El establecimiento de un régimen de
alimentación resulta imprescindible en el tratamiento de la diabetes tipo 2, debiendo
conllevar el cumplimiento de una serie de objetivos, tales como:
1.-Conseguir un correcto control metabólico glucémico y lipídico.
2.- Mantener el peso ideal del individuo así como un óptimo estado
nutricional.
3.-Proporcionar el aporte energético necesario para cubrir las
necesidades nutricionales derivadas de la presencia de determinados procesos fisiológicos
(crecimiento, embarazo, lactancia).
4.-Prevenir o retardar dentro de lo posible el desarrollo de
complicaciones crónicas de la diabetes (nefropatía, aterosclerosis,etc..).
5.-Ofrecer una prescripción dietética individualizada y atractiva.
A la hora de considerar la elaboración de una dieta en la DM2 hemos
de considerar desde un punto de vista teórico-práctico los siguientes aspectos.
-Aporte energético. No debe variar con respecto al que debiera
prescribirse en una persona no diabética, una vez tenidas en cuenta circunstancias tales
como edad, estado nutricional previo, actividad laboral, práctica de ejercicio físico y
concomitancia de situaciones fisiológicas (embarazo, lactancia) o patológicas
(nefropatía, insuficiencia cardíaca).
Dado que, aproximadamente, un 80 por ciento de diabéticos tipo 2
son obesos, es lógico que en la mayor parte de las veces debamos acudir al
establecimiento de una dieta hipocalórica. En este último caso se tenderá a la
consecución del peso ideal (IMC: 19-25 Kg /m2), circunstancia generalmente difícil. Mas
realista será plantearse inicialmente una pérdida de peso entre el 5-10 por ciento,
circunstancia que suele ya acompañarse de una evidente mejoría del control glucémico
(disminución de la insulinorresistencia), lipídico y de la tensión arterial. En este
sentido, se cosidera aceptable un ritmo de pérdida de peso de 0,5 Kg./semana.
En situaciones de pobre respuesta a dietas de moderada restricción
calórica (con reparto homogéneo o clásico de los diferentes principios inmediatos), en
diabéticos obesos, puede acudirse a la administración de dietas muy bajas en calorías o
VLCD ("very low calorie diets"). Estas VLCD proporcionan 400-800 Kcals. /día,
con un aporte diario de 1,5 g. /Kg. de proteínas de alto valor biológico, 50-100 g. de
carbohidratos y pequeñas cantidades de grasa (< 5 g.). Con las mismas se obtienen
pérdidas ponderales más rápidas (1,5-2,5 Kg./semana) que con las convencionales, junto
con una patente disminución de las necesidades insulínicas o de las dosis de
antidiabéticos orales.
Una vez obtenida la pérdida de peso, un problema frecuente a tener
en cuenta es la facilidad para su recuperación. Con objeto de tratar de corregir esta
situación es recomendable el establecimiento de un adecuado plan de realimentación,
suplementado con la realización de un correcto programa de ejercicio físico que suele
actuar muy eficazmente en este sentido.
En cuanto a la distribución de principios inmediatos en la dieta,
parece existir un común acuerdo en cuánto a que el aporte proteico debe guardar valores
de un 10-20 por ciento del valor calórico total (VCT). Con respecto al reparto de los
otros principios, se vienen defendiendo dos opciones: una más clásica que contempla la
administración de un 55-60 por ciento de carbohidratos y un 30 por ciento de grasas, y
otra más actual que defiende un aporte de carbohidratos de 45-50 por ciento y de grasas
de un 35-40 por ciento (a expensas de un incremento de grasas monoinsaturadas), con la que
parecen haberse obtenido buenos resultados en relación con el control glucémico y
lipídico. En relación con lo antes comentado, algunos autores, ante situaciones de
hipercolesterolemia, recomiendan dietas con un máximo de 30 por ciento de grasas, y ante
la presencia de hipertrigliceridemia, defienden la restricción de carbohidratos (45-50
por ciento), dado su posible papel hipertrigliceridemiante.
-Carbohidratos. Clásicamente, se ha venido proponiendo la
utilización de aquellos alimentos que contenían carbohidratos de absorción retardada o
polisacáridos (pan. legumbres, pastas, arroz...), debiendo limitarse al 5-15 por ciento
del VCT el consumo de glúcidos de absorción rápida, bien en forma de monosacáridos
(frutas) o disacáridos (leche, sacarosa). Según las tendencias actuales, lo importante
en la dieta del sujeto diabético es la cantidad total de carbohidratos que la componen,
más que las características de los mismos. En este sentido, no debe existir una
prohibición del empleo como edulcorante de la sacarosa, siempre y cuando la cantidad
administrada se sustraiga del contenido total de los glúcidos administrados diariamente.
El aporte diario de sacarosa no debe superar el 5 por ciento del VCT.
Sigue siendo objeto de debate la consideración del "índice
glucémico " de los alimentos a la hora de la elaboración de una dieta. Este
parámetro trata de relacionar la curva glucémica posingesta alcanzada por la
administración de cada alimento, con la obtenida tras la ingesta de glucosa o de un
alimento patrón (pan blanco). El índice glucémico de un alimento parece influirse por
el tipo de carbohidrato constituyente, por su textura, proceso de preparación culinaria y
presencia asociada en la ingesta de otros componentes alimentarios. Por lo general, se
tiende a recomendar con preferencia el consumo de alimentos con índice glucémico más
bajo (pastas de sopa y legumbres), frente a aquéllos con índice más elevado (patatas,
arroz). No obstante, el empleo de este índice en la práctica clínica diaria presenta
dificultades, entre las que se encuentra el hecho, ya reseñado, de que el valor
glucémico de un determinado alimento puede modificarse en el contexto de una comida
mixta, por la presencia concomitante de proteínas o grasas.
Parece aconsejable el uso de alimentos ricos en fibra,
recomendándose un aporte total de 25-40 g. /día., fundamentalmente de fibra soluble
(pectinas, gomas, mucílagos), que a diferencia de la fibra insoluble (celulosa,
hemicelulosa, lignina) presenta una mayor actividad metabólica (mejoría del perfil
glucémico posprandial y descenso de los niveles de colesterol). A este respecto se debe
hacer énfasis en la ingesta de legumbres, verduras y frutas (sin pelar). Es preciso, no
obstante, reseñar que en el momento actual existe una reconsideración de lo que debe
entenderse por "fibra dietética", así como sobre la separación tajante entre
los conceptos de "fibra soluble" y "fibra insoluble".
