Diabetes mellitus tipo 2

Complicaciones metabólicas agudas

Comprenden fundamentalmente el coma diabético hiperosmolar no cetósico (CDHNC) y la hipoglucemia, a las que nos referiremos con detenimiento. Otras manifestaciones menos frecuentes son la acidosis láctica y en algunas circunstancias extremas de estrés (cirugía, infecciones, infarto miocardio...) la posible presencia de cetoacidosis.

Coma diabético hiperosmolar no cetósico (CDHNC)

Si bien vamos a centrarnos en describir la situación aguda o comatosa, es preciso señalar que en muchos casos nos vamos a enfrentar exclusivamente en la clínica con las que podríamos denominar "situaciones diabéticas hiperosmolares no cetósicas" sin manifestaciones de pérdida de conciencia,

El CDHNC se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, generalmente superior a 600 mg./dl., osmolaridad plasmática superior a 350 mOsm./Kg., ausencia de cetosis y signos clínicos de deshidratación, obnubilación y posibles déficit neurológicos asociados. Si bien puede surgir en niños o adolescentes, aparece con preferencia en sujetos ancianos con DM2, siendo en ocasiones la primera manifestación de la diabetes (dos terceras partes de los casos). La mortalidad de esta entidad suele alcanzar cifras del 40 por ciento, en relación especialmente con la edad y patología subyacente; no necesitando en ocasiones si el paciente sobrevive la administración habitual de insulina, ya que suele tratarse de diabetes metabólicamente leves.

Etiopatogenia

Actúan como factores desencadenantes del CDHNC, la administración de ciertos fármacos (tiazidas, difenilhidantoínas, diazóxido, corticoides, ß-bloqueantes, inmunosupresores), el empleo de determinados procedimientos terapeúticos (diálisis peritoneal, hemodiálisis, nutrición parenteral), la presencia de enfermedades agudas (sepsis, quemaduras, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares, pancreatitis, infecciones) o de determinados procesos crónicos (nefropatía, alcoholismo, enfermedades psiquiátricas).

La existencia concomitante de hiperglucemia e hiperosmolaridad con ausencia de cetosis se ha tratado de explicar de la siguiente forma (figura 4). La hiperglucemia y subsiguiente hiperosmolaridad estarían motivadas por mecanismos tales como el defecto de secreción o actividad insulínica, el aumento de la liberación de hormonas contrainsulares, el aporte exógeno excesivo de hidratos de carbono, la existencia de nefropatía previa o la ingesta inadecuada de agua. La ausencia de cetosis se ha interpretado por el hecho de que los valores de insulinemia, menos descendidos que en la cetoacidosis diabética, serían suficientes para inhibir la lipólisis pero no para favorecer el consumo periférico de glucosa. También se ha aducido que la hiperosmolaridad plasmática y la deshidratación inhibirían la lipólisis y la cetogénesis, o bien que el adipocito sería menos sensible a la acción del glucagón.
 

Figura 4. Patogenia del coma diabético hiperosmolar no cetósico (CDHNC).

Manifestaciones clínicas

Las situaciones diabéticas hiperosmolares no cetósicas se caracterizan por la aparición progresiva de poliuria, polidipsia, deshidratación, distermia, obnubilación, pérdida de conciencia (en relación fundamental con la hiperosmolaridad), convulsiones y posibles signos de focalidad neurológica (remedando en ocasiones un cuadro de accidente cerebrovascular agudo). Otros síntomas los constituyen la existencia de vómitos, ileo paralítico, hemorragia digestiva, etc..

Datos de laboratorio

Sangre

Se muestran valores elevados de glucemia (> 600 mg./dl.), ausencia de cuerpos cetónicos y manifiesta hiperosmolaridad plasmática (> 350 mOsm. /Kg.). La osmolaridad efectiva puede el médico calcularla a la cabecera del enfermo, de acuerdo con la fórmula:

Osmolaridad efectiva = 2 [Na+ (mEq./l) + K+ (mEq/l.) ] + glucemia (mg/dl.)/18.

Los niveles de sodio suelen, fundamentalmente, estar elevados (deshidratación hipertónica), si bien en ocasiones pueden estar normales o bajos (pseudohiponatremia), en posible relación con la acción osmótica de la hiperglucemia o de una posible hiperlipemia acompañante. Pese a la deplección orgánica del mismo, las concentraciones de potasio pueden encontrarse inicialmente elevadas (déficit insulina, proteolisis muscular, insuficiencia renal o prerrenal), para después y tras la instauración de tratamiento insulínico, tender a la hipokaliemia. Normalmente, suele producirse ?????? una pérdida global de fósforo, magnesio y calcio.

