Fiebre reumática

Anexo I Afectación cardíaca en las enfermedades reumáticas

Bajo el término "enfermedades reumáticas" se agrupan una serie de entidades cuyo denominador común es la aparición de dolor y rigidez articular, como síntomas prominentes. Entre estas enfermedades se incluyen las denominadas conectivopatías.

Estas enfermedades pueden cursar con manifestaciones sistémicas, entre las cuales pueden encontrarse distintos tipos de afectación cardíaca.

Repasaremos los posibles tipos de afectación cardíaca en las conectivopatías más frecuentes.

Espondiloartropatías

Son un grupo de trastornos que comparten ciertas manifestaciones clínicas y además están asociados con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA B27. Se incluyen en este grupo la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, la artritis reactiva, la artritis y espondilitis psoriásica, la artritis y espondilitis enteropática, la espondiloartropatía de inicio juvenil y la espondiloartropatía indiferenciada.

Las manifestaciones clínicas similares y la predisposición genética sugieren que estos trastornos comparten mecanismos patogénicos. Se distinguen de la artritis reumatoide por la ausencia de las alteraciones serológicas características de ésta (p.ej., el aumento del factor reumatoide), por la predilección por las articulaciones sacroilíca, lumbosacra, y apofisaria de la columna vertebral, por el predominio en hombres sobre mujeres, por la predilección de la afectación de las entesis (inserciones de ligamentos y cápsulas en el hueso) y por las manifestaciones extraarticulares de iritis e insuficiencia aórtica debida a una lesión característica en la raíz aórtica.

Dos de los principales síndromes, la espondilitis anquilosante y la enfermedad de Reiter, se asocian con uretritis y enteritis. Aunque por lo general no son evidentes los agentes causales, la enteritis debida a una bacteria específica (Yersinia enterocolítica, Shigella, Salmonella, y Campylobacter) produce casi todas las manifestaciones de estos síndromes. La uretritis por Chlamydia trachomatis también se ha implicado como una de las causas de la enfermedad de Reiter, pero en muchos casos no se ha identificado el agente etiológico.

El antígeno de histocompatibilidad HLA B27 se presenta con una frecuencia del 4 al 8 por ciento en la población normal. El 90 por ciento de pacientes con espondilitis anquilosante o enfermedad de Reiter son HLA B27 positivos. Cuando una enteropatía inflamatoria se complica con espondiloartropatía, la asociación con HLA B27 es mayor del 80 por ciento. El 50 por ciento de los pacientes psoriásicos con espondilitis son HLA B27 positivos. El 50 por ciento de enfermos con uveitis anterior tienen este antígeno. Cuando se produce un brote de enteritis bacteriana específica los pacientes HLA B27 positivos muestran una mayor tendencia a sufrir artritis que los negativos. Las manifestaciones más específicas de estos trastornos como son espondiloartropatía, iritis y afectación cardíaca se suelen dar en individuos que son HLA B27 positivos.

Espondilitis anquilosante

Es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta primariamente al esqueleto axial, las articulaciones periféricas y diversas estructuras extraarticulares pueden verse afectadas. La enfermedad suele comenzar en la segunda o tercera década de la vida y la prevalencia en hombres es aproximadamente tres veces mayor que en mujeres.

Puede cursar con afectación cardiovascular a distintos niveles. La incidencia de la afectación cardiovascular varía del 3.5 por ciento de casos con una historia de enfermedad de 15 años de evolución, al 10 por ciento en casos de más de 30 años de enfermedad. En general, en espondilitis anquilosante de más de 10 años de evolución, en el 29 por ciento de los casos se pueden encontrar alteraciones cardiológicas, que incluyen insuficiencia aórtica (8 por ciento), alteraciones del sistema de conducción (33 por ciento) y derrame pericárdico (4 por ciento).

Alteraciones valvulares. Se objetiva lesión valvular aórtica en más del 10 por ciento de los pacientes con espondilitis anquilosante. Se objetiva dilatación del anillo de la válvula aórtica, engrosamiento fibroso, cicatrización y lesiones inflamatorias locales variables de las valvas aórticas, que experimentan protrusión dentro de la cavidad ventricular también, se produce dilatación de los senos de Valsalva. Se engruesa más la porción basal que la distal, y la cicatrización densa de la capa adventicia se extiende al endocardio en la región subaórtica inmediata. Esta extensión afecta a la base de la valva mitral anterior y a la porción superior del tabique interventricular. Los pacientes con espondilitis, en base a la entesopatía que caracteriza a esta enfermedad, presentan tendinitis de inserción en cualquier sitio, y las lesiones de las válvulas cardíacas pueden ser expresión de la localización de este trastorno en el tejido conjuntivo.

La fibrosis adventicial se extiende hasta la base de la válvula aórtica, el engrosamiento es más manifiesto detrás de las comisuras de las valvas aórticas y forma nódulos fibrosos comisurales.

Se produce insuficiencia aórtica como resultado del engrosamiento y acortamiento de las cúspides valvulares, desplazamiento de las valvas en sentido caudal por la masa de tejido fibroso nodular, detrás de las comisuras y por la dilatación de la raíz valvular aórtica a consecuencia de la destrucción del tejido elástico.

La insuficiencia mitral es relativamente infrecuente en la espondilitis anquilosante y por lo general insignificante. Puede ser secundaria a prolapso valvular o puede producirse por afectación de la porción basal de la valva anterior mitral por engrosamientos en forma de cresta o en forma de pequeño nódulo a nivel subaórtico. También se puede encontrar insuficiencia mitral secundaria a dilatación del ventrículo izquierdo por la insuficiencia aórtica.

Alteraciones aórticas. La espondilitis anquilosante puede cursar con afectación aórtica histológicamente similar a la aortitis sifilítica. Se objetiva proliferación de la íntima con fibrosis de la adventicia y de la capa media. Los vasa vasorum están estrechados y rodeados de linfocitos y células plasmáticas. Se producen cambios degenerativos locales de fibras elásticas y musculares de la capa media de la aorta y lesiones inflamatorias en placas en todas las capas de la aorta, de modo predominante en la región adyacente al anillo valvular. Las lesiones se parecen a las de la sífilis, sólo que en la espondilitis anquilosante permanecen cerca del anillo valvular y no afectan al resto de la aorta.

Alteraciones del sistema de conducción. Son muy frecuentes en la espondilitis anquilosante. Aparecen en más del 33 por ciento de los pacientes, y son más frecuentes en aquellos que presentan afectación valvular aórtica. El nódulo aurículoventricular y los haces de conducción pueden estar distorsionados por tejido fibroso, por extensión del mismo proceso fibrótico que afecta a la aorta y a las válvulas, hacia el tabique interventricular muscular. Hay una amplia variedad de trastornos de la conducción, desde el síndrome de Wolff-Parkinson-White a distintos grados de bloqueo aurículoventricular. Estas alteraciones pueden ser intermitentes, asintomáticas, y pueden desaparecer espontáneamente. Se especula que aunque la fibrosis contribuya a las lesiones del sistema de conducción, los infiltrados inflamatorios también participan en la fisiopatología de estos trastornos. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo se debe administrar tratamiento antiinflamatorio agresivo, para valorar la participación del proceso inflamatorio y ver si la alteración de la conducción desaparece antes de implantar un marcapasos definitivo.

Los trastornos de la conducción pueden asociarse con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27. La incidencia de varones sin espondilitis, que son HLA B27 positivos y portadores de marcapasos, es más alta que en los varones que no tienen este antígeno, lo que sugiere una prevalencia aumentada de bloqueo cardíaco, asociado al antígeno HLA B27. Los pacientes con enfermedad cardíaca que son HLA B27 positivos y que no presentan evidencias de espondilitis tienen afectación aórtica idéntica desde el punto de vista anatomopatológico al de pacientes con espondilitis anquilosante.

