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Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas: clasificación y diagnóstico

Al hablar de hipercolesterolemias o hipertrigliceridemias, estamos refiriéndonos a los trastornos en las lipoproteínas que transportan estos lípidos (hiperlipoproteinemias) (HLP). El aumento de la concentración de las mismas en plasma suele tener su origen en el aumento de su síntesis consecuencia de una dieta rica en grasas saturadas y/o en una reducción de su eliminación del plasma por causas genéticas. En la práctica, esto equivale a la elevación de las LDL o VLDL y, con menor frecuencia de los quilomicrones y partículas residuales IDL. Los datos epidemiológicos que asocian a las anomalías lipídicas con las enfermedades cardiovasculares (ECV) y en particular con la Cardiopatía Isquémica (CI) son irrefutables. La relación inversa también está confirmada epidemiológicamente, al demostrarse que el descenso y control de la colesterolemia reduce la morbimortalidad coronaria. Por lo tanto, la trascendencia clínica de las HLP, dejando aparte el riesgo de pancreatitis aguda en los pacientes con hipertrigliceridemias severas, se centra exclusivamente en su relación con el incremento del riesgo coronario. Esto significa que los pacientes estarán asintomáticos, lo que va a condicionar todo el enfoque diagnóstico y terapéutico.

Son múltiples los puntos del metabolismo de las lipoproteínas donde pueden localizarse alteraciones, las cuales tienen como consecuencia el desarrollo de diversos tipos de hiperlipoproteinemias. Existen distintas formas de clasificarlas, la mas clásica es la clasificación fenotípica (ver Tabla III), descrita por Fredickson y completada poco tiempo después por la OMS. El fenotipo I se define por la presencia de quilomicrones en plasma en ayunas, el fenotipo IIa por el aumento de ß-lipoproteínas, el IIb por el aumento de ß y pre-ß-lipoproteínas, el fenotipo III por la presencia de una banda ancha en la región ß en la electroforesis de lipoproteínas, el fenotipo IV por un aumento de pre-ß-lipoproteínas y el fenotipo V por la presencia de quilomicrones con aumento de pre-ß-lipoproteínas. Se trata de una clasificación descriptiva, pero que no aporta ningún dato acerca de la posible etiología de las alteraciones, sin establecer separación entre trastornos primarios y secundarios. Por otro lado, una clasificación sencilla en hipercolesterolemias e hipertrigliceridemias no es suficiente en la práctica clínica para un correcto tratamiento de estos pacientes, siendo por tanto, necesario establecer un diagnóstico nosológico. El objetivo actual es conseguir un sistema de clasificación basado en las alteraciones genéticas y en la fisiopatología responsable de las mismas, aunque faltan por despejar bastantes incógnitas sobre los mecanismos de producción y su transmisión genética (ver Tabla IV).

Alteraciones

Prevalencia estimada

Monogénicas
1. Mutaciones de las apolipoproteínas
1.a. Mutaciones de la apo A-I	1:1.000.000
1.b. Déficit familiar de apo B-100	?
1.c. Déficit familiar de apo C-II	1:1.000.000
1.d. Disbetalipoproteinemia (E2/E2)	1:10-100.000

2. Mutaciones del receptor LDL (HF) 1:1.000.000	1:50

3. Mutaciones de enzimas
3.a. Déficit familiar de LPL	<1:10.000
3.b. Déficit familiar de HL	?
3.c. Déficit familiar de LCAT	1:1.000.000

Posiblemente poligénicas
1. Hipertrigliceridemia familiar	1:500
2. Hipercolesterolemia poligénica familiar	?
3. Hiperlipemia familiar combinada	1:300

Junto a los pacientes en los que las alteraciones lipoproteicas son la única manifestación de enfermedad (HLP primarias), hay otro grupo no menos importante de patologías endocrinas, metabólicas, renales, hepatobiliares y autoinmunes que pueden cursar con alteraciones similares (HLP secundarias) (ver Tabla V). La separación entre las formas primarias y secundarias no siempre es fácil, ya que las alteraciones bioquímicas son similares. Desde un punto de vista práctico es importante realizar un diagnóstico de despistaje en estas situaciones, ya que con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad origen, puede mejorar dicha alteración lipídica. Una razón básica para el tratamiento de estas formas secundarias es la de constituir un factor de riesgo independiente. La estrategia terapéutica será distinta: las alteraciones primarias van a requerir modificaciones en el estilo de vida, tratamiento dietético y, en la mayoría de los casos, administración de fármacos hipolipemiantes, mientras que las alteraciones secundarias se corrigen, por lo general, con el tratamiento de la enfermedad causal y sólo en situaciones especiales será necesario administrar hipolipemiantes.

