Fiebre reumática

Tratamiento

Introducción

No existe tratamiento específico para la fiebre reumática ni se conocen medidas para cambiar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento de sostén adecuado puede reducir la mortalidad y morbilidad de esta enfermedad.

Medidas generales

Las medidas generales dependerán en cada caso de fiebre reumática de las manifestaciones y gravedad del ataque.

Es necesario el reposo en cama durante el período de tiempo que dure la fase febril y los síntomas agudos de la enfermedad, y hasta que desaparezcan las evidencias de inflamación en las pruebas clínicas y de laboratorio.

Es conveniente retrasar en cierta medida el inicio de tratamiento antiinflamatorio o supresor hasta que se haya expresado lo suficiente la enfermedad como para establecer el diagnóstico. La administración prematura de aspirina o corticosteroides en un paciente con artralgia o monoartritis inicial y fiebre oscurece el proceso de la enfermedad y causa confusión diagnóstica.

Cuando se ha establecido el diagnóstico, el tratamiento se inicia en general con penicilina a dosis adecuadas para erradicar los estreptococos del grupo A residuales. Esto se seguirá de profilaxis secundaria continua.

Medidas farmacológicas

Tratamiento supresor antirreumático

Los antiinflamatorios son muy eficaces para suprimir las manifestaciones inflamatorias agudas de la fiebre reumática, hasta tal punto que se admite como una prueba confirmatoria del diagnóstico la respuesta inmediata de la artritis a grandes dosis de ácido acetil salicílico. La selección de un fármaco antirreumático no es decisiva para el resultado de la mayor parte de los ataques de fiebre reumática.

Los agentes empleados habitualmente son los salicilatos (aspirina) y los corticosteroides (prednisona). Se consideran un valioso tratamiento sintomático y de apoyo, pero no son curativos, y en realidad prolongan la evolución de la enfermedad. Sin embargo, controlan las manifestaciones tóxicas de la enfermedad, disminuyen los síntomas y por tanto las molestias del paciente, incrementando su bienestar, además combaten la anemia, la anorexia y otros síntomas generales. En el caso de pacientes con carditis reumática grave, asociada con insuficiencia cardíaca, los efectos antiinflamatorios de estos fármacos reducen la carga sobre el corazón y en ocasiones inclinan la balanza a favor de la supervivencia de un paciente muy grave.

Salicilatos

Dentro de este grupo de compuestos se encuentra la aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros como el salicilato de colina magnesiado, el ácido salicilsalicílico y la salicilamida.

La aspirina es el prototipo de AINE. Es un salicilato acetilado, y el grupo acetil le dota de ciertas características exclusivas que no poseen los demás salicilatos. Es un inhibidor muy eficaz e irreversible de la ciclooxigenasa a diferencia de los salicilatos no acetilados que tienen esta acción muy débil. La aspirina acetila de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, produciendo una inhibición mantenida de la agregación. También acetila las proteínas plasmáticas, lo cual puede condicionar reacciones alérgicas en algunos pacientes, el grupo acetil parece guardar relación con la toxicidad gástrica de la aspirina. En una enfermedad inflamatoria intensa, el nivel terapéutico de salicilato en suero es de 20 a 30 mg/dl.

El metabolismo del salicilato en el hombre es complejo y tiene lugar por un mecanismo de limitación de la capacidad y por cinética de primer orden para sus distintos metabolitos, debido a esto, la vida media del salicilato en el suero no es constante, como sucede con la mayoría de los fármacos, sino que aumenta al ir creciendo el nivel sérico de salicilato, debido a que la eliminación de salicilato conjugado es relativamente más lenta si los niveles en el organismo son altos. Así pues no siempre es preciso administrar los salicilatos cada 4 horas si la concentración sérica se encuentra en rango terapéutico. Asimismo hay que ser muy prudente a la hora de aumentar las dosis de salicilato una vez que se han alcanzado los niveles terapéuticos. Está indicado esperar de 5 a 7 días entre los cambios de dosis, para dar tiempo a que se estabilicen los niveles en suero. El salicilato induce su propio metabolismo y, a las 3 semanas de administración, sus niveles son sustancialmente inferiores a los que se dan al final de la primera semana. Debido a estas peculiaridades y teniendo en cuenta las importantes variaciones individuales que presenta el metabolismo del salicilato, hay que monitorizar cuidadosamente sus niveles plasmáticos durante las primeras 4 semanas de tratamiento, luego los niveles se mantiene bastante estables para una determinada dosis en un paciente concreto. El aclaramiento plasmático de salicilato es mayor en la mujer que en el hombre.

Las acciones farmacológicas de los salicilatos son las siguientes: Analgésica y antitérmica.

Antiinflamatoria y antirreumática. Metabólicas (mas patentes cuando se produce efecto tóxico), desacoplan la fosforilación oxidativa de las mitocondrias del músculo esquelético, hígado y riñón, aumentan el catabolismo de las grasas, proteínas y aminoácidos, inhiben la síntesis de mucopolisacáridos y mucopéptidos. Alteraciones del equilibrio ácido-básico (alcalosis respiratoria).

Entre los efectos indeseables cabe destacar la intolerancia digestiva pudiendo llegar a producir erosiones de la mucosa y hemorragia gástrica secundaria, en lo que participa el efecto antiagregante y un efecto hipoprotrombinémico. Pueden aparecer cuadros de hipersensibilidad (asma-urticaria) que afectan al 0,9 por ciento de la población. En tratamientos crónicos con dosis elevadas puede aparecer un síndrome tóxico denominado salicilismo que cursa con náuseas, vómitos, síntomas auditivos (tinnitus, sordera) cefalea y confusión mental. No es una reacción grave, y desaparece por tolerancia o al discontinuar el tratamiento.

