona en todas las edades, la ventaja de la ceftriaxona es su administración:
1-2 dosis al día y su gran eficacia frente al meningococo (excepto en recién nacidos).
Niños de 3 meses a 6 años:
Gérmenes más frecuentes: Meningococo, S. pneumoniae.
Tratamiento empírico: cefalosporina de 3º generación ±
vancomicina.
Adultos jóvenes:
Germen más frecuente: S. Pneumoniae, seguido del meningococo.
Tratamiento recomendado: cefotaxima 2g/4h o ceftriaxona 1-2g/12 h.
Como alternativa se puede usar vancomicina +ampicilina.
Adultos mayores de 50 años:
Gérmenes más frecuentes: S. Pneumoniae, meningococo, L.
monocytogenes, H. influenzae, Gram negativos.
Tratamiento empírico: cefotaxima o ceftriaxona con ampicilina o
trimetoprín-sulfametoxazol. Aunque la incidencia de Listeria es algo más alta en mayores
de 65 años, la tendencia actual es a cubrir con ampicilina todo paciente de más de 50
años, pues las cefalosporinas de tercera generación son inactivas frente a listeria.
También se está utilizando trimetoprín-sulfametoxazol como alternativa al tratamiento
con ampicilina con éxito.
Pacientes con operaciones neuroquirúrgicas, portadores de shunt
V-P:
Gérmenes más frecuentes: estafilococos, difteroides, bacilos Gram
negativos.
Tratamiento empírico: vancomicina 1g/12 h + ceftazidima 2g/ 8h iv o
cefepime.
Neutropenia:
Gérmenes más frecuentes: enterobacterias, pseudomonas.
Tratamiento empírico: ceftazidima 2g/8h iv o cefepime + amikacina 5
mg/kg/8h iv con ampicilina o trimetoprín-sulfametoxazol.
Inmunodepresión sin neutropenia, etilismo avanzado:
Gérmenes más frecuentes: meningococo, neumococo, listeria,
enterobacterias, H. influenza.
Tratamiento: ceftriaxona (alternativa vancomicina) con ampicilina
(gentamicina) o trimetoprín-sulfametoxazol.
Dosis recomendadas y efectos secundarios de los antibióticos
recomendados:
Ampicilina:
La dosis recomendada es de 100 mg/kg/8h iv en niños y 2g/ 4h iv en
adultos.
Igual que otras penicilinas puede producir tromboflebitis,
reacciones de hipersensibilidad, nefritis intersticial, anemia hemolítica,
fiebre…Además, puede producir una erupción maculopapulosa más frecuente cuando se
emplean dosis altas, si el paciente está tomando alopurinol, padece mononucleosis,
insuficiencia renal, leucemia linfática o infección por VIH.
Aztreonam:
La dosis recomendada es de 6-8 g/24 h. Efectos secundarios similares
a otras penicilinas. Puede producir alteración de las transaminasas aunque es poco
frecuente.
Cefotaxima:
La dosis recomendada es de 50 mg/kg/6h iv en niños y 1-2g/4-6h en
adultos.
Los efectos secundarios son los de otras cefalosporinas:
tromboflebitis (1 por ciento), reacciones de hipersensibilidad aunque son menos frecuentes
que con las penicilinas (el 10 por ciento de pacientes alérgicos a penicilina presentan
también alergia a las cefalosporinas), diarrea…
Ceftazidima:
La dosis recomendada es 50-100 mg/kg/8h en niños y 1-2g/8-12 h. en
adultos.
Ceftriaxona:
La dosis recomendada es de 50-100 mg/kg/12 h. en niños, en adultos
1-2g/12 h.iv o im.
Pueden aparecer concreciones biliares que en ocasiones cursan con
clínica de colecistitis (muy raro), revierten al suspender el tratamiento. Compite con la
bilirrubina en la unión a la albúmina.
Ciprofloxacino:
Dosis de 800/1200 mg/día.
Como otras quinolonas puede originar alteraciones del SNC,
convulsiones, nerviosismo, agravar la miastenia gravis, originar exantema, prurito. Hasta
tener más datos, de momento no parece recomendable el uso de quinolonas en niños,
mujeres embarazadas o lactantes sobre todo si existe otra alternativa.