Dentro de este grupo se incluyen aquellas alteraciones con un claro componente genético bien identificado y denominadas alteraciones monogénicas que abarcan los fenotipos I, IIa y III de la antigua clasificación de Fredrickson. Y un segundo grupo, no menos importante por su mayor frecuencia de presentación, denominado de alteraciones poligénicas, caracterizado por las interacciones producidas entre factores genéticos mal identificados y factores ambientales (ver Tabla IV).

Enfermedad hereditaria autosómica dominante, debida a un trastorno genético en el que se altera la estructura y función del receptor LDL de la membrana celular. Dicho defecto puede residir en la síntesis del receptor, en su procesamiento a nivel del retículo endoplásmico o del aparato de Golgi, en el anclaje del receptor en las fosas recubiertas de la membrana celular, o en el reconocimiento de la apo B-100. Como resultado de esta falta de funcionalidad del receptor B/E, el catabolismo de las LDL se enlentece, aumentando su concentración plasmática según el grado de afectación. Las LDL se verán obligadas a metabolizarse a través de mecanismos o vías alternativas representadas por los macrófagos a través de los receptores de LDL modificadas. Es éste mecanismo alternativo el que participa activando el proceso aterosclerótico precoz, así como en el origen de la infiltración lipídica en otros tejidos que sufren estos pacientes.

La enfermedad tiene dos formas de presentación según se afecten uno o los dos alelos del gen. La forma heterocigota, más leve, la padecerán los sujetos que tienen alterada la mitad de su dotación de receptores LDL. Se encuentra en uno de cada 500 individuos. El único hallazgo patológico en la primera década de la vida es bioquímico, la hipercolesterolemia. El depósito lipídico en otros tejidos, xantomas tendinosos, xantelasmas y arco corneal, aparecen en la segunda década, entre los 20 y 30 años, aunque no son específicos de esta enfermedad, ya que pueden verse también en sujetos normales. La coronariopatía isquémica puede expresarse clínicamente en la cuarta década. Facilita el diagnóstico la elevada colesterolemia, con valores superiores a los 300 mg/dl, junto al cuadro de hipercolesterolemia familiar. La determinación de la actividad de los receptores LDL en cultivo de fibroblastos o en linfocitos confirma el diagnóstico.

La forma homocigota es rara, afectando a uno de cada millón de recién nacidos. A diferencia de la anterior, en ésta se detectan hallazgos clínicos en los primeros años de vida. Por otro lado, las concentraciones plasmáticas de colesterol son lo suficientemente llamativas para no plantear dudas sobre su diagnóstico. El estudio de la actividad de los receptores LDL, con ausencia total o con defectos muy marcados en su actividad nos confirmará el mismo. El diagnóstico diferencial se ha de plantear con la hipercolesterolemia poligénica, la hiperlipidemia familiar combinada, con el defecto familiar de la apoB-100, así como con las causas secundarias más frecuentes responsables de un fenotipo IIa; el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico, fundamentalmente.

La creciente aplicación de las técnicas de biología molecular al estudio del DNA está permitiendo identificar mutaciones en el gen que codifica la apo B-100, que se expresan clínica y bioquímicamente como la hipercolesterolemia familiar monogénica. En el caso de la deficiencia de apo B-100, la anomalía se encuentra no en el receptor para las LDL, sino en la estructura de la apo B-100 de estas lipoproteínas, lo que se traduce en una menor afinidad por el receptor celular de LDL que va a provocar situaciones de hipercolesterolemias desde la infancia. La clínica es similar a la hipercolesterolemia familiar, concentraciones elevadas de cLDL, presencia de xantomas tendinosos, arco corneal y desarrollo precoz de cardiopatía isquémica. La única forma de establecer el diagnóstico de certeza será mediante el análisis de la secuencia del gen de la apo B.