Glucocorticoides

Se suelen emplear glucocorticoides de acción rápida como son la prednisona, y metilprednisolona. A dosis bajas controlan rápidamente la inflamación, ya establecida. Ejercen su efecto principal en la inflamación, impidiendo la suelta de los enzimas hidrolásicos de los lisosomas al reforzar sus paredes, también frenan la liberación de "cininas", amortiguando las acciones de diversos mediadores químicos (histamina, serotonina, etc.); disminuyen la acumulación de leucocitos en la zona inflamatoria, también disminuyen la producción de inmunoglobulinas y suprimen las respuestas de inmunidad celular.

Un serio inconveniente de estas sustancias es la gran cantidad de efectos secundarios. Los niños y las mujeres postmenopáusicas son los pacientes más sensibles, y la toxicidad es máxima cuando se administran durante un período de tiempo prolongado y según una pauta diaria de dosis divididas. La administración de un preparado de acción corta como la prednisona, a días alternos en una sola dosis matutina, disminuye enormemente los efectos secundarios, pero esta pauta de tratamiento aceptable para mantener la remisión de una enfermedad inflamatoria sistémica suele ser insuficiente para inducirla.

Cabe citar los siguientes efectos secundarios de los corticoides: Aceleración de los síntomas menopáusicos; acné; aumento de la sudoración; depósito de grasa (cara de luna llena, "joroba de búfalo", depósitos grasos supraclaviculares, aumento del perímetro abdominal); desequilibrio hidroelectrolítico; detención del crecimiento; edema; equímosis y petequias; estrías; fenómenos tromboembólicos; glaucoma; hiperlipemia; hipertensión; hirsutismo; infecciones; intolerancia a los carbohidratos; miopatía; necrosis aséptica de los huesos; osteoporosis y fracturas; pancreatitis; síndrome de abstinencia; supresión del eje hipófisis-suprarrenal; trastornos de la cicatrización de las heridas; trastornos psíquicos (insomnio, inquietud, sobreexcitación, euforia, depresión, agitación, psicosis); úlceras gastrointestinales.

Pautas de actuación

Los pacientes con artritis leves o artralgia sin carditis pueden tratarse únicamente con analgésicos no antiinflamatorios como la codeína.

Los salicilatos son preferibles para la fiebre y para la artritis. Cuando se emplean los salicilatos, la dosis debe incrementarse hasta que el fármaco produzca efectos clínicos, es decir, hasta que haya alivio completo de los síntomas y signos de artritis, y hasta que la temperatura haya regresado a la cifra normal, (o hasta que aparezcan síntomas y signos de toxicidad general, caracterizada por tinnitus, cefaleas o hiperpnea), luego se reduce la dosis a dos tercios del valor inicial, y puede mantenerse así hasta que se hallan normalizado las manifestaciones de laboratorio de enfermedad inflamatoria. Para el resto del tratamiento, la dosis se reduce a la mitad de la cifra diaria inicial. En caso de pruebas clínicas o de laboratorio de recaída cuando se reduce la dosis, es recomendable regresar a la dosis previamente mayor que suprimió el proceso patológico.

Se recomienda una dosis de comienzo de 80 a 125 mg/kg./día en los niños (en general 80 mg/kg./día durante las dos primeras semanas y 60 mg/kg./día durante las siguientes seis semanas), y de 6 a 9 g al día en los adultos (y en los pacientes que pesen más de 70 kg.), administrados en 4 a 5 dosis. De las diversas preparaciones de salicilatos, la aspirina ordinaria es la más barata y eficaz.

El tratamiento con glucocorticoides es innecesario en los pacientes sin carditis. Muchos médicos prefieren los glucocorticoides a los salicilatos para el tratamiento de la carditis, a pesar de la falta de ventajas de estas hormonas en estudios controlados. A los enfermos con carditis leve se les administran corticosteroides, sin la convicción de que estos fármacos sean mejores que los salicilatos. Los enfermos con carditis grave deben tratarse rápidamente con corticosteroides, en especial si se objetiva fallo cardíaco, sin olvidar las medidas de apoyo con tratamiento diurético y restricción de sal para combatir la retención de sodio.

La actitud generalizada es administrar salicilatos cuando no hay evidencias claras de carditis. Si los síntomas y signos no son adecuadamente suprimidos por salicilato, éstos se deben sustituir por corticosteroides.

Los corticosteroides y salicilatos no acortan la evolución de la fiebre reumática, por este motivo, la duración del tratamiento se calcula según la evolución esperada del ataque.

Cuando el proceso inflamatorio está controlado con corticoides o salicilatos, estos deben seguirse administrando hasta que la velocidad de sedimentación se aproxime a los niveles normales, después de lo cual se mantiene el tratamiento durante varias semanas.

La prednisona se administra en dosis de 40 a 60 mg para adultos y niños por igual, o dosis aún mayores cuando sea necesario, para controlar la insuficiencia cardíaca, en cuatro tomas al día. En los casos extraordinariamente agudos y graves puede empezarse el tratamiento con metilprednisolona IV a dosis de 10-40 mg, pasando a continuación a prednisona oral.

A las dos o tres semanas de tratamiento con corticosteroides hay que disminuir lentamente las dosis de prednisona a razón de 5 mg cada 2 o 3 días. Con frecuencia se recomienda reducir la dosis total de esteroides de los pacientes tratados con dosis altas hasta aproximadamente 20 mg al día antes de iniciar la suspensión completa de corticoides. Esta suspensión completa se iniciará preferiblemente mediante una pauta de tratamiento a días alternos. Es importante la pauta de reducción y supresión del tratamiento con corticosteroides, ya que la supresión brusca del tratamiento con dichos compuestos deja al paciente en un estado de insuficiencia suprarrenal temporal como resultado del cese de la actividad cortico-suprarrenal endógena durante el tratamiento hormonal prolongado.

