Fiebre reumática
Exploraciones complementarias
Analítica
No existe ninguna prueba de laboratorio patognomónica para
la de fiebre reumática. Sin embargo es importante la valoración de la actividad
reumática, ya que las pruebas de laboratorio pueden indicar la continuación de la
inflamación reumática en ausencia de manifestaciones clínicas.
Entre los datos analíticos se encuentran: 1.Los del estado
inflamatorio sistémico que acontece en la fiebre reumática aguda (reactantes de fase
aguda) y 2.Los propios de la infección estreptocócica (anticuerpos).
Reactantes en fase aguda
Se denominan reactantes de fase aguda a los siguientes
parámetros: recuento leucocitario, velocidad de sedimentación eritrocitaria, proteína C
reactiva, mucoproteína, hexosamina del suero y electroforesis de proteínas, así como
algunos otros estudios.
Estas pruebas ofrecen información objetiva, pero
inespecífica de la presencia de un proceso inflamatorio. Las que se utilizan con más
frecuencia son la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) y la determinación de
la proteína C reactiva (PCR). Estas pruebas son casi siempre anormales en los casos que
se presentan con poliartritis o carditis aguda, salvo que el proceso reumático activo
esté suprimido por fármacos antirreumáticos. Suelen ser normales en los casos de corea.
La velocidad de sedimentación eritrocitaria suele estar muy
elevada, y la determinación de proteína C reactiva resulta positiva. Por lo general, la
positividad de la proteína C reactiva es anterior a la elevación de la velocidad de
sedimentación eritrocitaria. La fiebre reumática activa no tratada condiciona siempre
una elevación de la VSG, una positividad de la proteína C reactiva, o lo que es más
frecuente, ambas alteraciones, exceptuando los casos con corea pura. La velocidad de
sedimentación eritrocitaria aumenta en múltiples circunstancias entre ellas en la
anemia, y está disminuida en la insuficiencia cardíaca congestiva. La proteína C
reactiva no se altera por la anemia. En los enfermos con medicación antiinflamatoria la
velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva vuelven a la normalidad en un
período de 10 a 12 semanas.
Asimismo se objetiva un aumento del nivel del complemento
hemolítico total y del componente C3 así como de las globulinas alfa-2 y de las
inmunoglobulinas.
Hemograma
Suele objetivarse leucocitosis como reflejo del proceso
inflamatorio agudo. Otro dato de actividad reumática es la presencia de anemia, que es
normocítica y normocrómica, debida a la inhibición de la eritropoyesis, característica
de las enfermedades inflamatorias crónicas. Suele ser de grado leve a moderado. La
supresión de la inflamación corrige la anemia de manera parcial o completa, y los
corticoides son potentes a este respecto. La anemia es un buen indicador de la gravedad y
cronicidad de la fiebre reumática.
Microbiología
El diagnóstico de infección estreptocócica reciente se
puede hacer de manera provisional por medio del cultivo del exudado faríngeo y de manera
definitiva mediante determinaciones de anticuerpos. Los cultivos de faringe suelen ser
negativos cuando aparece la fiebre reumática. Cuando son positivos no se puede asegurar
si el microorganismo aislado corresponde al de un portador convaleciente de la infección
antecedente, o si se trata de una cepa diferente; por tanto son más útiles los
anticuerpos contra el estreptococo, ya que alcanzan un título máximo poco después del
inicio de la fiebre reumática aguda e indican infección genuina, más que estado
transitorio de portador.
Anticuerpos antiestreptococo que demuestran la
existencia de una infección estreptocócica previa
Los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos diferencian
las infecciones estreptocócicas precedentes de otras infecciones respiratorias agudas, y
aumentan después de las infecciones estreptocócicas sintomáticas o asintomáticas. Los
niveles ascienden en los estadios precoces de la fiebre reumática aguda, posteriormente
pueden disminuir o estar bajos si el intervalo entre el episodio agudo y la detección de
la fiebre reumática es superior a dos meses, situación que se da con más frecuencia en
pacientes cuya forma de presentación es la corea. Sin embargo, los enfermos cuya
principal manifestación es la carditis reumática también pueden presentar títulos
bajos cuando se les atiende por primera vez. Su proceso reumático puede haber ocurrido
varios meses antes de que aparezcan los síntomas. Excepto en esas dos circunstancias hay
que poner en duda el diagnóstico de fiebre reumática en ausencia de una demostración
serológica de infección estreptocócica reciente.