Alteración metabólica caracterizada por una intensa quilomicronemia en estado de ayunas, con una concentración normal de VLDL y baja de HDL y LDL. Se trata de un trastorno muy raro a tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial de los dolores abdominales recurrentes en Pediatría. Es debida a la falta de expresión de la actividad de la LPL. Realmente, esta falta de actividad puede ser debida a un defecto en la propia enzima (deficiencia familiar de LPL) o en su activador, la apo C-II (deficiencia familiar de apo C-II). Ambas situaciones son raras, menos de un caso por millón de nacidos y se heredan de forma autosómica recesiva. Dicha alteración impide que los quilomicrones y VLDL sean hidrolizados de forma adecuada y, en consecuencia, se originará una intensa hipertrigliceridemia. La sangre presenta un aspecto de "sopa de tomate" y el suero, al ser centrifugado, deja en su superficie una capa quilosa con un infranadante claro. El diagnóstico queda establecido al comprobar la nula o mínima actividad lipolítica del suero extraído tras la inyección de heparina.

Sus manifestaciones clínicas más relevantes son una importante elevación de triglicéridos en plasma que pueden oscilar entre los 1500 a 10.000 mg/dl, presencia de xantomas eruptivos en nalgas y extremidades, lipemia retinalis y hepato-esplenomegalia. Su complicación más grave es la pancreatitis aguda, debido al contacto de los quilomicrones con la lipasa pancreática y la liberación consecuente de elevadas cantidades de ácidos grasos no estatificados con actividad inflamatoria.

Trastorno reconocido por la elevación en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol, asociado a la presencia de unas VLDL de composición atípica. Estas lipoproteínas muestran una movilidad electroforética ß en lugar de pre-ß, como sería lo habitual, denominándoselas ß -VLDL o ß -flotantes. Su presencia en suero determina la aparición de una banda continua entre ß y pre-ß, denominada ß ancha. La prevalencia de esta alteración es poco conocida, calculándose entre un 0,01 a un 0,04 por ciento de la población general. El retraso en el aclaramiento de estas VLDL se ha asociado a la homocigosis para la apo E2, que es una forma de apo E que no es reconocida por los receptores B/E hepáticos. Sin embargo, la presencia de homocigotos E2/E2 en la población general es de un 1 por ciento, por lo que se puede considerar que sólo de 1 a 4 por ciento de los homocigotos sufren la enfermedad. Para su expresión clínica ha de coexistir con otra alteración, ya sea primaria como una hiperlipemia familiar combinada, una hipertrigliceridemia familiar o una hipercolesterolemia heterocigota, o bien una alteración metabólica secundaria como la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, el consumo de alcohol o determinados fármacos. Normalmente, la clínica aparece a partir de los 20 años de edad, siendo la obesidad el factor desencadenante en la mayoría de los pacientes. Es característica la presencia de xantomas tuberosos en áreas de apoyo, codos, rodillas y nalgas, y xantomas estriados en las palmas de la mano, considerados patognomónicos de esta alteración, son también frecuentes la presencia de arco corneal y xantelasmas. Los niveles de lípidos muestran una amplia variación con valores de colesterol total que oscilan entre 300 a más de 1400mg/dl y de triglicéridos desde 400 a 800 mg/dl. La mitad de los pacientes desarrollan aterosclerosis prematura y grave con afectación tanto de las arterias periféricas como centrales. La demostración de una banda ß ancha en el gel de electroforesis de lipoproteínas fue considerada en un principio como un criterio fiable para su diagnóstico, aunque es un método inespecífico. Es preferible determinar el índice de colesterol-VLDL/triglicéridos-VLDL (que es superior a 0,4 mg/dl en esta patología) y confirmar el genotipo o fenotipo para la apo E (E2/E2).

Estas VLDL anómalas son reconocidas y captadas por los macrófagos, con acumulación en su interior de colesterol esterificado, lo que será causa del acelerado desarrollo de aterosclerosis, con el consiguiente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura, con frecuencia antes de los 40 años de edad.