Rebotes de actividad reumática

Cuando se suprime el tratamiento con antiinflamatorios, las pruebas clínicas o de laboratorio de actividad reumática reaparecen. Esta reactivación se denomina rebote y se debe diferenciar claramente de una recurrencia.

Los rebotes espontáneos no se presentan después de cinco semanas de la supresión completa de todo tratamiento antirreumático. Muchos rebotes aparecen en las dos primeras semanas, aunque la mayoría aparecen en los primeros días o mientras la dosis se reduce. Los rebotes cesan espontáneamente en una semana o dos y no requieren tratamiento médico.

Para prevenir los rebotes, cuando se han empleado corticosteroides, se puede añadir un tratamiento superpuesto de salicilatos a las dosis habituales, mientras se van retirando los corticoides durante 2 semanas, manteniendo el tratamiento con salicilatos durante 3 o 4 semanas después de haber suspendido la prednisona. Mediante esta pauta de solapamiento se reduce la incidencia de rebotes posterapéuticos. Los glucocorticoides son agentes con mayor potencia antiinflamatoria, pero causan más "rebotes" tras el tratamiento y tienen además la desventaja de tener más efectos colaterales, especialmente acné, hirsutismo y cambios cushingoides en la cara y el cuerpo. Por esta razón, es preferible comenzar el tratamiento de la carditis con salicilatos y si estos no reducen la fiebre ni mejoran la insuficiencia cardíaca se iniciará rápidamente el tratamiento con glucocorticoides.

Antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides es necesario descartar la existencia de tuberculosis o cualquier otra infección crónica. Además los corticoides a dosis altas reducen la respuesta a la tuberculina. El tratamiento glucocorticoideo prolongado puede desenmascarar una diabetes mellitus latente o agravar la enfermedad previa. La duración del tratamiento con corticoides no suele ser tanta como para producir osteoporosis que es un efecto secundario que aparece con tratamientos prolongados. A dosis terapéuticas habituales (equivalentes a 15 mg/día de prednisona o menos) los glucocorticoides probablemente no causan ulceración péptica. No obstante los pacientes con úlcera sufren un empeoramiento de sus síntomas. Hay que vigilar la posible elevación de cifras tensionales y la retención de sodio, y restringir la ingesta de sal e incluso administrar diuréticos si fuere necesario. Por último otro posible efecto del tratamiento con glucocorticoides son las alteraciones psicológicas de intensidad leve o grave. El insomnio es la alteración más frecuente.

El tratamiento con corticosteroides suele controlar la pericarditis y la insuficiencia cardíaca congestiva de la carditis aguda, pero lamentablemente no tiene ninguna influencia sobre la incidencia de cardiopatía reumática residual.

Aunque algunos pacientes con carditis grave muestran una cierta sensibilidad a la digital, la utilización prudente de la digoxina es muy eficaz para tratar la insuficiencia cardíaca de la carditis reumática.

Las reapariciones de la fiebre reumática suelen ser de corta duración, y cuando son leves es preferible tratarlas sin antiinflamatorios debido a que puede producirse un segundo y tercer rebote cuando se interrumpe el tratamiento. Alrededor del 5 por ciento de los episodios persisten durante 6 meses o más en forma de recrudescencias agudas espontáneas o como rebotes posteriores al tratamiento. Estos episodios "crónicos" son más frecuentes en los pacientes con lesiones cardíacas o episodios reumáticos previos. Para el seguimiento del proceso de curación es conveniente la determinación semanal de proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación, especialmente cuando se está retirando el tratamiento con corticoides y salicilatos.

Tratamiento de la corea

Los signos y síntomas de la corea no suelen responder bien al tratamiento con fármacos antirreumáticos, los salicilatos y los corticoides tienen poco o ningún efecto sobre la corea. El paciente con corea suele ser emocionalmente inestable, y las manifestaciones de la enfermedad pueden exagerarse con el estrés emocional, por lo que es necesario el reposo físico y mental completo. Los pacientes deben estar en una habitación tranquila y cuidados por personas agradables. Son útiles los sedantes y tranquilizantes especialmente el diacepam y la clorpropamida. Con independencia de su intensidad, la corea aparece durante el sueño, por lo cual es necesario asegurar una sedación adecuada. Puede ser necesario colocar almohadas a los lados de la cama para evitar que el paciente se lesione. Es recomendable retomar gradualmente la actividad cuando se produzca la mejoría en lugar de esperar a que desaparezcan todos los movimientos coreicos, lo cual puede llevar varios meses

Debido a la gran variabilidad de la evolución de la corea, es difícil valorar la eficacia de las distintas medidas terapéuticas. La corea es una enfermedad autolimitada que habitualmente no causa secuelas neurológicas importantes y que suele obtener buenos resultados con una buena atención de enfermería y con tratamiento médico conservador.

Tratamiento etiopatogénico

Cuando se diagnostica por primera vez una fiebre reumática, hay que administrar penicilina para eliminar los estreptococos del grupo A. Esta medida es recomendable incluso en ausencia de cultivos de faringe positivos para la presencia de estreptococos, ya que los microorganismos pueden estar en zonas inaccesibles a la torunda.

Penicilina

Bajo este término genérico se agrupa un amplio espectro de agentes: Penicilina G, penicilina V, meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, mexlocilina, nafcilina, ampicilina, amoxicilina, azlocilina, piperacilina, carbenicilina, etc. Son agentes bactericidas cuyo mecanismo de acción no está claro ya que la inhibición de la síntesis de la pared celular es un concepto simplista. Estos agentes alcanzan buenos niveles terapéuticos en suero, orina, y en los líquidos sinovial, pleural y pericárdico. La penetración en el líquido cefalorraquideo es relativamente limitada.

