ALZHEIMER
Introducción
Concepto
La demencia es un síndrome clínico caracterizado por la existencia
de múltiples déficits cognitivos en un paciente alerta, de intensidad suficiente para
interferirle con sus actividades diarias y su calidad de vida. Además, es necesario que
exista un declinar desde un nivel previamente más alto en las funciones cognitivas y que
la alteración sea mantenida y no transitoria para que pueda hablarse de demencia. Se
considera demencia senil cuando la enfermedad aparece por encima de los 65 años,
refiriéndose como demencia presenil si aparece antes de esta edad. La distinción
senil-presenil tiene escasa importancia dado que la mayoría de las veces no tiene
significado biológico apareciendo las demencias como un contínuo a lo largo de la edad,
sin que haya un punto de corte. Si es importante considerar que a partir de esta edad el
número de afectados por la demencia pasa de incrementarse linealmente con la edad a
sufrir un aumento exponencial.
La demencia es un síndrome producido por múltiples enfermedades.
Aunque las cifras pueden variar según las series revisadas y el origen de los datos
(estudios clínicos o anatomopatológicos), estas variaciones son menores. La Tabla I, que
muestra las causas de demencia, también señala la frecuencia aproximada de cada una de
ellas. Las demencias degenerativas primarias también llamadas demencias degenerativas,
son la causa más frecuente de demencia. En Neurología se conocen como degenerativos
aquellos procesos en los que se produce una pérdida de neuronas sin una causa
inflamatoria o vascular. A este término se le añade el calificativo de primario cuando
la causa reside en la propia neurona, si bien este calificativo es un tanto redundante,
por cuanto la mayoría de las veces la destrucción de la neurona sin alteración vascular
o inflamatoria es de causa primaria. Además, los procesos degenerativos se consideraban
hasta hace poco de causa desconocida, si bien los enormes avances en la biología
molecular de estos procesos en los últimos años han cambiado este concepto, al
encontrarse o estar en vías de encontrarse la causa de estos transtornos. Siguiendo con
la Tabla I puede verse que la Enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de
demencia, constituyendo el 50 por ciento de las causas de demencia, de forma aislada y
llegando al 75 por ciento si se considera cuando está asociada a la demencia vascular.
Por ello, esta revisión se referirá principalmente a la Enfermedad de Alzheimer.
Breve recuerdo histórico1
La Enfermedad de Alzheimer fue descrita en 1907 por
Alois Alzheimer. Dada la significación de esta descripción ha tenido en el concepto y
clasificación de las demencias es interesante revisar como se gestó la descripción de
esta entidad. Alzheimer ejerció la neuropsiquiatría en Frankfurt y Munich a principios
del siglo XX. Hasta ese momento las demencias conocidas eran la demencia senil, atribuida
a la edad y la parálisis general progresiva producida por la infección por Treponema
pallidum. Durante su práctica clínica, Alzheimer atendió a una paciente de 51 años,
Auguste D., ingresada por un cuadro de afasia y apraxia en el Hospital para Enfermos
Mentales y Epilépticos de Frankfurt en 1901. Tras el fallecimiento de esta paciente, el
director del centro envió el cerebro de la paciente a Alzheimer que en aquella época se
había trasladado a trabajar a Munich, para que realizara el estudio necrópsico. En este
cerebro, Alzheimer encuentra las "placas seniles" (previamente descritas por
Fischer) y la degeneración neurofibrilar, describiendo el caso como "demencia
presenil", en una reunión celebrada en Tübingen, y publicándola en 1907,
señalando que la paciente padecía una enfermedad diferente a las demencias anteriormente
descritas, que llamó demencia presenil. Fue Kraeppelin, maestro de Alzheimer, quien le
dio el nombre de enfermedad de Alzheimer. Posteriormente, sus discípulos Bonfiglio y
Perusini y el español Nicolás Achúcarro, contribuyeron a la difusión del concepto. Lo
importante de la descripción de Alzheimer, por encima de los detalles clínicos y
patológicos que refleja, es que por primera vez se separa esta demencia, que es la causa
más importante de demencia, de una mera alteración por envejecimiento o una infección,
presentándose como una entidad propia. Aún cuando la enfermedad nace como una
distinción de la demencia senil, el propio Alzheimer pronto modificó su concepto
inicial, comentando que existían casos en edades seniles de igual clínica y patología.
Una importancia más que anecdótica tiene el hecho de que recientemente se ha encontrado
la historia clínica de August D. y las preparaciones macroscópicas de su cerebro.
