Hiperuricemia y gota

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de la gota puede ser clínico. Como se puede observar en la Tabla 3, los criterios para la clasificación del ataque agudo de gota del American College of Rheumatology permiten una aproximación diagnóstica, basándose únicamente en las características clínicas de los ataques agudos. Con seis criterios menores clínicos, aún sin determinación de uricemia ni exploraciones radiológicas, podemos realizar el diagnóstico. Una historia de ataques agudos, monoarticulares, con rápida aparición y la respuesta clínica adecuada a antiinflamatorios o colchicina, localizados en MTF o tarso, puede ser suficiente.

TABLA III. CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA

Criterios Mayores (cualquiera de ellos es diagnóstico) 1. Visualización de cristales de monourato sódico en muestra de liquido sinovial 2. Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo) Criterios menores (se requieren al menos seis de los doce) 1. Máxima inflamación en las primeras 24 horas 2. Más de un ataque de artritis aguda 3. Ataques monoarticulares 4. Eritema sobre las articulaciones hinchadas 5. Podagra 6. Ataque de podagra unilateral 7. Ataque en tarso unilateral 8. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso) 9. Hiperuricemia 10. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico 11. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico 12. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico

Estudio de cristales de urato en muestras biológicas

A pesar de que el diagnóstico de gota puede, y suele, basarse en las características clínicas del cuadro, es preferible que se realice por la observación de cristales de monourato sódico en muestras de líquido sinovial o en tofos, hallazgo que permite un diagnóstico de certeza. Las muestras biológicas, obtenidas mediante punción-aspiración de tofos, de líquido sinovial procedente de artrocentesis (punción-aspiración articular) o de bolsas serosas se procesan en fresco. La simple observación con microscopio óptico con luz normal permitirá detectar cristales en muchos casos (Figura 1). Esta labor, sin embargo, se facilitará mucho mediante la polarización del haz de luz y la utilización de un compensador rojo de primer orden. Los cristales de monourato sódico muestran formas variables, frecuentemente aciculares (forma de aguja), ocasionalmente paralelepipédicos pequeños (con forma de bastón). Pueden ser extracelulares y también intracelulares, deformando las membranas celulares de los fagocitos que los han ingerido. Su refringencia, al observarlos con luz polarizada, es muy intensa (son muy brillantes). Cuando además de la luz polarizada se aplica un compensador rojo, su elongación es negativa (es decir, su color es amarillo cuando son paralelos al eje de polarización de la luz). Cuando los cristales de urato son de pequeño tamaño pueden confundirse, por su morfología, con los cristales de pirofosfato cálcico hidratado que se observan en el líquido sinovial de pacientes con gota cálcica (pseudogota o artropatía por pirofosfato cálcico), cuya manifestación radiológica más conocida es la condrocalcinosis. Debe tenerse en cuenta que los cristales de pirofosfato son escasamente refringentes (poco brillantes) y que su elongación es positiva, es decir, son azules cuando se orientan paralelos al eje de polarización de la luz.

La sensibilidad de esta técnica de visualización de cristales en líquido sinovial se cifra entre el 70 y 90 por ciento, con una especificidad del 100 por ciento, siempre que se realice por personal entrenado.

La obtención de muestras de líquido sinovial mediante artrocentesis debe realizarse durante el ataque. Las articulaciones metatarsofalángicas, interfalángicas de las manos, metacarpofalángicas, tobillos, rodillas, codos y bolsas periarticulares son fácilmente accesibles si se dispone del conocimiento de la técnica de artrocentesis y de la pericia de la práctica en estos procedimientos. Además, se ha demostrado la utilidad de obtener muestras de líquido sinovial (una gota es suficiente para el estudio de cristales mediante microscopía óptica) en articulaciones asintomáticas que previamente han sufrido ataques de gota. Diversos estudios muestran que se pueden identificar cristales de urato en el 80-90 por ciento de los casos, permitiendo el diagnóstico de certeza en pacientes asintomáticos en el momento de la consulta. El tratamiento hipouricemiante previo disminuye el porcentaje de observaciones de urato, al reducir los depósitos tisulares del mismo. En una serie reciente, se observaron cristales de urato en la práctica totalidad de los pacientes que no habían recibido tratamiento hipouricemiante, frente a la mitad de los pacientes que lo tomaban.

