Osteoporosis

Diagnóstico

El diagnóstico de osteoporosis puede realizarse por estudios de cribado de población con factores de riesgo o como consecuencia del estudio de una fractura reciente. En el caso de una fractura deben considerarse otras posibilidades diferentes de la osteoporosis. Para el diagnóstico de la osteoporosis debe realizarse una buena anamnesis y exploración física, ya que de los datos recogidos en las misma puede obtenerse la sospecha de una causa secundaria de osteoporosis. El método fundamental para hacer un diagnóstico de osteoporosis es la densitometria ósea, aunque otros recursos como la radiología convencional, la TAC o la gammagrafía aportan datos sobre el tipo de fractura. La analítica rutinaria y especial, así como la determinación de los marcadores de remodelado óseo tienen especial utilidad como más adelante veremos.

Historia clínica y exploración física

En el diagnóstico y evaluación de todo paciente con sospecha de osteoporosis, la anamnesis y los datos extraídos del exámen físico son fundamentales como en cualquier otra patología. Los aspectos relacionados con la dieta, la ingesta de productos lácteos, la ingesta de medicamentos (corticoides, etc), los hábitos del tabaco o el alcohol, la actividad física, la edad de la menopausia y los años transcurridos desde la misma, los periodos largos de amerorrea, si se ha realizado ovariectomía bilateral (menopausia quirúrgica) u otras intervenciones quirúrgicas y todas las enfermedades padecidas deben ser recogidos minuciosamente. Como hemos visto existen numerosas patologías capaces de producir por sí mismas la osteoporosis. El antecedente de una fractura osteoporótica previa es un factor predictor de osteoporosis y riesgo de fractura de primer orden. Los antecedentes personales en primer grado (madre, padre, hermanos) con una fractura osteoporótica también son un factor predictor muy importante.

En el examen físico son importantes los parámetros antropométricos, talla, peso e índice de masa corporal. También la raza, constitución y color de ojos y pelo. Debe examinarse el raquis detectando las deformidades que hemos explicado si han existido fracturas vertebrales previas. La pérdida de más de 3 cm de altura es un signo muy sensible de fractura vertebral. La valoración de la frecuencia del pulso (taquicardia), la hipetensión arterial, la obesidad en adulto joven o la persistencia de dolor de espalda en reposo o que aumenta durante el reposo nocturno debe hacer sospechar una causa de osteoporosis secundaria (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo o hipercorticismo).

La recogida de los datos de la anamnesis y los parámetros antropométricos tienen mucha importancia ya que algunos constituyen factores de riesgo de fractura osteoporótica bien contrastados en estudios prospectivos (ver Tabla IV). Y son por tanto muy útiles para decidir si se realiza densitometría o para decidir el inicio de un tratamiento farmacológico en un paciente con baja masa ósea.

TABLA IV. FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA OSTEOPORÓTICA

No modificables Potencialmente modificables Antedecente de fractura Hª familiar (1er grado) de fracturas Tabaco Bajo peso (< 127 libras; <62 kg) Raza caucásica Deficiencia de estrógenos Sexo femenino Menopausia precoz (< 45 años) Edad (aumento) Menopausia quirúrgica Demencia Periodos de amenorrea prolongada Mala salud en general (>1 año) Baja ingesta de calcio Alcoholismo Déficit visual Caídas frecuentes Baja actividad física

En negrilla los cuatro factores que en un ensayo prospectivo están relacionados con el riesgo de fractura de forma independiente de la masa ósea.

