MIGRAÑA

Fisiopatología

Anatomo-fisiología del dolor de cabeza

Bajo las condiciones fisiológicas normales, el cerebro es un órgano insensible. Esto ha sido evidenciado durante procedimientos neuroquirúrgicos y mediante la estimulación del parénquima cerebral en los estudios de la epilepsia. Un plexo adventicial, que se extiende desde el trigémino a las raíces ganglionares cervicales dorsales, inerva las membranas meníngeas y los vasos durales y extracraneales. Este patrón de inervación está presente en las distintas especies y se presume que es similar al del hombre. Estas neuronas pseudobipolares, generalmente, proporcionan inervación a los vasos de un mismo lado, lo que explicaría la distribución unilateral del dolor en ciertos síndromes cefálicos, pero alguna de estas células se proyecta bilateralmente en los vasos de la línea media, tales como la arteria cerebral anterior. Cuando se activan estas fibras de tipo c, transmiten información nociceptiva desde las terminales perivasculares al ganglio del nervio trigémino, proyectándose después centralmente, mediante sinapsis con neuronas de segundo orden, al núcleo caudal del trigémino. El neurotransmisor primario de las fibras tipo c es el glutamato, aunque las primeras aferencias también comparten sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina y neurokinina A; así como otros neurotransmisores y neuromoduladores, tanto en sus axones centrales como periféricos (e.j.: meníngeos).

Las neuronas aferentes trigémino-vasculares terminan dentro de la lámina superficial del núcleo caudal del trigémino. La actividad de este núcleo es modulada por proyecciones procedentes de otras áreas del sistema nervioso, incluyendo la corteza cerebral. Desde el núcleo caudal del trigémino las neuronas de segundo orden, que transmiten información nociceptiva, se proyectan a numerosas áreas subcorticales y al cerebelo. Las neuronas del complejo nuclear trigeminal del tronco cerebral también se proyectan a los núcleos ventrobasal, posterior y medial del tálamo. Las proyecciones trigéminales de la porción rostral del tronco cerebral también transmiten información nociceptiva a las áreas límbicas relacionadas con la respuesta emocional y vegetativa al dolor.

Mecanismos fisiopatológicos que participan en la generación de cualquier tipo de cefaleas

Pueden ser divididos dentro de tres fases:

- Iniciación.

- Activación de transmisores en neuronas aferentes primarias.

- Activación y sensibilización del sistema nervioso central.

Iniciación

En la iniciación de las cefaleas secundarias la activación del trigémino y de las neuronas nociceptivas cervicales superiores puede ocurrir por una variedad de mecanismos entre los que se incluyen:

a. Mecanismos de tracción, como en el caso de tumores intracraneales, efecto de masa de grandes malformaciones vasculares o crisis hipertensiva.

b. Activación química, como en el caso de la hemorragia subaracnoidea o de las infecciones intracraneales purulentas.

c. Activación inflamatoria como en los procesos inflamatorios o en las vasculitis autoinmunes.

d. Lesión directa de las estructuras neuronales como en el caso de los traumatismos craneales o de la cirugía intracraneal.

e. Exposición o privación a ciertas sustancias como consumo de fármacos donadores de óxido nítrico (nitroglicerina) o la privación de cafeína.

f. Disturbios metabólicos, como en la enfermedad de las alturas o la hipoglucemia.

En la iniciación de las cefaleas primarias la activación de las neuronas nociceptivas es todavía insuficientemente conocida. Parte de la dificultad para su conocimiento se asienta en el hecho de que su diagnóstico es esencialmente descriptivo y no está basado en conocimientos etiológicos. Las entidades que reconocemos como migraña o cefalea de tensión pueden ser sólo síndromes que representen el fenotipo final común de un heterogéneo grupo de anormalidades, algunas de las cuales pueden ser adquiridas; pero que en la mayoría de los casos están genéticamente determinadas. Todas estas anormalidades por una vía u otra son capaces de activar inapropiadamente las fibras nociceptivas trigeminales y cervicales superiores, que causan la cefalea. En el caso de la migraña alguno de estos eventos iniciales causa síntomas neurológicos, sin embargo, en la mayoría de las cefaleas primarias no. La cefalea en racimos es una de las que presenta una patogénesis más uniforme; estudios recientes con tomografía de emisión de positrones (PET) indican que la activación inicial anormal incluye al hipotálamo (May y cols. 1998). Nuestros conocimientos sobre la iniciación de las cefaleas de tensión es quizás el más primitivo; sólo conocemos, a través de modelos animales, lo que ocurre cuando se activa el sistema del dolor.