Las penicilinas son eliminadas principalmente por el riñón.

Penicilina G (bencilpenicilina)

Sigue siendo el medicamento de elección para muchas infecciones, entre las que se encuentran las producidas por:

Cocos aeróbicos gram-positivos: Estreptococo pneumoniae, Estreptococo pyogenes (grupo A), Estreptococos víridans y bovis y los Estafilococos aureus sensibles a penicilina. Frente a estos microorganismos la penicilina es muy activa. Como agente único no es eficaz frente a los Enterococos.

Aerobios gram-negativos: Sigue siendo el tratamiento de elección para el Meningococo y la Pasteurella multocida. Asimismo sigue siendo un agente importante frente al Gonococo.

Anaerobios: la penicilina es muy activa contra los Clostridium incluido el perfringens y las Fusobacterium. No es activa frente al Bacteroides frágilis y en infecciones pélvicas e intraabdominales en las que se sospeche que sean los agentes causales debe emplearse otro antibiótico. También sigue siendo el antibiótico de elección frente al Actinomyces israelii (actinomicosis).

Es el medicamento de elección frente al Treponema pallidum (sífilis).

Preparaciones parenterales: Hay tres formas principales de penicilina G parenteral. La farmacocinética es muy diferente:

A- Penicilina G acuosa: Disponible en sus formas de sales sódicas y potásicas para uso intravenoso e intramuscular. Generalmente se utiliza la sal potásica aunque existe una preparación de sal sódica para circunstancias especiales en las que se intenta evitar cualquier carga de potasio adicional, por ejemplo en la insuficiencia renal. Esta forma de penicilina producirá elevados niveles sanguíneos rápidamente, pero no habrá penicilina detectable en la sangre 4 horas después de una dosis. Por consiguiente la forma acuosa en las infecciones graves debe darse por lo menos cada 4 horas.

B- Penicilina G procaína: Se han desarrollado formas de depósito para prolongar la duración de la penicilina G en la sangre. Estas formas pueden retrasar la absorción del depósito intramuscular. Una de las formas más usadas es la penicilina G procaína, que se absorbe lentamente ya que se compone de una sal cristalina insoluble equimolar de penicilina G y procaína. Los niveles pico se alcanzan a las 2-4 horas y están presentes niveles detectables durante 12-24 horas. La dosis suele administrarse cada 12 horas, intramuscular, no debe administrarse intravenosamente debido al riesgo de toxicidad de la procaína. No hay correlación directa entre aumentar la dosis en un solo lugar intramuscular y elevar el nivel en el suero, es decir, al doblar la dosis no se doblará el nivel sérico. Para aumentar los niveles pico del suero, deben administrarse dos inyecciones intramusculares separadas simultaneas.

En ocasiones se pueden evidenciar conductas extrañas y/o síntomas neurológicos, inmediatamente después de la inyección de penicilina procaína. Los pacientes se pueden quejar de mareo, palpitaciones, sabores raros, trastornos visuales o auditivos o temor a una muerte inminente. Pueden presentar conductas agresivas, tener sacudidas neuromusculares o crisis de gran mal. Estos síntomas y signos desaparecen espontáneamente en 5-10- minutos. Este tipo de reacción se observa en menos del 1 por ciento de los pacientes sometidos a terapia con altas dosis de penicilina procaína y probablemente es debido a la liberación de cantidades tóxicas de procaína.

C- Penicilina G benzatina (de acción prolongada): Es una sal insoluble, obtenida por la combinación de una base de amonio con la penicilina G. Se obtienen muy bajos niveles en sangre, pero duran períodos de tiempo prolongados, aproximadamente 3-4 semanas. Es la penicilina que se usa más frecuentemente en la sífilis (primaria, secundaria y latente); también es la más usada en la profilaxis de la fiebre reumática ya que una inyección mensual (1.2 millones de unidades IM) suministrará un nivel sérico por encima del necesario para inhibir los estreptococos de grupo A. Este régimen es el más eficaz en los pacientes con enfermedad cardíaca reumática subyacente, y evita el problema del cumplimiento con las medicaciones orales. Es un tratamiento óptimo de las faringitis estreptocócicas, ya que muchos pacientes con faringitis por estreptococo del grupo A, no completan sus cursos de antibióticos orales. En el paciente de alto riesgo (con fiebre reumática previa por ejemplo) o en el paciente que no obedece adecuadamente a la prescripción oral, el uso de la penicilina benzatina asegurará el mantenimiento de niveles adecuados.

Preparaciones orales: La penicilina G oral es parcialmente inactivada por el jugo gástrico; con una modificación menor de la cadena lateral se forma la penicilina V (fenoximetil penicilina) que resiste la desintegración por el jugo gástrico, y es, por tanto, mejor absorbida por el tracto gastrointestinal. En cuanto a dosis, 250 mg de penicilina V son equivalentes a 400.000 de penicilina G.

La terapia oral es útil en la faringitis, las infecciones orales menores, en las infecciones menores de los tejidos blandos debidas a microorganismos sensibles, y para completar los cursos de tratamiento después de una terapia intravenosa inicial.

