Migraña

Introducción

El dolor de cabeza es una de las aflicciones más frecuentes de la humanidad. Su exacta magnitud es difícil de establecer, ya que muchas personas con dolores de cabeza aislados o moderadamente recurrentes no consultan al médico y se automedican; no obstante, se estima que una persona de cada tres experimenta cefaleas severas en alguna etapa de su vida.

En muchas ocasiones, la cefalea es sólo un síntoma, expresión secundaria de procesos intracraneales no vasculares (tumores, quistes aracnoideos, anormalidades del líquido cefalorraquídeo, infecciones); lesiones vasculares de la cabeza o cuello (aneurismas y malformaciones vasculares, hemorragias parenquimatosas, subdurales o epidurales, isquemia cerebral, oclusión o disección de arterias carótidas o vertebrales, arteritis); enfermedades de los ojos, oídos, nariz, boca o estructuras del cuello; o alteraciones sistémicas (fiebre); metabólicas (hipoxia, hipoglucemia, acidosis) o intoxicaciones (exposición a monóxido de carbono). En otras ocasiones, el dolor de cabeza constituye en sí el desorden principal o alteración primaria (migraña, cefalea de tensión, cefalea en racimos), sin que puedan detectarse lesiones orgánicas subyacentes.

Las cefaleas primarias son más frecuentes en las primeras décadas de la vida, mientras que a partir de la cuarta década aumenta la incidencia de las secundarias a causas orgánicas. En este tema vamos a analizar los aspectos prácticos más relevantes de las cefaleas primarias, especialmente de la migraña, en función de su dimensión epidemiológica y de ser una causa popularmente conocida de incapacidad temporal recurrente.

Concepto

Las cefaleas primarias incluyen a un conjunto de síndromes caracterizados esencialmente por algias recurrentes localizadas en la extremidad craneal, bajo las que no subyace ninguna causa estructural reconocible.

Se agrupan esencialmente en cuatro categorías principales: migrañas, cefaleas de tensión, algias vasculares de la cara y hemicráneas paroxísticas y cefaleas diversas sin causa estructural, ligadas o no a factores desencadenantes específicos. Los criterios diagnósticos de las cefaleas primarias y su clasificación reposan principalmente sobre elementos anamnésicos (en el interrogatorio debe recogerse un cierto número de episodios suficientemente estereotipados); la cualidad, localización y duración de la sensación dolorosa; la existencia de síntomas asociados específicos y la exclusión de toda causa estructural.

Breve recuerdo histórico

Pocas condiciones médicas han sido reconocidas tan extensamente a lo largo de la Historia como la migraña. Aretaeus de Cappadocia (siglo II d. de C.) describe una cefalea paroxística afectando a un lado de la cabeza, a menudo asociada con nauseas, seguida por intervalos variables libres de dolor. Galeno (130-200 d. de C.) destaca la naturaleza unilateral de los ataques e introduce el término griego de hemikranios, que es traducido por los romanos al latín como hemicranium, para corromperse después a "hemigranea" y de ahí a "migranea". Este último término fue incorporado al inglés como megrim.

El nombre actual de "migraña" deriva de la traducción del equivalente francés migraine que ganó adeptos en el ámbito médico en el transcurso del siglo XVIII. En un documentado estudio, el neurólogo e "historiador", E.García-Albea aporta consistentes razones para recomendar la utilización preferente, en el ámbito de la lengua española, del vocablo "jaqueca" sobre el de migraña; no obstante, los hábitos de uso y la dependencia científica del mundo anglosajón hacen que esta justificada recomendación sea probablemente inaplicable.