Tradicionalmente se propugnan dos teorías sobre la patogénesis de las cefaleas primarias, neurógena y vasogénica. Las discusiones actuales sobre la patogénesis de las cefaleas primarias se asientan esencialmente en la influencia de estas dos teorías. La teoría vasogénica está basada en tres observaciones: 1) durante el ataque de migraña, en muchos pacientes, los vasos extracraneales se distienden y pulsan, implicando que los vasos craneales podrían ser importantes en la migraña; 2) la estimulación de los vasos intracraneales, en un enfermo en estado de alerta durante una craneotomía, genera una cefalea pulsátil severa ipsilateral; y 3) sustancias vasoconstrictoras, como la ergotamina, abortan las cefaleas; mientras que las vasodilatadoras, como los nitritos, pueden provocarlas.

Sobre la base de estas observaciones fue postulado que la vasoconstricción intracraneal era responsable del aura de la migraña y que la cefalea resultaba de la dilatación y distensión, por rebote, de los vasos extracraneales y la activación de los axones nociceptivos perivasculares. La hipótesis alternativa, la teoría neurogénica, ve al cerebro como el generador de la migraña, siendo la susceptibilidad para la misma, en cualquier individuo, un mero reflejo del umbral intrínseco de la excitabilidad cerebral. Los que apoyan la teoría neurogénica piensan que los cambios vasculares que ocurren durante la migraña son más el resultado, que la causa del ataque. Si se interpretan rígidamente, ninguna de estas dos teorías tradicionales explicaría completamente todos los fenómenos clínicos que son observados durante los ataques de migraña.

Amplificación de una cefalea

En el caso de un estímulo estático continuo, como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o la tracción mecánica de estructuras sensibles al dolor por un tumor, no existe dificultad para explicar como el sistema del dolor puede permanecer activado. Sin embargo, en las cefaleas primarias no hay cambios estructurales, siendo el único antecedente identificable el aura. El aura está presente sólo en una minoría de los que sufren cefaleas primarias y cuando ocurre se resuelve antes de que el dolor esté completamente desarrollado. El aura usualmente no se prolonga más de 1 hora, duración mucho más corta que el promedio del dolor de cabeza. Falta explicar la persistencia del dolor cabeza y su intensificación después de iniciada, cuando el aura ya se ha resuelto. Para justificar estos hechos posiblemente es necesario más de un mecanismo.

Desde el punto de vista experimental para explicar la amplificación de las cefaleas primarias se han propuesto dos mecanismos: la sensibilización periférica y la sensibilización central.

Sensibilización periférica: un posible mecanismo podría incluir la sensibilización de las neuronas aferentes primarias, que además de mediar la conducción central del dolor, activarían las neuronas nociceptivas del trigémino, dando lugar a la liberación de neuropéptidos vasoactivos. En modelos animales, los niveles de sustancia P, neurokinina A y péptido relacionado con el gen de la calcitonina, medidos en la sangre de los senos venosos, se incrementan tras la estimulación del sistema trigeminal. Estos neuropéptidos vasoactivos median un proceso conocido como "inflamación neurogénica", que en circunstancias normales actúan minimizando las consecuencias sobre los tejidos de lesiones potenciales o reales. Los componentes de esta respuesta incluyen:

a) La extravasación de plasma y proteínas plasmáticas desde los pequeños vasos, que rodean el tejido.

b) Vasodilatación.

c) Activación de mastocitos, que forman parte del sistema defensivo celular inmune local.

Esta respuesta inflamatoria estéril se asocia con una disminución del umbral para reactivaciones subsiguientes, lo que puede ser uno de los mecanismos a través de los cuales la cefalea se prolonga y se intensifica con el tiempo.

Sensibilización central: Hay cada vez mayor evidencia de que con la activación de las neuronas nociceptivas meníngeas, se produce una sensibilización central del sistema trigeminal. Estudios recientes en animales han puesto de manifiesto que la irritación química repetida de las meninges causa activación de las fibras trigémino-vasculares que convergen, junto con las procedentes de la dura y de la piel, en las neuronas trigeminales, produciéndose posteriormente repuesta a estímulos mecánicos y térmicos de baja intensidad a los que previamente el animal no respondía. Otros estudios han mostrado que las respuestas cardiovasculares (como la presión arterial), que antes de la estimulación químicas de la dura, sólo se producían bajo estímulos dolorosos de alta intensidad, después pueden ser evocados con estímulos previamente inocuos, procedentes de la piel. Actualmente, Yamamura y cols. (1999) están desarrollando, en humanos, estudios sobre el umbral del dolor tras la sensibilización trigeminal.