Cloranfenicol:
La dosis en adulto es de 50-100 mg/kg/día (máximo 4-6 g/día), en
niños 50-75 mg/kg/día iv en 4 dosis.
Las concentraciones terapéuticas de cloranfenicol están en el
rango de 15-25 mg/mL, deben obtenerse de 60 a 120 minutos después de completar la
administración oral o intravenosa. Las concentraciones superiores a 30 mg/mL se asocian
con aumento en la frecuencia de supresión de la médula ósea. La supresión medular es
dosis dependiente, es reversible y es más frecuente en pacientes con insuficiencia
hepática o si la dosis total es superior a 4 g/día. Niveles superiores a 50-80 mg/mL
pueden disminuir la contractilidad miocárdica sobre todo en pacientes con shock o
enfermedad hepática.
Puede disminuir el efecto de los anticonceptivos orales o causar
anemia aplásica (efecto idiosincrásico con una frecuencia de 1/20000-40000
tratamientos). Ésta puede aparecer semanas o meses después de finalizar el tratamiento.
También puede ocasionar anemia hemolítica si existe déficit de G6PD, síndrome gris del
recién nacido…
El cloranfenicol, hoy en día, se utiliza muy poco como tratamiento
de meningitis bacterianas.
Gentamicina:
Dosis de 1-5 mg/Kg de carga y después dosis de 1-2mg/kg/8h.
Sus efectos secundarios son los de los aminoglucósidos:
nefrotoxicidad (5-25 por ciento) más marcada en pacientes ancianos, con dosis total alta,
en hipertensos, hepatópatas, o si existe deterioro previo de la función renal. Producen
también toxicidad vestibular y coclear.
La gentamicina es más nefrotóxica que la tobramicina y
posiblemente también que la amikacina y netilmicina. Sobre el VIII par es más
vestibulotóxica que ototóxica.
Imipenem:
Dosis en adultos:2 g/24h. En niños la dosis es de 40-60 mg/kg/día
en 4 dosis.
Puede producir náuseas y vómitos sobre todo con la infusión
rápida. Tiene hipersensibilidad cruzada con la penicilina. Puede producir aumento de las
transaminasas, leucopenia… Las convulsiones pueden aparecer, sobre todo, si se
administra a dosis altas y/o existe insuficiencia renal, enfermedad del SNC, o se
administra concomitantemente con ciclosporina, teofilina, ganciclovir…
Penicilina G:
Dosis de 300.000 U/Kg/día hasta 2.4000.000 en adultos, en niños,
se recomiendan dosis de penicilina benzatina de 50000U/kg/día en dosis única u otras
formas de penicilina G.
Sus efectos secundarios son similares a los de otras penicilinas. La
penicilina procaína inyectada de forma accidental ha sido causa en ocasiones de síndrome
de ansiedad, conducta psicótica, alucinaciones, convulsiones…
Trimetoprín- Sulfametoxazol:
La dosis recomendada es de 20 mg/kg/día iv de trimetoprin en
adultos, repartidos en 3-4 dosis; en niños se recomienda una dosis de 5-6 mg/kg/ día
repartido en 2 tomas. El tratamiento prologado puede causar anemia megaloblástica por
déficit de ácido fólico por lo que hay que dar suplementos de folínico durante el
tratamiento (la administración de folínico revierte la anemia pero no interfiere con el
efecto antibacteriano). También puede ocasionar leucopenia o trombocitopenia.
Vancomicina:
La dosis es de15 mg/kg/6h iv, en general, se dice que 2g/día.
Puede producir los efectos secundarios de otros glucopéptidos:
hipersensibilidad, eosinofilia…Durante la perfusión de vancomicina sobre todo si es
rápida, puede aparecer una erupción pruriginosa que suele comenzar en el cuello y parte
alta del tronco llamado síndrome del hombre rojo y que a veces se acompaña de
hipotensión. Este cuadro parece que se debe a la liberación de histamina y se previene
con una administración más lenta. La nefrotoxicidad y la ototoxicidad son muy raras.
Tratamiento antibiótico y tiempo de duración recomendado
según agente etiológico
1-Neisseriae meningitidis, cocos Gram (-):
Si es sensible: penicilina G (4 x 106 U/4h iv), si es resistente a
penicilina; ceftriaxona 2g/12h iv o cefotaxima 50 mg/kg/4h. El meningococo no suele tener
alta resistencia a penicilina pero hasta conocer esta sensibilidad hay que cubrir al
paciente con una cefalosporina de 3ª generación. Se recomienda tratamiento durante 14
días.