Los cuerpos cetónicos plasmáticos suelen ser negativos. En ocasiones puede detectarse la presencia de acidosis metabólica, relacionada con el desarrollo de acidosis láctica (hipoxia sobreañadida) o la existencia de un cierto grado de insuficiencia renal (nefropatía diabética previa o insuficiencia renal por disminución de volumen).

La urea puede hallarse elevada por la existencia de nefropatía previa o por la presencia de insuficiencia prerrenal. El hematocrito está generalmente aumentado (hemoconcentración) y es posible el hallazgo de leucocitosis con desviación izquierda.

Orina

Se evidencia la presencia de glucosuria con ausencia de cetonuria. Existe incremento de natriuresis y kaliuresis, pudiendo también hallarse alteraciones en el sedimento, en relación con el estado o función renal.

Complicaciones

En el curso evolutivo del CDHNC se manifiestan, ocasionalmente, diferentes problemas clínico-metabólicos que es preciso diagnosticar precozmente para su oportuno control.

Así podemos encontrarnos con alteraciones metabólicas (diskaliemias, hipoglucemia, acidosis láctica), insuficiencia renal, infecciones urinarias o pulmonares sobreañadidas, situaciones de sobrecarga de volumen por reposición descontrolada de líquidos (edema agudo de pulmón,edema cerebral), cuadros de trombosis arteriales (cerebrales, intestinales o periféricas) o coagulación intravascular diseminada.

Tratamiento

Se basa en la correcta reposición hidroelectrolítica (fluidoterapia) y en la administración de insulina. Secundariamente se establecerán todas aquellas otras medidas de soporte, propias de una situación comatosa.

Fluidoterapia 

El suministro de líquidos se realizará de forma rápida y enérgica, si bien teniendo en cuenta que estamos tratando a veces sujetos ancianos y debemos evitar una sobrecarga de volumen. El término medio de líquidos a administrar en las primeras 24 horas será de unos 5-7 litros. A pesar de la elevada osmolaridad es más recomendable recurrir en un principio al uso de suero salino isotónico o fisiológico (0,9 por ciento), pues se trata de individuos que, paralelamente, suelen presentar importante deplección de volumen intracelular y extracelular con hipotensión ocasional. Una vez corregidas estas alteraciones, y ante valores elevados de natremia (> 150 mEq./l.),puede barajarse el empleo de sueros salinos hipotónicos (0,45 por ciento). Con valores de glucemia inferiores a 250 mg./dl. se comenzará la administración de suero glucosado al 5 por ciento, al que se adicionarán todos los electrolitos que pudieran necesitarse.

Una vez comenzada la rehidratación e instaurada la insulinoterapia, si se comprueba la presencia de una diuresis eficaz, se iniciará la administración reglada de potasio de acuerdo con los niveles de kaliemia. Se suele utilizar cloruro potásico, añadido al suero a perfundir, relacionándose la velocidad de su administración con los valores de kaliemia existentes: potasio < 3 mEq./l (40 mEq. K+ /hora), 3 - 4 mEq./l. (30 mEq K+./hora), 4 - 5 mEq./l. (20 mEq.K+ /hora).

Normalmente, no será necesario el empleo de bicarbonato sódico, a no ser que se asocien situaciones de acidosis (acidosis láctica, insuficiencia renal o prerrenal) 

Insulinoterapia

Se utilizaran insulinas de acción rápida: insulina regular o análogos insulinicos (insulina lispro).La insulina se administrará, cuando sea posible, de acuerdo con una "bomba" de infusión continua intravenosa o lo que suele ser más frecuente en la práctica ordinaria, mezclada dentro de los sueros a perfundir. Las dosis necesarias a emplear suelen ser generalmente inferiores a las usadas en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. 

En la Tabla VII se expresa una posible pauta de administracción de insulina, incorporada a los sueros a perfundir.
 