Otras alteraciones. Miocardiopatía: es inespecífica. En un estudio ecocardiográfico, el 53 por ciento de los pacientes con espondilitis anquilosante que estaban asintomáticos desde el punto de vista cardiológico, tenían alteraciones del ventrículo izquierdo. La disfunción del ventrículo izquierdo puede deberse a un exceso de tejido conectivo en el miocardio que produce fibrosis, a infiltración linfocitaria perivascular y aumento del parénquima. Menos del 1 por ciento de los pacientes presentan disfunción ventricular significativa.

En necropsias de pacientes con espondilitis, se objetiva obliteración fibrosa crónica de la cavidad pericárdica, aunque la pericarditis no es una manifestación clínica frecuente de la enfermedad. Se han descrito roces pericárdicos y dolor torácico durante los episodios tóxicos agudos y más graves, en los cuales se observa poliartritis activa en asociación con las fases posiblemente iniciales de la enfermedad.

Los pacientes con espondilitis anquilosante también pueden cursar con cor pulmonale o síndrome del arco aórtico, pero estas alteraciones se presentan con muy poca frecuencia.

Manifestaciones clínicas. En muchos pacientes hay pruebas de carditis activa antes de que aparezca la insuficiencia aórtica. Se describen con frecuencia dolor precordial, roces pericárdicos, taquicardia, cardiomegalia no explicada por hipertensión u otras formas identificables de cardiopatía. También se objetivan con frecuencia intervalos PR mayores de 0.240 ms, por lo general cuando los pacientes sufren brotes de artritis periférica activa, espondilitis con fiebre y aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, o la combinación de las alteraciones anteriores. La miocardiopatía puede preceder a la alteración valvular. La elevada morbilidad y mortalidad de estas enfermedades se debe a anomalías miocárdicas cuando no hay valvulopatía.

La insuficiencia aórtica excepcionalmente puede ser la primera manifestación de la enfermedad. La insuficiencia aórtica puede ser progresiva y requerir tratamiento quirúrgico de reemplazo valvular. Una complicación poco frecuente es la endocarditis infecciosa subaguda sobre la válvula aórtica lesionada.

En pacientes con bloqueos AV avanzados, el tratamiento de elección es la implantación de marcapasos.

Síndrome de Reiter

Forma parte del grupo de trastorno denominados artritis reactivas, que se caracterizan por la aparición de artritis no purulenta aguda que aparece como complicación de una infección en alguna otra parte del organismo. Se trata fundamentalmente de un grupo de espondiloartropatías secundarias a infecciones entéricas o urogenitales, que aparecen de manera predominante en pacientes con el antígeno de histocompatibilidad HLA B27. El síndrome de Reiter es una artritis reactiva que oscila desde casos con monoartritis aislada y transitoria hasta casos de afectación multisistémica grave. Sus síntomas cardinales son la poliartritis, la conjuntivitis y la uretritis no gonocócica, que suelen aparecer en la mayoría de los casos después de una a cuatro semanas tras un proceso infeccioso, habitualmente entérico o urogenital.

Las manifestaciones cardiológicas son equiparables a las de los pacientes con espondilitis anquilosante. La patología aórtica es similar, y aunque no es frecuente, puede aparecer aortitis con dilatación aórtica, que produce insuficiencia aórtica. Se han descrito casos de insuficiencia aórtica fulminante que requirieron sustitución valvular aórtica. Raramente puede aparecer angina por estrechamiento de los ostia coronarios, como consecuencia de la aortitis.

Se pueden objetivar diversos grados de bloqueo cardíaco, incluyendo bloqueo auriculoventricular completo, que es frecuente en el síndrome de Reiter y puede ser una manifestación temprana de la enfermedad. El 25 por ciento de los pacientes con síndrome de Reiter desarrollan alteraciones del sistema de conducción.

Es frecuente la afectación cardíaca en los estadios agudos de la enfermedad y habitualmente consta de pericarditis aguda, soplos sistólicos apicales, ritmo de galope y anomalías de la conducción, en particular bloqueo AV. Estas alteraciones por lo general desaparecen con rapidez y no suelen dejar secuelas.

Puede aparecer pericarditis, con mayor frecuencia que en los pacientes con espondilitis anquilosante.

Artritis psoriásica

Es una artritis inflamatoria que aparece en los pacientes con psoriasis. El 0.5 al 40 por ciento de los individuos con psoriasis tienen alguna forma de artritis (el 5 al 7 por ciento tienen artritis psoriásica). Tienen psoriasis el 2.6 al 7 por ciento de los pacientes con artritis. Se conocen tres tipos principales de artritis psoriásica: El 47 por ciento tienen una artritis inflamatoria asimétrica más frecuente en articulaciones interfalángicas proximales y distales. La psoriasis suele preceder a la artritis durante muchos años. Esta enfermedad aparece con la misma frecuencia en varones que en mujeres. El 25 por ciento desarrollan una artritis simétrica afectándose las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, metatarsofalángicas y las grandes articulaciones periféricas. La psoriasis y la artritis suelen aparecer simultáneamente. Este tipo es dos veces más frecuente en mujeres. La cuarta parte tienen factor reumatoide positivo. El 23 por ciento tiene espondilitis con o sin afectación de las articulaciones periféricas. La psoriasis suele preceder a la artritis durante varios años y es dos veces más frecuente en hombres.

Se ha descrito la aparición de aortitis aislada que ocasiona insuficiencia aórtica potencialmente subsidiaria de tratamiento quirúrgico de reemplazo valvular, sin embargo es una complicación excepcionalmente rara.

Se ha descrito también cierto aumento de la incidencia de prolapso valvular mitral en pacientes con artritis psoriásica.

Artritis reumatoide

Es una enfermedad crónica multisistémica de causa desconocida. Pese a que presenta una variedad de manifestaciones sistémicas, la característica destacada es la sinovitis persistente, que normalmente afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica. Es la enfermedad reumática sistémica más frecuente, afectando al 1 por ciento de la población.

El corazón se halla frecuentemente afectado en el proceso inflamatorio de la artritis reumatoide, aunque su función rara vez se altera por las lesiones producidas. La lesión patológica más característica de la artritis reumatoide, el granuloma nodular, afecta al miocardio, endocardio y válvulas cardíacas. La extensión de esta alteración es proporcional a la gravedad de la enfermedad, y casi siempre se asocia con nódulos reumatoides diseminados por el tejido subcutáneo y otras localizaciones. Estos granulomas rara vez modifican la función del miocardio, ni de las válvulas cardíacas a menos que sean grandes y en número suficiente como para distorsionarlas. La arteritis diseminada afecta a vasos de pequeño calibre, causa infiltración por células redondas, edema, fibrosis y proliferación de la capa íntima. Esta afectación de los vasos pericárdicos suele ser extensa cuando es expresión de una forma sistémica intensa de artritis reumatoide. La enfermedad se inicia en el pericardio antes de que se alteren las articulaciones. A menudo se observa arteritis coronaria en necropsias de pacientes con artritis reumatoide grave, pero rara vez provoca isquemia miocárdica clínicamente evidente.

Las manifestaciones cardiológicas de la artritis reumatoide incluyen: Pericarditis, valvulopatía, arteritis coronaria, miocarditis, alteraciones del sistema de conducción, enfermedad del arco aórtico e hipertensión pulmonar.

