Hiperlipemias

Manejo terapéutico

Las hiperlipemias son alteraciones que, a excepción de las formas muy severas, suelen ser asintomáticas. Por esta razón, el médico se encuentra con gran frecuencia delante de una patología que no da síntomas y que con frecuencia ha sido detectada ocasionalmente. Ante esta situación se hace necesario aclarar definitivamente algunas consideraciones. La primera cuestión que surge gira en torno a la necesidad de intervención. Distintos estudios experimentales, clínicos y de intervención han establecido claramente la relación existente entre cLDL y riesgo cardiovascular. Estos estudios nos demuestran también la posibilidad real de disminuir la progresión del proceso arteriosclerótico e, incluso, conseguir algún tipo de regresión del mismo. La segunda cuestión que se podría plantear gira en torno al momento de iniciar la intervención terapéutica. En la actualidad se considera que dicha intervención debe decidirse en función del riesgo global que el paciente presente. Se hace aquí necesario valorar los diferentes factores de riesgo presentes, junto a las concentraciones de colesterol L DL. La Sociedad Española de Arteriosclerosis ha emitido recientemente dichas recomendaciones (ver Tablas VI y VII). Y en cuanto al último punto sobre como intervenir, existe consenso generalizado. Siempre se deberá instaurar medidas conservadoras en primer lugar, destacando dentro de ellas las modificaciones dietéticas, y sólo cuando a pesar de las mismas no se consiguen objetivos terapéuticos adecuados se iniciará conjuntamente y nunca en sustitución, el tratamiento farmacológico correspondiente.

TABLA VI. VALORES DESEABLES DE CLDL

Riesgo Colesterol Basal Otros FR Objetivo (cLDL)

Deseable..................... < 200 mg/dl Independiente Ligeramente aumentado 200-300 No 175 Moderadamente aumentado 200-300 200-300 + 1 FR no Lip. Ó cHDL < 35 mg/dl + 2 FR no Lip. Ó + 1 FR severo 155 Alto riesgo .................. > 300 Independiente Presencia de ECV 135

 

TABLA VII. VALORES DE INICIO DE INTERVENCIÓN Y DIANA (CLDL) DEPENDIENDO DEL NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR BASAL

Tipo de Intervención Riesgo liger. Elevado Riesgo mod. elevado Alto riesgo

Dieta Basal........................ > 175 mg/dl > 155 > 135 Dieta......................... < 175 < 155 < 135 Fármacos Basal........................ > 190 > 180 > 160 Dieta......................... < 175 < 155 < 135

Durante la última década han aparecido nuevos fármacos con gran eficacia para reducir los niveles séricos de lípidos y se han definido la utilidad e indicaciones de los fármacos existentes. La acción de estos fármacos para producir respuestas aditivas posibilita en la actualidad la normalización de los niveles séricos de lípidos en la mayoría de los pacientes incluso en aquéllos que presentan hipercolesterolemias severas.

El tratamiento de las hiperlipemias debería ser eficaz al disminuir las LDL, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y, presentar mínimos efectos secundarios con un bajo cociente riesgo/beneficio.

Establecida la necesidad de tratar una hiperlipemia, deberá descartarse la posibilidad de que se trate de una forma secundaria a otras enfermedades o a la ingesta de fármacos. Si tratada la causa no se controlaran los niveles lipídicos se procederá a tratar como una hiperlipemia primaria.

Tratamiento dietético

Componentes dietéticos y su relación con la aterosclerosis

Aunque describiremos brevemente los diferentes componentes dietéticos, es el tipo y cantidad de grasa ingerida el factor que determina, principalmente, las concentraciones de colesterol sérico total y su distribución lipoproteica. Junto a la grasa de la dieta, el contenido calórico y el colesterol ingerido son los otros dos factores esenciales a la hora de plantear modificaciones dietéticas para prevenir la ateroesclerosis.