Revisadas éstas, se confirma que corresponden a una Enfermedad de Alzheimer, lo que acaba
con especulaciones existentes durante años de que esta paciente pudiera tener otro tipo
de demencia. En estas preparaciones se ha realizado el estudio del polimorfismo APOE,
viéndose que corresponde a un tipo e3/3 (ver genética de la Enfermedad de Alzheimer).
Debido a la descripción de Alzheimer como demencia presenil, durante años se ha
mantenido la diferenciación entre la demencia senil y la demencia presenil, adoptándose
un límite de edad de 60 a 65 años según los autores (biológicamente, el límite entre
una y otra está situado en los 60 años, de acuerdo con evidencias epidemiológicas como
el incremento de la incidencia de Enfermedad de Alzheimer a partir de esa edad o
genéticas como el que la Enfermedad de Alzheimer en los casos APOE e4, aparecen a partir
de los 60 años). Sin embargo por razones sociales (la edad de jubilación en la mayoría
de los países de nuestro entorno es a los 65 años), el límite de los 65 años es el
más aceptado. Con el aumento en el conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer en la
última década se ha visto que la Enfermedad de Alzheimer es un contínuo, no existiendo
ninguna diferencia relevante que oblige a mantener la diferencia entre presenil o senil,
quedando esta diferencia más como un recuerdo histórico, que como una diferencia
biológica o clínica.
Tabla
I
PRINCIPALES CAUSAS DE DEMENCIA Y FRECUENCIA
DE APARICIÓN |
Demencias degenerativas primarias
Enfermedad de Alzheimer
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia frontal o frontotemporal |
50%
5-15%
5-15%
|
60% |
| Demencia vascular |
|
25% |
| Demencia mixta (Enfermedad de
Alzheimer y demencia vascular) |
|
20-25% |
Otras demencias degenerativas
Enfermedad de Huntington
Atrofias espinocerebelosas |
|
1-2% |
Demencias secundarias
Traumatismos, Esclerosis
múltiple
Tumores
Hipotiroidismo
Déficit de vitamina B12
Demencias infecciosas:
sífilis,síndrome de
inmunodefiencia
humana
Fármacos y drogas: anticolinérgicos,
benzodiazepinas, AINES
Hidrocefalia normotensa |
|
1-2% |
Incidencia-prevalencia en la población general y
en las consultas de atención primaria2-4
La prevalencia de la demencia oscila en diversos estudios
entre el 0.5-25 por ciento de la población mayor de 65 años. Esta diferencia tan grande
se debe a los distintos criterios de inclusión empleados así como a otros sesgos
metodológicos. En Europa, la prevalencia de demencia grave en sujetos mayores de 65 años
oscila entre del 1,3 al 6,7 por ciento. En nuestro país esta prevalencia está entre el
4,2 por ciento y el 6,1 por ciento a partir de los 60 años.5,6 La prevalencia de la
demencia se incrementa con la edad, duplicándose cada 5 años, siendo más frecuente en
mujeres. En el metaanálisis realizado por Lopez-Pousa2 en el que se incluyen once
estudios de prevalencia de la demencia en España, que engloban un total de 2.746 sujetos,
se encontró una prevalencia de demencia en mayores de 65 años del 9,5 por ciento
(5,2-14,5 por ciento), más alta en mujeres (11,1 por ciento; rango 6,9-19,4 por ciento),
que en los hombres (7,5 por ciento; rango 3,2-11,2 por ciento). Por grupos de edad, la
prevalencia es del 4,2 por ciento en sujetos de 65-74 años, 12,5 por ciento en sujetos de
75-84 años y del 23,7 por ciento en sujetos de edades mayores de 85 años. Según
estadios, la demencia leve era el 4 por ciento (3,8-7,8 por ciento), moderada el 3,4 por
ciento (3,0-4,5 por ciento) y severa 2,1 por ciento (1,1-3,2 por ciento). Por subtipos de
demencia, el 48 por ciento correspondían a Enfermedad de Alzheimer (41-70 por ciento), 21
por ciento demencia vascular (4,3-41 por ciento), el 25 por ciento a mixtas (0-42 por
ciento) y secundarias el 4,5 por ciento (0-13,3 por ciento). Los estudios de incidencia
realizados en la población de Rochester (Estados Unidos) no han encontrado variación en
la incidencia estacional entre los años evaluados (1960 a 1974). La esperanza de vida (50
por ciento de sujetos fallecidos) de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer es de 8
años, variando el rango entre 2 a 20 años.