Pericarditis

Es la lesión cardíaca más frecuentemente observada. Aparece en el 11 al 50 por ciento de los pacientes. El diagnóstico clínico de pericarditis se hace en el 2 por ciento de casos de artritis reumatoide del adulto y en el 6 por ciento de casos de artritis reumatoide juvenil. Estudios exhaustivos de las formas más graves de la enfermedad que requieren hospitalización, muestran datos de pericarditis hasta el 10 por ciento de los pacientes durante toda la evolución de la enfermedad. El tipo exudativo de la inflamación reumatoide afecta a las superficies pericárdicas y provoca pericarditis fibrinosa poco intensa y subclínica. La inflamación pericárdica se hace sintomática y clínicamente significativa en la forma más grave, se presenta sin relación con la duración de la artritis reumatoide, incluso puede ser la manifestación inicial de una forma grave de la artritis reumatoide. Se presenta con más frecuencia en hombres en la edad media de la vida, en los cuales la artritis tuvo un inicio agudo.

La fisiopatología de la pericarditis fibrinosa no está clara, aunque en los casos graves el líquido pericárdico, al igual que el sinovial muestra disminución de los valores de C3 y de la capacidad hemolítica del complemento. Se puede demostrar infiltración del pericardio por células plasmáticas, y depósitos de IgG, IgM, IgA ,o C3 en los vasos pericárdicos. También se objetivan niveles de glucosa muy bajos, como también se aprecia en otros líquidos reumatoides, como el sinovial y el pleural. Casi la mitad de los enfermos con pericarditis reumatoide tiene también lesiones reumatoides pleurales y pulmonares. En los pacientes con pericarditis clínicamente evidente, el síntoma fundamental es el dolor torácico aunque puede estar oculto por dolores torácicos artríticos o enmascarado por agentes antirreumáticos, o ser confundido con dolor artrítico de las articulaciones vecinas. Pueden presentar también edemas periféricos y ortopnea.

El electrocardiograma frecuentemente no es diagnóstico, y puede ser normal o presentar bloqueo AV de primer grado (lo más frecuente). La radiografía de tórax normalmente evidencia cardiomegalia y/o derrame pleural. El diagnóstico se suele confirmar mediante ecocardiografía que muestra derrame pericárdico en más del 30 por ciento de los pacientes. En los pacientes que tiene nódulos subcutáneos se objetiva derrame hasta en el 50 por ciento de los casos.

La evolución clínica es frecuentemente benigna, y los síntomas y signos responden a dosis moderadas de prednisona, sin embargo en ocasiones, la enfermedad puede ser más prolongada y grave, y puede ocasionar hemopericardio, taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva. La diferenciación entre pericarditis constrictiva y taponamiento cardíaco puede ser complicada en pacientes con artritis reumatoide. La pericarditis constrictiva es más frecuente que el taponamiento cardíaco. La prevalencia de pericarditis constrictiva en la artritis reumatoide es menor del 1 por ciento. El diagnóstico se hace generalmente por ecocardiografía, pero puede ser necesario el cateterismo cardíaco. Cuando se diagnostica pericarditis constrictiva, el tratamiento es quirúrgico, el tratamiento con esteroides o con fármacos modificadores de la enfermedad de base no esta indicado. Aunque se han descrito algunos casos graves, incluso mortales debido a pancarditis, la pericarditis reumática, incluso grave, respeta la función miocárdica y endocárdica.

El tratamiento de la pericarditis es el mismo que el de la enfermedad artrítica. La pericarditis generalmente se resuelve con el tratamiento agresivo de la enfermedad de base. Por lo tanto el tratamiento incluye antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, y agentes modificadores de la enfermedad como sales de oro o metotrexate. La dosis diaria de corticosteroides necesaria para tratar una serositis (pericarditis, pleuritis) normalmente es menor de 0.5 mg/kg de prednisona pero en situaciones en las que pueda haber compromiso vital se debe iniciar tratamiento con dosis altas (1 a 2 mg/kg de prednisona).

Alteraciones del miocardio

La miocarditis de la artritis reumatoide es normalmente inespecífica y subclínica, y aparece en el 20 por ciento de los pacientes, con muy poca frecuencia ocasiona disfunción miocárdica significativa. Las lesiones histológicas suelen ser infiltraciones locales o generalizadas de linfocitos, células plasmáticas, histiocitos en empalizada y fibroblastos. En casos raros, habitualmente asociados a artritis reumatoide muy grave, se produce una miocarditis con granulomas diseminados. En pacientes con vasculitis de pequeños y grandes vasos, se ha observado miocarditis e insuficiencia cardíaca congestiva. La incidencia de miocarditis en necropsias de pacientes que fallecen como consecuencia de un brote agudo de la enfermedad, es del 19 por ciento. Casi todos estos casos se asocian con artritis grave, vasculitis y endocarditis o pericarditis.

Con poca frecuencia un depósito amiloide contribuye a la disfunción miocárdica.

También puede objetivarse disfunción miocárdica inducida por drogas utilizadas en el tratamiento de la artritis reumatoide, como la cloroquina e hidroxicloroquina.

Arteriopatía coronaria

Se observa arteritis coronaria en el 20 por ciento de las necropsias de pacientes con artritis reumatoide. Esta arteritis es una manifestación de vasculitis generalizada, pero la afectación suele limitarse a las pequeñas arterias intramiocárdicas. Ha sido descrita intensa infiltración mononuclear en la arteria descendente anterior en un paciente con pancarditis y en otro paciente la biopsia endomiocárdica reveló depósitos de IgM en los vasos sanguíneos de pequeño tamaño que traducían arteritis de los mismos. La inflamación con edema de la capa íntima de la arteria causa estrechamiento grave u oclusión de la luz, hasta necrosis, y angina o infarto. Sin embargo, es rara la necrosis miocárdica asociada a esta forma de arteritis. Aunque esta manifestación es infrecuente, si se confirma el diagnóstico de arteritis coronaria se recomienda realizar un tratamiento agresivo con corticosteroides y/o agentes inmunosupre-sores.

La vasculitis reumatoide de las arterias pulmonares causa hipertensión pulmonar grave e insuficiencia cardíaca derecha.

Lesiones valvulares y endocárdicas

Igual que en la miocarditis, las válvulas y áreas endocárdicas adyacentes de enfermos con artritis reumatoide muestran inflamación inespecífica no granulomatosa, con cambios fibróticos y escleróticos, que producen engrosamiento de las valvas, así como infiltración de histiocitos, células plasmáticas, linfocitos y unos cuantos eosinófilos. Sin embargo, las lesiones más características son granulomas histológicamente semejantes a los nódulos reumatoides que afectan a las valvas y al anillo valvular. En necropsias, la prevalencia de granulomas que afectan a las válvulas cardíacas es del 3 al 5 por ciento. Estos granulomas no interfieren la función valvular, a menos que sean tan grandes como para provocar insuficiencia valvular franca al destruir la base de la válvula y sus valvas. Esta insuficiencia puede ser desde el principio tan importante y rápida como para causar insuficiencia cardíaca aguda grave y muerte, a menos que realice sustitución valvular a tiempo. Se pueden afectar todas las válvulas, aunque por orden descendente de frecuencia se suelen afectar la válvula mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar, igual que en la fiebre reumática. El proceso parece comenzar en el centro de la superficie de la valva respetando las zonas periféricas, a diferencia de la afectación valvular secundaria a fiebre reumática, que afecta a la totalidad de la valva. En estudios ecocardiográficos realizados a pacientes con artritis reumatoide, el 13 por ciento presentaba alteraciones de la válvula mitral incluyendo prolapso mitral y calcificación del anillo mitral. Se ha observado disminución significativa del movimiento de la válvula mitral que se relaciona con la duración de la enfermedad y con la extensión de la formación de nódulos subcutáneos. Sin embargo en determinados casos, las alteraciones histológicas predominantes son deformidad valvular mitral y aórtica, por nódulos reumatoideos, que origina insuficiencia importante. Excepcionalmente, aunque también se pueden observar lesiones estenóticas valvulares.