En ocasiones es difícil obtener líquido sinovial de pequeñas articulaciones, como las metatarsofalángicas o las articulaciones de las manos. Una medida que puede facilitar esta tarea es instilar intrarticularmente una pequeña cantidad de anestésico local y posteriormente aspirar para obtener una muestra que permita detectar los cristales con microscopía.

Además de la presencia de cristales de monourato sódico, en el liquido sinovial obtenido de pacientes con gota deben analizarse también otras características. En los ataques agudos el aspecto macroscópico del líquido sinovial puede variar desde ligeramente turbio y amarillento a opalescente, especialmente cuando el contenido proteico es alto, e incluso ocasionalmente aspecto purulento. Debe tenerse en cuenta que las artritis cristalinas, junto con la artritis reumatoide y las artritis reactivas pueden dar lugar a líquidos sinoviales de aspecto "pseudoséptico". La filancia, dependiente de la viscosidad del líquido sinovial, suele estar disminuida por el efecto de las proteasas de los polimorfonucleares. Los recuentos celulares suelen mostrar más de 2.500 neutrófilos por microlitro, siendo frecuentemente superiores a 20.000 y rara vez superiores a 50.000. Ocasionalmente se observan, en ausencia de infección concomitante, recuentos superiores a 50.000 o 100.000 células (purulentos). El contenido proteico suele estar elevado, por encima de 4 g/dl; cuando el contenido proteico en superior a 6 g/dl el aspecto es más opalescente. La determinación de glucosa suele ser de al menos el 70-80 por ciento de los niveles séricos. Sin embargo, en algunas ocasiones, cuando los derrames son intensos y los recuentos celulares altos, la concentración de glucosa puede reducirse. El hecho de que esto ocurra más frecuentemente en las artritis sépticas dificulta el diagnóstico diferencial con estos procesos.

Exploraciones complementarias

Además del estudio de líquido sinovial, los pacientes en los que se sospeche o se confirme el diagnóstico de gota, deben someterse a exploraciones para su estudio etiopatogénico y para evaluar el grado de afección articular. Recomendamos, para ello, solicitar un hemograma completo (despistaje de enfermedades linfo/mieloproliferativas crónicas o anemias corpusculares), bioquímica plasmática que incluya función hepática, uricemia, creatinina, glucemia y lípidos, y en los pacientes con insuficiencia renal, iones, calcio y fosfato. Una muestra de orina casual permitirá estudiar de forma automatizada el pH (factor de riesgo litogénico), concentración urinaria (los pacientes a veces falsean involuntariamente los datos de orina de 24 horas, al ingerir más líquido del habitual cuando recogen orina durante un día) y estudio del sedimento, así como descartar la presencia de cristales de urato u oxalato.

Algunos autores, como comentaremos en el apartado de estudio del manejo renal de uratos, han recomendado que se determine AU y creatinina en orina espontánea de la segunda micción matutina, pero los resultados de la excreción de urato por filtrado glomerular pueden mostrar resultados falsos en los pacientes con alteración de la función renal. La determinación de creatinina y AU en plasma y en muestras de orina espontánea, como comentaremos posteriormente, es útil para la monitorización del tratamiento con uricosúricos, mediante el cálculo de la excreción fraccionada de AU. En orina de 24 horas debe determinarse creatinina y AU. En los pacientes con insuficiencia renal, además determinaremos sodio y fosfato para calcular la excreción fraccionada de sodio y la reabsorción tubular de fosfato.

Estudios para detectar la hiperproducción de ácido úrico

Hiperproducción de origen endógeno

Se han empleado isótopos marcados que se incorporan a la síntesis de las purinas, como glicina o AU marcado. Los primeros estudios, del grupo de Jean Benedict, datan de los años cuarenta. Aunque permiten determinar la tasa de formación de purinas y también el depósito corporal de uratos, no se emplean en la práctica clínica, dada la complejidad de la técnica.

Más recientemente se ha observado que los niveles de uridina en plasma pueden ser un índice de formación de AU. Los niveles elevados de uridina en pacientes con gota se reducen al tratar a los pacientes con alopurinol (inhibidor de la síntesis de AU) mientras que permanecen estables cuando se administra benzobromarona (uricosúrico).

