ALZHEIMER

Clínica

El paciente con Enfermedad de Alzheimer va a presentar una combinación de síntomas cognitivos, conductales y neurológicos. Los síntomas cognitivos incluyen el deterioro precoz y progresivo de la memoria, las alteraciones del lenguaje, los transtornos visuoespaciales y las alteraciones en las funciones ejecutivas. Las alteraciones conductales incluyen la agitación, los delirios y alucinaciones, los cambios en los ritmos de sueño y los transtornos de la alimentación. Las anomalías neurológicas se presentan en las fases avanzadas de la enfermedad, con incontinencia, tetraparesia con incremento del tono muscular y disfagia. En los casos típicos de Enfermedad de Alzheimer, los síntomas iniciales se desarrollan insidiosamente, por lo que no es posible precisar la fecha de inicio de la enfermedad y pueden pasar meses o años hasta que se realice el diagnóstico. En estadios iniciales, los síntomas pueden ser muy sutiles, como por ejemplo la disminución en la espontaneidad o en la productividad en el trabajo, o lo más habitual, la pérdida de la memoria manifestada por la incapacidad para adquirir nueva información y de rememorar datos ya adquiridos, olvidándose detalles de hechos recientes. También suele ser precoz, la alteración en las funciones ejecutivas, con problemas en el juicio y la capacidad de resolver situaciones, especialmente en aquellas tareas que exigen una disposición secuencial. En meses posteriores se van a ir añadiendo afectación de otras áreas cognitivas con desorientación temporal y geográfica, alteración del lenguaje, con dificultad para encontrar las palabras y disminución del lenguaje espontáneo, alteraciones en el cálculo y cambios en la personalidad con pasividad y desinterés por tareas que previamente ejecutaba. Manifestaciones típicas de esta fase son la realización de preguntas repetidas sobre el mismo tema, la incapacidad y desinterés por llevar sus asuntos económicos y la pérdida repetida de objetos o del propio paciente. Las alteraciones psiquiátricas son raras en esta fase, salvo depresión.

Cuando el déficit cognitivo progresa, existe una pérdida de memoria severa, con incapacidad para aprender nuevas informaciones, quedando solo la memoria de hechos a largo plazo. El paciente está desorientado, confunde nombres de familiares, es incapaz en ocasiones de reconocer a familiares próximos y su lenguaje está empobrecido y con ocasional dificultad para comprender ciertas órdenes. En esta fase requiere asistencia para su cuidado personal, y pueden aparecer problemas de conducta, desde suspicacias, ideación delirante, agresividad y en ocasiones alucinaciones verbales o visuales. Cuando esta fase está establecida las alteraciones del sueño empiezan a aparecer con frecuentes despertares. Asimismo el paciente comienza a perder el control de los esfínteres. Un ingreso hospitalario o un cambio de domicilio puede precipitar una brusca progresión de los déficits, con la aparición súbita de severa desorientación, agitación y alteraciones del sueño.

En el estadio más avanzado de la enfermedad, el paciente está mudo o solo habla con monosílabos, que a veces repite contínuamente para desesperación de sus cuidadores. Hay transtorno del sueño con frecuentes despertares y cambios en los ritmos de sueño-vigilia e incontinencia de esfínteres, y se precisa ayuda para su alimentación, vestido e higiene personal. Finalmente, aparecen alteraciones motoras que obligan a permanecer encamado, con progresivas retracciones articulares hasta adoptar una postura fetal, con estado vegetativo y progresiva caquexia. La muerte en estos estadios ocurre por inanición, úlceras de decúbito, aspiraciones, embolia pulmonar, neumonía o sepsis urinaria. Aunque variable, la duración de la enfermedad es por término medio entre 7 y 10 años.

Algunos pacientes (10 por ciento) pueden tener crisis epilépticas, que suelen ser generalizadas tonicoclónicas y sacudidas mioclónicas que nunca son tan frecuentes y severas como en las encefalopatías espongiformes.

La exploración neurológica básica en las fases iniciales es normal. Cuando la enfermedad está avanzada pueden aparecer aumento del tono muscular, que en estadios de demencia avanzada puede dificultar los movimientos pasivos de las extremidades, deterioro de la marcha con fáciles caidas y aparición de reflejos de liberación frontal como chupeteo, reflejo de prehensión o reflejo palmomentoniano.

