Fiebre reumática

Fisiopatología

La fase aguda de la fiebre reumática se caracteriza por una reacción inflamatoria proliferativa y exudativa. Aunque el proceso es difuso se afectan primariamente el corazón, las articulaciones, el cerebro y tejidos cutáneos y subcutáneos. Las lesiones de la fiebre reumática se presentan en todo el organismo, con especial predilección por el tejido conectivo.

A menudo existe considerable disparidad entre la gravedad de las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática y la amplitud de los cambios histopatológicos que produce. La corea de Sydenham, los bloqueos de conducción aurículoventricular y el eritema marginado parecen relacionarse más con trastornos funcionales que con lesiones visibles. En cambio, las lesiones inflamatorias locales persistentes del miocardio, como el nódulo de Aschoff, no siempre se correlacionan con las manifestaciones clínicas de carditis activa, y provocan diferencias entre patólogos y clínicos con respecto a la definición de actividad reumática.

En general, la fase aguda de la fiebre reumática se caracteriza por reacciones exudativas diseminadas e inflamatorias proliferativas en corazón, articulaciones y piel. Las lesiones inflamatorias locales se presentan sobre todo alrededor de los vasos sanguíneos de pequeño calibre y de las arteriolas que suelen verse afectados, produciendo una vasculitis generalizada de los mismos, pero a diferencia de las arteritis de algunas enfermedades del tejido conectivo, en la fiebre reumática aguda no se observan lesiones trombóticas.

La alteración estructural fundamental del colágeno es la degeneración fibrinoide que se asocia a edema y fragmentación de las fibras colágenas y a alteración de las propiedades tintoriales de la sustancia fundamental del tejido conectivo, que se transforma en eosinófila, aunque sus bases químicas no están establecidas. El término degeneración fibrinoide designa los cambios estructurales básicos en la colágena de los tejidos conectivos. La sustancia fibrinoide se asemeja a la fibrina, tiñe como ella y es una manifestación de la fase inicial de lesiones miocárdicas. Las fibras de colágena en estas áreas se vuelven edematosas y eosinófilas, y forman una malla de fibras rígidas de aspecto céreo.

También se objetiva infiltración de células mononucleares, que incluyen grandes células fibrohistiocíticas modificadas (células de Aschoff). Algunos histiocitos son multinucleados y forman células gigantes de Aschoff.

Esta fase exudativa-degenerativa persiste durante dos a tres semanas, después se desarrolla la lesión más característica de fiebre reumática, el nódulo de Aschoff, en el miocardio. Luego se presentan la fase proliferativa y de cicatrización que persisten durante muchos meses e incluso años.

El patrón más específico y característico de la inflamación reumática se encuentra en el cuerpo de Aschoff miocárdico, que es un granuloma submiliar. El nódulo de Aschoff es un foco de inflamación perivascular que consiste en un área de necrosis central rodeada por una roseta de células mononucleares grandes y de células gigantes multinucleadas. El núcleo de estas células puede tener un área clara dentro de la membrana nuclear (núcleos en ojo de búho) o presentan una apariencia serrada ("oruga") dependiendo de la orientación del corte microscópico. Tales células se denominan miocitos de Anichkov, aunque estudios inmunohistoquímicos han demostrado que parecen originarse de histiocitos/macrófagos. Esta lesión, cuando se presenta en su forma clásica se considera patognomónica de la fiebre reumática.

Estos nódulos han sido descritos casi invariablemente en las autopsias de pacientes que murieron de carditis reumática, sin embargo, observaciones más recientes indican que los nódulos de Aschoff se observan en sólo un 30-40 por ciento de biopsias de pacientes con episodios primarios o recurrentes de fiebre reumática. La única lesión patognomónica de la fiebre reumática es vaga respecto a su origen, impacto funcional sobre el corazón y relación con la evolución y gravedad del ataque reumático. Los nódulos de Aschoff parecen no ser responsables de la dilatación aguda del corazón en los primeros ataques de carditis grave.