Seegmiller y cols. propusieron que el cociente entre las concentraciones urinarias de AU y de creatinina podía ser útil para el despistaje de déficits enzimáticos heredofamiliares, de manera que los pacientes con déficit de HGFRT mostraban un índice úrico/creatinina en orina (Uro/Cro) mayor de 0,7. Sin embargo, Wortman y cols. observaron que esta prueba sólo permitía detectar los déficits severos. Además, este índice es sólo aplicable a individuos con función renal normal: dado que tanto la excreción de úrico como la de creatinina dependen del filtrado glomerular y que en la del AU interviene además la secreción tubular, la alteración de las funciones renales trastorna este índice, de forma que los pacientes con insuficiencia renal, y especialmente los que toman diuréticos, pueden mostrar índices muy elevados, dando lugar a falsos positivos hiperproductores. Por lo tanto, el índice Uro/Cro sólo sirve para el despistaje de hiperproducción severa en sujetos con hiperuricemia o gota precoz o con sospecha de transmisión heredofamiliar y que presenten función renal normal.

Hiperproducción por sobrecarga exógena de purinas

Una dieta rica en purinas puede ser el origen de una hiperproducción de AU por sobrecarga exógena. Esto es más propio de las dietas anglosajonas que de las mediterráneas. Emmerson ha sugerido que la reducción en 200 mg/día de la uricuria tras una estricta dieta libre de purinas permite distinguir a los pacientes con hiperproducción de origen exógeno.

Estudios para detectar la alteración de la excreción renal de ácido úrico

Estudios farmacológicos

Se han empleado estudios farmacológicos para determinar la cuantía de cada una de las fases de la excreción renal de AU. La carga filtrada es una función de la concentración de AU en plasma por el filtrado glomerular, por lo que se puede calcular fácilmente. Asimismo, la excreción neta (uricuria) se calcula como el producto de la concentración de AU en orina por el volumen de orina emitido.

Mediante la manipulación farmacológica con sustancias que inhiben la secreción tubular (pirazinamida) y la reabsorción postsecretora (benzobromarona, probenecid) pueden estimarse estas funciones tubulares. Teniendo en cuenta que la reabsorción proximal es prácticamente completa, si bloqueamos completamente la secreción tubular con pirazinamida, la diferencia de excreción entre la situación basal y tras la administración de este fármaco, nos indicará el grado de secreción tubular. De la misma manera, al administrar un uricosúrico que inhiba completamente la reabsorción postsecretora a la vez que bloqueamos la secreción con piracinamida, podremos calcular el grado de reabsorción de AU. La complejidad metodológica limita el empleo clínico de estos procedimientos.

Métodos clínicos para estimar la excreción renal de ácido úrico

Un concepto fundamental que debemos definir es el de hipoexcreción renal de AU. La excreción depende, en un individuo dado, de la carga y de su capacidad renal de excreción. Considerando la capacidad de secreción constante, la excreción dependerá de la carga, es decir, de la concentración plasmática de AU y de la tasa de filtración glomerular. Si esta última también permanece estable, el grado de uricemia determinará la cantidad excretada. Por lo tanto, la hipoexcreción es un concepto relativo al grado de uricemia, por lo que definiremos como hipoexcretor a aquel individuo que, comparado con sujetos normales, excreta una cantidad insuficiente de úrico respecto de su concentración plasmática. En otras palabras, un sujeto con una uricuria de 450 mg/día puede ser hipoexcretor (si su uricemia es, por ejemplo, de 10 mg/dl) o normoexcretor (si presenta una uricemia de 4 mg/dl). Por el contrario, un paciente con una uricuria de 750 mg al día podría ser hipoexcretor (si su uricemia es de 14 mg/dl) o normoexcretor (si su uricemia es de 8 mg/dl).

En la práctica clínica, el estudio del manejo renal del AU permite la clasificación de los pacientes en hipoexcretores (aquellos que eliminan poco AU respecto a su uricemia) y normoexcretores (aquellos que eliminan una cantidad de AU en la orina adecuada a su uricemia). Se han empleado diversos métodos para evaluar la excreción renal de AU, como son la uricuria en orina de 24 horas, el aclaramiento de AU, la excreción por volumen de filtrado glomerular y el índice úrico/creatinina en orina. El cálculo de estos parámetros, así como sus ventajas e inconvenientes se expresa en la Tabla IV.

