MENINGITIS

 

Diagnóstico

Síntomas de relevancia diagnóstica

La cefalea es, probablemente, el síntoma de mayor importancia clínica en el momento de sospechar una meningitis. Enfrentarse a una cefalea no es una tarea fácil, especialmente, si el paciente no ha tenido con anterioridad episodios similares.

La anamnesis y la historia clínica previa del paciente nos servirán para orientar el diagnóstico.

La anamnesis debe ser completa y debe recoger determinadas características de la cefalea. Siempre se deberá preguntar sobre la forma de comienzo, localización, síntomas acompañantes, modificaciones con los esfuerzos, respuesta a analgésicos y sobre todo el tiempo de evolución. Una cefalea de reciente comienzo en un paciente que nunca ha tenido episodios de cefalea, sobre todo si es intensa, acompañada de sensación nauseosa, vómitos y con escasa respuesta a los analgésicos "comunes" debe llevarnos a profundizar en su diagnóstico, si, además, se acompaña de focalidad neurológica, el estudio no puede demorarse.

Habrá también que preguntar al paciente sobre la existencia de otros síntomas acompañantes (sensación distérmica o fiebre termometrada, picor faríngeo…), antecedentes epidemiológicos (viajes al extranjero, contacto con enfermos…) y enfermedades subyacentes.

Con todos estos datos podremos hacernos una idea de sí la cefalea que estamos valorando tiene características de organicidad o no. La cefalea de las meningitis es en general, intensa, de carácter opresivo holocraneal o localizada, se acompaña de sensación nauseosa y vómitos, suele empeorar con la maniobra de Valsalva y la respuesta a los analgésicos como el paracetamol vía oral es pobre.

Las meningitis agudas son más frecuentes que las crónicas; por este motivo se verán con más frecuencia cefaleas de corta evolución.

 

Datos más habituales extraídos en la exploración física

En la exploración física de toda cefalea hay una serie de detalles que no podemos olvidar y que son también vitales en el estudio de una meningitis:

- Presencia de rigidez de nuca y signos meníngeos: es fundamental identificar si existe rigidez de nuca o signos meníngeos. Es cierto que estos signos no están siempre presentes en una meningitis (sobre todo en las edades extremas de la vida) pero su positividad obliga a descartar dos patologías potencialmente graves como son la meningitis y la hemorragia subaracnoidea.

- Fiebre: hay que constatar siempre la temperatura del paciente en el momento de ser explorado. La fiebre está presente en la mayoría de las meningitis y es un dato muy orientativo junto con la cefalea en la sospecha de una meningitis. En las meningitis agudas bacterianas la fiebre suele ser alta (38º-39ºC), en las meningitis virales es más variable y en las meningitis de curso subagudo-crónico, habitualmente no es constante, además, puede tener un patrón diurno.

- Fondo de ojo: es normal en la mayoría de las meningitis y la presencia de papiledema obliga a considerar otros diagnósticos, ya que sólo el 1 por ciento de las meningitis agudas bacterianas tienen papiledema debido a la presencia de hipertensión intracraneal; en estos casos, habitualmente, la situación del paciente no permite hacer un estudio ambulatorio. En las meningitis crónicas sí que puede existir papiledema, especialmente, en la criptocócica y en la carcinomatosa.

- La exploración de los senos paranasales puede orientar en ocasiones al diagnóstico de una sinusitis o contribuir a identificar la existencia de focos parameníngeos que pueden ser puerta de entrada de la infección meníngea.

- Nivel de conciencia: el deterioro del nivel de conciencia, sobre todo si es de forma rápida es un dato que casi siempre indica gravedad del cuadro y que es más frecuente ver en las meningitis agudas bacterianas. En estos casos de afectación del nivel de conciencia es muy importante explorar la situación del paciente en intervalos de tiempo muy cortos intentando describir de la manera más clara la situación.

- Además, habrá que explorar al paciente de forma sistemática, por órganos y aparatos, poniendo especial atención en la presencia de soplos cardíacos, lesiones cutáneas…

En los recién nacidos, como ya hemos mencionado en anteriores ocasiones, puede estar ausentes la mayoría de los síntomas y signos mencionados aquí, y las únicas alteraciones presentes pueden ser apatía, llanto incontrolable, rechazo del alimento, irritabilidad…por lo que en estos casos, el grado de sospecha debe ser muy alto.

Como norma, hay que recordar que la presencia de cefalea, asociada a fiebre con o sin síndrome meníngeo, obliga a descartar una meningitis.

 

Diagnóstico diferencial de la cefalea

La cefalea constituye un síntoma cardinal en la historia de una meningitis. Por ello, es importante recordar algunas características de la cefalea en diferentes patologías que puede ayudarnos en el diagnóstico diferencial. Las patologías con las que plantearemos el diagnóstico diferencial se resumen en la Tabla IV y son la cefalea tensional, la migraña, la hemorragia subaracnoidea (HSA), la presencia de lesiones ocupantes de espacio (LOES) intracraneales y los síndromes febriles.

Pero, además, de las pruebas citadas aquí, el estudio de una meningitis habrá que completarlo con una serie de exploraciones complementarias resumidas en el siguiente punto.

TABLA IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA EN LAS MENINGITIS.
CEFALEA		Cefalea tensión.	Migraña	HSA	LOES Intracerebrales	S. febriles	Meningitis
Edad de comienzo		20-50 a.	10-20 a.	Todas las edades	Variable	Todas las edades	Todas las edades
Sexo		más frecuente en mujeres	3 mujeres :1 varón	Indistinto	Indistinto	IIndistinto	Indistinto
A.P.		Episod. previos similares	Episod. similares previos	No	Enfermed. previas…	A.E.	Enf. previas, tratamientos
A.F.		No	Frecuentes	No	Habitualmente no	Habitualmente no	No
Características cefalea		Bilateral. 30´-7 días Opresiva	Hemicrane Horas-días Pulsátil	Brusca, muy intensa	Progresiva intensa	Opresiva, frontal	Opresiva, intensa,
Síntomas acompañantes.		Náuseas. No vómitos	Náuseas, vómitos, fotofobia/ fonofobia.	Náuseas	Focalidad neurológi. crisis comiciales	Los propios de la infección	Náuseas, vómitos…
Explor Física	Sx. focales SNC	No	Ocasionalmente	Parálisis de pares crane (III) frecuente	Frecuentes	No	Ocasionalmente
	T ª	Afebril	Afebril	Habitualmente afebril	Afebril	Fiebre	Febrícula- Fiebre
	Mening	No	No	Si	No	No	Sí
Explor Compl.	TAC Craneal	Normal	Normal	Patológico casi en 95%	Patológico	Normal	Casi siempre normal
	P.L.	Normal	Normal	Patológic. (Xantocro)	Frecuent. contraindicada	Normal	Pleocitosis

A.P: Antecedentes Personales. A.F: Antecedentes Familiares. P.L: Punción Lumbar. A.E: Antecedentes epidemiológicos (Viajes, contacto con enfermos…) Episod: Episodios

Frecuent: Frecuentemente Hemicrane: Hemicraneana Sx focales SNC: Signos neurológicos focales del sistema nervioso central. Patológic (Xantocro): Patológico (Xantocrómico)

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