Hay autores que han utilizado métodos de cribado del riesgo mediante los factores clínicos con objeto de indicar un estudio densitométrico. Los densitometros son equipos caros, no siempre disponibles y cuando lo están, no son utilizables para cribar a toda la población por el alto costo que ello supone. Por ello, mediante el cribado por anamnesis y exploración física se puede estratificar el riesgo de los pacientes a fin de ser candidatos a estudio densitométrico (mejorando la eficiencia de la prueba) y a una posterior intervención terapéutica. En un estudio catalán donde se efectuó un cribado analizando los factores de riesgo de un grupo de mujeres posmenopáusicas se encontró que cuatro factores de riesgo fueron predictores independientes de una densitometria anómala (baja masa ósea). Estos cuatro fueron: edad > 51 años, peso < 70 Kg, años de vida fértil < 32 y número de hijos >2. Cuando existía un solo factor, la sensibilidad era del 91.9 por ciento y la especificidad del 15 por ciento, y cuando existían dos factores la sensibilidad era del 62.7 por ciento y la especificidad del 70 por ciento. Así aplicando este método, con dos factores de riesgo se podrían evitar más de un 35 por ciento de las densitometrías.

Radiología

La principal aplicación de la radiología convencional en la osteoporosis es la detección de las fracturas antiguas o recientes en un determinado paciente, en concreto en el esqueleto axial. Las fracturas de huesos largos no merecen mayor comentario al ser clínica y radilógicamente evidentes. Las fracturas vertebrales se han sistematizado en tres variedades: el acuñamiento vertebral, la biconcavidad y el colapso vertebral completo. El acuñamiento vertebral es característico de la región intermedia de la columna dorsal y la biconcavidad de la columna lumbar.

En el estudio radiológico se utilizan ambas proyecciones anteroposterior y lateral. Para hablar de fractura vertebral se utiliza como criterio general la pérdida en la altura del cuerpo vertebral en mas de un 25 por ciento. Las fracturas antiguas muestran además cambios reactivos y osteofitos alrededor del borde anterior. Con la llegada de los métodos densitométricos, el papel de la radiología convencional para el diagnóstico de osteoporosis antes de la aparición de la fractura ha dejado de tener utilidad. Es un método de muy baja sensibilidad, ya que se necesita la pérdida de más de un 30 por ciento de la masa ósea para que aparezcan los signos más típicos. Esto permitían sospecharla aunque no hacer el diagnóstico. En la región vertebral la radiotrasparencia, en concreto la pérdida de visibilidad de las trabéculas horizontales y el predominio de las verticales (vértebra en lluvia), el refuerzo de los platillos vertebrales (junto a lo anterior dando aspecto de vértebra vacia) y la presencia de irregularidades en el contorno vertebral, son los signos más importantes.

La radiologia convencional tiene, sin embargo, un papel importante en el diagnóstico diferencial de la osteoporosis con otras entidades (metastasis vertebrales, mieloma, osteomalacia e hiperparatiroidismo). La mayor parte de las fracturas osteoporóticas ocurren en los cuerpos vertebrales centrales e inferiores de la columna dorsal y en los superiores de la columna lumbar. La fractura de un cuerpo vertebral aislado en D-4 o por encima debe hacer sospechar enfermedad maligna. Las pseudofracturas o zonas de Looser no aparecen en la osteoporosis si no hay osteomalacia asociada. En los huesos largos se produce adelgazamiento de la cortical a consecuencia de la reabsorción endostal excesiva, sin embargo, no se produce reaborción superiostica de la superficie externa de los huesos como en el hiperparatiroidismo.

La realización de un estudio con TAC o RM sobre la columna vertebral puede ser útil en casos con sospecha de patología tumoral o infecciosa de un colapso vertebral o si aparecen signos de compresión medular.

Densiometría ósea

Existen hoy en día diversos métodos para medir la "cantidad de hueso" cuyos resultados han resultado ser excelentes test predictivos del riesgo de fractura. Así los métodos densitométricos se han convertido en una herramienta fundamental en el diagnóstico y manejo de la osteoporosis. Existen varios tipos de densitometría: la absorciometría dual por rayos X (DEXA o DXA), la absorciometría simple de rayos X (SXA), la tomografía computadorizada quantitativa (QCT) y la densitometría por ultrasonidos. De todas ellas, la más importante hoy en día es la DEXA en la que nos detendremos, y la más novedosa en cuanto a posibles ventajas en el futuro es la densitometría por ultrasonidos.