La persistencia de los nódulos de Aschoff durante muchos años después del ataque reumático ha sido claramente identificada por los patólogos. En biopsias de orejuela de aurícula izquierda obtenidas durante cirugía de la válvula mitral por estenosis mitral, se ha mostrado la persistencia de los nódulos de Aschoff en pacientes sin datos clínicos ni de laboratorio de persistencia de actividad reumática y que carecen de pruebas recientes de infección estreptocócica. Sin embargo la persistencia de los nódulos de Aschoff parece estar correlacionada con fibrosis y estenosis progresiva de la válvula mitral.

Lesiones cardíacas

El corazón es la localización más característica e importante, y pueden afectarse todas sus capas (pericardio, miocardio y/o endocardio). Esta afectación generalizada es la razón del término "pancarditis reumática". Macroscópicamente el corazón presenta casi siempre una pericarditis con lesiones pericárdicas exudativas recientes, dilatación cardíaca y lesiones endocárdicas verrucosas de las válvulas. Los pacientes que fallecen a consecuencia de una fiebre reumática aguda presentan habitualmente una pancarditis con una pericarditis exudativa reciente, dilatación de las cavidades cardíacas y lesiones verrucosas en las válvulas.

Pericarditis

Las dos capas del pericardio se engruesan y cubren con exudado fibrinoso, y puede haber líquido pericárdico serosanguinolento. Con la cicatrización se presentan fibrosis y adherencias que obliteran de manera parcial o completa el saco pericárdico. El pericardio puede calcificarse pero rara vez se desarrolla pericarditis constrictiva.

Miocarditis

Además de los cuerpos de Aschoff, en tejidos intersticiales se halla un infiltrado celular diseminado. Las células por lo general son linfocitos, aunque también puede haber leucocitos polimorfonucleares, histiocitos y eosinófilos. El exudado suele relacionarse con el músculo dañado. Esta miocarditis intersticial es más importante que los cuerpos nodulares de Aschoff en la producción de insuficiencia cardíaca. Se dañan también las fibras miocárdicas y la lesión principal también se presenta en la vecindad de los nódulos de Aschoff y alrededor de los vasos sanguíneos. En los nódulos de Aschoff se identifican macrófagos que contienen miosina cardíaca, por medio de estudios de inmunofluorescencia en miocarditis aguda florida.

Por lo general existe un infiltrado intersticial difuso por todo el miocardio, en el que predominan los linfocitos junto con abundantes nódulos de Aschoff. Los nódulos de Aschoff pueden verse en cualquier zona del miocardio pero no en otros órganos afectados como las articulaciones o el cerebro. Se encuentran con más frecuencia en el septo interventricular, en la pared del ventrículo izquierdo o en la orejuela izquierda. En ocasiones los nódulos de Aschoff afectan al sistema de conducción, provocando diversos grados de bloqueo A-V, sin embargo, esas lesiones no suelen presentarse en los pacientes que presentan intervalos P-R prolongados. Los nódulos de Aschoff persisten durante muchos años después de un ataque reumático incluso en pacientes sin evidencia de inflamación activa o reciente. Los cuerpos de Aschoff, con menos cambios exudativos y más cambios productivos, pueden persistir durante muchos años después de que la enfermedad haya pasado a una fase clínicamente inactiva, como restos de la inflamación reumática crónica en los pacientes con cardiopatía reumática. La persistencia de estas lesiones es más frecuente en los pacientes con estenosis mitral grave. Finalmente, el cuerpo de Aschoff se trasforma en una cicatriz fusiforme o triangular, localizada entre los haces musculares o rodeando los vasos sanguíneos.

En algunas zonas hay miocitólisis con pérdida total de las fibras.

Sistema de conducción

A pesar de la frecuencia elevada de conducción auriculoventricular prolongada, en la fiebre reumática aguda los cambios en el haz de His rara vez se observan en necropsias de fiebre reumática aguda. La desaparición fácil del bloqueo cardíaco y también su reversibilidad en la mayoría de los casos con administración de atropina va de acuerdo con la idea de que se trata de un defecto fisiopatológico más que una lesión anatómica a la que pueda atribuirse este defecto de conducción.

Endocarditis

La endocarditis de la fiebre reumática aguda produce valvulitis verrucosa que da lugar a las lesiones cardíacas permanentes más graves. Está constituida por lesiones verrucosas situadas en la base o los bordes de una o varias válvulas cardíacas. Al principio estas lesiones no son más que una masa de material eosinofílico con las propiedades tintoriales de la fibrina, pero al progresar aparece un tejido de granulación con vascularización y fibrosis progresiva. En la mayor parte de los casos afecta a la parte izquierda del corazón. En la base y bordes de la válvula, las células se orientan en forma de empalizada, formando ángulos rectos con la base, y a menudo tienen núcleos alargados de tipo Aschoff.