TABLA IV MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO

	Uricuria	Aclaramiento de ácido úrico	Excreción fraccionada de ácido úrico	Excreción de ácido úrico por volumen de filtrado glomerular
Muestra	Orina de 24 h	Orina de 24 h	Orina casual	Orina casual
Fórmula	Diuresis = x Uro	Volo x Uro/ Urp	(Uro x Crp)/(Urp x Cro)	Uro x Crp/Cro
Valor normal	Hipoexcreción < 800 mg día	Hipoexcreción < 6 ml/min	Hipoexcreción < 5%	Hipoexcreción <5 % Hiperproducción >0.7
Ventajas e inconvenientes	Sólo es útil en situación de hiperuricemia	Constante en hiperuricemia o normouricemia	Se eleva en pacientes con reducción del filtrado glomerular (falsos normoexcretores)	En pacientes con reducción del aclaramiento de creatinina (cociente Crp/Cro elevado), falsos hiperproductores.

Diuresis= volumen urinario (dl/día); Volo = volumen de orina (ml/min); Uro = úrico urinario (mg/dl); Urp = úrico en plasma (mg/dl); Cro = creatinina urinaria (mg/dl); Crp = creatinina en plasma (mg/dl).

Uricuria.- La uricuria es la cantidad total de úrico excretada por orina en un tiempo determinado, generalmente 24 horas. Por su sencillez, es el parámetro más frecuentemente empleado para clasificar a los pacientes hiperuricémicos en relación con su excreción renal. En presencia de hiperuricemia se define la hipoexcreción como una excreción menor de 800 mg/día de AU con dieta normal o menor de 600 mg/día con dieta de restricción de purinas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes tratados con alopurinol, al ver reducida la concentración plasmática de AU y por tanto la carga renal, pueden mostrar una reducción paralela de la uricuria, que nos conduzca a cometer el error de considerar hipoexcretor a un paciente hiperproductor. De hecho, basados en la uricuria, la mayoría de los individuos sanos con normouricemia serían hipoexcretores (sí netos, ¡pero no relativos a su uricemia!).

Aclaramiento renal de ácido úrico.- El aclaramiento es la capacidad de eliminar una sustancia de un volumen determinado de plasma. El aclaramiento de AU es un método que permite determinar la capacidad de excreción de úrico, independientemente del nivel de uricemia en un momento dado, ya que no se modifica con la sobrecarga de AU ni con la reducción de la uricemia inducida por alopurinol. Por lo tanto, permite clasificar de forma similar a los probandos tanto en situación de hiperuricemia como de normouricemia. Por el contrario, el empleo de uricosúricos se acompaña de un aumento del aclaramiento de AU, lo que permite emplearlo para monitorizar la respuesta a estos fármacos. El cálculo del aclaramiento suele realizarse recogiendo la orina de 24 horas. El aclaramiento de AU muestra una excelente correlación con la uricuria en situación de hiperuricemia y de normouricemia, tanto en sujetos normales como en sujetos con hiperuricemia corregida con alopurinol. El aclaramiento de AU en individuos normales es superior a 6 ml/minuto; un aclaramiento inferior a esa cifra es indicativo de hipoexcreción renal.

Excreción fraccionada de ácido úrico.- La excreción fraccionada podría definirse como la cantidad porcentual excretada de una sustancia con respecto a la cantidad filtrada en el glomérulo. Puede calcularse en una muestra de orina espontánea, con lo que se evitan los inconvenientes de la recogida de la orina de 24 horas. Tiene una aceptable correlación con la uricuria. Las cifras normales de excreción fraccionada en sujetos normales son superiores al 5 por ciento.

Sin embargo, la excreción fraccionada no permite clasificar correctamente a los pacientes con insuficiencia renal, en los que se observa un aumento de la excreción fraccionada. Las nefronas residuales son capaces de eliminar un porcentaje superior de AU, por lo que podría interpretarse como normoexcreción una situación de hipoexcreción. Por otra parte, los pacientes con insuficiencia renal tratados con diuréticos en dosis altas muestran una reducción de la excreción fraccionada respecto a los que con el mismo grado de deterioro de la función renal no reciben diuréticos.

La principal utilidad de la excreción fraccionada en los pacientes con gota es, a nuestro entender, que permite monitorizar la respuesta a los uricosúricos con un método sencillo y asequible al clínico y a los pacientes, comparando en muestras de orina espontánea la excreción fraccionada basal con la obtenida durante el tratamiento.

