Diabetes mellitus tipo 2 

Prevención de la diabetes tipo 2

Al hablar de prevención en la diabetes tipo 2, como en toda enfermedad crónica, hemos de reconocer la existencia de tres tipos: primaria, secundaria y terciaria. 
 

Prevención primaria

Abarca las medidas necesarias para reducir la incidencia de la enfermedad, y suele estar basada en propiciar cambios de estilo de vida en la población general, mediante la promoción de hábitos higiénico-dietéticos adecuados.

A la hora de abordar este tema es preciso tener en cuenta que la prevención de la diabetes tipo 2 va pareja en muchos aspectos con la prevención de obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y complicaciones ateroscleróticas (síndrome metabólico); de ahí su trascendencia sanitaria.

Prevención secundaria

Consiste en procurar un diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad con objeto de revertir o retardar su progresión.

El citado diagnóstico suele asentarse en la práctica del correspondiente test de despistaje en las poblaciones de riesgo y la posterior confirmación diagnóstica. Por lo que se refiere a la instauración de medidas terapéuticas, en esta fase preclínica de la enfermedad, será preciso contemplar la recomendación de nuevos hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico junto con la consideración del posible empleo de fármacos.

Prevención terciaria

Trata de evitar la aparición y desarrollo de complicaciones específicas de la enfermedad (nefropatía, retinopatía, impotencia, infarto de miocardio, insuficiencia vascular periférica y accidente cerebrovascular agudo), así como las discapacidades derivadas del fracaso orgánico o tisular. Para ello, junto a la terapéutica propia de la diabetes (dieta, antidiabéticos orales, insulina), es imprescindible el oportuno tratamiento de las lesiones renales (control tensión arterial, métodos de depuración extrarrenal), retinianas (fotocoagulación, vitrectomía) y como es lógico el de los diversos factores de riesgo cardiovascular que se suelen presentar asociados (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo).

Medidas de prevención primaria

Dos aspectos a considerar al referirnos a los programas de este tipo de prevención son los concernientes a la población objeto de estudio y a los medios para conseguirla.

Con respecto a la población a tener en cuenta, ésta puede ser la población general o bien un determinado grupo de personas con evidentes factores de riesgo para desarrollar la diabetes.

Prevención en población general

Este tipo de prevención es muy apropiado para sociedades con alta susceptibilidad a padecer la enfermedad.

La estrategia preventiva estará basada en fomentar un estilo de vida sano, si es posible desde épocas precoces de la vida (ámbito escolar y familiar), a través de la implantación de hábitos dietéticos correctos y de la recomendación de realización de ejercicio físico; medidas ambas tendentes fundamentalmente a evitar el desarrollo de obesidad, factor primordial desencadenante de la diabetes.

En cuanto a la dieta, parece importante el papel de la restricción calórica global a la hora de disminuir la incidencia de diabetes. Faltan estudios amplios que ratifiquen los datos existentes sobre el posible papel protector del uso de dietas pobres en grasas saturadas o ricas en fibra dietética soluble. 

La efectivididad de los programas de ejercicio físico parece incontrovertible. Así en EE.UU., el Nurses Health Study (1991), que siguió durante ocho años a 87.253 enfermeras, el estudio llevado a cabo en 5.990 alumnos tras 14 años de seguimiento en la Universidad de Pensilvania (1991) y el Physicians Health Study (1992)que controlaba a 21.271 médicos durante cinco años,comprobaron una evidente disminución del riesgo relativo para desarrollar diabetes.

Prevención en individuos o grupos de alto riesgo

Esta clase de prevención sería la lógica a establecer en aquellas comunidades con baja o moderada susceptibilidad para padecer diabetes.

Entre los grupos de alto riesgo, en relación al desarrollo de diabetes tipo 2, se encontrarían aquellas personas que presentan una intolerancia glucídica, obesidad ó antecedentes de diabetes gestacional previa. 

En sujetos con intolerancia glucídica (IG), la administración de dietas hipocalóricas con disminución del porcentaje de grasas mejora la insulinorresistencia y la tolerancia glucídica. 

El ejercicio físico mejora la sensibilidad insulínica, actuando a diversos niveles: flujo vascular, transportadores Glut-4, actividad glucogenosintetasa muscular, etc. Se ha comprobado que cuando se realiza de forma sistemática (programas de ejercicio) se reduce de maneras concluyente en los grupos con IG la incidencia ulterior de diabetes. 