A pesar de que la insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa es rara, se han descrito muchos casos de insuficiencia aórtica progresiva. En pocos casos se puede requerir reemplazo mitral y/o aórtico.

Alteraciones del sistema de conducción

En el 10 por ciento de los pacientes se pueden encontrar distintos grados de bloqueos cardíacos. El más frecuente es el bloqueo auriculoventricular de primer grado, pero también se han descrito bloqueos fasciculares y arritmias auriculares. El bloqueo auriculoventricular completo es poco frecuente. Las alteraciones del sistema de conducción se producen normalmente por nódulos reumatoides que afectan al sistema de conducción pero también pueden ser consecuencia de la extensión de la inflamación desde la válvula aórtica o la mitral, por hemorragia desde el interior de un nódulo reumatoide o por infiltración amiloide. Puede ser necesaria la implantación de un marcapasos.

Aortitis

La incidencia de aortitis en la artritis reumatoide parece más alta de lo que se creía previamente. Se encontró en el 5 por ciento de estudios necrópsicos de una serie de 188 pacientes con artritis reumatoide. En algunos de esos casos se objetivó afectación de la íntima por aortitis, y los demás tenían un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas localizado en la media y la adventicia. La zona más afectada era la aorta torácica, aunque en algunos casos se apreció afectación de la aorta torácica y abdominal. En tres de los casos se objetivó la formación de aneurismas, y uno de los pacientes había muerto por rotura de aneurisma aórtico.

Manifestaciones cardíacas poco frecuentes

Una complicación poco frecuente de la artritis reumatoide es la hipertensión pulmonar secundaria a vasculitis pulmonar. También puede aparecer fibrosis pulmonar probablemente en relación también con la presencia de vasculitis pulmonar.

Artritis reumatoide juvenil (Enfermedad de Still)

Este síndrome constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, generalmente se inicia antes de los 16 años, aunque hay casos que debutan posteriormente a esta edad. Es un cuadro de sinovitis crónica. Se distinguen cuatro subgrupos de esta enfermedad: Artritis reumatoide juvenil de comienzo sistémico, forma poliarticular seronegativa, forma poliarticular seropositiva y forma pauciarticular. Especialmente característica es la afectación de las superficies serosas, lo que provoca pericarditis y pleuritis, así como artritis y erupción cutánea característica. La pericarditis se diagnostica clínicamente en el 7 por ciento de los niños con artritis crónica juvenil, aunque los estudios necrópsicos muestran una incidencia mucho más elevada, igual que ocurre en la artritis reumatoide. Se han descrito casos de taponamiento cardíaco en niños y adultos con esta enfermedad, pero es muy raro. La miocarditis es menos frecuente que la pericarditis, pero provoca miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca, especialmente en la enfermedad de Still del adulto. La cardiopatía valvular es rara, aunque se ha descrito un caso de insuficiencia aórtica grave en un adulto joven, que requirió reemplazo valvular. El tratamiento agresivo de la enfermedad de base con corticosteroides y fármacos modificadores de la enfermedad debe combatir las alteraciones cardiológicas acompañantes.

Síndrome de Sjörgren

Es un trastorno inmunitario caracterizado por la destrucción progresiva de las glándulas exocrinas, lo que produce sequedad mucosa y conjuntival (síndrome seco) acompañada de diferentes fenómenos autoinmunitarios. Puede aparecer de forma aislada (síndrome de Sjögren primario) constituyendo una exocrinopatía autoinmune generalizada, o en asociación con otras enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren secundario), habitualmente la artritis reumatoide, y con menos frecuencia el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la polimiositis y la panarteritis nodosa. Algunos autores han clasificado esta enfermedad en dos subtipos: Glandular, cuando las únicas manifestaciones clínicas se refieren al sistema exocrino, y extraglandular cuando también se afectan otros tejidos.

La incidencia de afectación miocárdica y pericárdica es baja. El síndrome de Sjögren primario puede cursar con endocarditis verrucosa similar a la que se observa en la esclerodermia. También se pueden desarrollar defectos de conducción, y pueden acontecer bloqueos cardíacos en niños nacidos de madres con síndrome de Sjögren primario que tienen anticuerpos anti-Ro.

Lupus eritematoso sistémico

Es una enfermedad de causa desconocida, en la cual se produce daño tisular y celular por anticuerpos patogénicos contra elementos nucleares y por inmunocomplejos. El 90 por ciento de los casos se presentan en mujeres, habitualmente durante la adolescencia, pero también puede afectar a hombres, niños y ancianos.

La lesión anatomopatológica básica del lupus eritematoso sistémico es una microvasculitis diseminada, por ello en las necropsias, el corazón casi siempre está afectado. Sin embargo, las manifestaciones clínicas están ocultas por los síntomas y signos relacionados con la afectación de otros órganos y sólo se repara en el corazón cuando las lesiones de pericarditis, miocarditis y endocarditis son graves. No obstante cuando se realizan estudios ecocardiográficos, pueden encontrarse datos de afectación cardíaca hasta en el 50-60 por ciento de los casos. Las manifestaciones cardíacas de lupus eritematoso sistémico son variadas. La incidencia de coronariopatía ha variado desde a era pre-esteroides a la post-esteroides, con una aceleración marcada de ateroesclerosis coronaria actualmente. Aunque las lesiones cardíacas son presumiblemente debidas a depósitos de inmunocomplejos en la pared de los vasos sanguíneos, pericardio y miocardio, recientes estudios han buscado definir la asociación entre lupus eritematoso y anticuerpos antifosfolípidos.

Pericarditis

Es la lesión cardíaca más frecuente en el lupus eritematoso sistémico. Aparece en más del 30 por ciento de pacientes con enfermedad activa. Se encuentra en el 66 al 75 por ciento de las necropsias. La pericarditis, que a menudo se detecta en pacientes con lupus por medio de la ecocardiografía tiende a ser episódica al igual que la artritis, y curar en remisiones más que volverse crónica y esclerosante. Solo el 33 por ciento de los pacientes con pericarditis tiene síntomas y signos de este trastorno. Puede haber dolor pericárdico típico, roce pericárdico y taquicardia. Aunque a menudo, cuando no hay síntomas se pueden detectar roces, cambios electrocardiográficos característicos con elevación difusa del segmento ST, o crecimiento de la silueta cardíaca en la radiografía de tórax por derrame pericárdico. Los pacientes sintomáticos normalmente tienen derrame pericárdico. Los derrames son voluminosos y en ocasiones causan taponamiento. El taponamiento cardíaco es raro (menos del 1 por ciento), y habitualmente se acompaña de hipocomplementemia y/o títulos altos de anticuerpos antinucleares y antiDNA. El líquido pericárdico puede ser claro o sanguinolento, con elevada cantidad de proteínas (exudado), suele ser hipocomplementémico. Desde el punto de vista histopatológico, el pericardio presenta degeneración fibrinoide, edema y necrosis del tejido conectivo, cuando el proceso es agudo, también puede objetivarse vasculitis franca. La inflamación pericárdica aguda se extiende hacia los nodos sinoauricular y auriculoventricular, con destrucción de las fibras de conducción. Cuando está en fase de curación o crónica, se hallan varios estadios de fibrosis con formación de adherencias. No obstante, la pericarditis constrictiva es rara. El lupus eritematoso inducido por drogas (p.ej.,procainamida), también causa pericarditis. Se ha descrito la aparición de taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva, aunque este último trastorno es poco frecuente, al igual que en el lupus sistémico.

Se debe sospechar y buscar siempre datos de pericarditis en todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico, incluso en aquellos asintomáticos.