Cociente úrico/creatinina y excreción de ácido úrico por volumen de filtrado glomerular.- Estos índices pueden calcularse en muestras de orina espontánea. Ya comentamos previamente que el cociente úrico/creatinina en orina (Uro/Cro) se ha empleado como índice de hiperproducción cuando las cifras son superiores a 0,7. Simkin propuso asimismo un nuevo índice: la excreción de AU por volumen de filtrado glomerular (FG). Este índice de excreción es el producto de la concentración de úrico urinario por el resultado del cociente Crp/Cro; según este autor, un valor superior a 0,7 mg/dl de FG es un índice de hiperproducción y cifras menores de 0,5 mg/dl de FG son indicativas de hipoexcreción. Sin embargo, cuando el cociente Crp/Cro es bajo (en pacientes con hiperfiltración, por ejemplo por ingesta excesiva de líquidos) la excreción por filtrado será baja y podría interpretarse falsamente como hipoexcreción, mientras que cuando el cociente Crp/Cro es elevado (contracción de volumen, insuficiencia real) el valor del índice aumenta y pueden clasificarse como hiperproductores los pacientes con hipoexcreción marcada por disfunción renal severa.

Estudios para determinar el depósito corporal de ácido úrico

Aunque no aplicable a la práctica clínica, se puede estimar la cuantía del depósito corporal de AU mediante la inyección endovenosa de AU marcado radioactivamente. La existencia de un depósito "miscible" de úrico, es decir, de una zona de intercambio entre la superficie de los depósitos sólidos y el fluido extracelular, hace que el AU marcado pueda incorporarse al depósito. La medida de la cantidad de AU marcado que no se elimina por orina permite establecer la cantidad de úrico miscible y, por ende, la del total.

Recientemente se ha descrito que la cuantificación del AU en los folículos pilosos muestra una buena correlación con el depósito corporal de úrico, aunque no se ha corroborado aún la técnica ni su aplicabilidad clínica.

En la práctica, la estimación de los depósitos se hace por la presencia de tofos subcutáneos periarticulares mediante la exploración física y con estudios radiológicos, aunque es probable que muchos pacientes sin tofos subcutáneos aparentes, tengan depósitos viscerales de urato.

Técnicas de diagnóstico por imagen (radiología)

Los estudios radiológicos contribuyen tanto al diagnóstico de la gota como a evaluar el grado de afección osteoarticular en pacientes con ataques de repetición o sospecha de artropatía crónica. También permiten el seguimiento de las lesiones osteoarticulares tras el tratamiento con fármacos hipouricemiantes.

Radiología simple

La radiología simple es el método más sencillo y útil para evaluar a los pacientes con gota. Se recomienda realizar estudio radiológico simple de las articulaciones afectas por los sucesivos ataques de gota.

En las primeras fases de la gota, la radiología mostrará únicamente aumento de partes blandas periarticular durante el ataque agudo o signos indirectos de derrame articular, detectado por el desplazamiento de las líneas grasas periarticulares, como ocurre en cualquier circunstancia en la que se produzca derrame articular significativo.

Los pacientes que han sufrido múltiples ataques y los que sufren gota tofácea pueden mostrar otras alteraciones radiológicas (Figura 2):

1.- Aumento de partes blandas, en relación con depósitos tofáceos. Ocasionalmente estos depósitos pueden calcificarse y rara vez osificarse.

2.- Erosiones óseas producidas por los depósitos de urato. Pueden ser intraarticulares, periarticulares o incluso extraarticulares. Las erosiones intraarticulares comienzan a establecerse en el margen de la articulación y progresan centralmente. Esto explica el frecuente hallazgo de erosiones, incluso extensas, con relativa conservación del espacio articular. Tienen aspecto de sacabocados y pueden estar rodeadas de un halo de esclerosis. En casi la mitad de los pacientes con erosiones, se puede observar una elevación del margen óseo que intenta englobar al depósito tofáceo. Esta imagen, aunque no patognomónica, es muy sugestiva de gota.

Rara vez se han descrito fracturas, pero ocasionalmente las hemos observado. En casos muy avanzados, la reabsorción ósea puede ser tan extensa que se comporte como una artritis mutilante.