Ácidos grasos

La grasa que ingerimos es una mezcla de fracciones saponificables e insaponificables. La fracción saponificable representa el 95 por ciento de la grasa y está compuesta de TG, formados por tres ácidos grasos (AG) unidos a una molécula de glicerol. La longitud de la cadena hidrocarbonada de los AG, junto con el grado de insaturación (número de dobles enlaces CH=CH), determinan sus propiedades fisicoquimicas y efectos metabólicos. Dependiendo del grado de saturación dividimos los AG en tres grandes grupos: a) Los AG saturados (AGS) carecen de dobles enlaces y algunos de ellos, principalmente el mirístico (C14:0) y el palmítico (C16:0), tienen un notable efecto hipercolesterolemiante. Todas las grasas animales son altamente saturadas (excepto las del pescado). Determinadas grasas vegetales como los aceites de coco y palma son muy saturadas. b) Los AG monoinsaturados (AGM) tienen un doble enlace y su principal representante es el oleico (C18:1). Están presentes en todas las grasas animales y aceites vegetales, en especial en el aceite de oliva. c) Los AG poliinsaturados (AGP) tiene dos o más dobles enlaces y se clasifican en µ-3 y µ-6; no pueden ser sintetizados por el organismo, siendo obtenidos únicamente a través de la ingesta, por lo que se denominan AG "esenciales", aunque es suficiente una pequeña cantidad (2 por ciento de la energía total) para cubrir sus necesidades. Del grupo n-6 el principal es el linoleico (C18:2), presente en los aceites vegetales (maíz, girasol...). Los n-3 derivan fundamentalmente del pescado.

Aunque la grasa está caracterizada por su ácido graso predominante, cada grasa o aceite contiene una mezcla de los tres ácidos grasos.

Ácidos grasos saturados

Desde los trabajos de Keys y Hegsted conocemos que los AGS aumentan la colesterolemia. Es conocida también desde el estudio de Siete Países la correlación positiva entre consumo de AGS, concentración de CT y CI. Actualmente, sabemos que los AGS aumentan los niveles de CT y c-LDL, mientras que su sustitución por poliinsaturados o monoinsaturados los disminuyen. Un mecanismo por el que aumentan los niveles de c-LDL es a través de la supresión en la actividad del receptor celular de las LDL.

Ácidos grasos poliinsaturados n-6

La sustitución de los AGS por AGP produce un efecto hipocolesterolemiante. Sin embargo, al estudiarse la distribución lipoproteica se ha comprobado que la disminución en el CT es debida no sólo a un descenso del C-LDL sino también a una reducción en la concentración de C-HDL. Considerados durante años los sustitutos ideales del exceso de AGS de las dietas aterogénicas, han perdido este papel al documentarse además de este descenso de C-HDL varios efectos perjudiciales por su consumo elevado, tales como: peroxidación con potencial daño celular, posibles alteraciones en el sistema inmunitario y aumento de la litogénesis biliar entre otros.

Ácidos grasos poliinsaturados n-3

El aumento en el consumo de AGP n-3 disminuye la concentración de TG séricos por disminución de la síntesis hepática de TG, disminuyendo el contenido en TG de las VLDL, aunque sin reducir el número de estas partículas lipoproteicas. Este descenso se produce fundamentalmente en hipertrigliceridemias. Disminuyen, asimismo la lipemia postprandial. No modifican las concentraciones de C-LDL en personas sanas pero pueden elevar el C-LDL en dislipémicos, efecto descrito principalmente en sujetos con hiperlipemia familiar combinada y diabetes tipo II. Además, pueden provocar un deterioro en el control glucémico de estos diabéticos tipo II.