Miocarditis

Es frecuente en forma subclínica, manifestada como disfunción ventricular izquierda en la ecocardiografía (la incidencia de miocarditis en necropsias se aproxima al 40 por ciento). El diagnóstico clínico de miocarditis se realiza en más del 10 por ciento de los pacientes. Su gravedad es proporcional a la del proceso patológico sistémico. Se encuentran depósitos inmunes en los vasos miocárdicos. Las lesiones observadas son la necrosis fibrinoide que afecta a tejidos intersticiales y vasos sanguíneos, y sólo rara vez a las miofibrillas cardíacas. Se objetiva arteriopatía en vasos de pequeño calibre (0.1 a 1.0 mm de diámetro), con arteritis segmentaria y periarteritis, con oclusiones de la luz arterial, y pequeñas áreas de fibrosis en posición distal a la oclusión. En varios pacientes con miocarditis clínicamente evidente, se ha detectado la presencia de anticuerpos antinucleares contra ribonucleoproteína (¿asociación entre miocarditis y anti-RNA?).

La miocarditis clínicamente evidente, parecida a la de la fiebre reumática que provoca taquicardia, signo de galope y dilatación cardíaca es una manifestación de casos muy graves de lupus eritematoso sistémico con fiebre elevada y otras manifestaciones multisistémicas de vasculitis aguda. La insuficiencia cardíaca congestiva evidente es rara, excepto cuando se asocia a hipertensión secundaria a nefropatía.

Endocarditis

Es la lesión cardíaca más característica del lupus eritematoso sistémico. Se trata de las lesiones valvulares verrucosas de Libman-Sacks. La endocarditis de Libman-Saks se encuentra en más del 50 por ciento de las autopsias, pero las manifestaciones clínicas son poco frecuentes. Son lesiones verrucoides, de tamaño variable entre la cabeza de un alfiler hasta 3-4 mm, que pueden aparecer en la superficie valvular o en el endocardio mural. Las lesiones son escasas o están agrupadas, y están formadas por tejido valvular degenerativo, que al parecer se extiende más allá del endotelio y se acompaña de cierto grado de fibrosis de la valva subyacente. Las lesiones contienen masas basófilas granulares de restos celulares, los característicos "cuerpos de hematoxilina"; están compuestos por fragmentos basófilos en el citoplasma de las células. Se pueden encontrar en cualquier zona de la superficie endocárdica, pero son más comunes en los ángulos de las válvulas auriculoventriculares. Se puede afectar cualquier válvula, pero la localización más frecuente es la valva posterior mitral. También se extienden hacia las cuerdas tendinosas o músculos papilares. A veces se observa afectación valvular generalizada, con cambios inflamatorios y fibrosos. La afectación de la válvula aórtica es rara.

A pesar de la frecuencia y extensión de las lesiones endocárdicas, éstas no afectan profundamente a la función de las válvulas y, a diferencia de la fiebre reumática, no provocan insuficiencia grave durante la fase aguda de la enfermedad. Las lesiones clínicas más frecuentes son la insuficiencia mitral y aórtica. También han sido descritas estenosis mitral, aórtica y tricúspide. A pesar de la apariencia de fragilidad de las lesiones verrucosas, rara vez embolizan al cerebro o a las arterias coronarias. Se ha mostrado la naturaleza subclínica de las lesiones valvulares por medio de estudios clínicos y ecocardiográficos retrospectivos. La frecuencia de afectación valvular se sitúa en el 18 por ciento cuando se diagnostica con ecocardiografía transtorácica y aumenta hasta el 74 por ciento usando ecocardiografía transesofágica.

Durante la evolución de la enfermedad se pueden objetivar soplos sistólico y diastólico en el área mitral y con menor frecuencia en el área aórtica. Se presentan durante las exacerbaciones agudas de la enfermedad y se deben posiblemente a la endocarditis de Libman-Sacks, aunque no siempre se confirma en la necropsia la presencia de estas lesiones y por eso se han considerado otros factores como anemia, taquicardia fiebre, miocarditis, disfunción transitoria de los músculos papilares y ruidos adventicios de la pleuropericarditis. Es rara la insuficiencia valvular permanente y hemodinámicamente significativa. Las lesiones endocárdicas, solo en raras ocasiones causan cicatrización y deformidad notables durante la curación, lo cual requiere reemplazo valvular. Los pacientes que presentan engrosamiento y disfunción valvular más que las lesiones verrucosas clásicas, tienen mayor compromiso hemodinámico e incidencia más alta de anticuerpos antifosfolípido. Las lesiones endocárdicas que acompañan al lupus sistémico predisponen a la endocarditis bacteriana.

El patrón y la evolución de los pacientes con endocarditis secundaria a lupus sistémico, parecen estar cambiando desde el advenimiento del tratamiento con esteroides, el reemplazo valvular y el aumento de la longevidad de estos pacientes.

Enfermedad arterial coronaria

En la era pre-esteroides, la arteriopatía coronaria y el infarto de miocardio eran muy raros. En la era post-esteroides se pueden encontrar placas de aterosclerosis en alrededor del 40 por ciento de pacientes tratados durante más de un año. La aterogénesis puede estar aumentada por la hipertensión, hiperlipemia, y por la prolongación de la supervivencia, todo ello posiblemente relacionado con el uso de corticosteroides.

La afectación coronaria puede deberse también a arteritis activa. Otras causas de lesión incluyen el espasmo coronario, y el estado de hipercoagulabilidad secundario a los anticuerpos antifosfolípidos. Se han descrito casos raros de infarto de miocardio, debido probablemente a arteritis de los vasos coronarios más grandes.

El tratamiento de los pacientes con coronariopatía y lupus debe ir encaminado al control de la dosis de corticoides en la medida de lo posible, y al control de la hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad y otros factores de riesgo coronario.

Alteraciones del sistema de conducción

Los bloqueos cardíacos de cualquier grado son relativamente infrecuentes. Arritmias auriculares y ocasionalmente ventriculares pueden aparecer en caso de miocarditis, coronariopatía o pericarditis. En las necropsias se encuentra afección del nódulo auriculoventricular y del sinoauricular, los distintos grados de bloqueo auriculoventricular se asocian con miocarditis y anticuerpos circulantes contra la ribonucleoproteína. Las arritmias también son bastante raras y comprenden flutter auricular y fibrilación auricular con grados diversos de bloqueo auriculoventricular.

El lupus neonatal puede manifestarse con el desarrollo de bloqueo cardíaco completo congénito, en un síndrome lupus-like con pericarditis, que aparece en recién nacidos, hijos de madres con lupus eritematoso sistémico activo. Esto indica la trasferencia trasplacentaria de anticuerpos anómalos o de complejos inmunitario pequeños. Se produce por inflamación miocárdica y fibrosis del sistema de conducción. Los anticuerpos maternos que dañan al feto parecen ser del sistema anti-Ro y anti-La. El tratamiento debe consistir en administrar a la madre corticosteroides y/o gammaglobulina, y la implantación de un marcapasos provisional o definitivo al neonato. Aunque el riesgo de desarrollo de bloqueo auriculoventricular completo en nacidos de madres anti-Ro positivas es muy bajo, las embarazadas de riesgo deben ser monitorizadas estrechamente mediante el uso de ultrasonidos fetales para detectar bloqueo completo (bradicardia fetal) o miocarditis como una complicación posible del lupus, antes del parto.

Otras alteraciones

Puede producirse hipertensión pulmonar en más del 5 por ciento de los pacientes, puede ser el resultado de vasoespasmo y/o vasculitis, y puede ocasionar cor pulmonale.