Se trata de una hiperlipemia primaria cuya característica fundamental es la presencia de un fenotipo lipídico cambiante dentro de una misma familia, incluso dentro de un mismo individuo a lo largo del tiempo. Dichas variantes fueron puestas de manifiesto por Goldstein y colaboradores en 1973, al estudiar un grupo de pacientes con antecedentes coronarios, y observar entre sus familiares directos, la coexistencia de fenotipos anormales entre ellos. En estos individuos la actividad del receptor B/E es normal, mientras que la alteración parece residir en la sobreproducción de partículas VLDL de composición normal. Esta hiperproducción conlleva elevaciones de las LDL, lo que explica la elevación de triglicéridos o de colesterol, dependiendo de los factores que regulan su metabolismo.

Se hereda de forma autosómica dominante, posiblemente monogénica, y su prevalencia se estima en un 1 por ciento para la población general, muy superior a la hipercolesterolemia familiar. De gran interés es que entre el 11 al 20 por ciento de los supervivientes de infarto de miocardio presentan esta alteración, lo que la convierte en la causa metabólica hereditaria más frecuente de aterosclerosis prematura. Sus manifestaciones clínicas son escasas, aunque suele asociarse con obesidad, hiperuricemia e intolerancia a la glucosa, siendo el fenómeno de resistencia a la insulina muy frecuente, incluso en sujetos no obesos. Se carece, de momento, de un marcador bioquímico específico para su diagnóstico, y el defecto molecular exacto no se conoce aunque se ha descrito en ciertos casos una menor actividad de LPL y defectos en el gen de la apo C-III. En cuanto a las alteraciones de las lipoproteínas, como se ha dicho podemos encontrar elevaciones aisladas de colesterol (fenotipo IIA), elevaciones aisladas de triglicéridos (fenotipo IV) o de ambos (fenotipo IIB). Es frecuente encontrar entre los familiares afectados alguno de estos tres patrones, aunque su estudio continuado en el tiempo nos puede mostrar fenotipos distintos. Por tanto, el diagnóstico se establece fundamentalmente estudiando árboles genealógicos.

Se corresponde con el fenotipo IV de la clasificación de Fredrickson. En este caso el fenotipo siempre será el mismo para los individuos afectados. De herencia autosómica dominante, con una prevalencia de 0,5 por ciento en la población general. Se caracteriza por una elevación de triglicéridos a expensas de las VLDL, sin aumentos de quilomicrones y con ausencia de ß-VLDL. Por otro lado, la concentración de LDL no está afectada, siendo éste el parámetro que la diferencia del fenotipo IIB. Su etiología es diversa, siendo consecuencia bien de una sobreproducción de VLDL, de una incapacidad para catabolizarlas normalmente, o de una combinación de ambos. Las VLDL son de un tamaño mayor al normal y con un alto contenido de triglicéridos, por defecto en el control de su síntesis. La actividad de la LPL es normal. Esta entidad no posee ningún rasgo clínico ni bioquímico patognonómico, siendo común su asociación con obesidad, intolerancia a la glucosa, resistencia insulínica o hiperuricemia. Para su correcto diagnóstico es imprescindible el estudio familiar enfocado a los hermanos y padres del sujeto afecto, pero no a los hijos, ya que rara vez se expresa antes de los 20 años de edad. Causas tales como una dieta rica en hidratos de carbono, toma de alcohol aun en pequeñas cantidades y la toma de anovulatorios agravarán la hipertrigliceridemia, pudiendo aparecer quilomicronemia, dolores abdominales o xantomas, hasta el punto de poder adscribirse al fenotipo V.

Sus manifestaciones clínicas dependen del grado de hipertrigliceridemia. Normalmente, cuando las cifras son inferiores a 500 mg/dl no presentan manifestaciones externas de la enfermedad. Cuando superan la cifra de 1.000 mg/dl el cuadro se trasforma en un síndrome quilomicronémico, con dolor abdominal, xantomas eruptivos y elevado riesgo de pancreatitis.

Entidad poco frecuente pero de muy difícil manejo terapéutico. En ella se produce un aumento conjunto de VLDL y quilomicrones (fenotipo V de origen primario). Su diferencia fundamental con la hiperquilomicronemia radica en la época de presentación clínica. Es de etiología desconocida, se puede presentar en la hipertrigliceridemia familiar o en la hiperlipemia familiar combinada de forma transitoria, sobre todo cuando se ve agravada con alguna alteración concomitante o por agentes externos. Aunque sus manifestaciones clínicas aparecen a partir de la tercera década de la vida, siendo frecuentes los episodios repetidos de dolor abdominal. Puede encontrarse hepatosplenomegalia y es habitual el hallazgo de xantomas eruptivos. Su defecto bioquímico aún no se conoce, se piensa en la existencia de alguna alteración en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, pero no se trata de una deficiencia de actividad de la LPL, pues ésta se ha encontrado tanto disminuida como normal en los individuos afectados.