Los anticuerpos específicos empleados para diagnosticar
infecciones estreptocócicas son principalmente antiestreptolisina O y anti-DNAsa-B. La
prueba más utilizada y mejor estandarizada es la determinación del anticuerpo
antiestreptolisina O (ASO). La detección de ASO se realiza mediante una técnica de
inhibición hemolítica. Los resultados (tanto de la determinación de ASO como de
antiDNAsa B) se expresan en unidades que representan la inversa de la dilución máxima
del suero problema que inhibe el test en uso. El ASO está elevado en el 80 por ciento de
los casos aproximadamente. En general, se considera prueba de infección estreptocócica
reciente la elevación de las determinaciones aisladas de al menos 250 unidades Todd para
los adultos, y 333 unidades para los niños de más de 5 años. Los títulos de ASO
varían con la edad, área geográfica y otros factores que influyen en la frecuencia de
infección estreptocócica. Dependiendo de la prevalencia general de las infecciones
estreptocócicas, puede haber cierto número de individuos normales con títulos de esta
magnitud. La probabilidad de detectar una respuesta significativa de anticuerpo es mayor a
partir de dos o tres semanas después del inicio de la fiebre reumática aguda, lo cual
ocurre de cuatro a cinco semanas después de la infección estreptocócica antecedente.
Posteriormente, los títulos de anticuerpo descienden rápidamente en los siguientes
meses, y después de seis meses el descenso es más lento. En ocasiones es necesario
efectuar determinaciones seriadas para evidenciar una elevación y demostrar una
infección reciente. La poliartritis aguda siempre se presenta dentro de un período de
latencia de cuatro a cinco semanas después de la infección estreptocócica antecedente,
y por lo tanto, cuando la respuesta de anticuerpos es máxima o casi máxima.
Alrededor del 20 por ciento de los pacientes en los estadios
precoces (primeros meses) de la fiebre reumática aguda, y la mayoría de los pacientes
con corea, tiene títulos de ASO bajos o en límite. En estos casos, es recomendable
obtener distintas pruebas de anticuerpos estreptocócicos como antiDNAsa B,
antihialuronidasa (AH) o la antiestreptocinasa. Cuando se realizan dos pruebas diferentes,
se encuentra un título elevado de anticuerpos en casi la totalidad de los pacientes en
los primeros meses de la enfermedad.
Los títulos de antiDNAsa B, que se determinan mediante una
técnica de inhibición enzimática, tardan más en elevarse, alcanzan un valor máximo a
las 4-6 semanas y descienden en un período de 6 a 12 meses. Por lo tanto esta prueba
puede ser más útil en el diagnóstico de manifestaciones tardías como la corea de
Sydenham. En general se consideran títulos elevados aquellos superiores a 200 unidades en
niños entre 5-18 años.
No hay relación entre el grado de elevación y duración de
los títulos, y la severidad de la enfermedad, por lo tanto, una vez establecido un
título elevado no hay razón para repetir las titulaciones.
La
prueba de antiestreptozima (ASTZ) es una reacción de hemaglutinación frente a un
concentrado de cinco productos antigénicos estreptocócicos extracelulares, absorbidos
por hematíes (hemaglutinación pasiva). Es un método rápido, sencillo, con elevado
índice de especificidad y bastante sensibilidad, que ha sido utilizado en los últimos
años de forma rutinaria como prueba de screening. Esta prueba es un indicador sensible de
infección estreptocócica reciente; prácticamente todos los pacientes con fiebre
reumática aguda tienen títulos superiores a 200 unidades por mililitro. En los niños en
edad escolar existe una buena correlación entre la positividad de esta prueba y los
títulos elevados de ASO y antiDNAsa B.