El hecho de que en las cefaleas primarias el dolor ocurra ipsilateral al hemisferio disfuncional, como se deduce de la observación del aura de la migraña, sugiere que el cerebro puede activar o sensibilizar directa o indirectamente las neuronas nociceptivas meníngeas. Por otra parte, los síntomas prodrómicos límbicos, tales como los cambios de humor o de apetito; así como la evidencia desde experimentos en animales, que incluyen la reproducción del fenómeno neuro-bioeléctrico de la depresión cortical propagada, aumentan la posibilidad de que la disfunción cerebral precede y posiblemente provoca la cefalea en determinadas situaciones. La ocurrencia de cefalea después de crisis epilépticas sugiere que el dolor de cabeza puede ser evocado por una actividad cerebral anormal.

En un posible escenario inicial, acontecimientos neurofisiológicos endógenos en el neocortex (tal como ocurre en la migraña con aura) podrían causar la liberación de sustancias capaces de despolarizar las fibras trigémino-vasculares que inervan las meninges y penetran con los vasos corticales. Los acontecimientos cerebrales asociados con el aura pueden no sólo incrementar la liberación de estas sustancias, sino también enlentecer su eliminación. Estos factores que, acumulándose a concentraciones suficientes, en la proximidad de las fibras nerviosas, podrían activarlas directamente o sensibilizarlas, no han sido todavía identificados. En opinión de Cutrer y Moskowitz (1998), los 30-60 minutos, desde el aura, hasta que comienza la cefalea, podrían reflejar el tiempo requerido para la acumulación de estos factores. En esta hipótesis, el cerebro actuaría traduciendo varios factores provocadores ambientales, tales como luces brillantes, estrés, interrupción del sueño o ayuno, en estímulos capaces de activar las neuronas nociceptivas meníngeas y vasculares. Una vez activadas las fibras tipo c cervicales y trigeminales y producida la sensibilización central, podrían transmitir cualquier otro estímulo posterior.

Los mecanismos patofisiológicos de la cefalea son todavía incompletos y alguno de los detalles necesitan revisión a medida que emergen nuevos datos procedentes de los estudios experimentales.

Fisiopatología de la migraña y del aura migrañosa

Con arreglo al estado actual del conocimiento, en lo que a la patofisiología de la migraña se refiere, es preciso analizar varios conceptos, algunos ya previamente esbozados de manera genérica en los párrafos anteriores, tales como la hiperexcitabilidad cortical y su relación con la migraña, la depresión cortical propagada y su relación con el aura, el origen de los fenómenos anticipatorios, la susceptibilidad genética en la migraña y su relación con las dispensaciones terapéuticas.

La hiperexcitabilidad del cerebro

Hay suficiente evidencia de la hiperexcitabilidad interictal de cerebro migrañoso, habiéndose demostrado mediante técnicas de Doppler transcraneal una exagerada reactividad al CO2. También se han hallado hiperperfusión cerebral y anormal reactividad cerebrovascular durante la migraña, sugiriendo una actividad neuronal incrementada. En estos pacientes se ha encontrado un incremento en la variación del contingente negativo (un fenómeno relacionado con los potenciales cerebrales lentos), junto con un umbral bajo para la generación de fosfenos, especialmente en migrañas con aura. Con técnicas de espectroscopia de resonancia magnética se ha demostrado "in vivo" un metabolismo cerebral anormal, con niveles reducidos en el contenido de fosfocreatina y una baja relación de fosforilización PCr/Pi; alteraciones que pueden provocar inestabilidad en las membranas celulares.

Aunque es posible desencadenar un acontecimiento en cualquier persona, es evidente que hay una susceptibilidad genética hereditaria, que desemboca como resultado final común en un umbral bajo para la activación de las neuronas. Presumiblemente como se expuso en la parte general, una herencia compleja poligénica multifactorial, con penetrancia variable, es lo que determina la gran variabilidad de los cuadros clínicos de la migraña, la presencia o ausencia de aura y los diferentes factores desencadenantes.