La aplicación de la tecnología del ADN recombinante puede abrir nuevos caminos y despejar incógnitas todavía presentes, posibilitando la identificación del gen o genes que contribuyen a la manifestación fenotípica de estas y otras alteraciones lipídicas muy raras, cuyo interés actual es más conceptual que clínico, como la hiperalfalipoproteinemia y la hipercolesterolemia pseudohomocigota.

Se definen como alteraciones metabólicas surgidas en el seno de otras patologías de distinto origen o como consecuencia del tratamiento con algunos fármacos (ver Tabla V). Clásicamente, su diagnóstico se basa en la coexistencia de una enfermedad con capacidad para alterar el metabolismo lipídico, aunque debemos tener presente que pueden coincidir una enfermedad potencialmente hiperlipemiante y una hiperlipemia primaria. La falta de normalización de los lípidos y lipoproteínas tras la corrección de la enfermedad original nos indica la necesidad de realizar estudios bioquímicos y familiares.

Las hiperlipemias secundarias pueden clasificarse de diversas formas, una clásica es su clasificación según el fenotipo, aunque es notorio que una misma enfermedad puede cursar con diferentes fenocopias (ver Tabla V). Las principales formas son las que se asocian a la diabetes mellitus, la obesidad, el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, las enfermedades hepáticas, las derivadas del consumo de alcohol y determinados fármacos.

La diabetes mellitus es una entidad clínica que cursa con alteraciones no sólo en el metabolismo de los carbohidratos y proteínas, sino también en el de los lípidos. El complejo mecanismo de producción, catabolismo y transporte de las lipoproteínas plasmáticas está estrechamente relacionado con la regulación hormonal, no sólo de la insulina sino también de las hormonas contrarinsulares. La hiperinsulinemia tiene por sí misma un papel en el desarrollo de la aterosclerosis y es un rasgo común en ambos tipos de diabetes.

Las alteraciones en el metabolismo lipídico pueden aparecer en el diabético no tratado o con un pobre control metabólico, en ausencia de un defecto primario. Del mismo modo, la diabetes puede agravar o expresar defectos primarios responsables de ciertos tipos de dislipemias primarias. La hiperlipemia más frecuente en el diabético es la hipertrigliceridemia, por aumento en la síntesis hepática de VLDL y disminución de la actividad de la LPL debido al defecto de insulina, lo que provocará un menor aclaramiento de las VLDL y quilomicrones plasmáticos. Así pues, en la DMID mal controlada será fácil encontrar elevaciones importantes de triglicéridos con aumentos de las VLDL e incluso de quilomicrones y descensos del cHDL. Cuando el déficit de insulina no es tan marcado se suele encontrar una hipertrigliceridemia más discreta, asociada a ligeros aumentos del cLDL. Por tanto, un buen control metabólico de la DMID normalizará casi por completo el perfil lipoproteico. La hiperlipemia aún es más frecuente en la DMNID que en la DMID. Los factores que van a determinar estas alteraciones lipídicas son el control glucémico, la resistencia a la acción periférica de la insulina y la obesidad. Su prevalencia varía entre un 20 y un 60 por ciento, y es tres veces mayor que en la población no diabética de la misma edad.

Los efectos de la obesidad sobre el metabolismo de las lipoproteínas séricas son complejos y no existe una relación directa entre grado de obesidad y concentraciones plasmáticas de cLDL. La principal influencia de la obesidad consiste en inducir una mayor secreción hepática de VLDL, al llegar mayor cantidad de sustrato calórico al hígado no sólo en períodos posprandiales sino también en ayunas, al secretarse al plasma un exceso de ácidos grasos libres procedentes del tejido adiposo de mayor tamaño. Esto parece estar acentuado en las obesidades de tipo visceral. La hipertrigliceridemia con descenso en los niveles de cHDL es la principal alteración observada en este tipo de obesos.