Probablemente, el mecanismo que mejor explica el efecto protector atribuido a los AGP n-3 en poblaciones con elevado consumo de pescado sea su efecto antitrombótico y antiinflamatorio. La mayoría de los efectos relacionados con este tipo de grasa se han encontrado empleando concentraciones elevadas (en general más de 3g/d de AGP n-3) y hay que tener presente que 100 g de pescado blanco proporcionan sólo 0.2g de AGP n-3 y si es pescado azul de 0.5 a 2g.

Ácidos grasos monoinsaturados

El interés por los AGM como sustitutos del exceso de AGS de las dietas aterogénicas surgió al empezar a estudiarse los efectos de la dieta sobre la composición de las lipoproteinas y no únicamente sobre el CT. En los últimos años diversos estudios, han comparado los efectos de los AGP y AGM sobre las lipoproteínas plasmáticas, mostrando que los niveles de CT y C-LDL descienden de forma similar, pero mientras las dietas ricas en AGP descienden el C-HDL, las ricas en AGM lo mantienen, siendo este efecto duradero.

Los datos epidemiológicos apoyan el consumo de monoinsaturados. El Estudio de Siete Países mostró que una ingesta elevada de AGM derivados del aceite de oliva, se asociaba tanto a bajos niveles de colesterol como de enfermedad coronaria.

Ácidos grasos trans

La mayoría de las grasas y aceites naturales insaturados contienen sólo dobles enlaces cis (orientados espacialmente en el mismo lado de la molécula). Sin embargo, la producción industrial de grasas vegetales sólidas (especialmente margarinas) implican la hidrogenación de las mismas. Este proceso origina la formación de ácidos grasos trans (con los dobles enlaces orientados espacialmente en distintos lados de la molécula) a partir de los cis, además de la saturación variable de AG insaturados. Recientemente, se ha comprobado que estos AG insaturados se comportan como los saturados, siendo aterogénicos y pudiendo contribuir a la aparición de la CI . Por lo tanto, parece razonable no recomendar a personas con dislipemias, grasas vegetales manipuladas que contengan AG trans.

Colesterol

El hallazgo de que el colesterol de la dieta es altamente aterogénico en muchas especies animales, ha reforzado la idea de que un consumo elevado de colesterol puede también ser aterogéno en los humanos. Sin embargo, el hombre en general responde menos al colesterol de la dieta de lo que lo hacen otras especies. Aunque en general eleva la colesterolemia, existen grandes diferencias interindividuales. Actualmente, existe la evidencia de que el colesterol de la dieta en los humanos, tiene una menor influencia que la grasa saturada sobre los niveles séricos de colesterol.

La capacidad de absorción de colesterol en el intestino humano está limitada al 40-50 por ciento de lo ingerido, con amplias diferencias intra e interindividuales. Además de factores relacionados con el transito intestinal y la presencia de otros componentes de la dieta, la capacidad de la mucosa intestinal de absorber puede estar determinada genéticamente. Así, la presencia del alelo E4 de la apolipoproteina E determina una mayor absorción de colesterol. La mayor influencia en la colesterolemia se produce con consumos diarios inferiores a 500 mg; esta cifra se aproxima al dintel medio a partir del cual la absorción disminuye porcentualmente.

Proteínas

El tipo de proteínas tiene poca influencia sobre el perfil lipoproteico. Estudios epidemiológicos han relacionado la ingesta de proteínas animales con colesterolemias más elevadas que si se ingerían proteínas vegetales, sin que se haya podido delimitar su efecto de otros componentes de la dieta que son también modificados simultáneamente, como contenido en fibra, colesterol, etc. Sin embargo, un metaanálisis reciente apoya el efecto hipocolesterolemiante de las proteínas de soja frente a las de origen animal.

Fibra

La fibra en general acelera el tránsito intestinal reduciendo de forma variable la absorción de colesterol y de ácidos biliares. Pero, únicamente, la fibra soluble contenida sobre todo en legumbres, verduras y frutas, tiene un efecto hipocolesterolemiante. Sin embargo, produce simultáneamente un descenso en la fracción C-HDL condicionando que no haya modificaciones significativas del cociente CT/C-HDL. Se han atribuido a la fibra otros efectos como son el mejor control de la glucemia en diabéticos, la disminución de la lipemia postprandial y de la hipertrigliceridemia inducida por carbohidratos.