Por último, es preciso señalar la conveniencia de repartir de
manera adecuada la cantidad total de carbohidratos a lo largo de las diferentes ingestas
diarias.
Grasas. Dentro de este grupo de nutrientes se recomienda emplear
menos del 10 por ciento de grasas saturadas, hasta un 10 por ciento de grasas
poliinsaturadas y el resto hasta el 30 por ciento o 40 por ciento del VCT, según los
casos, se completará con grasas monoinsaturadas.
Las grasas saturadas son generalmente de origen animal (carnes
rojas, leche entera y derivados, bollería industrial), y en ocasiones de origen vegetal
(aceites de palma y coco), presentando carácter aterógeno.
Las grasas poliinsaturadas se derivan preferentemente de aceites
vegetales (soja, girasol, maíz...) y no muestran acción aterogénica. Estos aceites
pueden sufrir un proceso de hidrogenación, transformándose en grasas sólidas
(margarinas) que contienen ácidos grasos "trans", con carácter aterógenico.
Dentro de las grasas poliinsaturadas hay que destacar la existencia de los ácidos grasos
w-3 (docosahexanoico, eicosapentanoico), presentes en pescados (preferentemente azules),
que tienen acción hipotrigliceridemiante y disminuyen la agregación plaquetaria. Se ha
intentado su empleo específico en la dieta, en ocasiones, en forma de comprimidos
suplementarios, habiéndose abandonado por su mala tolerancia, posible deterioro del
control glucídico y escasos resultados positivos.
Las grasas monoinsaturadas están constituidas fundamentalmente por
ácido oleico. Fuente principal es el aceite de oliva, base de la clásica dieta
mediterránea, así como en menor proporción otros aceites vegetales (colza, cacahuete) o
grasas animales (cerdo). La acción antiaterógena de las grasas moninsaturadas se
relaciona con el hecho de que su empleo se sigue de un manifiesto descenso de los niveles
de LDL-colesterol y triglicéridos y de un aumento del HDL-colesterol.
Por lo que respecta al colesterol, el aporte dietético diario no
debe superar los 300 mg., cifra que debe ser aún menor en casos de hipercolesterolemia.
Más que la consideración aislada del contenido en colesterol de los alimentos, debe
valorarse asimismo el contenido conjunto de los alimentos en colesterol y grasas
saturadas; debiendo restringirse en este sentido el consumo de todos aquéllos ricos en
ambos componentes (huevos, leche entera, carnes grasas).
En los últimos años vienen ensayándose en la preparación de
helados, yogures y aderezos de ensaladas, el empleo de determinados compuestos denominados
"sustitutivos de grasas", que derivados de proteínas o carbohidratos muestran
características estructurales similares a las mismas pero con menor valor calórico (4
Kcal. /g. frente a 9 Kcal./g.). Asimismo, se ha comercializado y utilizado un agente como
es la olestra, de carácter graso, pero totalmente no digestible ni absorbible.
-Proteínas. El aporte medio recomendable en la dieta corresponde al
15 por ciento del VCT, lo que viene a suponer una cantidad de 0,8 g./Kg. /día. Esta
cantidad se debe disminuir en situaciones de nefropatía establecida; defendiéndose,
asimismo, en los últimos años una restricción moderada de las mismas en casos de
nefropatía diabética incipiente (microalbuminuria). En contraposición se incrementará
el contenido proteico en las fases de crecimiento, embarazo y lactancia.
-Edulcorantes. En el grupo de los estrictamente calóricos estarían
fundamentalmente la sacarosa, fructosa, sorbitol o manitol, los cuáles de ser empleados
debe tenerse en cuenta que aportan un valor calórico suplementario no despreciable. El
uso de fructosa (4 Kcal./g.) y manitol ó sorbitol (2-3 Kcal./g.) no aportan beneficio con
respecto al empleo de sacarosa, originando en ocasiones la utilización de los dos
últimos compuestos, molestias gastrointestinales (meteorismo y diarreas). En la práctica
clinica en diabéticos disciplinados, y con el oportuno control, puede permitirse como ya
comentamos el uso de sacarosa (hasta un total de 20-30 g./día). En cuánto a los
edulcorantes artificiales acalóricos (sacarina, ciclamato, aspartamo y acesulfamo K) se
admite su libre uso al no haberse comprobado en seres humanos efectos negativos evidentes.
De todos ellos, los más recomendables en la actualidad son el aspartamo (mezcla de ácido
aspártico y fenilalanina) y el acesulfamo K.
-Alcohol. Debe limitarse el consumo en el diabético tipo 2 por
diferentes motivos: toxicidad intrínseca, valor calórico sobreañadido y acción
favorecedora de hipertrigliceridemia. Si bien, con menor frecuencia que en diabéticos
tipo 1, y dada su acción inhibidora de la neoglucogénesis hepática no debemos olvidar
la posible acción favorecedora de hipoglucemia en DM2 con nutrición inadecuada y
tratamiento con insulina o fármacos insulinosecretores.
Con objeto de beneficiarse de la pretendida acción elevadora de los
niveles de HDL-colesterol, en ausencia de contraindicaciones, no existe por otra parte
inconveniente en permitir la toma de una o dos unidades diarias de alcohol (uno o dos vaso
de vino o cerveza)
-Alimentos especiales para diabéticos. No son recomendables por
tres motivos básicos: intervención en su elaboración de edulcorantes no exentos de
valor calórico, falta de veracidad en la composición exacta de nutrientes que figura en
el etiquetado y posible influencia negativa en la autodisciplina que debe tener el
diabético en cuánto al cumplimiento de la dieta.
Sulfanilureas (SU)
En 1956 se empleó como fármaco hipoglucemiante el primer compuesto
de la familia de las sulfonilureas (tolbutamida), surgiendo a partir de entonces nuevas
moléculas derivadas del núcleo original activo (benzeno-sulfanilureico). Así, y con el
paso del tiempo, podemos agruparlas en sulfanilureas de primera (tolbutamida,
clorpropamida, acetohexamida, tolazamida), segunda (glibenclamida, glipizida,
glibornurida, gliclazida y gliquidone) y tercera generación (glimepirida), siendo las de
segunda y tercera generación las más empleadas en la actualidad.
En cuánto a aspectos farmacodinámicos, es de referir como la
absorción intestinal de las SU se ve disminuida por la presencia de hiperglucemia. Una
vez absorbidas, las SU de 1ª generación se ligan a proteínas plasmáticas,
preferentemente a albúmina (88-99 por ciento), compitiendo en su unión con determinados
fármacos que pueden potenciar la acción hipoglucemiante (salicilatos, fenilbutazona).
