La gota es una enfermedad reconocida desde antiguo:
en los papiros de Ebers se hace mención de artritis en el dedo gordo y del empleo del
colchicum. En momias egipcias se ha demostrado la presencia de urato en tofos y cálculos
renales.
A Hipócrates de Cos se le atribuye la primera descripción de la
gota úrica, que atribuía al acumulo de humores en las articulaciones. Tres de sus
aforismos son específicos de la gota:
"Los eunucos no padecen gota, ni se quedan calvos".
"La mujer no sufre gota hasta que deja de tener
menstruaciones".
"Los jóvenes (varones) no padecen gota hasta la madurez
sexual".
Sorprendentemente, estos aforismos han sido avalados durante siglos
por la práctica clínica y más recientemente por estudios epidemiológicos, excepto en
lo que se refiere a las formas heredofamiliares que se presentan precozmente y pueden
afectar a las mujeres, que no fueron descritas hasta la segunda mitad del siglo XX.
Celso (25 AC, 50 DC) apreció una tendencia familiar a padecer gota
y recomendaba el ejercicio regular y evitar la obesidad para su tratamiento. Diversos
literatos romanos, incluyendo al hispano Lucio Aneo Séneca, describieron la gota y su
frecuente presentación en las familias aristocráticas romanas. El cónsul Agripa
probablemente se suicidó por el intenso dolor que le provocaban los ataques agudos de
gota. Fue Areteo de Capadocia quien ahondando en esta predisposición familiar a la gota
acuñó el término de "diátesis".
Galeno (131-200 DC) realizó las primeras descripciones de los tofos
gotosos. Insistió en el papel de la dieta y supuso que la gota no se debía al acúmulo
de uno de los humores clásicos, sino a una sustancia tóxica o "humor
pecaminoso". Durante los siglos posteriores, los preceptos hipocráticos y galénicos
se supusieron inalterables.
La siguiente contribución al conocimiento de la gota se debe a
Tomás Sydenham, que la sufría personalmente, en su tratado de la gota (1683). Además de
una excelente descripción clínica del ataque agudo de gota, diferenció las formas
agudas de las crónicas y definitivamente las separó de la fiebre reumática. Pocos años
antes (1679), el inventor del microscopio, Antonio van Leeuwenhoek, ya había observado
cristales de urato procedentes de un tofo , pero su valor patogénico no fue intuido hasta
casi tres siglos después.
La historia de la gota está íntimamente ligada a la de la
colchicina. El colchicum autumnale es conocido desde hace siglos. Está perfectamente
descrito en el Pedacio Dioscórides Anarzabeo, aunque en este texto se recomienda evitarlo
por sus propiedades venenosas. El colchicum, probablemente empleado en los siglos
anteriores, es redescubierto en 1763 por el barón Anton de Stork. Sin embargo, fue
fundamentalmente aplicado al tratamiento de la hidropesía, como purgante, propiedad ya
descrita en el Dioscórides.
Nicolás de Husson fue quien primero formula una solución
conteniendo colchicum. El agua de Husson fue empleada por Benjamin Franklin para el
tratamiento de su gota, introduciendo su uso en los EEUU tras su estancia en Francia. Es
en 1814 cuando James Want descubre un alcaloide en el colchicum autumnale que es el
responsable específico del efecto terapéutico en la gota. Durante el siglo XIX se
generaliza el empleo del colchicum (anima articulorum) para el tratamiento de la gota.
Posteriormente, Houde conseguirá la síntesis de la colchicina (en nuestro Vademecum aún
persiste una presentación de colchicina como Colchicine-Houde®).
El papel patogénico del ácido úrico (AU) en la gota, empieza a
intuirse en el siglo XVIII, cuando el químico Scheele descubre que una piedra renal está
constituida por AU. Posteriormente, Wollaston, un sobrino de Heberden, aísla AU de un
tofo procedente de su propio pabellón auricular. En 1793, Forbes lanzó la hipótesis de
que la gota podría deberse a un aumento de la cantidad de AU en el cuerpo.
Sir Alfred B. Garrod (1819-1909) fue el padre del concepto moderno
de gota úrica. Demostró que el humor que específicamente se acumulaba en el organismo
no le era ajeno, sino que se debía a un aumento de la concentración de AU en la sangre
de los pacientes con gota. En 1854 introdujo la prueba del hilo para el diagnóstico de
hiperuricemia: 24 ó 48 horas después de suspender fibras de lino en suero acidificado de
pacientes con gota, se observaba la formación de depósitos de urato sódico, depósitos
que, sin embargo, no ocurrían
con el suero de sujetos que no padecían gota. En 1859 y 1863
publicó sus conclusiones en "La naturaleza y el tratamiento de la gota y la gota
reumática". Sus proposiciones impresionan por su clarividencia:
"Primera. En la gota verdadera, el ácido úrico, en forma de
urato de sodio, está invariablemente presente en la sangre en cantidades anormalmente
elevadas".
"Segunda. La investigación de la anatomía mórbida
(anatomopatología) prueba sin duda que la inflamación gotosa siempre se acompaña del
depósito de urato de sodio en la zona inflamada".