Carbohidratos

Cuando los carbohidratos se utilizan como sustitutos del exceso de grasa saturada producen un descenso en el CT y en el c-LDL, pero también en el c-HDL.

Dietas con alto contenido en carbohidratos aumentan los niveles séricos de triglicéridos (TG) por un aumento del contenido en TG de las partículas lipoproteicas de muy baja densidad (VLDL). Si este consumo de carbohidratos se produce sin asociarse a un exceso calórico la hipertrigliceridemia parece ser un efecto transitorio, hecho apoyado por el hallazgo epidemiológico de que poblaciones que realizan dietas bajas en grasa no tienen niveles elevados de TG.

Éstas son las clásicas dietas hipolipemiantes bajas en grasa, siendo dietas poco variadas y palatables, mal aceptadas por la población occidental. La mayor prevalencia de HTA en poblaciones que consumen estas dietas está probablemente en relación con un mayor consumo de sal para hacerlas más apetitosas. Pueden ser, además, favorecedoras de osteoporosis por disminución de la absorción intestinal de calcio y aumento de su excreción renal.

Contenido calórico de la dieta

La ingesta calórica excesiva se debe al consumo abundante de alimentos con elevado valor energético (grasas, azúcares simples y/o alcohol); ésta, junto con el sobrepeso consiguiente, tiene un efecto perjudicial sobre todos los componentes del perfil lipoproteico. Además, la obesidad es un factor de riesgo independiente para la CI, ya que junto a los efectos lipídicos induce una resistencia a la acción periférica de la insulina y un aumento de la tensión arterial. En cuanto a la colesterolemia, el exceso calórico provoca un aumento del CT y del C-LDL, si bien con diferencias individuales y sin existir una correlación directa con el aumento de peso. Parece que el mayor incremento en el CT se produciría al pasar del peso ideal a una obesidad leve-moderada. El mecanismo sería un aumento en la síntesis de partículas VLDL con aumento de la síntesis de apoproteína B (apo B). El efecto hipercolesterolemiante sería mayor si el exceso calórico procediera de un aumento en la ingesta de grasa saturada.

Más constante que la hipercolesterolemia es el descenso de C-HDL, incluso en obesos normotrigliceridémicos, produciéndose una elevación de C-HDL con la pérdida de peso. El exceso calórico induce hipertrigliceridemia, siendo junto al alcohol y la diabetes las causas principales de hipertrigliceridemia secundaria.

Factores de la dieta que modifican el riesgo coronario

La modificación oxidativa de las LDL representa un importante papel tanto en el inicio como en el desarrollo de la lesión ateroesclerótica. La susceptibilidad de los lípidos de las LDL al estrés oxidativo depende del adecuado balance entre su contenido en ácidos grasos poliinsaturados y determinados antioxidantes. Por lo tanto, la dieta puede modular la susceptibilidad de las LDL plasmáticas a la modificación oxidativa.

Determinados nutrientes, como las vitaminas E, A y C pueden retardar el proceso oxidativo. Existen datos epidemilógicos que muestran una correlación inversa entre los niveles de dichos antioxidantes (especialmente la vitamina E) y la presencia de CI. Diversos estudios en sujetos varones normolipémicos han descrito que las dietas enriquecidas en AGM producen una mayor resistencia de las LDL a la modificación oxidativa cuando se comparan con los AGP. Hasta la fecha, no se habían comparado los efectos de los ácidos grasos saturados sobre la oxidación de las LDL. Datos recientes muestran que una dieta enriquecida en monoinsaturados derivados del aceite de oliva produce una mayor resistencia de las LDL a la oxidación que cuando se compara con las dietas enriquecidas en saturados y poliinsaturados n-6 y n-3, tanto en hombres como en mujeres. Estos resultados sugieren que el aumento en el contenido en ácido oleico y la disminución en ácido linoleico de las LDL es el factor predominante en determinar la susceptibilidad a la oxidación.

