La evolución de la fiebre reumática es muy variable
e imposible de predecir al comienzo de la enfermedad, aunque en general existe una
secuencia característica de las manifestaciones mayores, y a menudo, una duración
predecible. El periodo de latencia entre la infección estreptocócica y el inicio de la
fiebre reumática aguda es más corto cuando los síntomas que aparecen son la artritis y
el eritema marginado, y más largo para la corea. El período de latencia de la carditis y
los nódulos subcutáneos es intermedio entre los dos anteriores. La duración común del
ataque reumático rara vez supera los tres meses. En general, aproximadamente el 75 por
ciento de los episodios agudos remite en 6 semanas, el 90 por ciento en 12 semanas, y
menos del 5 por ciento persiste más de 6 meses. Estos últimos suelen ser los casos de
carditis grave resistente al tratamiento y los episodios tórpidos y prolongados de corea
de Sydenham, que pueden persistir, ambos, durante varios años. Estos casos se clasifican
como fiebre reumática crónica.
Una vez que la fiebre reumática ha remitido y han transcurrido más
de 2 meses sin tratamiento con salicilatos o glucocorticoides, la fiebre reumática ya no
reaparece si no se produce una nueva infección estreptocócica.
Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes que desarrollan
una carditis, lo hacen en la primera semana de la enfermedad, el 85 por ciento en las 12
primeras semanas y casi todos (93 por ciento) en los 6 primeros meses del episodio agudo.
Por consiguiente, si no han aparecido soplos importantes, el pronóstico es excelente si
se previenen las recidivas. La edad del inicio y la gravedad de esta afección modifican
su cronicidad. La carditis tiene una incidencia inversamente proporcional a la edad del
paciente, en pacientes más jóvenes aparece con mucha más frecuencia. La carditis se
presenta de forma ocasional después de los 25 años, en los que aparentemente son los
primeros ataques de fiebre reumática.
Cuando la carditis es leve, por lo general, desaparece con rapidez.
La carditis grave prolonga la duración del cuadro, muchas veces persiste el crecimiento
cardíaco, la fiebre poco intensa y la taquicardia, una vez que ha remitido la gravedad de
la carditis. La insuficiencia cardíaca puede aparecer en cualquier fase evolutiva del
ataque mientras haya carditis activa.
El pronóstico a largo plazo depende de la presencia y gravedad de
la carditis. Los pacientes sin signos clínicos de carditis durante el episodio inicial de
fiebre reumática aguda tienen un pronóstico excelente. En un período de vigilancia de
cinco años, no hubo cardiopatía reumática cuando el ataque agudo no se acompaño de
soplo cardíaco orgánico. El pronóstico empeora cuando aumenta la gravedad de la
carditis inicial, de manera que el porcentaje de enfermos con insuficiencia cardíaca
congestiva durante el ataque agudo, que muestra curación completa se sitúa alrededor del
30 por ciento a los 5 años y del 40 por ciento a los 10 años. Es evidente que la tasa de
curación es muy alta si se previenen las recurrencias.
En estudios prospectivos se ha observado que a los cinco años, la
frecuencia de estenosis mitral se distribuía por igual en ambos sexos, y se relacionaba
con la gravedad del ataque inicial de carditis. Un gran porcentaje de muertes en los
primeros cinco años se debió a deformidad grave de la válvula mitral. A los diez años,
se distinguió otro grupo de pacientes cuya lesión inicial era más o menos leve, y que
sufrió una obstrucción lentamente progresiva sin pruebas de fiebre reumática recurrente
ni de enfermedad estreptocócica. La mayor parte de los pacientes de este grupo eran
mujeres. Estos datos indican que existen factores aún no definidos del huésped, que
influyen en la evolución de la esclerosis valvular una vez que se presenta la deformidad
mitral, y el empeoramiento de la cardiopatía reumática suele relacionarse con otros
elementos además de la propia inflamación reumática. Asimismo la tendencia a la
reestenosis de la válvula mitral que ha sido fracturada o incidida quirúrgicamente, sin
pruebas de fiebre reumática recurrente o activa, es bastante evidente en varios estudios
de seguimiento a largo plazo.
La fiebre reumática no recurre cuando se previene la infección
estreptocócica. En la población general, la incidencia de fiebre reumática aguda tras
un brote de faringoamigdalitis estreptocócica epidémica, es del 3 por ciento. En
pacientes con episodios de fiebre reumática aguda previos, la tasa de ataque secundaria
de fiebre reumática aguda, tras una nueva faringitis estreptocócica es del 65 por
ciento.
Las recidivas son más frecuentes durante los 5 años siguientes al
episodio inicial y tienden a disminuir conforme aumenta el tiempo sin actividad
reumática. La frecuencia de las recidivas, depende de la frecuencia y gravedad de la
infección estreptocócica, de la presencia o ausencia de cardiopatía reumática tras un
episodio y de la duración del intervalo libre desde el último episodio. Un factor que
aumenta claramente la probabilidad de que la infección estreptocócica sea seguida por un
ataque reumático, es la cardiopatía reumática residual. Otro factor que influye en la
tasa de ataque reumático tras una infección estreptocócica, es la intensidad de la
respuesta inmunitaria expresada por el aumento del título de ASO. La disminución de la
tasa de primeros ataques de fiebre reumática aguda, coincide con la disminución de las
recurrencias reumáticas, y ambos hechos se deben a la desaparición de cepas
reumatogénicas de estreptococos del grupo A. En ausencia de tales cepas, en una
población reumática, incluso en personas con cardiopatía reumática que desarrollan
infecciones estreptocócicas intercurrentes asociadas con elevación de los títulos de
anticuerpos antiestreptocócicos, no tienen reactivación de la fiebre reumática.
Los pacientes que presentan carditis pueden evolucionar
favorablemente desapareciendo todos los signos de cardiopatía, o desarrollar un cuadro
crónico a veces progresivo de cardiopatía reumática. La evolución depende
fundamentalmente de la gravedad de la carditis inicial.