Tratamiento

Para controlar los casos de afectación cardíaca grave, es necesario administrar corticosteroides. Es importante el control de la hipertensión en el tratamiento y prevención de la insuficiencia cardíaca congestiva. No existen evidencias de que el tratamiento con corticosteroides evite los casos raros de pericarditis constrictiva o la deformidad valvular. Los corticoides no juegan ningún papel en el tratamiento de la enfermedad valvular per se, de hecho pueden exacerbar las lesiones. El tratamiento inmunosupresor se reserva para las formas más graves, resistentes a esteroides, en especial cuando hay afectación renal. La muerte por enfermedad cardíaca es rara, por lo que las manifestaciones cardíacas, en general no determinan la selección del tratamiento.

Síndrome de anticuerpos antifosfolípido

Entre los anticuerpos que se pueden detectar en pacientes con lupus eritematoso sistémico, hay diversos anticuerpos antifosfolípido, que incluyen el anticoagulante lúpico, anticuerpos que positivizan la prueba de VDRL, y anticuerpos antifosfolípido más específicos como el anticuerpo anticardiolipina. Los valores elevados de estos anticuerpos antifosfolípido se asocian con un síndrome que consta de trombosis venosa o trombosis arterial recurrentes, trombosis placentaria que provoca aborto al final del primer trimestre, trombocitopenia, accidentes cerebro-vasculares precoces, anomalías vasculares cutáneas como livedo reticularis y otras alteraciones cardíacas y neurológicas.

En algunas ocasiones este complejo clínico se manifiesta en pacientes sin lupus.

Los pacientes con lupus eritematoso sistémico que tienen anticuerpos antifosfolípido o anticoagulante lúpico, tienen aparentemente un riesgo elevado de presentar alteraciones cardíacas, especialmente cardiopatía valvular, predominando las regurgitaciones valvulares (en el lupus sistémico las lesiones tienden a ser regurgitantes y estenóticas). Existe un riesgo elevado de complicaciones cerebrovasculares embólicas. Aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípido pueden desarrollar infarto de miocardio, especialmente en menores de 45 años. Otras manifestaciones cardíacas de este síndrome incluyen hipertensión pulmonar y miocardiopatía con oclusiones de la microcirculación por trombos blandos sin vasculitis. Está indicada la anticoagulación cuando se objetiva hipertensión pulmonar, regurgitación valvular, o infarto de miocardio, recomendándose mantener la relación internacional normalizada (INR) por encima de 3.0.

Esclerodermia (esclerosis sistémica)

Es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, es un trastorno insidioso, crónico y fibrosante que se caracteriza por fibrosis de la piel, vasos sanguíneos, y vísceras, incluyendo el tracto gastrointestinal, pulmones, corazón y riñones. El grado y rapidez de la afectación de la piel y otros órganos, varía en cada paciente. Se pueden diferenciar dos subgrupos: Uno está caracterizado por esclerodermia cutánea difusa, en el que se produce un engrosamiento cutáneo simétrico de rápida evolución, en las extremidades (a nivel proximal y distal), cara y tronco; estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar afectación renal y de otros órganos viscerales en el curso de la enfermedad, de forma precoz. El otro subgrupo es la esclerodermia cutánea limitada, caracterizada por engrosamiento simétrico de la piel limitado a la zona distal de las extremidades y la cara. Este subgrupo presenta con frecuencia manifestaciones de síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteración de la movilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). El pronóstico en la esclerodermia cutánea limitada es mejor que en el otro subgrupo, excepto para algunos pacientes que, después de muchos años, desarrollan hipertensión pulmonar o cirrosis biliar primaria. La supervivencia está determinada por la severidad de la afectación visceral, especialmente la afectación cardíaca, pulmonar y renal.

La esclerodermia puede presentarse en formas localizadas limitadas a la piel, tejido celular subcutáneo y músculo, sin afectación sistémica. Hay dos formas de esclerodermia localizada, la morfea, que se caracteriza por una o múltiples placas de induración de la piel y la esclerodermia lineal que afecta a la cara o a una extremidad.

La esclerodermia puede acontecer en asociación con manifestaciones de otras conectivopatías. Esta condición clínica se denomina síndrome overlap (solapamiento). Se ha propuesto el término de enfermedad del tejido conectivo indeterminada, para designar a los pacientes que no cumplen criterios de ninguna otra conectivopatía.

En contraste con las formas exudativas agudas de vasculitis asociadas con lesiones necrotizantes, la esclerodermia parece ser una enfermedad que se halla en el extremo opuesto de la escala inflamatoria, con cicatrización y fibrosis de muy lenta evolución, debida a obliteración de vasos de pequeño calibre. La enfermedad es aparentemente resultado de lesión o espasmo en arterias de pequeño calibre y de obliteración gradual de capilares. Al principio de la evolución de las lesiones hay infiltrados de células mononucleares alrededor de arterias de pequeño calibre y en el intersticio. La membrana basal de los capilares se engruesa. La proliferación fibroblástica y la hiperproducción de colágena da como resultado un proceso inflamatorio poco intenso. El estrechamiento y obliteración de las arterias de pequeño calibre causa disminución de la vascularización de la piel, músculo esquelético, pulmón y corazón seguida de fibrosis. Las arterias interlobulares del riñón son afectadas por proliferación intensa de la capa íntima, que causa insuficiencia renal rápida, a menudo con hipertensión grave.

La afectación del corazón es una causa frecuente de muerte, y ocupa el segundo lugar como factor pronóstico en cuanto a la supervivencia, después de la afectación renal.

Los estudios anatomopatológicos muestran lesiones miocárdicas primarias significativas, con un claro aumento de la fibrosis miocárdica. Puede objetivarse vasoespasmo coronario grave. La patogenia de las lesiones cardíacas es controvertida. Las alteraciones observadas son similares a las que se encuentran en corazones sometidos a isquemia prolongada y reperfusión posterior; parece existir un componente de déficit de perfusión miocárdica, y los agentes bloqueantes de los canales del calcio pueden de alguna manera abolir esta alteración.

Afectación pericárdica

En estudios necrópsicos se ha encontrado afectación pericárdica en más del 50 por ciento de los pacientes. Es frecuente la pericarditis aguda y crónica, que suele ser asintomática, solo se presentan síntomas de pericarditis en el 16 por ciento de los casos, pero esta incidencia aumenta hasta el 30 por ciento en pacientes con síndrome CREST o esclerodermia localizada. Suele tratarse de una pericarditis fibrinosa, con adherencias pericárdicas y derrame pericárdico. El líquido pericárdico tiene datos de exudado, pero carece de datos de autoanticuerpos, complejos inmunes, o deficiencia de complemento, datos que se observan en la artritis reumatoide o en el lupus eritematoso sistémico. En raras ocasiones se produce taponamiento cardíaco y/o pericarditis constrictiva. El tratamiento de la pericarditis aguda se realiza con antiinflamatorios no esteroideos, vigilando la función renal. los pacientes excepcionalmente precisan pericardiocentesis o intervención quirúrgica.

Afectación miocárdica

La afectación cardíaca en la esclerodermia suele caracterizarse por una enfermedad miocárdica, en la cual los vasos de pequeño calibre del corazón se ven afectados por el proceso esclerosante. En los pacientes con esclerodermia se objetiva mayor esclerosis de la íntima de las arterias coronarias que en los controles, y esta alteración causa isquemia, infartos pequeños y fibrosis. Las lesiones son parcheadas y están presentes en los dos ventrículos. Se encuentran lesiones y fibrosis miocárdica en el 80 por ciento de los estudios necrópsicos de pacientes con esclerodermia.