A menudo se observa engrosamiento y una zona de rugosidad en la aurícula izquierda, sobre la base de del velo posterior de la válvula mitral (parche de MacCallum).

Las alteraciones anatomopatológicas afectan al anillo valvular y a los velos valvulares, las cuerdas tendinosas suelen acortarse y engrosarse como resultado de la cicatrización posterior. A medida que avanzan las lesiones, se forma tejido de granulación, y hay vascularización y fibrosis progresiva.

Cuando cursa con engrosamiento cicatricial y adherencia de las comisuras valvulares y las cuerdas tendinosas, origina grados variables de insuficiencia y estenosis valvular. La deformidad con alteraciones funcionales del corazón ocurre con más frecuencia en las válvulas mitral y aórtica, con menos frecuencia en la tricúspide y casi nunca en la pulmonar.

En la fiebre reumática puede producirse una arteritis coronaria, pero no son frecuentes las trombosis de los vasos coronarios grandes.

Deformidades valvulares reumáticas:

Insuficiencia mitral

La incompetencia o insuficiencia puede ser el resultado del acortamiento de una o ambas valvas, del acortamiento y fusión de las cuerdas en los músculos papilares, o de la dilatación del anillo valvular. Sin embargo, la lesión más común de cardiopatía reumática clínicamente evidente es la insuficiencia mitral, y ese tipo de lesiones ocurren subclínicamente cuando no se observan síntomas extracardíacos de fiebre reumática aguda. La dilatación del anillo valvular se presenta en carditis activa con mayor frecuencia como resultado de la dilatación aguda del ventrículo izquierdo. Sin embargo, también hay insuficiencia mitral notable sin dilatación aguda del ventrículo izquierdo, cuando las valvas y las estructuras musculo-tendinosas se hallan gravemente edematizadas y desorganizadas por el proceso reumático, sin miocarditis grave coexistente.

Estenosis mitral

Esta lesión se presenta con grados diversos de insuficiencia mitral. Cuando la estenosis es grave, la insuficiencia puede ser poco importante y el mayor problema hemodinámico es la obstrucción al flujo de sangre durante la diástole. Los cambios macroscópicos en la válvula mitral son variables, las valvas se fusionan dejando una abertura ovoide, aunque ellas mantienen su delgadez y elasticidad. En otras circunstancias las válvulas se engruesan, se vuelven rígidas o incluso se calcifican. Una válvula con forma de embudo, con su abertura hacia la punta del corazón, puede ser el resultado de la fusión de las valvas, lo que se acompaña de acortamiento y engrosamiento de cuerdas tendinosas y músculos papilares.

Deformidades de la válvula aórtica

La lesión aórtica más común es la combinación de estenosis e insuficiencia. La estenosis aórtica pura es muy poco frecuente, aunque un grado mínimo de insuficiencia aórtica se presenta en la afección reumática leve. En casi todos los casos de valvulopatía aórtica reumática sintomática hay estenosis e insuficiencia, aunque predomina de manera funcional una o la otra. La deformidad de la válvula es el resultado de la fusión en las comisuras de las valvas, y rigidez y acortamiento, o una combinación de ambos procesos con calcificación agregada.

Deformidades en la válvula tricúspide

Casi siempre se presenta en asociación con lesiones mitral y aórtica en el 10 por ciento de los enfermos con cardiopatía reumática crónica.

Deformidades de la válvula pulmonar

Este tipo de deformidades son las más raras de todas. Cuando se presentan, la estenosis es más común que la insuficiencia. Los cambios histopatológicos en la válvula pulmonar son semejantes a los de la válvula aórtica.

