Diabetes mellitus tipo 2

Diagnóstico

Se llega a la sospecha diagnóstica de diabetes mellitus tipo 2, a partir de las siguientes circunstancias:

· Por presencia de sintomatología cardinal diabética (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso).

· Por aparición de un cuadro de descompensación metabólica aguda (situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica).

· Con ocasión del diagnóstico de complicaciones microangiopáticas (retinopatía o neuropatía).

· Por presencia de complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, accidentes vasculocerebrales o vasculopatía periférica).

· Debido a la existencia de patologías sugestivas del acompañamiento de diabetes (obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, antecedentes de macrosomía).

· En relación con el despistaje sistématico de diabetes gestacional.

· A partir de la realización de estudios epidemiológicos.

Con respecto a la confirmación diagnóstica de diabetes, hasta la actualidad, los criterios analíticos admitidos obedecían a los propuestos por el NDDG (1979) o la WHO (1985), que mostraban características similares.

En el año 1997, El Expert Committee American Diabetes Association, modificó de manera importante estos criterios, incluyendo los siguientes cambios (Tabla III):

TABLA III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS (ADA, 1997)

Glucemia plasmática (sangre venosa)(mg./dl.) Basal 120 min@ Normal < 110 y < 140 IFG 110-125 y < 140 IGT < 126 y 140-199 Diabetes 126 ó 200 ó glucemia al azar Ž 200 y sintomatología cardinal

@ Sobrecarga oral de glucosa (75 g.)
IFG : "Impaired fasting glucose" o glucemia basal alterada (GBA)
IGT: "Impaired glucose tolerance" o intolerancia glucídica (IG

* Disminución de valor de "corte" de la glucemia basal (GB) de 140 mg./dl. a 126 mg./dl., a la hora de establecer el diagnóstico de diabetes. Circunstancia basada en el hecho de que el riesgo prospectivo para el desarrollo de retinopatía diabética era similar en sujetos que mostraban glucemia a las 2 horas post-sobrecarga oral de glucosa (75 g). de Ž 200 mg. /dl. y aquellos que tenían glucemia basal Ž 126 mg./dl.

Independientemente de admitir este nuevo criterio de normalidad de la glucemia basal, se penso en la conveniencia de que la mera determinación de la misma debiera ser la elección preferente cara al diagnóstico de la diabetes, frente a la práctica de la sobrecarga oral de glucosa (SOG), y esto basado en su mejor reproducibilidad, comodidad de realización y menor consumo de tiempo y coste económico.

Como consecuencia de lo antedicho, la ADA (1997) propugna el uso aislado de la glucemia basal en investigaciones epidemiológicas, pese a que nos suministrará valores más bajos de incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus que los referidos por el uso combinado de GB y glucemia 2 horas post-SOG.

En revisión posterior, un grupo consultor de la WHO (1998) ratifica los criterios de ADA (1997), si bien en el diagnóstico precoz de la diabetes enfatiza la necesidad de valorar la glucemia post-SOG, ya que la hiperglucemia posprandial suele preceder generalmente a la hiperglucemia basal.

Independientemente de estas disquisiciones teóricas, parece lógico que la determinación de glucemia basal deba ser empleada como método diagnóstico en la práctica clínica diaria y en estudios epidemiológicos llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo. Deberá utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnóstico de diabetes gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes.

* Admisión de una nueva anomalía del metabolismo hidrocarbonado: la glucemia basal alterada (GBA) o "impaired fasting glucose " (IFG); entidad diferente de la intolerancia glucídica a la sobrecarga oral de glucosa (IG) o " impaired glucose tolerance" (IGT) y que constituye un estadio precoz en la evolución de la DM2 (Figura 2).

Figura 2. Historia natural de la diabetes tipo 2.

Existe en la actualidad amplia y debatida literatura, con respecto a las características diferenciales de la GBA e IG, como situaciones previas al desarrollo de diabetes. Se ha postulado que la presencia de IG tiene mayor valor predictivo que la GB en orden a la aparición a largo plazo de diabetes y del desarrollo de morbilidad o mortalidad cardiovascular, estando asimismo más frecuentemente asociada a factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, obesidad, dislipemia, etc..). No obstante, este planteamiento no ha sido confirmado por algunos autores.

En cuanto al valor de la hemoglobina glicada (HbA1c) como test diagnóstico de diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, condicionado en parte por la dificultad de estandardizar las diferentes metodologías empleadas en su determinación.

Hemos de referirnos por último al papel del péptido C, cosecretado con la insulina a partir de la célula beta pancreática, en la cualificación diagnóstica de la diabetes. Su valoración mediante radioinmunoanálisis, no interferida por la administración de insulina exógena, sirve para comprobar la reserva pancreática insulínica del paciente diabético, que será nula o estará disminuida en la diabetes tipo 1 (a excepción del "período de remisión"), mientras suele ser normal o estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos en su primera fase evolutiva.

La prueba más empleada es la administración de glucagón intravenoso (1 mg.), con determinación de péptido C en situación basal y a los 6 minutos. Valores inferiores a 0,6 ng./ml. o a 1,2 ng./ml., en determinaciones respectivas basal o post-estímulo, sugieren generalmente la presencia de diabetes tipo 1. No obstante, y en resumen, hemos de admitir que las concentraciones plasmáticas de péptido C no definen de forma absoluta el tipo de diabetes, sino más bien la reseva pancreática en un momento dado.