La combinación de insuficiencia vascular y fibrosis da origen a miocardiopatía, con insuficiencia cardíaca congestiva y anomalías en el sistema de conducción. Aunque la disfunción miocárdica es frecuente, sólo se objetiva insuficiencia cardíaca congestiva en menos del 5 por ciento de los pacientes. En el 67 por ciento de los pacientes se pueden objetivar extrasístoles ventriculares, y en el 25 por ciento arritmias ventriculares más graves. Estas arritmias son más graves en enfermos con alguna evidencia de enfermedad cardíaca y son un factor de riesgo independiente de muerte. Se pueden detectar defectos de perfusión miocárdica en más del 75 por ciento de los casos, utilizando técnicas no invasivas. La miocardiopatía restrictiva y la dilatada aparecen con muy poca frecuencia en niños y adultos con esclerodermia. Puede aparecer miocarditis inflamatoria aunque es muy rara.

Alteraciones del sistema de conducción

El electrocardiograma puede estar alterado en el 50 por ciento de los pacientes con esclerodermia. Se han descrito una amplia variedad de alteraciones electrocardiográficas que incluyen todos los grados de bloqueo cardíaco, patrón de infarto septal, taquicardia ventricular y taquicardias supraventriculares. La extensión de las alteraciones electrocardiográficas se relaciona con el grado de la supuesta fibrosis miocárdica.

Otras manifestaciones

Se puede desarrollar cardiopatía hipertensiva como resultado de la hipertensión grave por afectación renal. La afectación endocárdica es rara, aunque se han informado engrosamiento inespecífico de las válvulas mitral y aórtica que probablemente tiene escasa repercusión hemodinámica.

La hipertensión pulmonar es una causa principal de mortalidad y morbilidad en pacientes con esclerodermia difusa y localizada.

Las manifestaciones clínicas principales de la esclerodermia son la pericarditis y la insuficiencia cardíaca congestiva. Por regla general la cardiopatía evidente no forma parte del cuadro clínico de la esclerodermia, hasta fases tardías de la enfermedad, cuando la afectación cardíaca y la insuficiencia cardíaca resultante indican un pronóstico desfavorable. Los hombres tienen tasa de supervivencia significativamente peores que las mujeres. La pericarditis puede ser sintomática de manera intermitente durante largos períodos. Puede haber dolor torácico que simula cardiopatía isquémica y dolor torácico característico de pericarditis. Cuando hay disnea de esfuerzo o de reposo, se debe distinguir la insuficiencia miocárdica primaria de la insuficiencia cardíaca secundaria a hipertensión por nefropatía o a insuficiencia respiratoria por fibrosis pulmonar. Los soplos cardíacos no se deben a deformidad valvular, sino a dilatación cardíaca y a anemia o debilidad de los músculos papilares.

La radiografía de tórax suele poner de manifiesto crecimiento cardíaco por derrame pericárdico, miocardiopatía o hipertensión. Los datos electrocardiográficos también son inespecíficos.

Tratamiento

No difiere del tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva de otra etiología. Los corticoides no se utilizan en casos de esclerodermia severa, por temor a que puedan potenciar crisis de insuficiencia renal, pero en el contexto de una miocarditis demostrada, pueden salvar la vida del paciente. No hay evidencia de que agentes inmunosupresores (metotrexate o azatioprina) o la D-penicilamina puedan prevenir el daño cardíaco. El principal avance en el tratamiento de la disfunción miocárdica de la esclerodermia, ha sido el control agresivo de la hipertensión, especialmente con IECA, los calcioantagonistas han demostrado mejoría de los defectos de perfusión.

Polimiositis-dermatomiosistis

Son enfermedades inflamatorias diseminadas de causa desconocida, de probable etiología autoinmune, en las que el músculo esquelético se ve dañado por un proceso inflamatorio no supurativo dominado por infiltración linfocítica. Además del músculo estriado, se afectan otros tejidos, en especial la piel y las articulaciones. El término polimiosistis se utiliza cuando la enfermedad no afecta a la piel, y el término dermatomiositis cuando la polimiositis se asocia con lesiones cutáneas características. Una tercera parte de los casos van asociados a otra conectivopatía, ya sea artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo o esclerodermia. Una décima parte de los casos se asocia a neoplasias.

Las principales alteraciones del tejido muscular constan de destrucción generalizada de fibras musculares con fagocitosis de las células destruidas. Puede haber infiltrados locales de células inflamatorias como linfocitos, leucocitos mononucleares, células plasmáticas y rara vez neutrófilos. Mediante microscopía electrónica se han objetivado cambios significativos en el endotelio y la membrana basal de capilares y arteriolas de pequeño calibre, muy parecidos a los descritos en esclerodermia y lupus eritematoso sistémico.

Las lesiones cardíacas afectan predominantemente al sistema de conducción, aunque también provocan miocardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a miocarditis aguda y/o fibrosis miocárdica residual. Otras manifestaciones poco frecuentes incluyen vasculitis coronaria, pericarditis aguda y taponamiento cardíaco. Las válvulas cardíacas y las arterias coronarias suelen estar respetadas excepto en los síndromes de solapamiento.

La afectación cardíaca es frecuente en la polimiositis y está asociada con peor pronóstico.

Alteración del sistema de conducción

El nodo sinoauricular muestra fibrosis intensa, edema y regeneración de colágena con reemplazo parcial o completo. La fibrosis se extiende hacia el miocardio adyacente de la aurícula derecha. El nodo auriculoventricular, el haz de His y sus dos ramas pueden estar afectadas e el proceso degenerativo y fibrótico. Pueden encontrarse grados variables de bloqueo auriculovenricular e intraventricular, y síndrome del seno enfermo. Se han descrito taquiarritmias auriculares y ventriculares pero éstas alteraciones no suelen ser causa de muerte.

Miocardiopatía

Puede afectarse el músculo cardíaco de forma similar al esquelético, originando insuficiencia cardíaca congestiva, que sólo rara vez causa la muerte. También puede producirse fallo cardíaco por enfermedad aterosclerótica y/o por corticoides, por miocarditis o por enfermedad hipertensiva.

Las fibras del músculo cardíaco en aurículas y ventrículos son desplazadas en áreas dispersas, por fibrosis y en algunos casos, el patrón de necrosis miocárdica local y de inflamación (miocarditis), es el mismo que el que se observa en el músculo esquelético. En pocas ocasiones se puede objetivar una vasculitis que afecta a vasos pequeños.

Si se confirma la miocarditis, se recomienda tratamiento con corticosteroides (prednisona a dosis de 1 a 5 mg/kg al día) durante al menos 6 a 8 semanas. Si no hay respuesta se puede añadir metotrexate. También se han utilizado otras drogas como la azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina. Si la miocarditis es la manifestación inicial, se debe realizar biopsia endomiocárdica, para aclarar el grado de inflamación y fibrosis miocárdica, ya que si predomina la fibrosis, no se deben emplear corticoides ni inmunosupresores para controlar las manifestaciones de la cardiopatía.

Otras alteraciones cardíacas

Se puede detectar pericarditis y/o derrame pericárdico por ecocardiografía, en el 25 por ciento de los pacientes. La pericarditis se describe más a menudo desde el punto de vista clínico que histopatológico. La incidencia de pericarditis es mayor en pacientes con síndrome overlap y en niños con dermatomiositis. Se han descrito casos de asociación entre dermatomiositis y taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva, aunque es muy poco frecuente. El tratamiento de la pericarditis se realiza con antiinflamatorios no esteroideos y/o corticosteroides (a dosis menor de 0.5 mg/kg/día).

Otras manifestaciones incluyen prolapso mitral, insuficiencia cardíaca con aumento del gasto cardíaco de causa inexplicada, hipertensión pulmonar y vasculitis sistémica. Ha sido descrito el bloqueo completo secundario a polimiositis inducida por D-penicilamina. La muerte súbita no es rara, en especial en pacientes con bloqueo cardíaco demostrado.

