Hiperuricemia y gota

Gota en situaciones clínicas especiales

Gota e insuficiencia renal

La asociación de gota e insuficiencia renal es frecuente: entre un 20 y un 40 por ciento de los pacientes con gota padecen cierto grado de disfunción renal. La gota en sí, salvo casos de hiperproducción masiva de AU, no parece influir en la función renal, y sí la presencia de comorbilidad (hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, nefropatía subyacente).

Los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar gota por la reducción de la excreción renal de úrico asociada a trastorno tubular o más frecuentemente a la reducción de la filtración glomerular. La hiperuricemia no suele aparecer hasta grados avanzados de insuficiencia renal, pero es más frecuente cuando concurren hipertensión arterial o tratamiento con diuréticos por hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca asociada.

En cuanto al diagnóstico, la excreción fraccionada y la excreción por volumen de filtrado glomerular pueden arrojar falsos positivos de hiperproducción. El aclaramiento de AU es, por lo tanto, un parámetro más fiable. Un aclaramiento de AU bajo y una excreción fraccionada alta indican que probablemente el trastorno es de filtración, ya que las nefronas residuales compensan porcentualmente la excreción. La asociación de una cifra baja de aclaramiento con una reducción de la excreción fraccionada, nos indicará que el paciente sufre además una disfunción tubular per se o inducida por fármacos (diuréticos o CyA los más frecuentes).

El tratamiento de la gota aguda en los pacientes con insuficiencia renal debe tener en cuenta que los AINE pueden reducir aún más la función renal, inducir o descompensar la hipertensión e incluso provocar un fracaso renal agudo y que ni el sulindaco ha mostrado estar libre de estos efectos secundarios, a pesar de que algunos autores y clínicos lo consideran el AINE de elección en estos casos.

Asimismo, la colchicina muestra una tendencia a la acumulación en pacientes con insuficiencia renal. Todos los casos de neuromiopatía inducida por colchicina se han descrito en pacientes con reducción de la función renal o que tomaban fármacos que reducen el aclaramiento de la colchicina, como la CyA. En todo caso, la dosis de colchicina debiera reducirse a la mitad de la dosis habitual (0,5 mg cada 8 horas inicialmente y reducción en 3 o 4 días a 0,5 mg/día). No debe administrarse colchicina a pacientes con insuficiencia renal severa. Como ya se señaló, la colchicina no es un fármaco dializable. También debe desaconsejarse la profilaxis de los ataques con colchicina. En todo caso, en pacientes con insuficiencia renal moderada, emplear dosis reducidas (0,25 a 0,5 mg al día) y durante periodos de tiempo lo más cortos posibles.

El tratamiento del ataque agudo con corticosteroides, preferiblemente en inyección intraarticular o por vía oral o parenteral son opciones a considerar como alternativas. También pueden ensayarse dosis bajas de corticosteroidse como tratamiento de la profilaxis de los ataques durante el periodo inicial de reducción de la uricemia.

El tratamiento hipouricemiante en pacientes con insuficiencia renal puede realizarse con alopurinol (obligado en pacientes con afección funcional severa) o con uricosúricos. El alopurinol se empleará en dosis únicas postdiálisis (300 mg) o ajustando la dosis al aclaramiento de creatinina, estimando una dosis de 100 mg por cada 30 ml/min de aclaramiento de creatinina. Los uricosúricos son, a nuestro entender, de elección en pacientes con insuficiencia renal moderada. Al contrario que con el alopurinol, el riesgo de acumulación con variaciones de la función renal es bajo. Asimismo hay que tener en cuenta que las dosis de uricosúrico que pueden ser necesarias para controlar la uricemia serán probablemente algo mayores que en pacientes con función renal normal.

En casos de mala respuesta, el tratamiento combinado con alopurinol y uricosúricos es una buena opción terapéutica, pero obligará a un ajuste regular de las dosis acorde la eficacia y a la función renal.

Gota y trasplante

Los pacientes con injerto pueden sufrir hiperuricemia y gota. Es infrecuente en pacientes con trasplante hepático, en los que la disfunción hepática crónica suele acompañarse de cifras de úrico bajas habitualmente, por lo que no padecen gota salvo que la sufrieran ya en la etapa pretrasplante. Los pacientes con injertos renales o cardiopulmonares suelen asociar tratamiento con CyA, pérdida de función renal y empleo de diuréticos previos y posteriormente al trasplante. La prevalencia de gota en el trasplante renal es baja (un 10 por ciento), pero alta en el cardiaco (hasta el 40 por ciento) situándose tras el rechazo y las infecciones como una importante causa de morbilidad.

Las precauciones de empleo de AINE y colchicina en pacientes con insuficiencia renal (véase epígrafe anterior) son aplicables enteramente a los pacientes con trasplante, salvo en los pacientes con función renal normal. El frecuente empleo de azatioprina como inmunosupresor limita el tratamiento con alopurinol, ya que obliga a reducir la dosis de azatioprina al 25 por ciento de las basales, y aún así se han descrito casos de mielosupresión por interacción alopurinol-azatioprina. El empleo de diuréticos aumenta el nivel de uricemia, de forma que en pacientes con insuficiencia renal y diuréticos no es extraño observar cifras de uricemia superiores a 11 o 12 mg/dl. Esto obliga a reducir la uricemia en al menos 5 ó 6 mg/dl para conseguir niveles de uricemia terapéuticos en pacientes con gota.

