Al igual que a partir del estudio DCCT (1993) pudo
comprobarse como el estricto control metabólico en pacientes diabéticos tipo 1, mediante
insulinoterapia intensiva, se seguía de una disminución de la aparición y desarrollo de
complicaciones microangiopáticas (retinopatía y nefropatía), en los últimos años en
el estudios llevado a cabo en Inglaterra (UKPDS, 1998) pudo, asimismo, observarse un
positivo efecto del control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2 en cuanto a la
prevención de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En concreto se objetivó un
descenso de un 25 por ciento de complicaciones microvasculares y de un 16 por ciento de
infartos de miocardio.
De todo lo expuesto parece deducirse la importancia de conseguir en
el sujeto diabético un adecuado control metabólico de su enfermedad, no sólo para
evitar la presencia de complicaciones metabólicas agudas sino también para prevenir el
desarrollo a largo plazo de complicaciones crónicas macro y microvasculares.
En la práctica clínica diaria la valoración del control del
paciente con diabetes tipo 2, en sentido amplio, conlleva a tener en cuenta el examen de
los siguientes aspectos.
· Análisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la práctica de
perfiles glucémicos (glucemia antes y después de las ingestas) y la cuantificación de
hemoglobina glicada (HbA1c)
· Análisis del metabolismo lipídico con la determinación de los
niveles plasmáticos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos
· Cuantificación de la tensión arterial
· Comprobación del peso (índice masa corporal o IMC) y de la
distribución de la grasa corporal (medición de circunferencia abdominal o determinación
del índice cintura/cadera)
· Análisis de hábito tabáquico
· Consideración global del estado físico y psíquico y de la
"calidad de vida"
Por lo que respecta a la valoración del metabolismo hidrocarbonado
es, sin lugar a dudas, la cuantificación de los niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) el
parámetro de referencia a tener en cuenta, ya que viene a reflejar de manera resumida el
control glucémico del paciente, correspondiente a las 4-6 semanas previas.
En el paciente diabético, ante situaciones de déficit de actividad
insulínica, el correspondiente exceso de glucosa en sangre se une mediante un proceso no
enzimático a las diferentes proteínas circulantes, dando lugar a la presencia de las
denominadas proteínas glicadas circulantes (hemoglobina glicada, albúmina glicada,
fructosamina y proteínas totales glicadas).
La hemoglobina glicada es el parámetro más representativo de la
glicación no enzimática de proteínas, proviniendo de la unión de una molécula de
glucosa al extremo amino-terminal de la cadena ß de la hemoglobina A, que forma
inicialmente una aldimina o base de Schiff (pre-HbA1c), para, posteriormente, a través de
un proceso de reordenamiento de Amadori llegar a convertirse en una ketoamina estable o
verdadera hemoglobina glicada.. Sus niveles pueden determinarse por diferentes métodos
(electroforesis, cromatografía de intercambio iónico, HPLC, cromatografía de afinidad o
radioenzimoinmunoanálisis); expresándose los.resultados, según los casos, como
hemoglobina glicada total (HbA1) o HbA1c. Dependiendo de la técnica empleada pueden
surgir interferencias en las determinaciones, por la pesencia de hemoglobinas anómalas
(F, S o C), hemoglobinas acetiladas (alcohol, ácido acetil-salicílico) o carbamiladas
(urea).
Se utiliza escasamente como exponente del control glucémico la
determinación de la fructosamina plasmática, reflejo de la concentración de las
proteínas plasmáticas glicadas, que nos informa del control metabólico correspondiente
a 1-2 semanas previas. Su valoración se ha visto falseada por la presencia de
disproteinemia e hiperlipemia. Se ha ensayado por grupos japoneses, como marcador del
control glucémico, la valoración plasmática de anhidro-glucitol, sin que de los
resultados preliminares se haya podido deducir que constituya una alternativa real frente
a los métodos actuales (glucemia y HbA1c).
Los objetivos fundamentales a alcanzar en el control y tratamiento
del paciente diabético tipo 2, recomendados por el European NIDDM Policy Group (1999),
figuran expresados en la Tabla VI. Es preciso hacer notar a este respecto, como los
criterios de control metabólico son más estrictos con respecto a la prevención de
complicaciones macrovasculares que microvasculares.