Desde el punto de vista epidemiológico cada vez hay más pruebas de que la obesidad es responsable de las hipercolesterolemias de masas en las sociedades desarrolladas. A esto contribuyen dos factores. El primero, una ingesta elevada de ácidos grasos saturados y colesterol que suprimirá la actividad de los receptores de LDL. El segundo, la hiperproducción de VLDL, que favorecerá su transformación en LDL. Ambas situaciones van a provocar una elevación del nivel plasmático de cLDL. Esta influencia negativa sobre el metabolismo lipídico puede revertirse mediante la pérdida de peso. Sin embargo, cuando existe una dislipemia genética subyacente, la pérdida de peso no normalizará el perfil lipídico aunque sí mitigará la severidad de la misma.

Causa muy frecuente de hipercolesterolemia, superior al 75 por ciento de los casos. La base patogénica parece residir en una alteración de la actividad de los receptores LDL, que disminuye ante los bajos niveles de tiroxina. La hipertrigliceridemia aparece asociada a hipercolesterolemia en la mitad de los casos. El hipotiroidismo es una causa de hiperlipemia que puede pasar como primaria si no se piensa en ella, por lo que es aconsejable realizar una determinación de TSH en todo paciente hipercolesterolémico antes de catalogarlo como portador de una forma primaria.

Se asocia con gran frecuencia a hipercolesterolemia por un incremento en la síntesis de apo B, de forma inversa a la concentración de la albúmina sérica. A medida que la hipoalbuminemia se intensifica, la secreción hepática de las VLDL se hace más intensa por una mayor llegada de ácidos grasos libres al hígado. Los fenotipos más comunes son el IIA y IIB. Por este motivo, es recomendable la determinación rutinaria de proteinuria ante esas hiperlipemias.

Al ser el hígado el órgano clave en la homeostasis del colesterol y de las lipoproteínas plasmáticas, en situaciones como la insuficiencia hepática, la colestasis y el hepatocarcinoma se producirán alteraciones en su composición y concentración plasmática. Suele presentarse una hipercolesterolemia, a expensas del colesterol no esterificado, como consecuencia del déficit progresivo de la actividad de LCAT. Por otro lado, la elevación del cLDL que se observa cuando se determina por los métodos habituales, suele corresponder a la presencia de una lipoproteína anormal (LpX) originada en la regurgitación de la lecitina biliar hacia el plasma, donde se asocia con el colesterol libre, la albúmina y la apo C. De forma paralela se suele producir un marcado descenso de las HDL.

El consumo excesivo de alcohol puede producir una hiperlipemia franca, generalmente hipertrigliceridemia, a expensas de VLDL. Los cambios producidos por el consumo de alcohol son, por un lado el aumento de la concentración en plasma de ácidos grasos libres y glicerol, y el incremento de los triglicéridos en todas las lipoproteínas encargadas de su transporte. Al mismo tiempo, si la concentración de triglicéridos es elevada, se producirá un aumento del colesterol total y un incremento de las concentraciones de cHDL. Es interesante recordar que cuando el consumo de alcohol es moderado (30 a 50g/dia) el incremento se producirá en la subfracción HDL3, mientras que si el consumo es crónico y elevado, el incremento se producirá en la subfracción HDL2. Aspecto éste de gran importancia si recordamos que es precisamente esta subfracción HDL2 la considerada antiaterogénica. Las manifestaciones clínicas de las hiperlipemias alcohólicas se superponen con los fenotipos IV y V de la clasificación de Fredrickson.

Algunos fármacos han sido implicados en la aparición de hiperlipoproteinemias o en la exacerbación de un trastorno lipídico ya existente. Determinados diuréticos se han relacionado con aumentos en la concentración de triglicéridos y, en menor medida, de colesterol. Efectos similares son producidos por los agentes bloqueantes, aunque en ambas situaciones un adecuado manejo dietético puede controlarlos. Los fármacos inmunosupresores, ciclosporina y corticosteroides, parecen ejercer efectos dosis-dependientes sobre el perfil lipoproteico, con efecto depresor sobre el cHDL3 y aumentos significativos del colesterol total y cLDL. El tratamiento mantenido con anticonceptivos orales induce también la aparición de hiperlipemias, sobre todo hipertrigliceridemia a expensas de un aumento en la síntesis de VLDL y/o una disminución de su catabolismo.