Reacciones tóxicas y secundarias a las penicilinas

Alergia y reacciones de hipersensibilidad: Ocurren en el 1-10 por ciento de los pacientes que reciben penicilina. La muerte por una reacción a la penicilina ocurre en el 0.002 por ciento de los pacientes. Pueden clasificarse en: Reacciones alérgicas inmediatas (2-30 minutos después), pudiendo aparecer eritema o prurito, urticaria, angioedema, sibilancias y rinitis, hipotensión o shock. Reacciones alérgicas aceleradas (1-72 horas) se pueden observar las manifestaciones de las reacciones inmediatas salvo la hipotensión y el shock, además puede aparecer edema laringeo. Reacciones tardías (más de 72 horas) que se caracterizan por la aparición de erupciones morbiliformes, urticaria-angioedema, urticaria-artralgia o enfermedad del suero. También se pueden observar otras reacciones menos comunes como anemia hemolítica inmune, infiltrados pulmonares con eosinofilia, nefritis intersticial (rara vez se presenta con la penicilina G), granulocitopenia, trombocitopenia, fiebre medicamentosa que puede ser la única manifestación de una alergia a la penicilina, vasculitis de hipersensibilidad, eritema multiforme y lupus eritematoso inducido por medicamentos.

La eosinofilia sóla puede presentarse con el uso de la penicilina. Si el nivel está por encima del 15 por ciento del recuento leucocitario, probablemente se debe suspender el medicamento.

Toxicidad para el sistema nervioso central: pueden producirse sacudidas mioclónicas como indicio precoz de toxicidad de la penicilina sobre el sistema nervioso central.

Pautas de tratamiento

Es preferible administrar la penicilina por vía parenteral. Un tratamiento efectivo es la administración de 1.2 millones de unidades de penicilina benzatina en inyección intramuscular o 600.000 unidades de penicilina procaína en inyecciones intramusculares diarias, durante 10 días. No han tenido éxito los intentos de reducir las lesiones cardíacas tardías mediante la administración precoz de penicilina a dosis altas. Tras completar el tratamiento con penicilina, hay que llevar a cabo la prevención de las reinfecciones estreptocócicas mediante las pautas recomendadas más adelante.

Situaciones especiales

Prevención

Las medidas preventivas más eficaces contra la fiebre reumática son probablemente socioeconómicas. Así lo hace pensar la práctica ausencia de la enfermedad en los sectores ricos de las ciudades occidentales.

No obstante se puede alterar la historia natural de la enfermedad, mediante el uso de agentes antimicrobianos. La profilaxis con penicilina en masa, detiene epidemias de faringitis estreptocócica. El tratamiento adecuado con penicilina de la faringoamigdalitis estreptocócica aguda aborta el ataque inicial y, con menos frecuencia, las recurrencias reumáticas. La administración continua de penicilina o sulfadiazina evita los ataques recurrentes en los enfermos reumáticos.

Prevención primaria

Consistiría en la prevención de los episodios reumáticos iniciales. El diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado de las infecciones faríngeas por estreptococos del grupo A evita los episodios iniciales de fiebre reumática. La aparición de fiebre reumática en una comunidad es señal de la presencia de estreptococos reumatogénicos, cuya diseminación debe interrumpirse con el uso de regímenes con penicilina que erradican la situación de portador faríngeo o atenúan las cepas sobrevivientes, que se propagan de manera menos peligrosa. En poblaciones militares con elevada frecuencia de faringitis estreptocócica grave, el tratamiento con penicilina reduce la tasa de ataques de fiebre reumática del 30 por ciento al 0.35. La aplicación de prevención primaria en poblaciones civiles, en particular niños con infecciones estreptocócicas, esporádicas o endémicas, ha sido más difícil. El diagnóstico clínico, por sí solo es insuficiente para distinguir de forma terminante las infecciones de vías respiratorias altas, causadas por el estreptococo del grupo A, de las infecciones producidas por otros agentes como los virus, es decir, el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica carece de sensibilidad y especificidad. Además la exposición estreptocócica frecuente en niños tiende a mantener elevados los títulos de anticuerpo antiestreptocócico. Otra razón de la menor eficacia de estos métodos radica en que las infecciones estreptocócicas no producen a veces síntomas, y sin embargo sí pueden condicionar un episodio de fiebre reumática. Si las infecciones estreptocócicas se detectaran adecuadamente con cultivos faríngeos y se trataran correctamente, se impediría la diseminación de esta enfermedad en una determinada población, se modificaría en gran medida la epidemiología de la enfermedad y disminuiría la incidencia de fiebre reumática en dicha población, pero incluso con el resultado de un cultivo faríngeo puede no distinguirse entre una infección y una simple colonización, las cuales solo se pueden diferenciar retrospectivamente mediante determinaciones de anticuerpos estreptocócicos. Por tanto, resulta inevitable tratar innecesariamente algunos casos de colonización simple. Cuando los cultivos de garganta son negativos, se elimina la necesidad de tratamiento intensivo con penicilina en pacientes con infección no debida a estreptococos.

En las comunidades en las que la infección estreptocócica se ha diagnosticado precozmente y se ha tratado de forma adecuada y en las que el estatus socioeconómico es alto, los estreptococos del grupo A que se suelen aislar en la faringe de los escolares pueden tener una virulencia relativamente baja y causar fiebre reumática con una frecuencia mucho menor que las cepas más virulentas prevalentes en muchas epidemias. No obstante, la aparición de fiebre reumática en una comunidad indica la presencia de estreptococos reumatógenos cuya diseminación se debe interrumpir mediante el empleo de regímenes eficaces con penicilina. En una población cerrada como un cuartel o un internado, un brote de fiebre reumática se debe tratar preferiblemente con profilaxis masiva con penicilina, es decir, tratando a todos los individuos expuestos, sean o no sintomáticos.

El esquema terapéutico de la faringitis estreptocócica es como sigue:

1. Penicilina benzatina: Inyección intramuscular única de 600.000 unidades de penicilina benzatina en los niños de menos de 27 kg. de peso (hasta 12 años), y con 1.2 millones de unidades en todos los demás casos.