Importancia socio-sanitaria, morbilidad,
mortalidad y coste4
Debido al envejecimiento progresivo de la población de los
países desarrollados, y por el incremento progresivo de este proceso con la edad, la
Enfermedad de Alzheimer constituye uno de los principales problemas de Salud Pública, por
lo que se prevee un incremento muy importante de la prevalencia de este proceso en los
próximos años. Los principales indicadores socioeconómicos de esta enfermedad en los
Estados Unidos, que se listan a continuación, muestran la importancia sociosanitaria de
ésta: • 4 millones de pacientes. • 14 millones de afectados previstos para el
año 2050. • 1 de cada 10 personas con 65 años y 1 de cada 2 con 85 años tienen
Enfermedad de Alzheimer. • La mitad de las personas ingresadas en residencias padecen
Enfermedad de Alzheimer. • Coste de 100.000 millones de dólares/año en cuidados.
• 26.000 millones de dólares en horas de trabajo perdidas por los cuidadores
dedicados a estos pacientes. • Gasto en investigación de 500 millones de dólares.
El aumento en el número de sujetos con demencia senil se debe a la conjunción de tres
factores: asociación demencia-edad, envejecimiento de la sociedad y recientemente, la
aparición de tratamientos médicos que alargan la supervivencia de pacientes con demencia
pero no son capaces de curar esta enfermedad. El motivo principal de la importancia que
despiertan los problemas relacionados con el envejecimiento en las sociedades
desarrolladas es demográfico: la expectativa de vida media de 1900 (40 años) a 1990
(más de 80 años) se ha duplicado. En la actualidad el segmento de la pirámide de
población que más se expande es el correspondiente a los mayores de 75 años, mientras
que la base se reduce drásticamente por la caída de la natalidad. Si la tendencia se
mantiene, y todo apunta a ello, la pirámide se transformará en unos 40 años en un
trapecio con la cabeza ancha, correspondiente a la franja actual de 1-25 años (por la
alta natalidad de los años 60-70), con una base estrecha. Este incremento en la esperanza
de vida en los países desarrollados, iniciado en el siglo XX, se corresponde con el
retroceso de las enfermedades infecciosas: las enfermedades crónicas y degenerativas han
sustituido a las enfermedades infecciosas y parasitarias. La investigación médica no ha
sabido todavía ofrecer soluciones a este tipo de enfermedades, lo que está llevando a la
situación de "epidemia de enfermedades crónicas". Consciente de este problema
el presidente Bush declaró la década de los 90 como la "década del cerebro",
en un intento de impulsar la carrera de la investigación de estas enfermedades, de modo
similar a como se hizo en los años 60 con la carrera espacial. En nuestro país la
situación sociosanitaria es similar. En 1994, existían en España más de 300.000
personas afectadas por esta enfermedad, que constituye la cuarta causa de muerte en los
países occidentales, precedido solo por la cardiopatía isquémica, el cáncer y la
enfermedad vascular cerebral. Mediante extrapolación de estimaciones la cifra de personas
con demencia senil se duplicará en el año 2021. La Enfermedad de Alzheimer es como puede
preveerse, por tanto, objeto de una enorme investigación. Los conocimientos que se tienen
de esta enfermedad pueden considerarse como un rio largo y caudaloso. Largo por cuanto
está siendo objeto de estudio desde hace casi un siglo. Caudaloso por cuanto a medida que
aumenta en su longitud, está aumentado en el caudal de conocimientos, por la afluencia de
gran número de técnicas al conocimiento de esta enfermedad. Ramas muy diferentes de la
biología y de la Medicina están aportando contínuamente su investigación al
conocimiento de la Enfermedad de Alzheimer, desde técnicas genéticas, celulares,
bioquímicas, a especialidades como la psicología, la nutrición, etc., por lo que no
existe un aspecto de la biología humana que no haya sido investigado en esta enfermedad.
Como no es posible en una revisión sobre esta enfermedad tocar todos los temas
relacionados con ella, la intención de este trabajo está enfocado a tres puntos: la
revisión de los conocimientos básicos, históricos, anatomopatológicos y clínicos, el
inventario de las herramientas de trabajo práctico para el manejo clínico de estos
pacientes y finalmente la descripción de los detalles más recientes de la investigación
de la enfermedad, desde los hallazgos de la genética, los modelos animales transgénicos
y los nuevos tratamientos, algunos ya aplicados como los inhibidores de la colinesterasa y
otros en desarrollo como la vacuna contra la enfermedad.
| Sumario
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