Absorciometría dual por energía de rayos X (DEXA)

La DEXA es el método de elección actualmente aceptado como "gold standar" para la medida de la masa ósea y en el que se basan las definiciones actuales de normalidad, osteoporosis y osteopenia aceptadas por la Organización Mundial de la Salud. El método se basa en estimar la densidad del tejido óseo por la diferencia entre las intensidades energéticas de un haz de rayos X antes y después de incidir sobre una región anatómica del paciente, donde se encuentra una estructura ósea, habitualmente columna lumbar (L2-L4) y cuello femoral, rodeado de tejido blando (grasa y músculo). Se utilizan dos energías diferentes (dual) lo cual permite estimar el espesor de dos materiales diferentes (en este caso tejido óseo y partes blandas). Los densitómetros obtienen, punto a punto, una imagen de la zona explorada mediante rastreo y crean un mapa de intesidades recibidas. Una vez completado el rastreo se deben delimitar bien las dos zonas, la que engloba ambos y la que engloba sólo tejido óseo. El equipo consta de un programa informático capaz de resolver complejas ecuaciones que calculan los llamados coeficientes de atenuación másicos (expresados en unidades de g/cm2) para las dos energías, primero para el tejido blando puro y después para el tejido óseo. De todo ello se obtiene una medida del contenido mineral óseo, valor que resulta del multiplicar la suma de valores de densidad calculada punto a punto del interior de una zona delimitada por la extensión del área de dicha zona.

La columna lumbar es una zona asequible para la realización de densitometría al no presentar superposición de otros huesos. Ésta está compuesta por un 65 por ciento de hueso esponjoso y un 35 por ciento de hueso cortical. Así es la zona diana más apropiada para el estudio densitometrico incial del paciente osteoporótico. El fémur proximal también es un hueso de fácil acceso con el densitómetro y tiene la ventaja de afectarse poco por procesos degenerativos osteoarticulares. El fémur proximal puede dividirse en tres regiones de interés para el estudio densitométrico: cuello femoral, trocánter mayor y región intertrocanterea. La composición en tipo de hueso es diferente para cada zona: el cuello femoral tiene un 75 por ciento de hueso cortical, el trocánter mayor un 50 por ciento y la región intertrocantérea más de un 90 por ciento de hueso cortical.

El problema de la densitometría es contestar primero ¿cual es la normalidad de los valores de densidad ósea? La contestación debe realizarse construyéndose unas curvas de normalidad, que serán representativas de cada zona geográfica y que se obtienen estudiando un número determinado de sujetos considerados sanos de diferente sexo y edad. Estas curvas siguen una distribución normal y son diferentes para ambos sexos, encontrándose tras un pico de masa ósea, una caída brusca en la mujer debido a la menopausia y una caída más progresiva y suave en el varón. El valor del pico de masa ósea es fundamental ya que los valores densitométricos que se obtienen se refieren siempre a este valor, hallándose la diferencia en desviaciones estándar entre el valor encontrado y el pico de masa, en un parámetro que se ha denominado "T score". Otro parametro obtenido es el "Z score" que se refiere a la diferencia en desviaciones estándar entre el valor encotrado y el de la media de la curva para su edad y sexo.

La valoración por DEXA de la DMO tiene gran fiabilidad y reproductividad, aunque en un cierto porcentaje depende de la capacidad del explorador. Se ha calculado una variación máxima (por ciento margen de error) cuando el equipo se maneja de forma adecuada de un 2 por ciento. La densitometría ósea por DEXA es el mejor método para medir la masa ósea de que disponemos hoy día. Su realización es rápida y cómoda, sin efectos secundarios (radiación 10 veces menor que una radiografía de tórax convencional) y con valores reproducibles. Su desventaja es el volumen del equipo y su precio que no la hace asequible para utilizarla en Atención Primaria. La realización del seguimiento por densitometría debe hacerse en períodos de 2 años de separación, tiempo suficiente para obtener resultados significativos de los cambios de DMO, teniendo en cuenta el margen de error de la técnica (2 por ciento) y el ritmo de pérdida ósea anual fisiológica en la posmenopausia (1-2 por ciento).