Las sulfanilureas de 2ª y 3ª generación presentan por su parte una escasa unión a
proteínas.
La vida media oscila aproximadamente de 3 horas (acetohexamida,
glipizida) a 36 horas (clorpropamida), variando la duración de acción de 6 a 72 horas.
Se pueden excretar prácticamente inalteradas por vía renal
(clorpropamida) o bien de forma mixta por vía renal y biliar, previa transformación en
metabolitos activos o inactivos a nivel hepático.
La persistencia de niveles plasmáticos elevados de SU puede a largo
plazo producir una desensibilización de su actividad, por disminución del número de
receptores a nivel de célula beta pancreática ("down-regulation")
Por lo que se refiere a su mecanismo de acción, estos fármacos
ejercen su actividad fundamental aumentando la liberación pancreática de insulina. Para
ello se unen a un receptor sito en la membrana de la célula beta, en íntima relación
con los canales de K+(ATP dependientes). Esta unión provoca un cierre de los mismos con
apertura ulterior de los canales de Ca++, lo que aumenta el contenido intracelular de este
ion y trae como consecuencia la exocitosis insulínica. Se ha comprobado la existencia de
diferentes receptores para las SU; así en el caso de la glibenclamida la unión se
realiza a una subunidad proteica de 140 kD, y la glimepirida a una subunidad de 65 kD. Se
ha descrito la existencia de receptores de SU en cerebro, miocardio y células musculares
lisas. A nivel miocárdico la oclusión de los canales de K+, vehiculada por la acción de
las SU, puede comprometer la respuesta compensadora cardíaca a la isquemia coronaria,
circunstancia que podría condicionar teóricamente un efecto favorecedor del desarrollo
de complicaciones cardiovasculares. La glimepirida parece mostrar una menor capacidad de
unión a receptores miocárdicos que otras sulfanilureas.
Con respecto a una posible acción extrapancreática hipoglucemiante
de las SU, si bien existen datos aislados de su posible actividad directa a nivel
hepático (inhibición liberación hepática de glucosa) o muscular (utilización de
glucosa), la hipótesis más admitida es que, fundamentalmente, se trata de acciones
indirectas secundarias al aumento de liberación pancreática de insulina y al propio
descenso inicial de la glucemia (corrección de la "glucotoxicidad").
Las sulfanilureas, como drogas insulinosecretoras, pueden indicarse
ante la presencias de las siguentes situaciones clínicas y/o bioquímicas.
· Comienzo de diabetes después de los 30 años.
· Existencia de función residual de la célula beta.
· Ausencia de anticuerpos anti-islotes pancreáticos (anti GAD,
anti IA2).
· Duración de diabetes menor de 5 años.
· Peso normal o moderada obesidad.
· No control metabólico con tratamiento previo de dieta y
ejercicio físico.
· Glucemia basal < 250 mg./dl.
Es obvia la efectividad de las SU como monoterapia en la diabetes
tipo 2, observándose un descenso manifiesto de la glucemia basal, glucemia posprandial y
de la HbA1c (1-2 por ciento). Su empleo se sigue a veces de un incremento de peso, en
relación con el hiperinsulinismo endógeno que condicionan.
Se contraindicará su uso en DM1 y en diabetes pancreopriva, así
como ante la concomitancia de embarazo, cirugía mayor, infecciones severas, estrés,
traumatismo, hepatopatía o nefropatía manifiestas, desnutrición y reacciones alérgicas
adversas.
Las SU se administrarán 15 a 30 minutos antes de la ingesta, en una
a tres dosis diarias, dependiendo de su perfil de acción.
No tienen razón de uso en el momento presente las SU de 1ª
generación, en especial la clorpropamida, por su larga vida media (mayor posibilidad de
hipoglucemias). En el momento actual las SU más empleadas son la glibenclamida,
glipizida, gliclacida y glimepirida.
La glipizida, debido a su corta duración de acción, puede
administrarse en varias tomas diarias antes de comidas, siendo útil en ancianos. Con
respecto a la gliclacida se han descrito una serie de efectos complementarios a su
actividad hipoglucemiante: disminución de actividad plaquetaria, aumento de fibrinolisis
y acción "scavenger" sobre radicales libres de oxígeno.
La glimepirida es especialmente útil porque condiciona un menor
hiperinsulinismo endógeno y por ende menos incidencia de hipoglucemias, al tiempo que
presenta un rápido comienzo de acción y una mayor duración de su efecto, lo que permite
que pueda ser utilizada en una única administración diaria.
En la Tabla IV se expresan algunas características farmacológicas
y clínicas de las principales sulfanilureas
TABLA IV
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS SULFANILUREAS |
Fármaco |
Rango
dosis
(mg.) |
Número
tomas |
Vida
media (hr) |
Duración
efecto (hr.) |
Excreción(%)
renal / biliar |
Tolbutamida |
500-3000 |
3 |
4,5-6,5 |
6-10 |
100 / 0 |
Acetohexamida |
250-1500 |
2 |
1-3 |
12-18 |
100 / 0 |
Tolazamida |
100-1000 |
1-2 |
7 |
16-24 |
100 / 0 |
Clorpropamida |
100-500 |
1 |
36 |
24-72 |
100 / 0 |
Glibenclamida |
2,5-20 |
1-2 |
10 |
16-24 |
50 / 50 |
Glipizida |
2,5-20 |
1-3 |
2-4 |
12-16 |
85 / 15 |
Gliclazida |
80-240 |
1-2 |
8-12 |
10-20 |
65 / 35 |
Glimepirida |
1-8 |
1 |
9 |
24 |
60-40 |
|
El empleo de las SU se sigue de determinadas interacciones con el
uso de ciertos fármacos, dando lugar a las siguientes situaciones clínicas:
· Favorecimiento de hiperglucemia.
- Antagonismo de la acción insulínica (diuréticos,
ß-bloqueantes, ácido nicotínico, esteroides...).
- Inhibición de la secreción de insulina
(diuréticos,ß-bloqueantes, difenilhidantoínas...).
- Aumento del metabolismo de las sulfanilureas (barbitúricos,
rifampicina...).
· Favorecimiento de hipoglucemia.
- Desplazamiento de sulfanilureas de su unión a la albúmina
(aspirina, fibratos, trimetoprim).
- Inhibicíón de la excreción renal de sulfanilureas (probenecid,
alopurinol).