La asociación de modificaciones dietéticas (dieta hipocalórica y generalmente baja en grasas) y de ejercicio físico se acompañan de una manifiesta mejoría de la resistencia insulínica y de la tolerancia hidrocarbonada, conforme se deduce del examen de diferentes estudios prospectivos (DaQing,1995). 

En las situaciones de glucemia basal alterada (GBA) o intolerancia glucídica (IG), junto con las medidas higiénico-dietéticas ya referidas, podrá en teoría considerarse la necesidad del uso de fármacos. En este sentido se viene ensayando la administración de medicamentos que actúan ccrrigiendo potencialmente las alteraciones fisiopatólogicas subyacentes al trastorno metabólico: fármacos insulinosecretores (sulfanilureas), disminuidores de la insulinorresistencia (biguanidas, glitazonas); así como fármacos que dificultan la absorción intestinal de glucosa (acarbosa, miglitol).

El empleo de diferentes sulfanilureas se ha seguido de resultados variables, y de difícil interpretación, dado el escaso número de pacientes estudiados. Existen por otra parte determinados estudios que confirman la efectividad del uso de metformina y de la acarbosa. Asimismo se ha objetivado como la troglitazona, al tiempo que aumenta la sensibilidad insinsulínica, mejora la tolerancia glucídica en personas con IG.

En la actualidad se encuentra en marcha un estudio multicéntrico (STOP Study) con objeto de ver la efectividad de la acarbosa a largo de tres años en la prevención del desarrollo de DM tipo 2 en 1.200 pacientes con IG. Asimismo se está llevando a cabo en EE.UU. el Diabetes Prevention Program (DPP),en cerca de 4000 pacientes con IG, en el que se trata de estudiar la prevención primaria de DM tipo 2 mediante el empleo comparativo de modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) o administración de metformina o placebo.

Medidas de prevención secundaria

Tienen como objetivo el diagnóstico y tratamiento precoz de la diabetes. 

En cuanto al tratamiento precoz, en las fases iniciales del desarrollo de la diabetes, las recomendaciones dietéticas y el ejercicio físico son a veces suficientes para hacerla volver a la latencia, no obstante puede también necesitarse el uso de fármacos que mejoren la insulinorresistencia o la secreción insulínica.

A la hora de abordar el diagnóstico precoz de la diabetes debemos recordar que dada la inespecificidad de sus síntomas, estos tienen escaso valor indicativo. Recordemos también en este sentido,como por cada diabético conocido existe uno desconocido y que el término medio entre la verdadera aparición de la enfermedad y su diagnóstico viene a establecerse en unos dos a cinco años.

En cuanto a la población de riesgo a examinar,en orden a llevar a cabo el despistaje de una diabetes tipo 2, es conveniente seguir las recomendaciones de la ADA (1997) y efectuarla en:

- Todas las personas con Ž 45 años (con resultado normal se repetirá el examen cada 3 años)

- Se realizará a edades tempranas o más frecuentemente en:

•Personas obesas (índice masa corporal  > 27 Kg /m2)

•Familiares diabéticos de primer grado

•Etnias de riesgo (afroamericanos, hispanos, americanos nativos...)

•Mujeres con historia previa de diabetes gestacional 

•Personas con hipertensión arterial (tensión arterial > 140/90 mg./dl.)

•Personas con niveles plasmáticos de HDL-colesterol < 35 mg./dl. o de triglicéridos > 250 mg./dl. 

•Glucemia basal alterada o intolerancia glucídica previa

Existe controversia respecto a cuál debe ser la prueba de despistaje a emplear en estos grupos de sujetos: glucemia basal o sobrecarga oral de glucosa.

La ADA (1997) defiende el uso preferente de la determinación de glucemia basal plasmática (8 horas mínimo de ayuno), ya que es más rápida, fácil de realizar, más aceptable para el individuo, más barata y con mejor reproductibilidad que la práctica de sobrecarga oral de glucosa. Cuando la valoración de la glucemia basal en sangre venosa sea &#142; 126 mg./dl., el test debe ser repetido en día diferente para confirmar el diagnóstico. Ante resultados inferiores se aconseja repetición del despistaje transcurridos tres años.