2. Penicilina procaína: 300.000 UI/24 horas durante diez días en niños y 300.000 UI/12 horas durante 10 días en adultos.

3. Penicilina oral: penicilina V: 250 mg/8 horas durante 10 días.

4. En los individuos sensibles a la penicilina se puede administrar eritromicina, en dosis diarias de 1 gramo durante diez días (250 mg/6 horas) o 30-40 mg/kg./ día (cada 6-8 horas)en niños más pequeños, tomada en ayunas.

La Eritromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos. Se piensa que es uno de los antibióticos más seguros en el uso clínico. Inhibe la síntesis de la proteína a nivel ribosómico. Aunque se considera generalmente como agente bacteriostático, a altas concentraciones y con un inóculo pequeño de bacterias, puede ser bactericida. Es un agente de amplio espectro. Es activa frente a la mayoría de los estreptococos del grupo A en Estados Unidos, en Japón el 20-30 por ciento de los aislamientos son resistentes a la eritromicina, debido presumiblemente al uso excesivo de este agente en aquel país. Es activa contra Estreptococo pneumoniae, Estafilococo aureus, Bordetella pertussis, C. Diphtheriae y contra la Legionella pneumophila. Es muy activa contra el Mycoplasma pneumoniae. Se elimina principalmente por el hígado, por lo que debe evitarse o usarse cuidadosamente en pacientes con enfermedad hepática. No es necesario reducir la dosis en la insuficiencia renal. El uso concomitante de teofilina oral a altas dosis puede producir aumento de los niveles de eritromicina o niveles tóxicos de teofilina. La eritromicina también puede aumentar los efectos y posiblemente la toxicidad los anticoagulantes orales, la carbamazepina y la digoxina. La eritromicina se considera uno de los antibióticos menos tóxicos, con el uso oral son frecuentes las molestias gástricas y la diarrea. Las reacciones alérgicas son infrecuentes (exantema, fiebre y eosinofilia) puede asimismo producir hepatitis colestática.

Muchos pacientes no completan el tratamiento después de unos cuantos días si remiten los síntomas agudos de la faringitis estreptocócica, por lo que la inyección intramuscular única de penicilina G benzatina es el mejor tratamiento cuando todavía existe riesgo de fiebre reumática. La penicilina por vía oral se prefiere para tratar infecciones estreptocócicas en paciente con riesgo muy bajo de fiebre reumática.

Son fármacos eficaces, aunque no se suelen recomendar la ampicilina, la amoxicilina, las cefalosporinas, la dicloxacilina y la clindamicina. No se recomienda la tetraciclina porque la mayoría de las cepas del estreptococo del grupo A han adquirido resistencia a este fármaco. No son eficaces o están contraindicados las sulfamidas, el cloramfenicol y el cotrimoxazol. Todos los estreptococos del grupo A siguen siendo muy sensibles a la penicilina. Cuando se ha utilizado ampliamente la eritromicina, en lugar de penicilina, han aparecido con gran frecuencia estreptococos A resistentes a la misma, cabe destacar la aparición de resistencias a eritromicina, especialmente en el sudeste asiático, por lo tanto, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección de la faringitis estreptocócica.

La profilaxis primaria es eficaz para prevenir la fiebre reumática y se recomienda en especial para los pacientes con faringitis estreptocócicas. En cambio, la profilaxis primaria para toda la comunidad es más discutible. Aunque se han ensayado varios tipos de profilaxis primaria en la comunidad (profilaxis estacional, programas escolares), estos programas son difíciles de ejecutar en muchos países excepto con programas limitados en poblaciones cuidadosamente seleccionadas.

Prevención secundaria

Prevención de las recidivas: Se trata de las estrategias para proteger contra recurrencias reumáticas por medio de la quimioprofilaxia continua. Es de especial importancia en el caso de fiebre reumática y cardiopatía reumática crónica. Consiste en la administración periódica de un antibiótico (generalmente penicilina) a un enfermo que ha tenido fiebre reumática. Después de establecer el diagnóstico de fiebre reumática, deben erradicarse los estreptococos residuales, detectables o no en cultivos de exudado faríngeo.

La aparición de brotes localizados de fiebre reumática en los últimos años se ha atribuido en parte a un menor cumplimiento de las recomendaciones convencionales de los regímenes de penicilina que se ha demostrado que son eficaces en la prevención de los episodios reumáticos primarios y secundarios. Por lo tanto se aconseja seguir estos regímenes terapéuticos. Ya se ha mencionado que la recurrencia de fiebre reumática, tras una nueva infección estreptocócica, es del 50 por ciento. Las recaídas pueden significar el establecimiento o agravamiento de una cardiopatía reumática.

La profilaxis secundaria reduce las recidivas, y se ha comprobado que, en el 70 por ciento de los enfermos que han padecido un ataque inicial de carditis reumática, los soplos cardíacos desaparecen si se les aplica una profilaxis secundaria eficaz. Un estudio de la OMS ha mostrado que la relación costo-eficacia es satisfactoria como medio de reducir la morbilidad y mortalidad causadas por la fiebre reumática.

Hay varios esquemas de tratamiento:

1. La forma más eficaz, y que proporciona los mejores resultados para la profilaxis continua contra los estreptococos del grupo A, es la inyección intramuscular mensual de penicilina G benzatina, a dosis de 600.000 UI en menores de 12 años y de 1.2 millones de unidades en adultos. En pacientes con antecedentes de alto riesgo (p.ej.carditis) la inyección se administrará cada 3 semanas. Según estudios amplios informados por el grupo Irvington House, en pacientes que emplearon esta pauta de profilaxis, se encontró una tasa de ataque de menos de 1 recurrencia por 250 pacientes al año.