Como alternativa: aztreonam, cloranfenicol
2- Streptococo pneumoniae:
El tratamiento debe aplicarse según la concentración mínima
inhibitoria, si es menor de 0.1: penicilina G, si está entre 0.1-1: ceftriaxona o
cefotaxima. Si la CMI es mayor de 1: vancomicina.
Penicilina G, ampicilina, ceftriaxona o cefotaxima han sido los
agentes más utilizados para el tratamiento de la meningitis neumocócica. Sin embargo,
cada vez son más frecuentes los neumococos resistentes a penicilina, sobre todo los
serotipos 6, 14, 19 y 23 por lo que siempre hay que comprobar la CMI. La resistencia del
neumococo a la penicilina en España pasó del 6 por ciento en 1979 al 44 por ciento en
1989. Las cefalosporinas de 3º generación han sido consideradas como el tratamiento de
elección para las meningitis causadas por neumococos relativamente resistentes a
penicilina aunque hay publicaciones en las que se empiezan a encontrar resistencias frente
a cefalosporinas (EEUU).
Para casos de neumococos con mayor resistencia, se recomienda la
administración de vancomicina incluso asociada a una cefalosporina de 3ª generación o a
rifampicina. El imipenem se ha utilizado en casos de meningitis neumocócica resistente a
penicilina pero su actividad pro-convulsivante puede limitar su uso, por lo que el
meropenem es una alternativa eficaz.
También se ha utilizado el cloranfenicol, pero se han descrito
casos de resistencia y casos de fracaso terapéutico clínico incluso cuando el germen era
sensible en el estudio microbiológico de laboratorio.
El tratamiento debe mantenerse 14 días.
3- Haemophilus influenzae:
Si es beta lactamasa negativo: ampicilina. Si es beta-lactamasa
positivo: ceftriaxona o cefotaxima. El tratamiento debe mantenerse 7 días en niños si la
evolución es favorable y 10-14 días en el resto de los casos.
Como alternativa a este tratamiento: ciprofloxacino, aztreonam o
cloranfenicol. Hay que tener en cuenta que cada vez existen más Haemophilus resistentes a
cloranfenicol en España y que, además, el cloranfenicol exige monitorización
sanguínea, ya que su farmacocinética es muy variable entre individuos.
4- Listeria monocytogenes:
Se recomienda tratamiento con ampicilina (2g/4h iv) asociado a
gentamicina 1.5 mg/kg/8h iv. El trimetoprín-sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg/día de
trimetoprin repartidos en 3-4 dosis también se está utilizando con buena tolerancia y
éxito terapéutico en el tratamiento de la listeriosis y de la meningitis por listeria en
lugar de la pauta habitual con ampicilina.
Se recomienda mantener el tratamiento durante 2-3 semanas.
5- Staphylococus aureus:
Si es meticilin-sensible: cloxacilina 2-2.5 g/4h iv; como
alternativa se puede usar vancomicina (500 mg/6h iv).
Si es meticilin-resistente: vancomicina (500 mg/6h iv). Se
recomienda mantener el tratamiento durante 14-21 días.
6- Staphylococo epidermidis:
Tratamiento de elección: vancomicina 500 mg/ 6h, manteniendo el
tratamiento durante 14-21 días.
7- Enterobacterias:
Tratamiento de elección: ceftriaxona o cefotaxima. El tratamiento
debe mantenerse 10-14 días tras negativizarse los cultivos del LCR. Se recomienda añadir
rifampicina en el caso de no existir buena respuesta al tratamiento con vancomicina.
8- Pseudomonas:
Tratamiento de elección: ceftazidima 2g/8h iv + amikacina 5mg/kg/8h
iv.
Como tratamiento alternativo se puede usar: piperacilina 75 mg/kg/6h
iv + amikacina 5 mg/kg/8h iv.
Mantener el tratamiento hasta 10-14 días después de negativizarse
el LCR.