Aunque lo habitual en la Enfermedad de Alzheimer es el inicio insidioso y el desarrollo gradual de las alteraciones, la enfermedad no siempre es uniforme, existiendo en ocasiones desviaciones sobre esta norma. Una de estas desviaciones depende de la edad de comienzo. Aunque no se considera hoy en día una forma diferente de la enfermedad en función de la edad, cuando la Enfermedad de Alzheimer aparece en jóvenes se caracteriza por una supervivencia menor, más frecuencia de crisis epilépticas y mioclónias y un deterioro cognitivo más rápido. Un extremo de esto es la existencia de pacientes con Enfermedad de Alzheimer demostrada mediante estudio necrópsico, con una clínica de epilepsia mioclónica progresiva (crisis refractarias y mioclonias y finalmente demencia). En pacientes con Enfermedad de Alzheimer juvenil, se ha descrito una mayor frecuencia de alteraciones del lenguaje y una mayor densidad de lesiones neurohistológicas en el cerebro. Se piensa que esto último se debe a que para el mismo nivel de demencia, los individuos jóvenes precisarían de un mayor número de lesiones para desarrollar esa clínica.

Raramente, algunos pacientes pueden presentarse clínicamente por una alteración progresiva en una función cognitiva aislada o predominante, generalmente con atrofia focal en la pruebas de neuroimagen. Ejemplos de esto incluyen alteración frontal predominante, con afasia motora progresiva, alteración parietal predominante, con transtornos visuoespaciales o alteración occipital predominante con agnosia visual.

En el síndrome de Down la Enfermedad de Alzheimer aparece de forma invariable a partir de la 5ª-7ª década. La Enfermedad de Alzheimer se manifiesta en el síndrome de Down por disminución de la memoria, apatía, alteración de las capacidades sociales, pérdida de habilidades previas como la escritura, el vestido o la comida y crisis epilépticas. Estas suelen ser mioclonias o crisis generalizadas, siendo más frecuentes que en la Enfermedad de Alzheimer clásica.

Estadios de la Enfermedad de Alzheimer

La identificación de tres estadios, leve, moderado y severo, puede ser útil para el manejo clínico de estos pacientes y para ayudar a los familiares a la planificación de su cuidado. Según el MMSE, estos estadios de la demencia se corresponden con 25-20 puntos (demencia leve), 19-10 puntos (demencia moderada) y menos de 9 puntos (demencia severa). Sin embargo, el estadiaje en función del Minimental presenta el inconveniente de la amplia variación de esta prueba en función de la edad y grado de educación previo y sobre todo del efecto techo y suelo que presenta, por lo que para la normalización de los estadios de la Enfermedad de Alzheimer se prefiere el uso de escalas de demencia basadas en la determinación del grado de discapacidad, que valoran más las alteraciones funcionales que las cognitivas. La más utilizada en la Clinical Dementia Rating Scale (CDR), desarrollada por Morris16 (ver apéndice). La CDR se ha visto que tiene una alta correlación interobservador y ha sido validada mediante exámenes postmortem.

 

Síntomas no cognitivos en la Enfermedad de Alzheimer

A pesar de que los síntomas cognitivos son los que caracterizan la Enfermedad de Alzheimer, los síntomas no cognitivos o síntomas conductales están adquiriendo cada día más importancia por su prevalencia y disfunciones que generan. La depresión se encuentra entre un 5,1 a 38,1 por ciento de los pacientes y los síntomas psicóticos entre el 11,7 y el 70 por ciento. La existencia de agitación se sitúa entre el 11 y el 56 por ciento. Los síntomas neuropsiquiátricos se asocian a alteraciones en las funciones ejecutivas, pero son independientes de otros transtornos cognitivos como la alteración de memoria, lenguaje y habilidades visuoespaciales. Las alteraciones conductales incrementan la incapacidad funcional, la frecuencia de transtornos en la alimentación, la morbilidad psicológica de los cuidadores, la institucionalización y la mortalidad, siendo uno de los mayores problemas del cuidado del paciente con Enfermedad de Alzheimer. La presencia de agitación afecta tanto al enfermo como al cuidador y es el principal problema de los pacientes institucionalizados o en ingresos cortos en hospitales. Rabinos, en una encuesta realizada a familiares con demencia senil, encuentra que en el 75 por ciento de los casos, éstos consideraban la agitación como el principal problema de la demencia17. Por ello, se le debe dar una importancia especial al considerar las manifestaciones de la demencia.