- Aumento de secreción insulínica (aspirina a bajas dosis,
sustancias prostaglandinas-like).
- Inhibición de la neoglucogénesis (alcohol).
- Alteración de la contrarregulación hormonal (ß-bloqueantes).
- Inhibición competitiva del metabolismo de las sulfanilureas
(bloqueantes H2, alcohol).
· Otras interacciones.
- Desplazamiento de drogas unidas a proteínas, potenciando el
efecto de las mismas (dicumarínicos). Esta competición está prácticamente limitada a
las sulfanilureas de primera generación.
La administración de sulfanilureas puede conducir a la aparición
de diferentes efectos secundarios: hipoglucemia, alteraciones gastrointestinales
(vómitos), dermopatías (exantemas, urticaria..), hepatotoxicidad (elevaciones
enzimáticas), hemopatías (anemia hemolítica, plaquetopenia, agranulocitosis..),
hiponatremia dilucional (uso de clorpropamida), efecto "seudoantabus" (uso de
clorpropamida), etc.
Todos ellos son relativamente raros, a excepción de la aparición
de hipoglucemias. Está última complicación se ha descrito especialmente con el empleo
de clorpropamida y glibenclamida, llamando la atención entre los posibles factores
favorecedores la edad avanzada, estado nutricional deficiente, presencia de hepatopatía
y/o nefropatía y alcoholismo.
El tratamiento de la DM2 con sulfanilureas, al igual que ocurre con
el empleo de otros antidiabéticos orales, puede seguirse con el tiempo de una falta de
respuesta terapeútica o fracaso terapéutico secundario. La tasa anual de estos fracasos
es de un 5 por ciento, pudiendo ser permanentes o transitorios.
Dentro de las causas de fracaso secundario pueden distinguirse las
siguientes, en relación con los presentes aspectos.
· Historia natural de la diabetes tipo 2:
- Fracaso progresivo de la célula beta
- Diabetes tipo LADA "(latent autoinmunity diabetes
adult)"
- Progresión de la resistencia insulínica
· Factores relacionados con el paciente:
- Fracaso de la dieta/ganancia de peso
- Pobre cumplimiento del tratamiento
- Inactividad física
- Estrés y enfermedades intercurrentes
· Factores relacionados con el tratamiento:
- "Glucotoxicidad"
- Taquifilaxia subsiguiente a exposición crónica a sulfanilureas
- Dosis inadecuadas de sulfanilureas
- Absorción alterada de sulfanilureas por la hiperglucemia
- Uso simultáneo de drogas diabetógenas (esteroides, diuréticos,
ß-bloqueantes)
Otros antidiabéticos orales insulinosecretores
Pertenecen a este grupo las meglitinidas, de las que forma parte la
repaglinida (derivado carbamylmetil del ácido benzoico), y un derivado de la
D-fenilalanina o nateglinida, en fase avanzada de experimentación clínica.
Estos fármacos presentan acción insulinosecretora, para lo que se
unen previamente a receptores específicos en la membrana de la célula beta pancreática
(independientesde los existentes para las sulfanilureas), favoreciendo el cierre de los
canales de K+ ATP dependientes y permitiendo la ulterior entrada de calcio a la célula.
Intervienen estimulando la fase precoz de secreción insulínica, mostrando un más
rápido comienzo de acción y una menor duración de actividad que las sulfanilureas.
La repaglinida alcanza el pico máximo de acción a las 0,6 horas.
Se liga a proteínas en un 98 por ciento, su vida media es de 0,5-1,4 horas y la duración
del efecto alcanza unas 4 horas. Se metaboliza en un 98 por ciento a nivel hepático,
originando compuestos sin acción hipoglucemiante. El fármaco no metabolizado y los
compuestos antes aludidos se eliminan en un 90 por ciento por heces y en un 10 por ciento
por orina.
Su indicación terapeútica es idéntica a la de las sulfanilureas.
Dada su corta vida media se emplean en tres dosis diarias preprandiales, permitiendo una
mayor flexibilidad en los horarios de las comidas y en ocasiones el "olvido" de
una de ellas. El rango de dosis diaria total oscila entre 1,5-12 mg para la repaglinida y
de 90-360 mg. para la nateglinida.
Utilizadas como monoterapia se ha comprobado su efectividad en
cuanto a descenso de niveles de glucemia basal y posprandial (actuación sobre fase precoz
insulinosecretora), así como de HbA1c (1-2 por ciento). Presentan como efectos
secundarios principales la presencia de hipoglucemia y un posible discreto aumento de
peso.
Biguanidas
En la década de los años 50 comienzan a utilizarse en clínica de
manera sistemática estos compuestos (fenformina, metformina y buformina), derivados de un
nucleo común biguanidínico.
Dejando a un lado su presunta acción favorecedora de morbilidad y
mortalidad cardiovascular (UGDP, 1970), no confirmada con posterioridad, en 1977 y como
consecuencia de la recogida de determinados casos de acidosis láctica (por mala
indicación de su uso como se comprobó después) se proscribe por la FDA el uso de la
fenformina en EE.UU., manteniéndose, no obstante, en Europa el empleo de la buformina y
metformina (drogas con menor acción lactacidógena).
A partir de posteriores estudios clínicos con metformina, llevados
a cabo en la década de los 90 en EE.UU., se admite finalmente por la precitada FDA la
utilización terapeútica de esta biguanida; única que en el momento actual se emplea en
la práctica diaria y a la que exclusivamente nos referiremos.
El mecanismo de acción de la metformina reconoce diferentes vías,
que podemos resumir de la presente forma.
· Acción a nivel general:
- Reducción de la liberación hepática de glucosa (inhibición
neoglucogénesis).
- Aumento de la utilización muscular de glucosa.
- Inhibición de la lipólisis adipocitaria.
· Acción a nivel celular:
- Aumento de número o afinidad de receptores insulínicos (poco
probable).
- Aumento de la actividad tirosina-kinasa del receptor
- Aumento de transportadores de glucosa (Glut-4).
- Aumento de actividad de la glucogenosintetasa muscular.
En el conjunto de todas estas acciones, la inhibición de la
neoglucogénesis hepática y el incremento de la utilización periférica de glucosa son,
sin lugar a dudas, las predominantes.
Parece que carecen de trascendencia en humanos otros posibles
mecanismos de acción tales como la disminución de la absorción intestinal de glucosa o
su presunto consumo a nivel de mucosa intestinal (glucolisis anaerobia).