Incidencia-prevalencia en la población general y en las consultas de Atención Primaria

Estudios basados en poblaciones han estimado que la prevalencia en el curso de la vida, es decir, la proporción de individuos que han presentado este síntoma en algún momento a lo largo de su existencia, para cualquier tipo de cefalea, excede el 90 por ciento para los varones y el 95 por ciento para las mujeres. Encuestas llevadas a cabo en EE.UU. por Stewart y cols. (1994), revelan que la prevalencia de la migraña (proporción de una población que padece migraña en un período de tiempo determinado) es del 17.6 por ciento entre el género femenino y del 5.7 por ciento entre el masculino. Este mismo autor puso de manifiesto diferencias de incidencia (número de nuevos casos en una población definida para un período de tiempo determinado) según el sexo (1 varón: 2-3 mujeres) y edad, con un pico de incidencia máxima en varones de 6,6/1000habitantes/año, a los cinco años de edad, para la migraña con aura (clásica) y de 10 personas/1000h/año para la migraña sin aura (común); mientras que, en las mujeres, la máxima incidencia para la migraña con aura se producía entre los 13-14 años con 14.1 casos/1000h/año y sin aura entre los 14-16 años de edad con una incidencia del 18.9.

Algunos estudios sociodemográficos muestran una aparente discrepancia sobre la prevalencia entre distintos grupos sociales. Cuando los datos se recogen en las consultas médicas o en EE.UU. la migraña parece afectar más a la población con mayores recursos económicos, mientras que sí las encuestas se realizan en el ámbito de la comunidad o en Europa señalan lo contrario. Realmente, no parece existir relación entre prevalencia de la migraña y clase social, estas aparentes discrepancias parecen explicase mejor en términos de hábitos de consultas médicas y facilidad de acceso a los servicios de salud. Los estudios de comorbilidad (asociación de dos condiciones en un mismo individuo) han puesto de manifiesto que la migraña es comorbida con un número de desórdenes neurológicos y psiquiátricos entre los que se incluyen ictus, epilepsia, trastornos afectivos, neuroticismo, ansiedad y crisis de pánico. Esta comorbilidad es de gran importancia desde la perspectiva del diagnóstico y del tratamiento.

Los estudios epidemiológicos sobre la migraña han permitido estimar la magnitud del problema y han proporcionado un apoyo sólido a su hipótesis genética.

Aunque, según se deduce de los estudios epidemiológicos, el grupo de población que sufre dolores de cabeza de forma esporádica o periódica es significativo, el número de los que llegan a solicitar ayuda médica es mucho más reducido, probablemente limitándose a las formas más severas con carácter crónico o recurrente. Según las encuestas de Lipton y cols. (1994), sólo entre el 15-30 por ciento de los que sufren migraña activa consultan al médico cada año y menos del 15 por ciento acuden al neurólogo.

Importancia socio-sanitaria: morbilidad, mortalidad y coste

La migraña constituye un importante problema de salud pública con una gran repercusión tanto sobre el individuo que la sufre como sobre la sociedad. Este impacto sobre el individuo y la sociedad puede ser cotejado mediante evaluaciones sobre la calidad de vida, pérdida de horas de trabajo, frecuentación de servicios de salud y consumo de medicamentos.

La Asociación Americana de Estudios sobre Migraña estima que sólo en Norteamérica hay 23 millones de residentes con migrañas severas, de los que el 25 por ciento experimentan 4 o más ataques por mes, el 35 por ciento entre 1 y 3 episodios severos por mes y el 40 por ciento padece al menos 1 por mes. Al 82-85 por ciento de las personas con ataques severos, la migraña les ocasiona algún grado de incapacidad y a casi un tercio les obliga a guardar reposo en cama durante el episodio agudo, incapacitándoles para realizar su actividad profesional, cuidar de sus familiares y atender las obligaciones sociales.

En términos económicos, la cefalea migrañosa es particularmente devastadora al incidir significativamente sobre la pérdida de productividad laboral (costos indirectos) y los gastos sanitarios (costos directos). Las cargas económicas exactas son todavía desconocidas, ya que los estudios en este terreno no son equiparables al incluir parámetros muy diversos. En función de los datos publicados, la estimación de los costos indirectos anuales para la migraña en EE.UU., oscilan entre rangos tan extensos como de 1,4 a 17.2 billones/año (Lissovoy y cols. 1994).

Se calcula que el 4 por ciento de la totalidad de consultas en régimen ambulatorio se deben a cefalea y que también es una causa común de frecuentación de los servicios de urgencias.