La benzobromarona y la benziodarona son útiles en los pacientes con trasplante en tratamiento con CyA. Dos series cortas abiertas han mostrado su utilidad en pacientes con trasplante renal con dosis relativamente bajas tanto de benziodarona como de benzobromarona. Recientemente se ha comunicado una amplia serie retrospectiva de pacientes con injerto renal, 188 de ellos tratados con benziodarona por hiperuricemia crónica y tratamiento concomitante con azatioprina. A pesar de que el 97 por ciento recibía tratamiento con CyA, y la cuarta parte con diuréticos y de que el aclaramiento de creatinina medio fue de 60 ml/min, en más del 80 por ciento de los pacientes se normalizó la uricemia. Los pacientes que no normalizaron su uricemia mostraban una peor función renal, recibían dosis elevadas de diuréticos o habían recibido dosis insuficientes de benziodarona (dosis medias menores de 75 mg/día).

Gota y riesgo de sangrado

Los pacientes con diátesis hemorrágica por tratamiento anticoagulante o por trastornos de la coagulación así como aquellos con ulcus gastroduodenal pueden presentar problemas para el manejo de su gota, especialmente de la artritis gotosa aguda.

La colchicina puede ser el fármaco de elección, salvo contraindicación, ya que no es ulcerogénica y por su baja unión a proteínas no desplaza a los anticoagulantes orales. En casos en que concurran insuficiencia hepática, renal o hepatorrenal combinadas, el tratamiento con corticosteroides por vía sistémica es una posibilidad a tener en cuenta. La reciente introducción de AINE inhibidores selectivos de la COX-2 (o coxib), como el celecoxib y el rofecoxib, muestran una escasa tendencia a producir sangrado por gastropatía o ulcus, así como una moderada interferencia (menor del 10 por ciento) con las pruebas de coagulación en pacientes que toman dicumarínicos. Aunque sus indicaciones aceptadas sean artritis reumatoide y artrosis, son fármacos a tener en cuenta en el tratamiento de la gota en un futuro próximo.

En los pacientes anticoagulados se desaconseja realizar inyecciones articulares por el riesgo de producir hemartros secundario. La experiencia de los autores es, sin embargo, que tanto la artrocentesis diagnóstica como la inyección intraarticular de corticosteroides con aguja fina y realizada con rapidez y pericia no se asocia a hemartros en nuestros pacientes. No obstante, pensamos que la realización de estas técnicas en pacientes anticoagulados debe quedar reservadas a clínicos experimentados en las mismas.

Gota refractaria

Es frecuente visitar a pacientes remitidos a consultas de especialistas por "gota refractaria". Sin embargo, los casos realmente refractarios tras una correcta evaluación y tratamiento, como se ha expuesto anteriormente, son infrecuentes y quedan limitados a pacientes con insuficiencia hepatorrenal severa o que presentan efectos adversos no tolerables con todos los fármacos disponibles. Deben evaluarse los siguientes puntos antes de considerar una gota como refractaria:

1. - Confirmar el diagnóstico de gota. Quizá sea refractaria porque el paciente no padece gota y por ello no responde al tratamiento o presenta dos enfermedades articulares simultáneamente: por ejemplo, gota y artritis psoriásica, artritis mixta por cristales de urato y pirofosfato, gota y una lesión meniscal o un quiste poplíteo crónico, etc.

2.- Evaluar el grado de cumplimentación del tratamiento por el paciente. Si el paciente toma alopurinol, deberán reducirse la uricemia y la uricuria; si toma uricosúricos, debe aumentar el aclaramiento o la excreción fraccionada. Si esto no ocurre, debe cuestionarse la cumplimentación. Es relativamente frecuente que pacientes en espera de conseguir una compensación por enfermedad no tomen el tratamiento adecuadamente. En estos casos es razonable el ingreso hospitalario para supervisar la cumplimentación y evaluar la respuesta al tratamiento.

3.- El abuso de alcohol se ha asociado a una peor respuesta al tratamiento hipouricemiante con alopurinol. El aumento de gamma-glutamil transpeptidasa o del volumen corpuscular medio de los eritrocitos puede hacer sospechar etilismo. Debe tenerse en cuenta que el alopurinol puede inducir hepatotoxicidad, que en ocasiones se atribuye al etanol cuando debiera atribuirse al fármaco, o a la combinación de fármaco e ingesta etílica.

4. - El empleo de dosis insuficientes de fármacos hipouricemiantes, especialmente de alopurinol, ocasionalmente de uricosúricos, puede justificar la falta de eficacia. Pacientes con función renal normal e hiperproducción pueden requerir dosis de hasta 600 mg al día. Peter Simkin ha escrito recientemente que el tratamiento de la gota no es solo "alopurinol 300 mg y ya está".

5. - En ocasiones, durante el tratamiento con uricosúricos, observamos una excelente respuesta uricosúrica pero con escasa repercusión en las cifras de uricemia. Esto puede explicarse por la toma del fármaco a primera hora de la mañana, con lo que trascurren más de 24 horas entre la administración del medicamento y la evaluación de la uricemia, aunque la recogida de la orina de 24 horas sí se realiza, en su mayor parte bajo el efecto del fármaco. Algunos pacientes quizá son metabolizadores rápidos, con lo que la administración del fármaco en dos dosis puede corregir esta disparidad.

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