La metformina es una droga no lipofílica, a diferencia de la
fenformina y buformina, con la consiguiente menor capacidad para fijarse a la membrana
mitocondrial e inhibir posteriormente la fosforilización oxidativa. De ahí, la escasa
posibilidad de modificar el turnover del ácido láctico y la menor posibilidad de generar
una acidosis láctica.
Es preciso reseñar como la metformina, una vez absorbida, no se
liga a proteínas plasmáticas y se excreta inalterada por orina sin previa
metabolización hepática. Su vida media es de 2-5 horas y la duración de acción se
extiende a unas 12 horas. A nivel renal sufre un proceso de filtración glomerular y de
secreción tubular proximal, que puede verse interferido por la administración
simultánea de cimetidina..
Las indicaciones de su empleo son similares, en líneas generales, a
las referidas para las sulfanilureas, existiendo como indicación especial su utilización
en diabéticos tipo 2 obesos. En este sentido, el estudio UKPDS (1998) ha puesto de
manifiesto como su empleo en este grupo de diabéticos, independientemente de la
consecución del oportuno control glucémico, se sigue a largo plazo de una disminución
del desarrollo de complicaciones ateroscleróticas (infarto de miocardio e ictus) y
microangiopáticas, así como de la mortalidad global relacionada con la diabetes.
En cuánto a las posibles contraindicaciones para la administración
de metformina, podemos citar las siguientes circunstancias: insuficiencia renal
(creatinina plasmática > 1,5 mg./dl. en hombres o > 1,4 mg./dl. en mujeres),
hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, embarazo y lactancia, historia
de etilismo, administración de contrastes iodados intravenosos (fracaso renal),
concomitancia de cirugía o procesos médicos graves (infecciones, hipoxia tisular). De
todos ellas, la más importante es la existencia de insuficiencia renal.
Con respecto a su uso en diabéticos ancianos, la edad "per
se" no constituye una contraindicación absoluta, a no ser que exista sobreañadida
insuficiencia renal o alguno de los factores antes enumerados.
La dosis diaria de metformina a administrar oscila de 850 a 2550
mg., en una a tres tomas.
La metformina es una droga normoglucemiante que consigue en
monoterapia un descenso medio de glucemia basal de 60-70 mg./dl. y de HbA1c de 1-2 por
ciento, al tiempo que no aumenta o bien puede disminuir los valores insulinémicos.
Ejerce, asimismo, una acción directa sobre el metabolismo lipídico, descendiendo los
niveles de triglicéridos (20-25 por ciento) y de colesterol total plasmáticos (5-10 por
ciento), al tiempo que presenta una comprobada acción fibrinolítica (disminución
PAI-1).
Su uso puede acompañarse de una discreta anorexia que, junto con
otras modificaciones metabólicas, puede condicionar una estabilización o disminución de
la situación ponderal.
Como efectos secundarios de su utilización, el más frecuentemente
referido (hasta un 20 por ciento de casos) es la aparición de molestias
gastrointestinales (nauseas, vómitos, anorexia, sabor metálico y dolor abdominal) que en
ocasiones ceden pero que en otras circunstancias pueden condicionar el abandono de la
medicación. La posible presentación de acidosis láctica es la complicación más grave,
habiéndose descrito con el empleo de metformina una incidencia de 3/100.000 pacientes x
año, tasa muy inferior a la referida para la fenformina. Sólo en sujetos con patologías
graves que pueden conducir a hipoxia (sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva,
etilismo, neumopatía...) o en presencia de insuficiencia renal aguda o crónica existe
una cierta posibilidad del desarrollo de acidosis láctica en sujetos tratados con
metformina.
Se ha descrito algún caso aislado de anemia perniciosiforme, por
interferencia de la absorción intestinal de vitamina B12. Las biguanidas no producen
hipoglucemias al tratarse de fármacos simplemente normoglucemiantes.
Inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales (IAG)
Forman parte de este grupo tres fármacos, la acarbosa
(pseudotetrasacárido de origen microbiano), el miglitol (derivado de la deoxynojirmycina)
y la voglibosa (derivado de la valiolamina), de los cuales sólo los dos primeros se usan
actualmente en la práctica clínica.
La acción fundamental de estos compuestos radica en una
disminución de la absorción de glucosa como consecuencia de una alteración en la
digestión intestinal de los carbohidratos. Actúan inhibiendo competitivamente la unión
de las alfa-glucosidasas intestinales a los diferentes oligosacáridos y disacáridos, a
nivel de la mucosa yeyuno-ileal. La acarbosa ejerce su acción inhibidora sobre
glucoamilasa, dextrinasa, maltasa, isomaltasa y sacarasa, siendo más escasa sobre la
lactasa. El miglitol no ejerce acción alguna sobre la lactasa ni sobre la amilasa
pancreática. Los carbohidratos no digeridos se eliminan a lo largo del tubo digestivo,
sufriendo en intestino grueso la correspondiente transformación en ácidos grasos de
cadena corta, metano y CO2.
Se ha comprobado también como la administración de acarbosa se
sigue de un aumento en la liberación intestinal de GLP-1 ("glucagon like
peptide") y de una disminución de la secreción de GIP ("gastric inhibitpry
polypeptide"), estando comprobado como el GLP-1 estimula la la liberación de
insulina y disminuye la secreción pancreática de glucagón, al tiempo que produce un
retardo del vaciamiento gástrico.
Existen trabajos aislados en sujetos hiperinsulinémmicos con
intolerancia glucídica, en los que la administración de acarbosa o voglibosa mejora la
sensibilidad insulínica.
Por lo que se refiere a la farmacodinamia de estos compuestos,
señalemos que acarbosa y voglibosa se absorben en un 0,5-1,7 por ciento y en un 3-5 por
ciento, respectivamente, al tiempo que el miglitol lo hace en casi su totalidad,
eliminándose inmodificado por vía renal. La acarbosa se metaboliza en intestino grueso,
en dónde por acción bacteriana se producen derivados tipo methylpirogalol, apareciendo
posteriormente estos metabolitos en orina.
Los IAG presentan las mismas indicaciones clínicas generales que
los demás antidiabéticos orales, si bien parece más recomendable su uso como
momoterapia en aquellas DM2 con glucemia basal normal o ligeramente elevada (< 150
mg./dl.) y manifiesta hiperglucemia posprandial, dado que este último parámetro es el
fundamentalmente modificado en la terapia con estas drogas. Serían especialmente
recomendables en diabéticos ancianos, en dónde el uso de sulfanilureas puede favorecer
la presencia de hipoglucemias y el empleo de metformina puede presentar alguna
contraindicación.