Clasificación

Para la taxonomía de las cefaleas en general y de las migrañas en particular se observan las directrices establecidas en 1988 por el Comité de la "Internacional Headache Society" (IHS). Esta entidad clasifica los distintos subtipos de migraña en función de su cuadro clínico y de acuerdo con los conceptos fisiopatológicos actuales en:

- Migraña sin aura.

- Migraña con aura.

- Migraña con aura típica.

- Migraña con aura prolongada.

- Migraña hemipléjica familiar.

- Migraña basilar.

- Aura migrañosa sin cefalea.

- Migraña con aura de comienzo agudo.

- Migraña oftalmopléjica.

- Migraña retiniana.

- Síndromes periódicos de la infancia.

- Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

- Hemiplejía alternante del niño.

- Complicaciones de la migraña.

- Estado migrañoso.

- Infarto migrañoso.

- Desórdenes migrañosos que no cumplen completamente los criterios precedentes.

La migraña sin aura se caracteriza por un flujo sanguíneo cerebral normal y ausencia de síntomas neurológicos; mientras que la migraña con aura muestra cambios típicos en el flujo regional cerebral. La migraña con aura comprende todas las formas de migraña que se preceden por síntomas neurológicos originados desde el encéfalo o el tronco cerebral. Según la duración del aura pueden subclasificarse en migraña con aura típica (se desarrolla y dura de 5 a 60 minutos), migraña con aura prolongada (dura entre 60 minutos y una semana), migraña con aura de comienzo agudo (el aura se desarrolla en menos de 5 minutos, imitando un accidente cerebrovascular agudo); por las características del aura se identifican el aura migrañosa sin cefalea y la migraña hemipléjica familiar (la debilidad de las extremidades no se asocia con hiperreflexia, lo que ayuda al diagnóstico diferencial con el accidente cerebrovascular agudo); y en función del territorio preferentemente afectado por el aura se distingue la migraña basilar (con síntomas tales como alteraciones del campo visual, acúfenos, vértigos, desorientación, ataxia, disartria). La migraña oftalmopléjica ha sido reconocida como una forma separada de migraña por su diferente cuadro clínico y fisiopatológico, probablemente, causada por inflamación granulomatosa retro-orbitaria. La migraña retiniana ha sido también individualizada, por su posible origen en la retina. Y, finalmente, se ha reconocido un grupo mixto que incluye síndromes periódicos infantiles, que pueden ser precursores o asociarse con la migraña o sus complicaciones. La dificultad principal para la utilización, en la práctica clínica, de cualquier clasificación para el diagnóstico de las migrañas es la ausencia de marcadores biológicos específicos para cada entidad y la habitual normalidad de las investigaciones rutinarias de laboratorio; teniéndose que sustentarse el diagnóstico, casi exclusivamente sobre la base de la información proporcionada por el paciente.

Los criterios de la IHS se apoyan esencialmente en la historia de la cefalea y en la exclusión de organicidad general y neurológica. Para superar estas dificultades de índole práctica, la IHS elaboró una serie de criterios para el diagnóstico operativo de los distintos subtipos de migraña, que consignaremos más adelante. En un mismo paciente puede coexistir más de un tipo de cefalea e, incluso, variar el patrón de la cefalea en el curso del tiempo, precisando su reevaluación y ajuste terapéutico. Así como varios subtipos de cefalea, tales como la de tensión o la cefalea en racimos son mutuamente excluyentes, esto no es así para la migraña, pudiendo coincidir en un mismo paciente migrañas con o sin aura. No todos los episodios de cefalea en un individuo pueden ser clasificados, manifestando a veces episodios atípicos, bien por no recordar con exactitud los síntomas (ocurre sobre todo en los primeros ataques) o por otros motivos. Tiene importancia determinar el número de episodios por año y distinguir sobre la intensidad del dolor entre leve (no altera las actividades diarias), moderado (dificulta los quehaceres cotidianos) y el severo (impide las actividades de la vida diaria).

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