"Tercera. Este depósito es cristalino e intersticial y tras
infiltrar los cartílagos y las estructuras ligamentarias, permanece por largo
tiempo".
"Cuarta. El depósito de urato de sodio debe considerarse la
causa y no la consecuencia de la inflamación".
"Sexta. Los riñones están implicados en la gota,
probablemente al inicio y seguramente en sus estadios crónicos y la afección renal,
quizá solo funcional al inicio, posteriormente se vuelve estructural".
"Octava. Las causas que predisponen a la gota... pueden ser
tales que produzcan un aumento de la formación de ácido úrico en el sistema o que
conduzcan a su retención en la sangre".
"Décima. En ninguna enfermedad, salvo en la gota verdadera, se
produce depósito de urato de sodio en las articulaciones inflamadas".
Copeman, en 1964, nombró honoríficamente a Alfred B. Garrod
"sumo sacerdote de la gota": unos años antes, en 1961, un siglo después de las
proposiciones de Garrod, McCarty y Hollander habían descubierto el papel patogénico de
los cristales de monourato sódico en la fisiopatología del ataque agudo de gota. Su
hipótesis fue confirmada "personalmente". Si bien antes Sydenham o Wollaston
habían contado con la "ventaja" de padecer gota, aquellos investigadores se
inyectaron a sí mismos cristales de urato monosódico y sufrieron el intenso dolor que
provoca un ataque, confirmando además sus hipótesis (recomendamos a los lectores
interesados que lean el artículo autobiográfico de Daniel J. McCarty, publicado en 1996
en la revista Disease a Month).
Aunque Archibald Garrod, hijo de Alfred Garrod, incluyó la gota
dentro de los errores innatos del metabolismo en 1931, posteriormente se demostró que
muchos de los pacientes con gota padecían un defecto en la eliminación renal de AU y que
la mayor parte de los pacientes con gota no tienen un trastorno metabólico per se, sino
un trastorno tubular renal. En 1967, Seegmiller, Rosembloom y Kelley describieron el
déficit del enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa como causante de formas
heredofamiliares de gota por hiperproducción ligada al cromosoma X y que en su forma
completa, da lugar al síndrome de Lesch-Nyhan. En 1972, Sperling describió un segundo
defecto enzimático, aún menos frecuente: la hiperactividad del enzima
fosforribosil-pirofosfato sintetasa. Más recientemente se ha descrito el defecto
heterozigoto de fosfofructoaldolasa, quizá el defecto enzimático más frecuente en los
pacientes con gota.
La historia del tratamiento hipouricemiante es más breve. A
primeros del siglo XX se emplean los salicilatos en dosis altas y el cincofeno como
agentes uricosúricos. El salicilismo inducido por los primeros y la elevada frecuencia de
toxicidad hepática que provocaba el segundo, acabó limitando su uso. La catalasa
hepática fue también empleada por algunos investigadores. En 1950, Gutman y Yü
introducen el probenecid como agente uricosúrico, y constatan su efecto beneficioso sobre
la enfermedad: disminución del número de ataques agudos, mejoría de la artropatía
crónica y reducción e incluso desaparición de los tofos. En 1963 se introduce el
alopurinol como fármaco hipouricemiante, al observarse, tras su fracaso como
citostático, que era un inhibidor selectivo de la enzima xantino-oxidasa y tenía un
marcado efecto hipouricemiante. A finales de los años 50 y primeros de los 60 aparecen
tres uricosúricos con utilidad clínica: la sulfinpirazona, la benziodarona y la
benzobromarona. La generalización del empleo del alopurinol y la patente europea de los
dos últimos, así como la supremacía de los EEUU en cuanto a opinión científica, ha
relegado a estos dos últimos uricosúricos al ostracismo. Recientemente, algunos
investigadores nacionales han retomado el empleo de estos veteranos fármacos, demostrando
su utilidad en la práctica clínica, especialmente en el trasplante renal y en la
insuficiencia renal moderada.
No podemos cerrar este breve recuerdo histórico sin destacar la
contribución de investigadores como McCarty y Hollander en el papel patogénico de los
cristales de úrico, de Benedict, Scott, Sorensen y Simkin en el estudio de los depósitos
de urato, de Emmerson en el estudio genético del aclaramiento renal de uratos y de
Schumacher y colaboradores en múltiple campos de la patogenia y clínica de la gota.
En el ámbito nacional, debemos rendir un merecido homenaje a
investigadores como Aurelio Rapado, de la Clínica de la Concepción (Madrid) por sus
excelentes descripciones clínicas, al grupo de Juan García Puig, del Hospital de la Paz
(Madrid), por sus importantes contribuciones al conocimiento del manejo renal del AU y de
la nefropatía juvenil familiar con hiperuricemia, al equipo del Prof. Eduardo Collantes,
del Hospital Reina Sofía de Córdoba, por sus estudios de los perfiles lipídicos
asociados a la hiperuricemia y a la gota y al grupo del Prof. Eliseo Pascual (Alicante)
por su importante labor investigadora y docente en artropatías cristalinas.