Los IAG no deben emplearse en circunstancias tales como: pacientes
con patología gastrointestinal previa (enfermedades inflamatorias intestinales, úlceras
colónicas, obstrucciones parciales intestinales y gastroparesia), embarazo y lactancia,
niveles de creatinina sérica > 2 mg./dl. (en especial miglitol) o presencia de
cirrosis hepática.
El uso clínico de los IAG se sigue de un descenso predominante de
la glucemia posprandial (50 mg./dl.) y en menor medida de la glucemia basal (15-30
mg./dl.), como posible consecuencia indirecta de una disminución de la
"glucotoxicidad" al corregirse la primera. La HbA1c suele descender en unos
valores medios de 0,5 a 1 por ciento. Se ha descrito un decremento de los valores
insulinémicos y de la tasa de triglicéridos plasmáticos, no encontrándose por otra
parte cambios en el peso corporal.
La acarbosa y el miglitol comenzarán a administrarse en tres dosis
diarias de 25 mg., al comienzo de las principales comidas, para luego ir incrementándose
progresivamente hasta tres dosis de 100 mg.
Dentro de los efectos secundarios de los IAG está la presencia de
flatulencia, meteorismo, molestias abdominales y diarreas, que pueden presentarse
inicialmente hasta en un 20 por ciento de pacientes. Estas molestias son menores con el
empleo inicial de dosis bajas de fármaco y suelen disminuir espontáneamente a lo largo
del tratamiento, por redistribución con el tiempo de los enzimas digestivos a lo largo
del intestino. No se ha confirmado malabsorción de carbohidratos a largo plazo. Con el
uso de dosis elevadas de acarbosa se han descrito elevaciones transitorias de
transaminasas que no impiden la continuación del tratamiento.
La administración de acarbosa o miglitol, como monoterapia, no
produce hipoglucemia, ya que se trata de fármacos normoglucemiantes. En terapia asociada
con insulina o antidiabéticos orales insulinsecretagogos (sulfanilureas ó repaglinida),
al presentarse ocasionalmente hipoglucemias, éstas deberán controlarse con el empleo de
glucosa (monosacárido) pero no con sacarosa.
Glitazonas
Son fármacos que proceden de una estructura común
"thiazolidine-2,4-diona", cuyo primer componente la ciglitazona se ensayó
experimentalmente en 1982. Posteriormente, comienzan a emplearse en clínica la
troglitazona, rosiglitazona y pioglitazona, habiendo sido retirada del mercado
recientemente por grave toxicidad hepática la primera de ellas.
Las glitazonas son compuestos "insulinosensibilizadores"
que actúan a través de su unión a receptores nucleares PPAR-gamma ("peroxisome
proliferator-activated receptors"), facilitando la transcripción de diferentes genes
de proteínas o enzimas que intervienen en el metabolismo hidrocarbonado y lipídico.
Favorecen por un lado la insulinosensibilización a nivel hepático (disminución de
liberación de glucosa) y a nivel muscular y adipocitario (utilización periférica de
glucosa). Por otro, facilitan la diferenciación adipocitaria y promueven la lipogénesis
y la actividad de la lipoproteinlipasa y tienden a descender la tasa de ácidos grasos
libres y triglicéridos.
Una vez administradas, la rosiglitazona y pioglitazona presentan un
pico máximo de concentración en sangre a 1 y 2 horas respectivamente. Se ligan a
proteínas séricas en un 98-99 por ciento. La rosiglitazona se administra en una o dos
tomas diarias (2-8 mg. /día) y la pioglitazona en una toma (15-45 mg /día.).
Las indicaciones de tratamiento con glitazonas son las generales de
los antidiabéticos orales, con especial preferencia para pacientes con
insulinorresistencia (diabéticos obesos), presentando como contraindicación específica
la presencia de hepatopatía. No se recomienda su uso en personas con insuficiencia
cardíaca clases III-IV de la New York Heart Association (NYHA), por la posible tendencia
a una cierta expansión de volumen o a un dudoso engrosamiento miocárdico (dato
experimental en roedores no comprobado en humanos).
Las glitazonas se demuestran efectivas, disminuyendo los niveles de
glucemia basal (30-50 mg.) y HbA1c (0,5-1,5 por ciento). No modifican o disminuyen
discretamente la insulinemia. Con respecto al perfil lipídico la pioglitazona parece ser
la glitazona más efectiva, al reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los de
HDL-colesterol, al tiempo que la rosiglitazona parece incrementar los valores de
HDL-colesterol y de LDL-colesterol.
Los efectos secundarios. más o menos discutibles, derivados de la
utilización de estos fármacos son un posible aumento transitorio de la cifra de
transaminasas, incremento ponderal, reducción de hematocrito (expansión de volumen) y
aparición de edemas. Por lo que se refiere a la posible elevación de transaminasas con
el empleo de rosiglitazona o pioglitazona, no existen en algún trabajo prácticamente
diferencias comparativas con el uso de placebo, si bien es recomendable la vigilancia
analítica de los diabéticos sometidos a este tipo de tratamiento. En cuanto al aumento
de peso, generado por las glitazonas, éste puede obedecer en último término a
diferentes factores (aumento de apetito, diferenciación adipocitos). Es de reseñar, sin
embargo, que con el uso de troglitazona, a la vez que se refiere un aumento de peso, se ha
descrito una redistribución de la grasa corporal con descenso del índice cintura/cadera,
que como sabemos constituye un marcador de riesgo aterogénico.
Consideraciones prácticas generales respecto a la terapia
con antidiabéticos orales
A la vista de lo hasta aquí analizado, y a la hora de abordar el
tratamiento de la DM2 con antidiabéticos orales(AO), es preciso hacernos las siguientes
preguntas.
¿Cuándo comenzar a utilizar los AO?
Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, durante la fase de
intolerancia glucídica y en el período inicial del desarrollo de la diabetes, cuando
suele predominar la insulinorresistencia, la realización de una dieta adecuada
(hipocalórica en el caso del diabético obeso) y la práctica de ejercicio físico pueden
ser suficientes para la consecución de un adecuado control metabólico. Cuando éste no
se consiguiese habrá entonces que acudir al empleo de AO.
¿Cuál es el AO de elección?
A la hora de decidirse por el empleo de un AO, tenemos que tener en
cuenta determinados aspectos relacionados con la fisiopatología de la DM2.