Síntomas anticipatorios, pródromos, aura y depresión cortical propagada

Pródromo no es equivalente de aura. Los pródromos no evolutivos acaecen 6-48h antes de desencadenarse el ataque doloroso de la migraña, mientras que los pródromos evolutivos acontecen dentro de las 6 horas previas al episodio doloroso con o sin aura. Los pródromos consisten en una variedad de síntomas neurológicos (euforia, depresión, fonofotofobia, rigidez de cuello, desinhibición, hiperactividad, irritabilidad y disfunción cognitiva), autonómicos (bostezos, diaforesis, diarrea, estreñimiento, sed, retención de fluidos, sensación de frío, poliuria) o sistémicos (fatiga, anorexia, ansia de alimentos). La naturaleza de estos síntomas anticipatorios sugiere activación cortical límbica e hipotalámica.

Los criterios emanados por la IHS para delimitar el concepto del aura migrañoso son:

1. Uno o más síntomas cerebrales reversibles (corticales o del tronco cerebral).

2. El desarrollo gradual de un aura dura cuatro minutos o más.

3. La duración del aura es menor de una hora.

4. La cefalea sigue al aura en un tiempo inferior a la hora.

El aura migrañosa más habitual suele ser visual, frecuentemente como un escotoma paracentral de bordes festoneados que se va expandiendo en forma de media luna o arco desplazándose a un promedio de 2-3 mm/minuto.

La depresión cortical propagada ("Cortical Spreading Depression"CSD), consiste en una despolarización gradual neuro-glial, que se propaga a razón de 2-5 mm/minuto, que ha sido observada en experimentación animal, tras estimular mecánicamente (pinchazo) o químicamente (aplicar potasio o glucosa) la corteza cerebral. Milner en 1958 relacionó el aura y el CSD, pero no probó causalidad o equivalencia. Al estudiar en animales de laboratorio la CSD, primero se produce una activación neuronal y después una dilatación vascular secundaria con un incremento del flujo del 300 por ciento. Esta hiperhemia es seguida de una onda de depresión de la actividad neuronal acompañada de una oliguemia, que no llega a generar isquemia. Estos acontecimientos se inician y propagan de atrás hacia adelante por la sustancia gris y no siguen el territorio de distribución de ningún vaso específico concreto, deteniéndose al alcanzar los surcos cerebrales mayores, como el parieto-occipital.

Las observaciones directas del aura en humanos mediante diversas técnicas, que incluyen magnetoencefalografía, neuroimagen funcional y retinotopia con estimulación visual, establecen una cerrada relación entre el ciclo de la CSD y el aura; tal y como de forma sumaria fue expuesto por Moskowitz en la reunión de Octubre de 1999 de la Asociación Americana de Neurología. Este autor lista las características de la CSD y demuestra como cada uno de los elementos constitutivos del aura visual, en seres humanos, se corresponde con ellas. La lista incluye: una hiperhemia inicial que dura alrededor de 3 minutos, subsecuente hipoperfusión que se mantiene sobre 2 horas, supresión de la actividad visual, propagación de la oliguemia a una velocidad de unos 3 mm/minuto, que se detiene al alcanzar el surco parieto-occipital; y la observación de que las primeras áreas activadas en el aura y por consiguiente en la CSD, son las primeras en recuperarse. Podría concluirse que actualmente, desde el punto de vista fisiopatológico, hay suficiente evidencia de que la CSD es primariamente un proceso neuronal con manifestaciones vasculares secundarias y que es la causante del aura en la migraña.

Principales causas para la hiperexcitabilidad del cerebro en la migraña

Se han sugerido una variedad de causas potencialmente responsables de esta excitabilidad anormal. En estos momentos las que gozan de mayor base experimental son: bajos niveles de magnesio, disfunciones relacionadas con el óxido nítrico, anomalías en el metabolismo energético mitocondrial y alteraciones relacionadas con los canales iónicos (canalopatías).