3.- Alteración del espacio articular. A pesar de la presencia de erosiones, la alteración del espacio articular no es frecuente salvo en formas severas y avanzadas de gota, pudiendo remedar en algunos casos la afección difusa del espacio articular propia de otras artropatías, como la artritis reumatoide, incluso con la presencia de quistes subcondrales. La anquilosis ósea no es frecuente, excepto en las articulaciones del tarso, carpo y dedos de manos y pies.

4.- Cambios proliferativos. En ocasiones se puede observar proliferación perióstica, con aparición de espículas en las inserciones capsuloligamentarias y tendoperiósticas. En formas avanzada pueden observarse cambios artrósicos secundarios, con aparición de formaciones osteofitarias, sobre todo en rodillas, tarsos y dedos del pie.

Otras técnicas de imagen

En general, la tomogafía axial computadorizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) no aportan datos adicionales a la radiología simple. Permiten evaluar más detalladamente lesiones óseas extensas (grandes erosiones) o de partes blandas (quistes poplíteos, tofos tendinosos profundos), así como facilitar el diagnóstico diferencial. Los hallazgos de RNM ocasionalmente simulan osteomielitis crónica: edema óseo o lesión articular extensa con desestructuración osteoarticular, que pueden llevar a confusión diagnóstica.

La gammagrafía con tecnecio puede mostrar captación tardía en zonas con artropatía crónica o tofos y captación precoz en los pacientes con artritis aguda, pero estas imágenes no son específicas.

La ecografía puede facilitar la evaluación de partes blandas, así como el acceso a colecciones líquidas o depósitos que permitan obtener muestras para visualizar cristales de urato.

Distribución topográfica de las alteraciones de imagen

La distribución es variable, pero en general sigue los siguientes patrones:

1. Afección asimétrica, monoarticular u oligoarticular. Ocasionalmente se observan formas poliarticulares. También se han descrito forma hemicorporales en pacientes con hemiplejía, quedando sin afectar por la gota el lado pléjico

2.- Afección predominante en miembros inferiores, que puede ser severa a este nivel en ausencia de afección en miembros superiores. Hemos observado pacientes con paraplejía (postpoliomielitis) que mostraban una distribución exclusiva en miembros superiores, sin afectación de los inferiores.

3.- Distribución preferente en articulaciones periféricas (pies, tobillos, rodillas, muñecas, codos, manos). Raramente se afectan caderas u hombros y excepcionalmente sacroiliacas o columna vertebral, aunque hemos descrito incluso afección de la articulación manubrioesternal.

Diagnóstico diferencial

Dada la variabilidad clínica de la gota tanto al comienzo, en que puede presentarse en forma de monoartritis u oligoartritis, como en las fases avanzadas, en la que incluso puede desarrollarse una poliartritis, es obligado el diagnóstico diferencial.

Monoartritis agudas

Artritis infecciosas

Las artritis infecciosas generalmente tienen un curso agudo, con dolor intenso, que puede asociarse a eritema local, fiebre y leucocitosis con neutrofilia, datos que también pueden estar presentes en los pacientes con gota. La presencia de focos infecciosos a distancia (cutáneos, intestinales, genitourinarios, etc.), la afección severa del estado general y la fiebre con intensa tiritona debe hacer pensar en artritis infecciosa. Además es frecuente que los pacientes sufran diabetes, otras enfermedades crónicas o una artropatía previa que predispongan a la infección articular.

El líquido sinovial generalmente tendrá aspecto opalescente o purulento, con niveles de glucosa inferior al 50 por ciento de los plasmáticos. La observación de cristales de monourato confirmará el diagnóstico de gota, pero no excluye la presencia de una sobreinfección. Por lo tanto, debe realizarse tinción de Gram y cultivos en el líquido sinovial para descartar la presencia de bacterias.

Pseudogota o gota cálcica

La pseudogota, por ser una forma de artritis inducida por cristales, puede presentarse clínicamente, como una gota. Los pacientes también pueden tener antecedentes de episodios previos de artritis autolimitada o controlada con colchicina o AINE. Es más frecuente que afecte a rodillas o muñecas. También puede localizarse en codos, tobillos, hombros, caderas (estas dos últimas localizaciones son extraordinariamente infrecuentes en la gota) o incluso producir una "pseudopodagra".