TABLA VII. PAUTA DE INSULINOTERAPIA EN EL COMA DIABÉTICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO (CDHNC)

· Dentro del primer suero (salino fisiológico) 20 U. insulina rápida · En los siguientes sueros, según determinaciones glucémicas previas con tiras reactivas: - Glucemia 3 250 mg./dl......... Salino fisiológico (500 c.c.)+ 18 U. Insulina rápida - " 3 180 mg./dl........ Glucosado 5 % (500 c.c.) *+ 13 U. " - " 3120 mg./dl......... Glucosado 5 % (500 c.c.)* + 8 U. " - " 3 80 mg./dl......... Glucosado 5 % (500 c.c.)* + 5 U. " - " < 80 mg./dl.......... Glucosado 5 % (500 c.c.)*

* Sólo o asociado a aporte electrolítico si se precisase
 

Heparinoterapia

En aquellos pacientes diabéticos que presentan una osmolaridad plasmática superior a 380 mOsm./Kg., y para prevenir la aparición de complicaciones vasculares trombóticas, se sugiere el empleo subcutáneo de heparinas de bajo peso molecular.

Otras medidas complementarias

Comprenden, entre otras, las siguientes actuaciones:

- Tratamiento del posible factor desencadenante del cuadro clínico (infección, uso de determinados fármacos, quemaduras, nutrición parenteral, etc.)

- Sondaje vesical

- Sondaje o aspiración gástrica si se precisa

-Control presión venosa central si las condiciones lo requieren

- Oxigenoterapia si PO2 menor de 80 mm Hg.

Hipoglucemia

La aparición de hipoglucemia en el paciente diabético tipo 2 puede surgir en relación con la administración de antidiabéticos orales insulinosecretagogos (sulfanilureas, repaglinida) o de insulina; viéndose favorecida su presencia por la participación de determinados factores condicionantes.

En el caso del uso de fármacos orales suelen influir los siguientes factores: dieta incorrecta, vómitos y diarreas, presencia de hepatopatía o nefropatía, ejercicio físico inadecuado, déficit hormonal contrainsular (hipotiroidismo, panhipopituitarismo, Addison), etilismo, ingesta simultánea de otras medicaciones (ß-bloqueantes, IMAO, salicilatos, dicumarínicos...) o dosis excesiva de los citados antidibéticos orales.

En diabéticos tipo 2 tratados con insulina, pueden contribuir especialmente a la hipoglucemia: dieta inadecuada, desacoplamiento en la administración dietético-insulínica, ejercicio físico excesivo, vómitos y diarreas, empleo de medicaciones antes reseñadas, alcoholismo, dosis excesiva de insulina, defectos técnicos de administración (error en medición de unidades) o disminución de sus necesidades diarias (cambio de inyección de zona lipodistrófica a zona normal, reducción de tratamiento corticoterápico previo, nefropatía, déficit hormonal contrainsular).

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia pueden agruparse en sígnos y síntomas autonómicos (temblor, sudoracion, ansiedad, taquicardia, hambre) y neuroglucopénicos (disfunción cognitiva, alteraciones del comportamiento, pérdida de concentración o déficits neurológicos como visión borrosa, obnubilación, alteraciones sensitivas o motoras, convulsiones y coma). Cada diabético suele mostrar cierta respuesta sintomatológica específica y personal en las sucesivas hipoglucemias que padece, habiéndose demostrado que con la evolución de la diabetes puede modificarse a veces este patrón.

En cuánto a la duración de las hipoglucemias habrá que tener en cuenta el espectro de acción de la insulina y la potencia y vida media de los fármacos orales administrados. Dentro de estos últimos, la mayor tasa de hipoglucemias se ha referido con el uso de la clorpropamida y glibenclamida. Glimepirida y repaglinida parecen ser los fármacos insulinsecretagogos con menor tendencia a producir hipoglucemias.

Dentro de las complicaciones derivadas de la presencia de hipoglucemias, independientemente de la posible mortalidad (generalmente rara), cabe señalar el actuar de posible factor desencadenante de complicaciones vasculares macroangiopáticas (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular agudo), el desarrollo de secuelas neurológicas ante la reiteración de episodios (epilepsia, alteraciones personalidad) y el favorecer a largo plazo la evolución de la microangiopatía. La hipoglucemia, en especial en pacientes tratados con insulina, a través de la liberación reiterada de catecolaminas puede producir isquemia capilar, con la consiguiente disminución de flujo sanguíneo, hemoconcentración e hipercoagulabilidad.. Por último, si bien más típico de la DM1 tratada con insulina, estaría la presencia del fenómeno de Somogyi (hiperglucemia post-hipoglucemia nocturna asintomática).

Por lo que respecta al tratamiento es preciso tener en cuenta las siguientes normas.