Hipótesis de la hipomagnesemia: Ha sido detectado que los niveles de magnesio están disminuidos en el suero, líquido cefalorraquídeo, células sanguíneas y saliva, en poblaciones de personas con migraña, tanto adulta como juvenil. Se conoce que el magnesio unido a los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) contribuye, en condiciones fisiológicas, a mantener la homeostasis del calcio. Con hipomagnesemia los receptores de NMDA no se abren apropiadamente y el paciente puede tener mayor tendencia al aura. Los niveles bajos de magnesio también se relacionan con incremento de la agregación plaquetaria, aumento de la serotonina y vasoconstricción. Los bajos niveles de magnesio pueden originar una apertura inadecuada de los canales de calcio, incrementándose la tasa de este ion en el ámbito intracelular y facilitando la liberación de aminoácidos excitadores como el glutamato y aspartato; adicionalmente puede dar lugar a un aumento del potasio extracelular y desencadenar la CSD. En ensayos aleatorios, doble ciego, Mauscop (1995) demostró que el magnesio intravenoso abortaba los ataques severos de migraña en los pacientes con bajos niveles de magnesio ionizado, pero no en aquéllos con tasas normales.

Hipótesis mitocondrial: Ya hemos comentado previamente la posible relación entre herencia mitocondrial (casi exclusivamente materna) y migraña, habiéndose hallado en un estudio realizado en Japón una potencial relación entre migraña y una mutación en la región del DNA mitocondrial que codifica la subunidad ND4 del complejo I de la cadena respiratoria. Por otra parte, el síndrome de MELAS, una citopatía mitocondrial designada en función de su acrónimo (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke), causada por mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial, presenta en el curso inicial de la enfermedad episodios migrañosos relevantes. Los estudios de espectroscopia con resonancia magnética en jaquecosos, han mostrado alteraciones en la fosforilización oxidativa mitocondrial, con disminución de fosfocreatina, elevación del ADP y reducción de la tasa fosfocreatina/Pi. En un estudio aleatorio, doble ciego, conducido por Schoenen (1998), se ha puesto de manifiesto que la administración, durante 3-4 meses, de 400mg/día de vitamina B2 (un flavinoide co-factor del ciclo de Krebs), a individuos con migraña, reducía la frecuencia, severidad y duración de los síntomas en el 50 por ciento de los pacientes tratados.

Hipótesis del oxido nítrico: Si se administra nitroglicerina (NTG) a personas no migrañosas, se desencadena inmediatamente una cefalea no específica, pero cuando se da a pacientes migrañosos, desarrollan inicialmente una cefalea inespecífica y horas después una migraña que reúne los criterios diagnósticos de la IHS. La cefalea inespecífica puede ser debida a la activación del cGMP, mientras la migraña posterior es probablemente causada por la liberación de óxido nítrico desde la NGC. Esta segunda cefalea migrañosa puede ser abortada o prevenida por agentes que disminuye la liberación de óxido nítrico, como hacen las sustancias que interactúan con los receptores de serotonina 5-HT2 (triptanes, metisergida, ciproheptadina y pizotifeno), ampliamente usados para el tratamiento de la migraña en la clínica; o reduciendo la actividad de la sinteasa del óxido nítrico, actividad que realizan las sustancias que bloquean los canales del calcio. El clorhidrato de l-methyl-arginina, un inhibidor inespecífico de la sinteasa del óxido nítrico, ha demostrado eficacia en el tratamiento de los episodios de migraña severa (Lassen y Ashina,1998).

Hipótesis de la canalopatía: La migraña hemipléjica familiar es una enfermedad autosómica dominante con episodios recurrentes de migraña y aura prolongada caracterizada por debilidad unilateral. En algunas familias, como ya expusimos a propósito de la etiopatogenia, se han puesto de manifiesto mutaciones en los cromosomas 19p y 1q, en genes que codifican regiones de los canales del calcio sensibles al voltaje. Muchos de estos pacientes responden a agentes bloqueantes inespecíficos de los canales del calcio, administrados profilácticamente. Ya hemos señalado anteriormente que los antagonistas de canales del calcio reducen la síntesis de óxido nítrico; por lo que cave pensar que la alteración genéticamente determinada de los canales del calcio, podría por una parte incrementar la síntesis de óxido nítrico induciendo la hiperexcitabilidad cortical y el aura, y por otra generar un flujo iónico anormal desestabilizando las membranas neuro-gliales, elevando el potasio extracelular e iniciando la CSD. En resumen, es posible que la excesiva respuesta del cerebro migrañoso, como ocurre en la migraña hemipléjica familiar, pueda ser consecuencia de anomalías genéticas en los canales iónicos que regulan la actividad neuronal, lo que de algún modo permitiría incluir a la migraña en el grupo de las canalopatías.