-La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de
insulinorresistencia y/o un déficit insulinosecretor, de ahí la consideración de tener
en cuenta en cada momento el mecanismo de acción del fármaco a utilizar. Como ya hemos
antes comentado, algunos presentan acción insulinosecretora (sulfanilureas, repaglinida,
nateglina), otros insulinosensibilizadora (metformina, glitazonas) y otros actúan
retrasando la absorción intestinal glucosa (inhibidores alfa-glucosidasas intestinales).
-En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia
para, posteriormente, sobreañadirse un fracaso de la célula beta pancreática. Así en
fases precoces de su evolución, en especial en sujetos obesos, puede acudirse al empleo
de drogas insulinosensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en fases
avanzadas será recomendable el uso de fármacos insulinosecretores (sulfanilureas,
repaglinida).
-Se deberá procurar controlar tanto la hiperglucemia basal
(relacionada con un aumento de la liberación hepática de glucosa) como la hiperglucemia
posprandial (debida a un aumento de la liberación hepática de glucosa y a una
disminución de su utilización periférica), a la que en los últimos años se viene
dando gran valor como factor de riesgo predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular
a largo plazo. Si bien todos los fármacos actúan en mayor o menor grado sobre la
glucemia basal, los inhibidores de las alfa-glucosidasas y la repaglinida contribuyen más
eficazmente a la corrección de la hiperglucemia posingesta. Los inhibidores de las
alfa-glucosidasas retardando la absorción de glucosa, la repaglinida favoreciendo un
aumento precoz de la secreción insulínica.
-Por último será preciso tener en cuenta otros aspectos
relacionados con la farmacocinética, farmacodinamia y efectos secundarios de los
diferentes AO.
La administración de insulina trata de
corregir la alteración básica de la diabetes que es la disminución global de la
actividad insulínica, bien sea debida a un defecto de su secreción o a una disminución
de su sensibilidad periférica (alteraciones fisiopatológicas claves de la DM2). Su
empleo va a seguirse de una disminución de la liberación hepática de glucosa
(inhibición de glucogenolisis y neoglucogénesis hepática) y de aumento de su
utilización a nivel muscular y del adipocito, circunstancias ambas que contribuyen a
corregir la hiperglucemia.
Desde 1927 viene empleándose la insulina en el tratamiento de la
diabetes. En un principio se utilizaron insulinas de procedencia bovina o porcina, en
especial ésta última, diferenciable únicamente de la insulina humana en el aminoácido
30 de la cadena B (alanina en vez de treonina). Posteriormente, partiendo de la insulina
porcina, y a través de un proceso de transpeptidación del citado aminoácido 30B, se
obtienen para su utilización clínica las denominadas insulinas humanas semisintéticas.
En la actualidad, la totalidad de insulinas empleadas son las conocidas como insulinas
humanas biosintéticas, fabricadas por técnicas de recombinación genética a partir de
cultivos de bacterias (E. Coli) o levaduras.
Hace unos años comienza a usarse un "análogo insulínico de
acción rápida", como es la insulina lispro (LysB28-ProB29), derivada del
intercambio en las referidas posiciones de los aminoácidos lisina y prolina. En fase de
próxima comercialización se encuentra otro análogo de acción rápida, la insulina
aspart (AspB28), en la que se ha efectuado un intercambio de prolina por ácido
aspártico. Estos análogos presentan idéntica potencia hipoglucemiante que la insulina
humana regular, así como similar unión a receptores e inmunogenicidad. La diferencia
sustancial radica en la menor capacidad de autoasociarse sus formas monoméricas para
originar dímeros y hexámeros, con lo cuál una vez administradas subcutáneamente se
absorben con más rapidez, mostrando un pico insulínico más precoz (1 hora) y elevado y
una menor duración de acción (4 horas) que la insulina regular. Su uso clínico ha
demostrado una mayor efectividad para controlar la hiperglucemia posprandial, así como la
confirmación de un menor desarrollo de hipoglucemias posprandiales tardías y de
hipoglucemias nocturnas.
En fase de ensayo clínico con resultados prometedores se encuentran
"análogos insulínicos de acción retardada", tal es el caso de la insulina
glargina (Glic A21, Arg B31, Arg B32), derivada de modificaciones en la composición de
aminoácidos, y adición de dos aminoácidos, o la obtenida por acilación del grupo
e-amino de Lys B29 con un ácido graso saturado (a. palmítico).
La insulina en su presentación farmacológica se encuentra unida a
agentes preservantes, isotonizantes, sustancias "buffer" y en ocasiones a
determinados compuestos que actúan retardando su acción (protamina o zinc en diversas
concentraciones).
En la práctica clínica diaria habitual, la insulina se administra
por vía subcutánea mediante jeringuillas clásicas, "plumas" con cartuchos
sustituibles, jeringuillas o "plumas" precargadas deshechables y ocasionalmente
mediante bombas de infusión continua subcutánea (BIS). Algunos grupos aislados tienen
amplia experiencia y resultados positivos con respecto al suministro de insulina mediante
el uso de bombas de infusión intraperitoneal (BIP), implantadas en tejido subcutáneo
abdominal y con el catéter abocado a peritoneo.
En situaciones de descompensación metabólica habrá que acudir
como es lógico a la administración de insulina por vía intravenosa adicionada a los
sueros a perfundir o bien formando parte de sistemas o bombas de infusión continua
intravenosa (BIV).
En la Tabla V se hace referencia al espectro de acción de las
insulinas humanas, disponibles en el mercado, tras su administración subcutánea. La
insulina NPL es una insulina de acción intermedia que se deriva de la unión de insulina
lispro a protamina.