Cambios patológicos progresivos en cardiopatía reumática cicatrizada

Existen manifestaciones de cambios progresivos e inflamación persistente que parecen no estar relacionados con el proceso reumático original. La rotura de eritrocitos (anemia hemolítica cardíaca) puede ser resultado de defectos valvulares. Se ha demostrado recientemente excesivo recambio y destrucción plaquetaria en la enfermedad reumática, y puede haber fibrosis y trombosis junto con calcificación. La insuficiencia cardíaca congestiva recurrente causa modificaciones grasas en el miocardio y fibrosis progresiva. El endocardio, en especial el de la aurícula izquierda cuando existe deformidad en la válvula mitral, muestra tendencia a desarrollar trombos organizados, distenderse y ampliarse, y provocar cambios inflamatorios crónicos que no son exudativos ni claramente reumáticos.

De los jóvenes que padecen fiebre reumática aguda, alrededor del 30-40 por ciento sufren una valvulopatía crónica. Por otro lado, alrededor de un 40 por ciento de los enfermos con cardiopatía reumática crónica no recuerda ningún antecedente reumático en su infancia, por lo que se supone que padecieron carditis reumática clínicamente silenciosa.

Lesiones extracardíacas

Los nódulos subcutáneos pueden ser histológicamente indistinguibles de los que se ven en la artritis reumatoide. Los nódulos subcutáneos que se observan durante la fase aguda de la enfermedad están constituidos por granulomas con una zona central de material necrótico fibrinoide rodeada de histiocitos y fibroblastos, y acumulaciones perivasculares de grandes células con núcleos pálidos y nucleolos prominentes, así como de linfocitos polimorfonucleares que se agrupan alrededor de los vasos de pequeño calibre. La estructura semeja a los cuerpos de Aschoff y puede curar muy rápidamente sin dejar cicatrices.

La corea no se acompaña solo de alteraciones en los ganglios basales, como cabría esperar por su sintomatología, sino que presenta una afectación difusa de la totalidad del cerebro. Hay muchas dudas con respecto a la patología de la corea de Sydenham debido a que pocos pacientes mueren por corea pura; aquellos que fallecen por carditis grave pueden tener lesiones inflamatorias del sistema nervioso central sin haber sufrido corea; no existe un único sitio que se afecte de manera regular; no se hallan cuerpos de Aschoff en el cerebro y no ha sido posible correlacionar los datos clínicos con las modificaciones histopatológicas. Los cambios hallados en el sistema nervioso central son arteritis, degeneración celular, infiltración perivascular con células redondas y en ocasiones hemorragias petequiales, pero en general éstos no son muy intensos y se hallan dispersos en la corteza cerebral, cerebelo y ganglios basales.

Los pacientes con corea activa rara vez mueren. Las lesiones anatomopatológicas que se han descrito en el sistema nervioso central son poco constantes, y no se ha encontrado ninguna lesión que explique esta manifestación clínica. Durante la corea activa, el líquido cefalorraquideo sigue siendo normal, sin cambios en las concentraciones de las proteínas.

La afectación de las articulaciones se caracteriza por cambios de tipo exudativo más que proliferativo que no producen cicatrización ni deformidades importantes. La artritis provoca una exudación transitoria sin erosiones ni pérdida de cartílago. La sinovitis suele ser leve e inespecífica. Se observa aumento de volumen y edema de las estructuras articulares y periarticulares con derrame seroso en el espacio articular, sin erosión de la superficie articular ni formación de pannus. La membrana sinovial se halla enrojecida y engrosada, cubierta con exudado fibrinoso. Desde el punto de vista histopatológico, existe edema notable, congestión y dilatación de los vasos sanguíneos así como infiltrados diseminados y locales de linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, estos últimos más numerosos al inicio. Posteriormente suelen aparecer lesiones fibrinoides locales con granulomas histiocíticos, aunque estas lesiones no presentan fibrosis y también curan sin dejar secuelas.

El eritema marginado no presenta lesiones anatomopatológicas características.

Neumonitis reumática

Se afirma que la lesión pulmonar es una forma del síndrome de sufrimiento respiratorio agudo secundario a insuficiencia cardíaca o forma parte del propio proceso reumático, por presentarse esta manifestación sólo con carditis grave. Sin embargo se ha descrito en ausencia de insuficiencia cardíaca. Las lesiones pulmonares y pleurales son menos definidas y características. Puede haber pleuresía fibrinosa y neumonitis reumática, con lesiones exudativas y proliferativas, pero sin cuerpos de Aschoff.

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