Densitometría por ultrasonidos

Existen varios estudios prospectivos que han demostrado que la estimación de la medida de la masa ósea mediante sistemas por ultrasonidos pueden ser tan eficaz para predecir el riesgo de fractura como el método de DEXA. Además el sistema de ultrasonidos tiene la ventaja adiccional de no emitir radiación y ser equipos muchos más ligeros y transportables, además de más económicos. Muchos de estos equipos han sido aprovados en EEUU por la FDA para el uso diagnóstico en osteoporosis. Queda por dilucidar cuáles son los rangos de referencia para equiparar sus resultados con los T-score de la DEXA que se han utilizado en la definición actual de osteoporosis. Una ventaja adicional posible con la densitometría por ultrasonidos es la posibilidad de estudiar la estructura cortical y trabecular óseas, en tres dimensiones mediante la densitometría cuantitativa por ultrasonidos, con el fin de identificar además de la cantidad mineral ósea, otros aspectos de la resistencia del hueso, como son la densidad trabecular horizontal y la interconectividad. Este aspecto esta todavía pendiente de explorar en un próximo futuro.

Indicaciones de la densitometría

Hoy por hoy consideramos que el valor de DMO es un valor predictivo de fractura y por tanto el conocer el riesgo de fractura de un caso determinado parece un hecho irrenunciable. Así surge la polémica de si es necesario realizar densitometría ósea a toda la población de una determinada edad o a un grupo concreto de riesgo como son todas las mujeres menopáusicas. El Colegio de Ginecólogos Americano, dentro de sus normas y consejos para el tratamiento hormonal sustitutivo, considera que la práctica de una densitometría ósea no debe ser universal y que estaría indicada en pacientes: a) con elevada sospecha de osteoporosis o con osteoporosis establecida; b) cuando no exista otra indicación para la terapia hormonal y c) como valoración de respuesta al tratamiento. Parece razonable exigir que la medición de la masa ósea conlleve una decisión por parte del paciente, así que el conocimiento del valor de la DMO derive en un actitud terapéutica. En general no se defiende la densitometría como un método de cribado general. Sin embargo, el problema todavía no ha quedado resuelto. El Royal College of Physicians (de Londres) en su publicación de 1999 apoya esta línea de no recomendar la densitometría como método de cribado en espera de desarrollar otras estrategias con mejor relación coste/beneficio, mientras que la National Osteoporosis Fundation (NOF) americana en su publicación de 1.998 (Physicinan´s Guide to prevention and treatment of osteoporosis) recomienda la realización de densitometría a todas las mujeres con edad inferior a 65 años con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia) y a todas las mujeres mayores de 65 años independientemente de los factores de riesgo (una forma de cribado). Según la NOF también es indicación de densitometría la mujer posmenopáusica que presenta fracturas (para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad), toda mujer que considere la terapia a largo plazo para la osteoporosis (el conocimiento de la DMO facilitará su decición) y la mujer que ha realizado terapia hormonal sustitutiva por un largo periodo.

Aunque todavía se carece de la experiencia necesaria los métodos de ultrasonidos (por su bajo coste) podrian erigirse en el método de cribado para la problación y la DEXA como el método de confirmación diagnóstica y de seguimiento del tratamiento de la osteoporosis.

Analítica clínica

En todo paciente en estudio de osteoporosis debe realizarse un protocolo analítico (no muy extenso) que permita valorar y descartar en primera instancia las causas secundarias de osteoporosis más frecuentes y difíciles de sospechar por la clínica. Además en el momento actual se preconizan los estudios de marcadores bioquímicos de la reaborción ósea que pueden tener utilidad como factores predictivos y para la monitorización de la respuesta a los agentes antirreabsortivos.