TABLA V
TIPOS DE INSULINAS HUMANAS SEGÚN ESPECTRO DE ACCIÓN |
Insulinas |
Comienzo
(hrs.) |
Pico(hrs.) |
Duració(hrs.) |
Analogos
insulina rápida
*Insulina Lispro (Humalog Lilly)
*Insulina Aspart (Novo Nordisk) |
0-15 min
0,25-0,5 |
30-70 min
1 |
2-5
2-4 |
Insulina Regular
*Humulina Regular Lilly
*Actrapid Novo |
0,5 – 1 |
2 – 4 |
6 –8 |
Insulina
intermedia
*Humulina NPH Lilly
*Humulina NPL Lilly
*Insulatard NPH Novo
*Humulina Lenta Lilly |
2 – 4 |
6 – 10 |
12 – 18 |
Insulina
prolongada
*Humulina Ultralenta Lilly
*Ultralenta Novo |
3 – 6 |
12 – 16 |
18 – 26 |
Insulina bifásica (acción rápida + acción intermedia)
- Humulina Lilly (10/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60
– 50/50)
- Humaplus Lilly (10/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60 -
50/50)
- Mixtard Novo (10/90 – 20/80 – 30/70 – 40/60
– 50/50)
- Humalog Mix (25/75 – 50/50)
|
|
Independientemente de las mezclas fijas de insulina comercializadas
(insulinas bifásicas), el paciente puede acudir a la mezcla manual individual de una
insulina de acción rápida (lispro o regular) con una de acción intermedia. (NPL ó NPH)
según sus propias necesidades. Las insulinas comercializadas premezcladas son más
cómodas para el paciente y muestran una mayor exactitud de dosificación, si bien tienen
el inconveniente de la dificultad de adaptarse los porcentajes fijos de ambos tipos de
insulina a las necesidades insulínicas diarias cambiantes en cada individuo, según las
diferentes circunstancias. No obstante, en el paciente con DM2 esto no suele constituir un
problema frecuente, ya que las dosis diarias de insulina a utilizar suelen mostrar menos
variaciones que en el paciente con DM1.
Una vez inyectada la insulina en tejido subcutáneo, la absorción
puede verse influida por diversos factores: origen de la insulina (humana o porcina),
espectro de acción (insulina regular, insulina retardada, análogos insulínicos),
características físicas (insulina soluble vs. cristalina, volumen y concentración),
características de la inyección (zona corporal, profundidad), factores locales
(aplicación de calor o frío, masaje, ejercicio, lipodistrofia, obesidad, degradación
subcutánea de insulina), factores sistémicos (hipoglucemia, tabaco, cetoacidosis) y la
existencia de variaciones inter e intraindividuales.
Las indicaciones de la insulinoterapia en el tratamiento de la DM2
quedan resumidas en las siguientes circunstancias, a continuación enumeradas:
*Cuando el control metabólico no sea adecuado con la
administración de dieta y antidiabéticos orales, al haber claudicado la función de la
célula beta frente a la insulinorresistencia periférica.
*En presencia de hepatopatía o nefropatía
*Ante la existencia de situaciones hiperosmolares no cetósicas o de
¿cetoacidosis?
*Durante el embarazo
*En presencia de pérdida de peso importante
*Cuando surjan circunstancias potencialmente descompensadoras de la
diabetes: cirugía, traumatismos, infecciones, etc.
*En la diabetes tipo LADA ("latent autoinmunity diabetes
adult"), teniendo en cuenta que se trata de DM1 de evolución lenta.
Fuera de estos supuestos se ha defendido por algunos autores el
empleo temporal de tratamiento insulínico en la DM2. Esto estaría basado en el hecho de
que la corrección de la hiperglucemia mejoraría la "glucotoxicidad", lo que
traería como consecuencia un aumento de la secreción insulínica y de la
insulinosensibilidad que posibilitaría ulteriormente su sustitución terapéutica por
antidiabéticos orales.
En cuanto a pautas de insulinoterapia a emplear en el diabético
tipo 2 es preciso señalar las siguientes recomendaciones.
*En situaciones de diabetes con glucemias basales no muy elevadas
(140-220 mg./dl.), puede a veces ser suficiente la administración de una dosis nocturna
(antes de la cena) de insulina de acción intermedia (NPH o NPL) o prolongada
(ultralenta), basándose en el hecho de proporcionar una insulinemia basal que inhiba la
liberación hepática de glucosa, lo que tiende a corregir la hiperglucemia basal. La
hiperglucemia posprandial puede controlarse con la secreción insulínica pancreática
residual. La dosis inicial de insulina a emplear será aproximadamente de 0,3 U./Kg./día.
*Con glucemias basales más elevadas (> 220 mg.), o ante el
fracaso de la pauta anterior, se acudirá al empleo de dos dosis de insulina de acción
intermedia (NPH o NPL) sólas o asociadas a insulinas de acción rápida (regular ó
lispro), en relación con los niveles glucémicos posprandiales. Es con mucho la pauta
más empleada en la actualidad en el tratamiento de la DM2. En estas circunstancias las
necesidades insulínicas diarias oscilan alrededor de 0,5 a 1 U. /Kg./día, dependiendo
del grado de insulinorresistencia del individuo (presencia de obesidad). En determinadas
ocasiones va a ser necesario acudir al empleo de pautas de insulinoterapia con dosis
múltiples de insulina, similares a las utilizadas en el tratamiento de la DM1, si
queremos conseguir un adecuado control. Ocasionalmente, puede ensayarse el uso de BIS, si
bien se trata de una práctica excepcional a emplear en el control del paciente diabético
tipo 2.
Como resumen, y en orden de complejidad creciente, pueden emplearse
las siguientes pautas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2.
*Pauta 1
-Insulina intermedia (NPH o NPL) o prolongada (ultralenta) en cena
*Pauta 2
-Insulina intermedia (NPH o NPL) en desayuno y cena
-Insulina intermedia + rápida en desayuno y cena (NPH + regular o
NPL + lispro)
*Pauta 3
-Dosis múltiples de insulina
-NPL o NPL + lispro (en desayuno, comida y cena)
-Regular (desayuno)/regular (comida)/regular + NPH (cena
*Pauta 4
-Bombas de infusión continua subcutánea de insulina (BIS)
En cuanto a los efectos secundarios, derivados del tratamiento
insulínico, obviamente el más importante es la hipoglucemia, intimamente relacionado con
la propia acción de la insulina. Dado el escaso poder inmunogénico de las insulinas
actualmente utilizadas, son excepcionales aquellas complicaciones que tienen como base
reacciones inmunológicas, tales como las manifestaciones alérgicas insulínicas locales
o generalizadas (fenómenos de hipersensibilidad inmediata o retardada) o la posible
presencia de lipodistrofias atróficas o situaciones de insulinorresistencia. Por el
contrario, pueden presentarse lipodistrofias hipertróficas, en íntima relación con la
acción lipogénica local de la insulina. Con motivo de la instauración inicial del
tratamiento insulínico en sujetos descontrolados, si bien con menos frecuencia que en la
DM1, podemos encontrarnos a veces con la presencia transitoria de edemas maleolares o
palpebrales o bien alteraciones de la refracción ocular. Por último es importante
recordar en la práctica clínica diaria como la administración de insulina suele
seguirse a veces de un evidente incremento ponderal.