El diagnóstico de la diabetes gestacional, constituye en la mayor parte de los casos el diagnóstico precoz de una "situación de riesgo", en orden al futuro desarrollo de una genuina diabetes tipo 2. Este diagnóstico se puede llevar a cabo siguiendo la estrategia de la ADA (American Diabetes Association) (1997) o la del GEDE (Grupo Español de Diabetes y Embarazo) (2000) (Tabla XIII).
 

TABLA XIII.  ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS DE DIABETES GESTACIONAL   Gestantes examinadas Test O´Sullivan Test diagnóstico ADA (2000) 1º Trimestre -gestantes alto riesgo * 2º Trimestre (24-28ª semanas) -gestantes riesgo medio # Puede o no hacerse Si se realiza : (+) glucemia 1 hr.>130 o  140 mg./dl. Sobrecarga oral glucosa (100 g.) glucemia basal : 95 mg./dl. " 1 hora: 180 mg./dl. " 2 horas : 155 mg./dl. " 3 horas : 140 mg./dl. Sobrecarga oral glucosa (75 g.) glucemia basal : 95 mg./dl. " 1 hora: 180 mg./dl. " 2 horas: 155 mg./dl. Diabetes : = 2 valores GEDE (2000) 1º Trimestre - gestantes alto riesgo @ 2ºTrimestre (24-28ª semanas) - universal 3º Trimestre -macrosomía ,polihidramnios (embarazo) Se realiza (+) glucemia 1 hr. > 140 mg./dl. Sobrecarga oral glucosa (100 g.) glucemia basal: 105 mg./dl. " 1 hora: 190 mg./dl. " 2 horas: 165 mg./dl. " 3 horas: 145 mg./dl. Diabetes: glucemia basal > 126 mg./dl. o > 2 valores

* obesidad manifiesta, marcada historia familiar de diabetes, diabetes gestacional previa o glucosurias

# edad > 25 años, obesidad, historia familiar diabetes, alteraciones previas metabolismo hidrocarbonado, historia obstétrica complicada, etnias de riesgo (afroamericanos, indios americanos, hispanos...)

@ edad > 35 años, obesidad (BMI > 30 Kg/m² ), intolerancia glucídica o diabetes gestacional previa, historia familiar diabetes, macrosomía , glucemia basal 100-125 mg./dl.  

Precisamente, y en relación con la referida diabetes gestacional, la prevención de la diabetes tipo 2 en este grupo de mujeres presenta determinadas peculiaridades que a continuación exponemos. 

Finalizado el embarazo de una diabética gestacional, en alrededor del 10-20 por ciento de personas persiste la existencia de diabetes y/o intolerancia glucídica, al tiempo que la propia diabetes gestacional puede recurrir en un 35-55 por ciento de casos en una próxima gestación. Se ha comprobado, por otra parte, como a los 24 años de seguimiento de mujeres con diabetes gestacional previa la tasa acumulativa de diabetes e intolerancia glucídica o de hijos macrosómicos alcanzaba cifras de cerca del 75 por ciento. 

Esta elevada tasa de desarrollo de DM2, a largo plazo,en diabéticas gestacionales se ha tratado de relacionar con la presencia de determinados factores predictivos: grado de intolerancia glucídica y menor respuesta insular pancreática durante el embarazo, necesidad de insulinoterapia, momento de diagnóstico de la diabetes gestacional, obesidad, autoanticuerpos anti-islotes pancreáticos (casos de DM1), marcadores genéticos, edad, multiparidad, historia familiar de diabetes, diabetes gestacional previa y macrosomía fetal.

La estrategia de seguimiento posparto de la diabetes gestacional en relación con la prevención de la diabetes tipo 2, seguiría las siguientes líneas:

*Evaluación a los 3-6 meses posparto, en ausencia de lactancia, del metabolismo hidrocarbonado (sobrecarga oral de glucosa) y lipídico, así como valoración del grado y tipo de obesidad (índice de masa corporal e índice cintura-cadera) y de la tensión arterial.

- Las mujeres con el diagnóstico de diabetes serán sometidas al correspondiente tratamiento.

- Las mujeres con tolerancia glucídica normal se revisaran cada dos año y las portadoras de una GBA ó IG cada año. A todas ellas se le harán las oportunas recomendaciones sobre hábitos dietéticos a seguir, así como a la necesidad de realizar ejercicio físico. En los últimos años viene planteándose el posible empleo de fármacos insulinosecretores o insulinosensibilizadores en diabéticas gestacionales previas con IG posparto, si bien únicamente existen datos preliminares al respecto.

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