La adhesión del monocito a la célula endotelial es uno de los mecanismos iniciales en el desarrollo de la ateroesclerosis. Datos recientes muestran que la adhesión del monocito a la célula endotelial inducida por las LDL fue menor durante la dieta enriquecida en monoinsaturados. Estos datos apoyan la evidencia epidemiológica, que sugiere que las dietas enriquecidas en AGM disminuyen el riesgo de cardiopatía isquémica. El papel de los constituyentes de la dieta en la trombogénesis es todavía motivo de controversia. Datos recientes sugieren una relación entre el consumo de una dieta con alto contenido en grasa (especialmente saturada) y una mayor tendencia a la trombosis. Recientemente, una dieta rica en AGM ha demostrado un efecto beneficioso sobre la fibrinolisis.

La dieta tiene un papel importante en la prevalencia de la hipertensión arterial. Se han relacionado con una reducción en las cifras de presión arterial la disminución de la ingesta de sodio y alcohol, así como una reducción en el consumo calórico y en el peso (en presencia de sobrepeso). El efecto sobre la presión arterial de la grasa de la dieta es menos conocido. Estudios recientes sugieren que el descenso en el consumo de grasas saturadas y su sustitución por AG monoinsaturados reducen la presión arterial. También los AGP n-3 pueden tener un efecto beneficioso sobre la presión arterial.

Dieta recomendable

La piedra angular de la intervención dietética es la reducción de las grasas saturadas, tanto de procedencia animal como vegetal. El panel de expertos americano (NCEP) recomienda dos niveles de actuación en el tratamiento dietético de la dislipidemia. En una primera fase se reduce la grasa total al 30 por ciento, siendo la grasa saturada inferior al 10 por ciento del consumo calórico total, y el consumo de colesterol inferior a 300 mg/día. Si no se alcanza una adecuada reducción en los niveles de CT y c-LDL después de 3-4 meses se puede avanzar a una segunda fase. En ésta, se restringen las grasas saturadas a menos de un 7 por ciento y el colesterol a menos de 200 mg/día. En la fase 2 es aconsejable la ayuda de un dietista.

En nuestro país, la Sociedad Española de Arterioes-

clerosis considera que la dieta hipolipemiante puede tener un aporte de grasa total del 30-35 por ciento, siempre que sea a expensas de un incremento en la grasa monoinsaturada. Además, hay que evitar el exceso calórico, reducir la ingesta de colesterol, aumentar la fibra y disminuir la sal, limitando el alcohol a 20-30 g/día (suspenderlo en presencia de hipertrigliceridemia).

Para conseguir esto se debe limitar una serie de alimentos ricos en grasas saturadas y/o colesterol. Así, el consumo de carnes grasas de vacuno y cerdo debe limitarse y sustituirse por carnes de pollo, pavo, conejo y pescados. Deben obtenerse cortes magros de las carnes y retirar toda la grasa visible antes de cocinarlos. Sustituir los lácteos enteros y derivados por productos semi o desnatados y quesos bajos en grasas. Evitar el consumo de mantequillas y margarinas en general (contienen AG trans), así como la bollería industrial, las tartas y dulces comerciales y los alimentos preparados con grasas como manteca, sebo y aceites de palma y coco. Usar preferentemente el aceite de oliva en ensaladas y para cocinar. Incrementar el consumo de frutas, verduras, cereales, pasta, arroz y legumbres. Evitar las vísceras y reducir las yemas de huevo a tres a la semana. La clara de huevo se puede tomar sin limitaciones.