La agitación se define como ¨conducta motora o verbal no apropiada no explicada por falta de satisfacción de las necesidades o confusión per se". Siguiendo un análisis factorial de los sintomas de agitación observados en una población de pacientes institucionalizados, los sintomas de agitación se dividieron en tres categorías principales, conducta agresiva (golpear, patear, empujar, arañar, tirar, agresiones verbales, agarrar, escupir, morder), comportamiento inapropiado no agresivo (andar, vestirse o desvestirse, cambiar de sitio, manejo inapropiado de objetos, manierismo repetidos como palmotear o frotar manos) y agitación verbal (quejas, requerimientos continuos de atención, negativismo, gimoteo). Esta clasificación tiene interés por ser útil al considerar el tratamiento.

La causa de la agitación observada en la demencia es desconocida. Sin embargo, los factores ambientales y biológicos tienen un papel muy importante en el inicio y el mantenimiento de estas conductas en los pacientes con demencia. Posiblemente cada tipo de manifestación de agitación aparezca por una interacción diferente de factores ambientales y biológicos. La base biológica de la agitación de los pacientes con demencia se explica porque las estructuras relacionadas con el control de la agresividad en animales, amígdala, hipocampo y núcleos septales, están afectadas de forma precoz y severa en la Enfermedad de Alzheimer. Estas regiones tienen una inervación rica en neurotransmisores monoaminérgicos, acetilcolina y neuropéptidos. Existen datos bioquímicos de un deterioro del sistema serotoninérgico en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. En individuos normales existe una reducción con la edad en la 5-hidroxitriptamina (5-HT), en áreas corticales y en los ganglios basales, pero no en el 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), lo que indica una compensación por las restantes neuronas. Sin embargo, en pacientes con Enfermedad de Alzheimer, ambos 5-HT y 5-HIAA se encuentran disminuidos, lo que indica una incapacidad por desbordamiento de los mecanismos compensadores. Además, estudios neuropatológicos han encontrado lesiones como ovillos neurofibrilares en los núcleos del rafe, principal fuente serotoninérgica. La disfunción del sistema serotoninérgico ha sido implicada en la génesis de conductas agresivas, impulsivas y tendencia al suicidio, tanto en animales como en el hombre. Desde 1959, se conoce que el estímulo serotoninérgico disminuye en ratones la conducta agresiva generada por el aislamiento, Además, existe una alta correlación entre diversos marcadores serotoninérgicos como la 5-HT en líquido cefalorraquídeo, o en sangre y la conducta agresiva. Todo lo anterior, es una base teórica suficiente que justifica el uso de estimulación serotoninérgica en pacientes agitados con Enfermedad de Alzheimer.

El descenso en los marcadores adrenérgicos (norepinefrina y dopamina) también se ha correlacionado experimentalmente con un descenso en la conducta agresiva. Un ejemplo de esto, es la disminución de la agresividad que se observa en felinos secundaria al estímulo de la amígdala y que se correlaciona con una disminución de la norepinefrina en tronco cerebral y diencéfalo. Esto explica, la mejoría en la conducta agresiva que se obtiene mediante tratamientos con bbloqueantes, litio y neurolépticos y por el contrario, la existencia en ocasiones de conductas agresivas o delirantes relacionadas con el tratamiento con levodopa.

Respecto a la acetilcolina, parece que los agentes anticolinérgicos disminuyen la agresividad y que los inhibidores de la colinesterasa puede inducir conductas agresivas en voluntarios sanos. Sin embargo, en sujetos con Enfermedad de Alzheimer, el déficit colinérgico se correlaciona con la aparición de agresividad y este transtorno puede revertir con tratamiento anticolinesterásico.

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