Tratamientos coadyuvantes
El tratamiento coadyuvante en la meningitis bacteriana se basa sobre
todo en el tratamiento de las complicaciones asociadas a la meningitis:
1-Tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTIC)
Debe sospecharse ante la presencia de letargia, vómitos en
escopetazo o papiledema. En general, está indicado el tratamiento cuando la presión de
apertura es superior a 30 mm de agua. El tratamiento de la HTIC se basa en:
a) Elevación de la cama a 30º.
b) Hiperventilación para mantener una PaCO2 entre 27 y 30 mm de Hg.
c) Administración de esteroides: dexametasona en un primer bolo de
8-12 mg. y después a dosis de 4mg/6-8 h. (0.15 mg/Kg/6h)
d) Manitol al 20 por ciento 1g/kg iv durante 30 minutos, se puede
repetir cada 8-12 h. En niños la dosis es de 0.5-2.0 g/kg administrados durante 30
minutos, se puede repetir cuando sea necesario.
e) Altas dosis de barbitúricos (Pentotal): cuando han fallado los
otros tratamientos.
2- Tratamiento de las crisis comiciales:
El 30-40 por ciento de los niños con meningitis agudas bacterianas
y más del 30 por ciento de los adultos con meningitis neumocócica tienen crisis en los
primeros días de evolución. El tratamiento de las crisis se debe hacer con fármacos con
acción muy rápida (lorazepán, diacepán o clonacepán) e inmediatamente después
administrar un anticomicial de larga duración con posibilidad de tratamiento parenteral
como pueden ser la fenitoína y el valproico.
3-Efusiones subdurales:
La mayoría no precisan intervención quirúrgica y no se asocian
con déficits permanentes.
4-Hidrocefalia:
Suele aparecer entre la primera y segunda semana de tratamiento. Se
puede manifestar por parálisis de la mirada vertical, piramidalismo, letargia,
coma…, hay que confirmar la sospecha mediante la realización de un TAC craneal
urgente. Si la hidrocefalia es no comunicante, hay que hacer una derivación urgente, si
es comunicante, se puede esperar a concluir el tratamiento antibiótico y entonces
plantearse la cirugía si no se ha resuelto con el mismo.
5- Trombosis de senos venosos:
Suele ocurrir en la segunda semana. Hay que sospecharla si existe
fiebre, infartos cerebrales, crisis y/o déficits focales. Es preciso hacer TAC craneal y
nueva PL y replantearse el tratamiento porque indica infección persistente.
6-Uso de corticoides:
Merece una mención especial el uso de los corticoides en las
meningitis, ya que experimentalmente se pensó que podría mejorar la respuesta
inflamatoria en el espacio subaracnoideo. Sin embargo, estudios posteriores no han podido
confirmar de manera rotunda esta hipótesis. El uso de corticoides como tratamiento
coadyuvante precoz en todas las meningitis es controvertido, parece que sí disminuye la
sordera neurosensorial en niños y aunque no mejoraron la mortalidad, en un estudio se
comprobó que se normalizaban antes los parámetros inflamatorios del LCR, mejoraba la
fiebre y mejoraba el curso de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b en niños.
No existe un acuerdo claro sobre la utilización de forma precoz de
corticoides en todas las meningitis, ya que estos fármacos disminuyen la inflamación de
las meninges por lo que pueden dificultar el paso de los antibióticos al sistema
nervioso, especialmente cuando debido a la utilización de los antibióticos durante 2-3
días la inflamación del LCR ha disminuido. Por ello, si se utilizan corticoides debe ser
durante el primer día de tratamiento, incluso antes de empezar con los antibióticos, y
se recomienda retirarlos aproximadamente a los 4 días de tratamiento. Existen autores que
sólo recomiendan el uso de corticoides en casos de meningitis con alteración del nivel
de conciencia, infarto cerebral o HTIC.
Meningitis agudas asépticas
Meningitis virales agudas
En la actualidad no existe tratamiento específico para las
meningitis virales agudas excepto para las debidas al VHS y al VVZ. No obstante, incluso
el uso del tratamiento antiviral en estos casos es controvertido ya que suelen ser cuadros
autolimitados. El fármaco de elección es el aciclovir pero su uso es discutido si la
meningitis no se asocia a encefalitis o mielitis, si la evolución clínica es favorable o
el análisis del LCR muestra los hallazgos típicos de una meningitis viral.