Génesis del dolor en la migraña

Con arreglo a las bases anatomofisiológicas actuales sobre el dolor de cabeza, descritas en la parte general, en el ámbito particular de la migraña es posible que los acontecimientos fisiopatológicos que conducen a su desencadenamiento sigan las siguientes etapas:

1. Activación de un generador central, después de la CSD o sin ella, situado en el rafe dorsal del tronco cerebral, o en el núcleo caudal del trigémino, contralateral al lado del dolor, activado por el óxido nítrico.

2. Estimulación antidrómica del sistema trigémino-vascular, originando vasodilatación meníngea, que a su vez produce:

a. Activación de las terminales nerviosas sensoriales trigeminales, que transmiten impulsos dolorosos al núcleo caudalis del tronco cerebral.

b. Liberación de péptidos vasoactivos, que producen vasodilatación e inflamación neurogénica.

3. Hay un relevo o estación intermedia de los impulsos dolorosos, entre los nervios sensoriales periféricos activados y las neuronas sensoriales de segundo orden en el complejo trigémino-cervical, con sensibilización e intensificación del dolor migrañoso, mediante el cual el ataque progresa y aumenta la sensibilidad para la convergencia de estímulos extracraneales (piel, órganos sensoriales), produciéndose un estado final de hiperexcitación.

4. El núcleo trigeminal gestiona las señales dolorosas hacia centros superiores del tálamo y corteza (experiencia de dolor, fotofobia, fonofobia, etc.) y hacia los núcleos adyacentes del tronco cerebral, como del tracto solitario que inicia las nauseas, vómitos y fenómenos disautonómicos.

5. Una parte de estas actividades está mediada por receptores de serotonina principalmente 5-HT1B, dentro de los que sumariamente hay varios subtipos:

a. Receptores vasoconstrictores 5-HT1B, situados en el músculo liso de los vasos meníngeos humanos y en menor medida en los vasos coronarios, cuya estimulación produce vasoconstricción.

b. Receptores vasodilatadores 5-HT1B y 5-HT7, localizados en el endotelio de los vasos meníngeos y coronarios, cuya estimulación provoca vasodilatación.

La interacción dinámica de estos distintos receptores no se conoce todavía con exactitud, pero han generado algunas hipótesis con cierta repercusión sobre las estrategias terapéuticas. La presencia de receptores vasodilatadores 5-HT1B hace pensar que la iniciación del dolor podría deberse a su activación, lo que explicaría algunas respuestas paradójicas que se observan en clínica al usar triptanes o derivados ergotamínicos que, a veces, empeoran la cefalea. Si los receptores 5-HT7, son vasodilatadores crónicos, quizás sus antagonistas podrían prevenir la migraña. La activación preferencial de los receptores endoteliales 5-HT1B y 5-TH7 podría ser la causa de la recurrencia de la migraña, ya que al disminuir las concentraciones plasmáticas de agonistas 5HT1B/1D, con lo que se reduce la vasoconstricción del músculo liso, predominaría el efecto vasodilatador mantenido de los receptores endoteliales, facilitando el retorno de la migraña. Se han localizado también receptores 5-HT1B en el ganglio del trigémino y 5-HT1D a nivel central cuya función se desconoce.

c. Los receptores inhibidores trigeminales 5-HT1D se proyectan periféricamente a los vasos durales, modulando la liberación de neurotransmisores, inhibiendo la actividad de los nervios trigeminales y normalizando el calibre de los vasos. También interrumpen las señales nociceptivas que desde el ganglio del trigémino se transmiten a las neuronas de segundo orden del tronco cerebral que inician la dilatación de los vasos periféricos y posiblemente la inflamación neurogénica y la sensibilización de las terminales nerviosas sensoriales. Los receptores 5-HT1D están también localizados en el núcleo del tracto solitario que pueden inhibir las nauseas y vómitos centrales.

d. Los receptores inhibitorios trigeminales 5-HT1F, tienen localizaciones y funciones semejantes a los 5HT1D, sin embargo, tienen además una mayor distribución por el resto del cerebro, aunque su significado no está suficientemente elucidado.

En forma abreviada, los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la migraña pueden resumirse en cuatro puntos fundamentales:

- La migraña se asocia con hiperactividad cerebral.

- La depresión cortical propagada es muy probablemente la causa del aura.

- El dolor migrañoso se asocia con activación del tronco cerebral, complejo trigeminal, vasodilatación meningea y sensibilización y posterior activación del tronco cerebral.

- La anatomía, fisiología y farmacología de los receptores de serotonina proporcionan una fuerte evidencia a favor de un origen trigemino-vascular de la migraña.

|Sumario |