Estas modificaciones se acercan a la llamada dieta mediterránea, que, además, de mejorar el perfil de riesgo aterogénico y trombogénico, nos aporta fibra, calcio y antioxidantes naturales (vitaminas A,C y E). El interés por esta dieta mediterránea se sustenta epidemiológicamente por la menor mortalidad coronaria y total que existe en los países mediterráneos, que además tienen un consumo elevado de AGM (aceite de oliva).

Cuando se pasa de una dieta occidental rica en AGS a las dietas anteriormente recomendadas, se puede obtener un descenso medio en el CT y c-LDL de un 10-15 por ciento. Esta reducción está influenciada por la respuesta individual de cada paciente, que puede estar determinada genéticamente. Estas recomendaciones dietéticas pueden ser seguidas por todas las personas sanas a partir de los 3 años de edad.

Tratamiento farmacológico

La decisión de prescribir fármacos hipolipemiantes junto con la dieta en los pacientes con hiperlipidemia debe ser individualizada y estar basada en la información de cada paciente sobre su edad, sexo y estado menopáusico (en el caso de mujeres). También se debe tener en cuenta la historia familiar, la presencia de enfermedad coronaria o enfermedad vascular periférica, así como de otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad. Además, tendremos que considerar la respuesta al tratamiento dietético y la causa, duración y patrón fenotípico de la hiperlipidemia. La decisión para usar fármacos habitualmente implica un período de tiempo prolongado y, en ocasiones, puede ser de por vida. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento deben estar claros, tanto para el médico como para el paciente.

El diagnóstico de la mayoría de las hiperlipidemias se basa en una correcta determinación de las concentraciones plasmáticas de colesterol y triglicéridos, junto con una determinación del c-HDL para poder calcular el c-LDL. También debemos excluir potenciales causas secundarias de hiperlipidemia. Además, debemos conocer el uso concomitante de fármacos que pueden alterar el perfil lipídico.

El tratamiento farmacológico está indicado una vez que se han corregido las causas secundarias de dislipemias, y cuando las medidas dietéticas y de cambios en ciertos hábitos de vida no han conseguido reducir los niveles de CT por debajo de ciertos valores, de acuerdo con las recomendaciones vigentes. En general, se recomienda intervención farmacológica de la hipertrigliceridemia si los niveles de triglicéridos son superiores a 400 mg/dl.

A continuación se describen los grupos más importantes de fármacos hipolipemiantes.

Resinas de intercambio ionico

Son compuestos insolubles, no absorbibles, que fijan los ácidos biliares en la luz intestinal, impidiendo su absorción y produciendo una mayor excrección fecal. Se estimula la síntesis hepática de ácidos biliares derivados del colesterol, produciéndose una deplección del colesterol hepático. Esto provoca un aumento compensador tanto de la síntesis de colesterol como de los receptores de LDL en hepatocitos, produciendo un descenso en las concentraciones plasmáticas de c-LDL. Las resinas se han usado ampliamente durante más de 20 años y se han mostrado eficaces, disminuyendo el riesgo de enfermedad coronaria. En general, reducen las concentraciones de c-LDL de un 15-30 por ciento. Simultáneamente aumentan el c-HDL de un 3-8 por ciento e incrementan la producción hepática de VLDL y TG, lo que produce un aumento variable en las concentraciones plasmáticas de TG. Por esto, el uso de resinas como monoterapia está contraindicado en los pacientes con TG superiores a 350mg/dl.

Las dosis máximas de resinas raramente están justificadas. La adhesión al tratamiento se aumenta y los efectos adversos se minimizan comenzando el tratamiento con dosis bajas (1-2 sobres al día) que se toman en las comidas y se van incrementando paulatinamente. Los efectos adversos observados son la intolerancia gastrointestinal, especialmente el estreñimiento. Las resinas pueden interferir con la absorción de tiazidas, digoxina, dicumarinicos, tiroxina y otros. Estos fármacos se deben administrar al menos una hora antes y cuatro horas después de las resinas. Las resinas también pueden disminuir la absorción de ácido fólico y vitaminas liposolubles.