Protocolo bioquímico básico

Este consiste en un hemograma con recuento y fórmula leucocitaria, la velocidad de sedimentación globular, los parámetros básicos de la bioquímica sanguínea (habitualmente por un autoanalizador que incluyen: Glucosa, Creatinina, Calcio, Fosforo, Ac. urico, Colesterol, Trigliceridos, GGT, GOT, GPT, LDH, Na, K y Fosfatasa alcalina total), a lo que podemos añadir otras determinaciones como Calcio iónico, Magnesio y fracción ósea de la Fosfatasa alcalina. En las osteoporosis involutivas la calcemia y fosfatemia son normales. La fosfatasa alcalina es igualmente normal, a no ser que exista una fractura reciente. La calciuria puede encontrarse normal o elevada en algunos casos de osteoporosis posmenopáusica y generalmente disminuida en la senectud como indicador de deficiente ingesta y absorción de calcio intestinal.

Protocolo bioquímico especial

Casi todos los autores están de acuerdo en realizar, en casi todos los casos, algunas determinaciones especiales como: PTH, niveles de los metabolitos de la vitamina D y determinaciones del calcio urinario, así como electroforesis de proteínas, TSH, testosterona y cortisol urinario en algunos casos guiados por la clínica o por la falta de respuesta al tratamiento. Con ello podemos acabar por descartar las causas más frecuentes de osteoporosis secundaria.

Marcadores bioquímicos de remodelación ósea

Los marcadores bioquímicos de remodelación ósea se han clasificado básicamente en: marcadores de formación (osteocalcina sérica, fracción ósea de fosfatasa alcalina y propéptidos plasmáticos del procolageno I) y marcadroes de reabsorción (N y C- telopéptidos urinarios, deoxipirridolina y pirridolina urinarias). (Ver Tabla V). Estos marcadores pueden ser buenos indicadores del ritmo de pérdida de hueso. Se sabe que tras 3-6 meses del inicio de un tratamiento antirreabsortivo pueden variar extraordiariamente como consecuencia del efecto del mismo. Existen numerosos estudios prospectivos que demuestran que una sola medida de estos marcadores, en particular los puentes de colágeno (collagen cross-links), pueden idenficar los pacientes que tienen un rápido ritmo de pérdida ósea (del 3 por ciento al 5 por ciento al año). Por otra parte, la combinación de medias de la DMO y de marcadores del remodelado óseo pueden identificar un número de pacientes en los que la pérdida ósea acelerada oblige a descartar otros procesos secundarios con elevado turnover (deficiencia de estrogénica, hipertiroidismo, hipeparatiroidismo, mieloma, fractura reciente o inmovilización).

TABLA V. MARCADORES DEL TURNOVER ÓSEO

Formación ósea Reabsorción ósea No relacionados con colágeno tipo I No relacionados con colágeno tipo I Suero: Suero: -Osteocalcina -Fosfatasa ácida tartrato resistente -Fosfatasa alcalina ósea Relacionados con colágeno tipo I Relacionados con colágeno tipo I Suero: Suero: -Propéptido C del procolágeno tipo I - Puentes de Telepéptido N -Propéptido N del procolágeno tipo I - Telopéptido C-terminal - Puentes de Telopéptido C Orina: - Deoxipirridolina total - Deoxipirridolina y pirridolina libres - Puentes de Telopéptido N - Telopéptidos C isomerizado y no isomerizado

 