Las desventajas y molestias de este régimen deben ser sopesadas frente a la susceptibilidad individual a las recidivas. Este es el tratamiento de elección en los pacientes de alto riesgo, es decir los pacientes con cardiopatía reumática, fiebre reumática reciente (hace menos de tres años), o que hayan presentado varios ataques, y aquellos expuestos a un ambiente en el que la incidencia de infecciones estreptocócicas sea alta (niños y adolescentes, personas en estrecho contacto con personas jóvenes y el hacinamiento) y que por lo tanto merecen la protección más efectiva. También es recomendable esta pauta de tratamiento en aquellos casos en los que no se tiene la certeza de que el paciente va a tomar diariamente la medicación.

Sin embargo, en sociedades ricas, y en países en los cuales la fiebre reumática se ha vuelto rara, es improbable que se emplee esta forma de profilaxis excepto cuando coexistan factores principales de riesgo.

2. Como segunda elección, en los pacientes con intolerancia a la profilaxis con penicilina benzatina, se puede realizar profilaxis por vía oral continua, cuyo éxito depende del cumplimiento de este tratamiento por parte del paciente, aunque a veces el éxito es escaso pese al correcto cumplimiento. La dosis de penicilina oral recomendada es de 200.000 a 250.000 unidades diarias de penicilina G, o de 250 mg/12 horas en menores de 12 años y, 250 mg/6 horas en adultos de penicilina V, tomada con el estómago vacío.

Se puede administrar sulfadiacina en una dosis única diaria de 0,5 g en niños menores de 27 kg y 1 gramo en los demás. Con este fármaco se han descubierto cepas de estreptococos resistentes a sulfonamidas en la profilaxia en masa en poblaciones militares, pero no ha sido un problema en la profilaxis secundaria de individuos reumáticos.

La administración de penicilina oral no ha mostrado superioridad sobre la sulfadiazina, ambas pautas tienen una eficacia similar. En los estudios de Irvington House, se observó una tasa de recurrencia de casi 1 por 25 pacientes al año (10 veces mayor que con la penicilina G benzatina intramuscular) en los pacientes que recibieron medicación por vía oral. En los estudios de Irvington House, se observó una tasa de recurrencia de casi 1 por 25 pacientes al año (10 veces mayor que con la penicilina G benzatina intramuscular) en los pacientes que recibieron medicación por vía oral.

La sulfadiazina pertenece al grupo de las sulfonamidas, pudiéndose considerar como la sulfonamida modelo. Las sulfonamidas son fármacos bacteriostáticos que inhiben el crecimiento y reproducción bacterianas interfiriendo en la síntesis bacteriana del ácido fólico; a altas concentraciones, que sólo se alcanzan en la orina, se comportan como bactericidas. Se usan generalmente por vía oral. Son metabolizadas por el hígado y sus metabolitos se eliminan por el riñón. Su espectro de actividad abarca el E. coli especialmente a los niveles que se alcanzan en orina. También son activas frente al Estreptococo pyogenes y muchas cepas de Neisseria meningitidis. Son activas frente a Chlamydia, Toxoplasma y Nocardia. Constituyen el tratamiento de elección de las infecciones del tracto urinario no complicadas, generalmente debidas a E. Coli. Las infecciones por Nocardia asteroides responden bien a las sulfonamidas. También juegan un papel importante en el tratamiento de las infecciones por Toxoplasma gondii.

Son útiles en la profilaxis de la fiebre reumática (la sulfadiazina o el sulfisoxazol) aunque estos agentes no son útiles en las infecciones faríngeas establecidas por estreptococos, y en la profilaxis de los contactos cercanos de pacientes con meningitis debida a cepas de Neisseria meningitidis sensibles a sulfonamidas.

La sulfadiazina es menos soluble en la orina que el sulfisoxazol y por consiguiente es menos apropiada para el uso en las infecciones del tracto urinario, se pueden lograr buenos niveles sanguíneos.

Dentro de la toxicidad de las sulfonamidas cabe destacar sus efectos hematológicos por depresión de la médula ósea con aparición de anemia, leucopenia y/o trombopenia. En estos pacientes se debe vigilar la aparición de neutropenia, mediante realización de un recuento sanguíneo a las dos semanas de tratamiento o en cualquier momento si aparece una erupción cutánea asociada con fiebre o faringitis. Si la cifra de leucocitos desciende por debajo de 4000/mm3 o la proporción de neutrófilos es inferior al 35 por ciento hay que suspender este tratamiento.

En pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede producirse hemólisis. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con exantemas, vasculitis, eritema nodoso, eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson. No deben ser usadas en el último trimestre del embarazo, ni en neonatos o madres en lactación.

En los casos excepcionales en los que el paciente presente hipersensibilidad tanto a las sulfamidas como a las penicilinas, puede prescribirse eritromicina a dosis de 250 mg dos veces al día.

No hay que olvidar que la profilaxis antiestreptocócica no tiene una eficacia del 100 por ciento, sobre todo la profilaxis oral, de forma que ante cualquier faringitis en un paciente sometido a profilaxis hay que practicar inmediatamente un cultivo faríngeo y prescribir el tratamiento adecuado.

Duración de la profilaxis secundaria

Es difícil establecer una recomendación general con respecto a la duración de la profilaxis, debido a las variables que influyen en la tasa de ataques de recurrencia subsiguientes a infecciones estreptocócicas. El riesgo de recurrencia disminuye con la edad y con la prolongación del intervalo de tiempo desde el último ataque reumático, por ello, persiste una tasa de recurrencia bastante elevada durante un tiempo muy largo, como de 5 a 10 años o más.