Inhibidores de la Hidroximetil Glutaril Coenzima A Reductasa

También denominados estatinas, representan el avance más significativo en el tratamiento farmacológico de las hipercolesterolemias, ya que combinan la eficacia terapéutica con una fácil administración y escasa frecuencia de efectos adversos. Lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina son los fármacos disponibles en la actualidad. Todos tienen los mismos mecanismos de acción y similares efectos adversos. Fluvastatina es químicamente diferente (obtenida sintéticamente). La inhibición de la actividad enzimática de la HMG-CoA reductasa produce una reducción de la concentración intracelular de colesterol, que induce un aumento de los receptores de LDL en la superficie de los hepatocitos. Además, pueden reducir la síntesis hepática de VLDL y LDL. Reducen los niveles plasmáticos de c-LDL de un 30 por ciento a 40 por ciento, siendo la respuesta dosis dependiente. Disminuyen las concentraciones plasmáticas de trigliceridos de un 10 por ciento a 30 por ciento y aumentan las de c-HDL de un 2 a 15 por ciento. En estudios tanto de prevención primaria como secundaria han disminuido la mortalidad cardiovascular y total. No necesitan administrarse con alimentos y pueden darse una vez al día al acostarse.

Los efectos adversos son habitualmente leves y transitorios e incluyen síntomas gastrointestinales, cansancio, insomnio, cefaleas, mialgias y erupción cutánea. Pueden ocurrir elevaciones leves y transitorias de las transaminasas al comienzo del tratamiento. Se han descrito elevaciones de las transaminasas superiores a tres veces el valor normal en 1 por ciento-2 por ciento. En este caso se debe suspender el fármaco. Mialgias, miositis y niveles elevados de CK (incluso rabdomiolisis franca) se han descrito en menos de un 1 por ciento. La combinación de estatinas con ciclosporina, eritromicina, niacina y fibratos aumenta el riesgo de miopatía, por lo que se debe tener precaución con estas asociaciones. Las estatinas pueden utilizarse en terapia combinada con los fármacos de uso común en los pacientes con cardiopatía isquémica.

Derivados del ácido fíbrico (fibratos)

Los derivados del ácido fíbrico disminuyen los niveles de VLDL y aumentan los de c-HDL. También disminuyen los niveles de c-LDL, aunque este efecto es variable y depende del tipo de fibrato usado, siendo mayor con los fibratos de segunda generación (bezafibrato, cipofibrato y fenofibrato). Con el clofibrato, un derivado del ácido fíbrico de primera generación, se ha observado una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que no se recomienda en la actualidad. Aunque el mecanismo de acción de los fibratos no está bien determinado, activan la lipoprotein lipasa, suprimen la liberación de ácidos grasos libres por el tejido adiposo, inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y aumentan la secrección de colesterol en la bilis.

Están indicados en pacientes con hipertrigliceridemia y en la hiperlipidemia combinada, a veces asociados con resinas e, incluso, con estatinas. Un estudio de prevención primaria en hombres con hiperlipidemia mixta realizado con Gemfibrozilo (Helsinki Heart Study) ha demostrado una reducción del riesgo cardiovascular. Recientemente, un estudio con Bezafibrato (Becait) en hombres jóvenes supervivientes de un infarto de miocardio ha demostrado disminuir la progresión de la ateroesclerosis coronaria, disminuyendo los eventos coronarios.

Los fibratos son, generalmente, bien tolerados. Los efectos adversos más frecuentes son: síntomas gastrointestinales, cefaleas, insomnio, erupciones y prurito. En ocasiones se puede detectar un aumento de las transaminasas y de la CK, siendo muy rara la miopatía. Pueden potenciar los efectos de los dicumarínicos y la litogenicidad biliar, aumentando el riesgo de colelitiasis.