La verdadera limintación de los marcadores del turnover óseo disponibles es su variabilidad biológica que hace dificultoso estimar los rangos que separan una situación de elevado, normal y bajo turnover. Se sabe que estos marcadores se elevan paralelamente al crecimiento durante la infancia y la adolescencia, después se estabilizan en el adulto joven (una vez alcanzado el pico de masa ósea) y así se mantiene hasta los primeros años de la menopausia, cuando vuelven a elevarse coincidiendo con el déficit estrogénico. Los marcadores de remodelación se encuentran elevados en patologías con elevado turnover óseo (hiperparatiroidismo, enfermedad de Cushing o enfermedad de Paget) y disminuidos en patologías con bajo turnover óseo (hipopituitarismo e hipotiroidismo). En pacientes con insuficiencia renal crónica la alteración de su eliminación puede conducir a resultados falseados. En estos casos el marcador menos alterado es la fracción ósea de la fosfatasa alcalina. Los diferentes marcadores de formación ósea son reflejo de diferentes estadios de la diferenciación osteoblástica. Los propéptidos del procolágeno se producen durante la proliferación osteoblástica, la fosfatasa alcalina se produce por las células maduras y la osteocalcina durante la fase de mineralización.

En un estudio de seguimiento a 13 años, con densitometría periódica en 354 pacientes posmenopáusicas, se analizaron los marcadores de remodelado al final del periodo de seguimiento separando a la pacientes en dos grupos, perdedoras rápidas de hueso (2.2 por ciento anual) y perdedoras lentas de hueso (0.4 por ciento anual), encontrándose una excelente correlación con dichos marcadores. Cada desviación estándar en la elevación de cada uno de los marcadores evaluados se correspondía con un aumento 1.8 veces del ritmo de pérdida ósea. En otro estudio que comparó dos grupos de pacientes en fases inciales de la menopausia, asignadas a recibir terapia hormonal o suplemetos de calcio, mediante la determinación basal de telopéptido N en orina, se demostró que dichos niveles iniciales eran un excelente marcador de pérdida ósea en el grupo control (calcio) pero cuando se comparaban con el grupo tratado con terapia hormonal, el telopéptido N basal predecia una pérdida 17 veces mayor de la DMO en el grupo de pacientes no tratadas respecto de las tratadas. También se ha demostrado que los marcadores del remodelado pueden ser predictores del riesgo de fracturas de forma independiente de la DMO. Es posible que estos marcadores de reabsorción reflejen no sólo la pérdida de mineral óseo (cantidad de hueso) si no el defecto en su arquitectura (calidad de hueso) como la reducción de la interconectividad o el exceso de sitios de remodelado. La utilización conjunta de los marcadores y la densitometría pueden resultar en un mejor método de detección del riesgo de fractura osteoporótica que la sola medida de la DMO. Cuando se ha utilizado la deteminación de los marcadores de reabsorción como control del tratamiento con agentes antirreabsortivos (p. ejemp.: alendronato) se ha encontrado una importante correlación en el nivel de incremento de la DMO en diferentes lugares y el nivel elevado de dichos marcadores.

Las aplicaciones clínicas que los marcadores del turnover óseo tendrán en el futuro son: a) la predicción de la pérdida ósea y de la respuesta al tratamiento; b) predicción del riesgo de fractura; y c) la monitorización del tratamiento.

Gammagrafía ósea

Su interés está en el estudio de las enfermedades óseas con lesiones localizadas, en las que existe un aumento de la actividad osteoblástica, fenómeno que parece ser responsable de la captación del isótopo (habitualmente disfosfonato marcado con 99mTc). Por tanto su utilidad está en la detección de patologías que pueden prestarse a diagnóstico diferencial con la osteoporosis y no en el estudio de la osteoporosis misma. La enfermedad ósea metastásica y la enfermedad de Paget cursan con lesiones hipercaptadoras y el mieloma como patología que no produce aumento de captación. Las fracturas óseas recientes y las fracturas por insuficiencia o de estrés en las ramas del pubis (a veces no visibles en la radiología convencional) producen aumento de captación.

Biopsia ósea

La biopsia ósea no esta indicada para el estudio de la osteoporosis. Sólo cuando existe sospecha clínica de osteomalacia u otra enfermedad ósea metabólica puede ser necesaria su realización.

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