El valor principal de la ASTZ es descartar una fiebre reumática
cuando el título es bajo, en presencia de poliartritis aislada. Hasta la fecha siguen sin
identificarse los antígenos específicos implicados en esta prueba, y por lo tanto ésta
no se ha estandarizado bien.
Posteriormente se han desarrollado métodos para detectar
anticuerpos frente a diferentes antígenos somáticos. Destaca la detección de
anticuerpos frente al carbohidrato del grupo A (ACHO). La elevación del título de este
anticuerpo se observa con más frecuencia que la elevación de los títulos de ASO y
antiDNAsa B, vuelve a la normalidad en un período de tiempo de 6-12-meses después de la
infección, en pacientes con fiebre reumática sin carditis. Sin embargo en pacientes con
enfermedad valvular persistente, los títulos de anticuerpos se mantienen elevados durante
varios años. Esta prueba puede ser muy útil para diferenciar la valvulopatía reumática
de la enfermedad valvular congénita, insuficiencia mitral no reumática o el prolapso
mitral.
En casi todos los episodios agudos y recurrentes de fiebre
reumática, se puede demostrar una elevación del título de dos diluciones o más al
menos para uno de los anticuerpos estreptocócicos específicos. Sin embargo, la
elevación de los anticuerpos antiestreptocócicos no refleja por sí misma la actividad
reumática, y su disminución es independiente de la evolución del episodio.
En la investigación habitual de los pacientes con sospecha de
fiebre reumática aguda no se determinan los anticuerpos dirigidos contra los
constituyentes celulares de los estreptococos del grupo A. Sin embargo, alguno de estos
anticuerpos tienen interés en el terreno de la investigación, ya que reaccionan
cruzadamente con antígenos de los tejidos humanos y otros desempeñan una función
importante en la inmunidad antiestreptocócica (anticuerpo M).
Aislamiento de estreptococos del grupo A
Algunos pacientes continúan portando estreptococos del grupo A al
comienzo de la fiebre reumática, si bien los microorganismos suelen ser escasos y
difíciles de aislar en un único cultivo faríngeo. La administración de penicilina u
otros antibióticos puede motivar también el que no se aíslen en dichos cultivos.
Además un número importante de individuos normales, sobre todo niños, pueden albergar
estreptococos del grupo A en sus vías respiratorias superiores. Por estas razones, los
cultivos faríngeos son menos satisfactorios que los títulos de anticuerpos para la
demostración de una infección estreptocócica reciente.
Imagen
Radiografía de tórax
Suele ser normal, pero a veces se ven signos
de hipertensión venosa pulmonar con dilatación cardíaca o sin ella.
Ecocardiograma
Resulta útil en los pacientes con fiebre
reumática aguda para diagnosticar derrames pericárdicos, dilatación de las cámaras
cardíacas, o aleteo de la valva anterior de la válvula mitral en los casos de
insuficiencia aórtica.
Otras exploraciones complementarias
ECG
No tiene un patrón característico en la fiebre
reumática, y nunca se hará el diagnóstico de carditis reumática basándonos sólo en
alteraciones electrocardiográficas. Suele ser normal en los períodos agudos de la fiebre
reumática, aunque con frecuencia pone de manifiesto un bloqueo aurículoventricular de
primer grado, lo que constituye un criterio menor de la enfermedad. En alrededor del 25
por ciento de los casos de fiebre reumática aguda se produce prolongación del intervalo
P-R. Aunque no es específico de fiebre reumática ni indica afectación cardíaca grave.
A menudo se establece un diagnóstico incorrecto de carditis cuando se asocia un soplo
sistólico dudoso con prolongación del intervalo P-R y cambios inespecíficos de ST-T. A
veces se observan alteraciones inespecíficas de la repolarización compatibles con
miocarditis, como una elevación difusa del segmento ST, o inversiones de la onda T por
afectación pericárdica. También pueden apreciarse en ocasiones signos
electrocardiográficos de elevación aguda de la presión en la aurícula izquierda. Los
pacientes con alteraciones electrocardiográficas sin otros signos de carditis se
recuperan por completo sin secuelas de cardiopatía reumática.