Ácido nicotínico

Es una medicación eficaz y barata que actúa favorablemente sobre las concentraciones de todas las lipoproteinas plasmáticas. Sin embargo, se usa muy poco debido a la elevada incidencia de efectos adversos y a su falta de disponibilidad en nuestro medio. Su mecanismo de acción no está bien determinado, pero parece que actúa reduciendo la lipolísis en el tejido adiposo e inhibiendo la síntesis y secrección de las partículas que contienen apo-B. Puede disminuir los niveles de VLDL hasta un 40 por ciento, los de c-LDL de un 15 por ciento-30 por ciento y puede aumentar los de c-HDL de un 10-30 por ciento; también disminuye la síntesis de Lp(a). El ácido nicotínico se ha usado en varios estudios de prevención secundaria con hipolipemiantes, disminuyendo el riesgo cardiovascular.

Su administración debe iniciarse con dosis bajas que se incrementan gradualmente. La dosis inicial es de 100 mg de 1-3 veces al día con las comidas, aumentándolas lentamente (p.ej., 300 mg/día cada semana) a 2-4 g/día. La dosis máxima es 6 g/día. Los efectos adversos limitan el uso de dosis elevadas. El rubor cutáneo ocurre en la mayoría de los pacientes. La aspirina a dosis de 80 mg 30 minutos antes de cada dosis, puede disminuir el rubor. Otros efectos adversos son: prurito, erupciones cutáneas, síntomas gastrointestinales, anorexia, vértigo e hipotensión. Puede ocurrir hipeuricemia, alteraciones hepáticas y empeoramiento de la intolerancia a la glucosa. Está contraindicado en pacientes con gota, úlcera gastroduodenal, enfermedad hepática, diabetes y arritmias.

Técnicos de eliminación extracorpórea de colesterol

La forma más grave de hipercolesterolemia es la variedad homocigótica de la hipercolesterolemia familiar. La mayoría de estos enfermos fallecen por cardiopatía isquémica durante la segunda década de la vida. No responden adecuadamente a los fármacos hipolipemiantes y su tratamiento constituye un autentico reto clínico. En 1974 se comenzó a tratar a estos enfermos con intercambios de plasma mediante plasmaféresis. Es ésta una técnica inespecífica que presenta el inconveniente de eliminar todos los componentes del plasma y obliga a infusiones de soluciones de albúmina humana. Con el paso de los años se desarrollan técnicas que consiguen una eliminación selectiva de las lipoproteínas de baja densidad, de muy baja densidad y de densidad intermedia. Dichas técnicas reciben el nombre genérico de LDL-eféresis.

Los procedimientos de eliminación extracorpórea de colesterol más utilizados incluyen plasmaféresis con doble filtración, precipitación con heparina en medio ácido (HELP-aféresis), inmunoabsorción y absorción con sulfato de dextrosa, siendo su eficiencia muy similar.

Una vez tratado el plasma se mezcla con células sanguíneas y la sangre así reconstituida se reinfunde al enfermo siendo preciso para llevar a cabo estas técnicas, realizar previamente una fístula arteriovenosa. La diferencia entre ellas radica en su selectividad, preservación de las HDL, capacidad para eliminar la lipoproteína (a), y la tolerancia clínica. De todas ellas, la técnica que cumple estos criterios es la aféresis con columnas de celulosa y sulfato de dextrosa.

Teniendo en cuenta la escasa incidencia de la forma homocigótica de la hipercolesterolemia familiar, la mayoría de los enfermos tratados con estas técnicas tienen otras formas de hipercolesterolemia. Los casos más habituales son las hipercolesterolemias familiares heterocigóticas que no se controlan de forma adecuada con las diferentes combinaciones de fármacos hipolipemiantes y que tienen ya enfermedad arteriosclerótica coronaria o han sido tratados con cirugía coronaria.

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