Ante la presencia de hipoglucemia, el paciente deberá ingerir hidratos de carbono de absorción rápida (tabletas de glucosa, azúcar o fruta). Si como medicación asociada a la insulina o a fármacos insulinosecretagogos (sulfanilureas o repaglinida) estuviera tomando inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales (acarbosa o miglitol), deberá emplear exclusivamente tabletas de glucosa, ya que estos últimos fármacos inhiben la digestión de los disacáridos. 

En presencia de hipoglucemias graves (aquéllas que suelen acompañarse de pérdida de sensorio), la primera alternativa debe ser la administración por otra persona de 1 mg. de glucagón por vía intramuscular o intravenosa. No debe emplearse en sujetos alcohólicos que suelen tener ya el hígado depleccionado de glucógeno. Si no cede el cuadro clínico el paciente será trasladado al hospital, en dónde se le administrará inicialmente suero glucosado hipertónico (50 por ciento), para posteriormente y según las circunstancias proseguir con suero glucosado al 5 o 10 por ciento. En casos de coma hipoglucémico grave, si una vez corregidos los valores de glucemia persistiera la obnubilación o pérdida de conciencia (en ausencia de accidente vasculocerebral, ingesta de alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, etc..), deberá pensarse en la posible presencia de edema cerebral, instaurándose en este caso la administración de dexametasona.

Cetoacidosis diabética

No entraremos en su descripción al ser una manifestación específica de la DM1. No obstante, puede en ocasiones ponerse en evidencia en DM2 ante la presencia de determinadas circunstancias que actúan como factores desencadenates, tales como la existencia de un infarto agudo de miocardio o cuadros infecciosos (celulitis, neumonnía, etc.)., que conducen a un grave déficit insulínico.

En ocasiones, esta manifestación suele incidir en sujetos que no son portadores en realidad de una genuina diabetes tipo 2, sino más bien de una diabetes tipo LADA o diabetes tipo 1, en la que la destrucción pancreática de la célula beta tiene lugar de forma paulatina y el déficit insulínico consiguiente no se pone totalmente de manifiesto hasta edades avanzadas.

Acidosis láctica

La acidosis láctica es una alteración metabólica clínicamente poco frecuente y de pronóstico ominoso que puede surgir en el paciente diabético.

El ácido láctico es el producto final de la glucolisis anaerobia que se forma en el citosol de determinados sistemas celulares (piel, músculo, intestino, cerebro y hematíes), a partir del ácido pirúvico y bajo la influencia del enzima láctico-dehidrogenasa. Este ácido láctico, producido preferentemente en el músculo, va a ser posteriormente empleado por el hígado como sustrato neoglucogenético. 

La acidosis láctica es una acidosis metabólica con hiato aniónico positivo, debida a la presencia de hiperlactacidemia (> 7 mmol./l.), acompañada de un cociente ácido láctico/ácido pirúvico aumentado, y en cuyo origen se encuentran situaciones de baja perfusión tisular (infarto de miocardio, shock, tromboembolismo pulmonar), enfermedades sistémicas (linfomas, leucosis, diabetes, hepatopatías), administración de fármacos o drogas (salicilatos, biguanidas, alcohol), defectos enzimáticos de la glucólisis y miopatías primarias.

En cuanto a la diabetes mellitus, en concreto, la acidosis láctica puede asociarse a la cetoacidosis y al CDNHC, en especial en casos de hipoxia tisular sobreañadida, así como puede también presentarse en ciertos pacientes tratados con biguanidas (fundamentalmente fenformina). La fenformina condiciona la aparición de hiperlactacidemia al inhibir la fosforilización oxidativa intramitocondrial y la neoglucogénesis hepática.

En la práctica clínica diaria es difícil confirmar la presencia de este proceso, ya que los síntomas son inespecíficos (hipotensión, taquicardia, shock, hiperventilación náuseas, vómitos, dolor abdominal y obnubilación) y la determinación analítica de ácido láctico no forma parte de los protocolos diagnósticos rutinarios en los servicios de urgencia.

El tratamiento se puede orientar en varias direcciones: corregir la posible hipoperfusión tisular, eliminar el agente lactacidógeno (hemodiálisis), emplear sustancias alcalinizantes (bicarbonato sódico, carbicarb ó THAM) o administrar fármacos estimuladores de la piruvato-dehidrogenasa (dicloroacetato, 2-cloropropionato).

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