El diagnóstico diferencial se puede establecer con relativa seguridad observando condrocalcinosis en la radiología (calcificaciones lineales de los cartílagos hialinos o de los fibrocartílagos, como los meniscos, el ligamento triangular del carpo o la sínfisis del pubis), así como por la visualización en el líquido sinovial de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. Estos cristales muestran una morfología en paralelepípedo o romboidales (los de urato son generalmente aciculares), débilmente refringentes o sin refringencia con luz polarizada (los de urato son intensamente refringentes) y con compensador rojo muestran una elongación positiva, es decir, son azules cuando se disponen paralelos al eje de polarización (al contrario que los de urato, cuya elongación es negativa y de color amarillo cuando son paralelos al eje de polarización).

Ocasionalmente algunos pacientes presentan artritis mixta por cristales, es decir, por cristales de urato y de pirofosfato, hecho que, aunque infrecuente, debe tenerse en cuenta.

Otras monoartritis

Los derrames agudos por patología estructural en rodilla (meniscopatías, cuerpos libres, osteocondritis, tumores de la sinovial, hidrartros intermitente, artritis reactivas, etc.), deben considerarse según el contexto clínico de cada paciente.

Oligo/poliartritis

Menos frecuentemente, los pacientes con gota presentan brotes de oligo-poliartritis por lo que habría que incluir en el diagnóstico diferencial otras entidades nosológicas, como:

Artritis reumatoide

A diferencia de la gota, la artritis reumatoide suele ser simétrica, con afección de muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y otras metatarsofalángicas además de la primera; con frecuencia se observan nódulos subcutáneos (nódulos reumatoides) que pueden ser confundidos con tofos. Las radiografías mostrarán osteopenia periarticular en las manos y muñecas y en algunos casos se observarán erosiones periarticulares marginales sin halo de esclerosis.

La coexistencia de artritis reumatoide y gota es muy infrecuente.

Artritis reactivas

Las artritis reactivas postinfecciosas (postgastroenteritis o posturetritis) suelen ser agudas, oligoarticulares y asimétricas, configurando un patrón que en ocasiones se observa en la gota. Los antecedentes clínicos y la ausencia de cristales en líquido sinovial permiten un diagnóstico diferencial adecuado.

Ocasionalmente podremos observar la aparición de ataques de gota en relación con contracción de volumen postgastroenteritis, situación que sugiere el diagnóstico de artritis reactiva. En estos pacientes el examen de líquido sinovial para visualización de cristales es obligado.

Artropatía crónica

Las formas de gota crónica graves pueden producir cambios degenerativos secundarios en las articulaciones, parecidos a los observados en otras formas de artropatía crónica, como artrosis, artritis reumatoide en fase de secuelas, artropatía crónica por pirofosfato, etc. Los signos diferenciales radiológicos expuestos anteriormente y la presencia de erosiones o masas subcutáneas tofáceas hacen más probable el diagnóstico de gota.

La punción de los nódulos subcutáneos puede permitir el diagnóstico diferencial entre gota y artritis reumatoide. El hallazgo radiológico de una reacción perióstica que intenta englobar la erosión, es muy característica de la gota..

Aunque en la artrosis pueden observarse episodios de agudización, en general los signos y síntomas inflamatorios no alcanzan la intensidad de los de la gota. Radiológicamente, la artrosis se caracteriza por disminución irregular de la interlínea articular, osteofitos y quistes subcondrales, sin erosiones óseas ni articulares.

La artropatía crónica por pirofosfato puede cursar con antecedentes de ataques agudos y artropatía crónica progresiva. La afección predominante de rodillas, muñecas y manos es distintiva, así como la presencia de condrocalcinosis.

Los pacientes con artropatía psoriásica, quienes pueden mostrar simultáneamente hiperuricemia y ocasionalmente gota, suelen tener una distribución de la artritis que incluye interfalángicas proximales y distales de manos y pies, localizaciones poco frecuentes en la gota crónica. No obstante, los pacientes con artrosis de interfalángicas distales (nódulos de Heberden) tienen una predisposición a presentar ataques agudos de gota e incluso tofos (Figura 3) en estas localizaciones, por lo que puede dificultarse el diagnóstico diferencial con una artrosis severa o una artritis psoriásica.

Teniendo en cuenta que en más del 80 por ciento de los pacientes gotosos se puede obtener líquido sinovial para la visualización de cristales, (tanto en el ataque agudo como en el periodo intercrítico), creemos obligada esta exploración en todo paciente con hiperuricemia, independientemente de que sus manifestaciones clínicas remeden otro tipo de artropatía.