Para que la protección sea máxima, el paciente debe recibir profilaxis continua a lo largo de toda su vida, lo cual es particularmente importante en los casos de cardiopatía reumática. Cuanto más pequeño es el niño en el momento del ataque inicial, mayores son las posibilidades de recidiva, y la mayoría de recidivas se producen dentro de los primeros 5 años subsiguientes al ataque precedente.

– En los pacientes menores de 18 años deben recibir tratamiento profiláctico continuo. Los enfermos sin carditis residual después de un ataque anterior deben seguir la profilaxis durante 5 años al menos, y como mínimo hasta los 18 años y a veces aún más. Si existe afectación cardíaca residual se recomienda continuar hasta los 25 años. En los pacientes con cardiopatía reumática valvular crónica se ha recomendado la profilaxis secundaria durante períodos más prolongados, incluso durante toda la vida.

- En los mayores de 18 años que padecen una fiebre reumática sin carditis, la profilaxis se debe mantener durante un tiempo mínimo de 5 años. La decisión de continuar la profilaxis más allá de este período debe tomarse teniendo en cuenta una serie de variables. Los pacientes con cardiopatía reumática son más susceptibles a las reactivaciones cuando contraen una nueva infección estreptocócica. Además los enfermos que han sufrido carditis en un episodio previo son mucho más proclives a volverla a padecer en episodios posteriores. El clima, la edad, la vivienda, la profesión, el estado del corazón y el tiempo transcurrido desde el episodio previo son factores que influyen en el riesgo de sufrir recidivas. La disminución de la incidencia al aumentar la edad se debe a la disminución de las infecciones estreptocócicas y a la disminución de las reactivaciones en los pacientes reumáticos de más edad. Sin embargo, a pesar de esta disminución de la incidencia, el riesgo de recidiva en los adultos sigue siendo relativamente alto cuando la infección estreptocócica es grave o epidémica, y sobre todo cuando existe fiebre reumática en la población a la que el individuo está expuesto. Hay que valorar el riesgo de alta exposición a infección estreptocócica como se dan en personas que trabajan con niños en edad escolar, en el servicio militar o en actividades médicas o relacionadas con la salud. Los factores de riesgo de la recidiva reumática (edad, último ataque muy reciente, cardiopatía reumática etc.) pueden servir al médico como guía para presionar y persuadir al paciente según cual sea la indicación de profilaxis en cada caso concreto.

En general y como resumen, la duración del tratamiento profiláctico secundario debe ser de por vida en pacientes con carditis, y durante cinco años tras el último episodio de fiebre reumática o hasta el final de la adolescencia(18-20 años de edad) en pacientes sin carditis.

Todos los pacientes con evidencia de valvulopatía reumática que sean sometidos a intervenciones quirúrgicas, instrumentales o tratamientos dentales, requieren una profilaxis antibiótica adicional, de corta duración para prevenir el desarrollo de una endocarditis bacteriana (estreptococo viridans, estreptococo faecalis, estafilococo aureus) secundaria a una posible bacteriemia transitoria provocada por la intervención sobre superficies mucosas o tejidos contaminados, debido a que es imposible predecir que pacientes van a desarrollar dicha enfermedad. Las pautas de tratamiento profiláctico de la fiebre reumática inicial o recurrente son inadecuadas para la prevención de la endocarditis bacteriana, siendo necesaria la administración de tratamiento antibiótico adicional, inmediatamente antes y después de la intervención de riesgo para presentar endocarditis.

El comité de Fiebre Reumática y Endocarditis Bacteriana de la AHA estableció las recomendaciones de tratamiento profiláctico de la endocarditis bacteriana y las situaciones en las cuales se aconseja la realización de este tratamiento:

Intervenciones dentales que puedan producir sangrado, cirugía o intervencionismo del tracto respiratorio superior (amigdalectomía, adenoidectomía, cirugía o biopsia del aparato respiratorio, broncospia), procedimientos menores gastro-intestinales o génito-urinarios (cualquier endoscopia digestiva con biopsia, colonoscopia, sondaje uretral, cistoscopia, colposcopia):

Amoxicilina: 3 gramos vía oral una hora antes del procedimiento, y 1,5 gramos seis horas después del mismo.

Alergia a penicilina: eritromicina: 1 gramo una hora antes del procedimiento y 0,5 gramos seis horas después.

Cirugía mayor génito-urinaria o gastro-intestinal (histerectomía vaginal, cirugía del tracto urinario, cirugía de próstata, cirugía de vesícula biliar, cirugía de cólon y recto):

Ampicilina o amoxicilina: 2 gramos por vía intramuscular y gentamicina: 120 miligramos por vía intramuscular (inyecciones separadas), administradas treinta minutos antes del procedimiento, seguido de ampicilina o amoxicilina: 0.5 gramos intramusculares seis horas después.

Alergia a penicilina: vancomicina: 1gramo en inyección intravenosa lenta (a pasar en 20 minutos diluida en 100cc.de suero salino), treinta minutos antes del procedimiento, inmediatamente seguida de gentamicina: 120 miligramos en inyección intravenosa.

Indicaciones de derivación

Servicio de Urgencia

Será preciso acudir ante síntomas de sospecha de insuficiencia cardíaca, con objeto de realizar una valoración rápida y precisa, e indicar la hospitalización si se considera necesaria.

Atención especializada

Los pacientes con antecedentes de fiebre reumática debieran someterse a estudio de posible valvulopatía residual, por lo que sería conveniente que fueran valorados mediante exploración exhaustiva y ecocardiografía. Si se confirma la presencia de cardiopatía reumática, estos pacientes deben seguir revisiones cardiológicas periódicas.

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