La afectación cardíaca es uno de los factores clínicos más significativos, asociados a mal pronóstico, en la polimiositis.

Tratamiento

Los corticosteroides e inmunosupresores son útiles en el tratamiento, aunque puede que no logren modificar la evolución de la enfermedad, sí atenúan las complicaciones como la debilidad muscular, en particular de los músculos respiratorios y de la deglución, lo que puede evitar la enfermedad pulmonar (broncoaspiración) y muerte, al lograr mejoría de la fuerza muscular.

Si no hay neoplasias malignas las estadísticas de supervivencia son favorables

Enfermedad mixta del tejido conectivo

La enfermedad mixta del tejido conectivo es un síndrome que comprende manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, polimiositis y artritis reumatoide, con títulos muy elevados de anticuerpos frente a un antígeno ribonucloproteico nuclear (RNP).

La afectación cardíaca es similar a la que aparece en la esclerodermia. Estos pacientes desarrollan frecuentemente hipertensión pulmonar significativa, como resultado de una vasculopatía pulmonar subyacente con proliferación intimal marcada y estrechamiento de la luz de las pequeñas arteriolas pulmonares. Pueden también aparecer pericarditis, con derrame pericárdico (a veces severo) y engrosamiento del pericardio, pleuritis, miocarditis, e insuficiencia valvular, por lo general mitral.

Vasculitis sistémicas

Son procesos patológicos caracterizados por inflamación y lesión (necrosis) de los vasos sanguíneos. La luz del vaso habitualmente está comprometida, y esto produce isquemia en los tejidos irrigados por el vaso afectado. Este proceso puede originar un amplio y heterogéneo grupo de síndromes, ya que se pueden afectar vasos de cualquier tipo, tamaño y localización. La vasculitis puede ser la principal o la única manifestación de la enfermedad, o puede ser un componente secundario de otra enfermedad primaria. La vasculitis puede afectar solamente a un órgano, como la piel, o afectar simultáneamente a varios órganos y sistemas.

Poliarteritis nodosa

Es una vasculitis necrotizante multisistémica. Se puede presentar a cualquier edad. Provoca fiebre y afectación multisistémica, y persiste durante meses o años. La inflamación necrosante afecta a varias arterias musculares, las venas adyacentes y ocasionalmente las arteriolas y vénulas (aunque no los capilares). La alteración afecta a segmentos de vasos, a veces únicamente en parte de la circunferencia, en especial en la bifurcación de arterias. Se pueden formar y romper pequeños aneurismas. En el estadio agudo de la inflamación, las lesiones contienen leucocitos polimorfonucleares, mientras que en las lesiones crónicas son evidentes la inflamación de células mononucleares y la curación parcial. Sin embargo ambas fases están presentes de modo simultaneo, lo cual indica agresiones repetidas o continuas. Las lesiones habitualmente se localizan en las arterias coronarias, los vasos de los riñones, músculos y vasa nervorum. Es característica la afectación renal y de arterias viscerales. La poliarteritis nodosa clásica no afecta a las arterias pulmonares, aunque sí se pueden alterar los vasos bronquiales. No forman parte del síndrome clásico, los granulomas, la eosinofilia importante, ni la diátesis alérgica.

La incidencia de afectación cardíaca no es bien conocida. En un estudio clínico-patológico de poliarteritis nodosa, el 50 por ciento de los pacientes tenían evidencias de arteritis coronaria activa o cicatricial. En este grupo, solamente el 19 por ciento de los pacientes tenían evidencia de arteritis coronaria de múltiples vasos.

Se afectan sobre todo las pequeñas arterias subepicárdicas más que las arterias intramiocárdicas profundas. También se puede apreciar la formación de aneurismas. El infarto de miocardio es bastante común, esto causa fibrosis miocárdica en algunas áreas y crecimiento del ventrículo izquierdo. Esta última alteración también es secundaria a hipertensión, que se produce por alteración renal. El dolor por angina de pecho genuina es más o menos raro a pesar de la presentación de infarto de miocardio. La arteritis observada en el corazón fue más leve que la que afectaba a otros órganos. Ocasionalmente se produce miocarditis intersticial. En el 19 por ciento de los pacientes apareció pericarditis, pero todos ellos tenían afectación renal (pericarditis urémica). Puede cursar con pericarditis inflamatoria, la pericarditis suele ser clínicamente evidente y a menudo se asocia con pleuritis. Puede aparecer hemorragia del saco pericárdico con taponamiento y muerte. No hay lesiones endocárdicas ni valvulares, a menos que la isquemia haya dañado los músculos papilares. Puede haber arritmias cardíacas sobre todo fibrilación y flutter auricular. En el pasado se consideraba que la afectación cardíaca de la poliarteritis nodosa era una causa importante de muerte en estos pacientes. Estudios recientes descartan lo anterior. Es posible que el uso combinado de esteroides e inmunosupresores así como la mejoría en el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal, han contribuido a prolongar la supervivencia. En frecuente la muerte por rotura de aneurismas y por hemorragia gastrointestinal.

El pronóstico de la poliarteritis nodosa es grave. El 56-66 por ciento de los pacientes (considerando casos hospitalizados) fallecen en el plazo de un año. El tratamiento con corticoides a dosis de 40 a 60 mg/24 h de prednisona o prednisolona oral a menudo es seguido por una mejoría temporal. Se calcula que la supervivencia en pacientes no tratados es del 13 por ciento a los cinco años.

Granulomatosis alérgica o Síndrome de Churg-Strauss

Se caracteriza por una vasculitis granulomatosa de múltiples órganos y sistemas, en especial del pulmón. Existe mayor frecuencia de afectación pulmonar que en la panarteritis nodosa; la alteración pulmonar, en especial el asma, domina el cuadro clínico. Los pacientes tienden a presentar cuadros de infección respiratoria y fiebre, a menudo con eosinofilia periférica intensa. Se puede encontrar vasculitis de vasos de diferentes tipos y tamaños como vénulas y venas, formación de granulomas intra y extravasculares junto con infiltración tisular por eosinófilos, y una estrecha asociación con asma grave y eosinofilia periférica.

El corazón puede ser el órgano principalmente afectado. La frecuencia de afectación cardíaca en la era de los esteroides es probablemente mayor del 50 por ciento. La enfermedad cardíaca está presente en la mitad de los pacientes que fallecen por esta enfermedad. Los vasos del corazón se afectan de la misma forma que la poliarteritis nodosa, aunque los eosinófilos tienden a ser más abundantes en las lesiones y se forman colecciones granulomatosas de células epitelioides y gigantes, las que dan el nombre al trastorno. La alteración de las arterias coronarias puede producirse en el síndrome de Churg-Strauss en el seno de una vasculitis sistémica, o como una arteritis coronaria eosinofílica aislada.

Se han descrito pericarditis aguda, pericarditis crónica constrictiva, taponamiento cardíaco, arritmias, miocarditis con insuficiencia cardíaca aguda, e infarto de miocardio. La afectación miocárdica incluye un tipo de miocardiopatía restrictiva y obliterativa que puede desarrollar tardíamente fibrosis endomiocárdica. El miocardio también puede sufrir miocarditis eosinofílica, vasculitis o fibrosis. La biopsia endomiocárdica puede ayudar a determinar el grado de inflamación o fibrosis presente, y servir de guía para el tratamiento. Un tratamiento adecuado con corticosteroides e inmunosupresores (ciclofosfamida) puede resolver el daño miocárdico.

Granulomatosis de Wegener

Se caracteriza por una vasculitis granulomatosa de las vías respiratorias superiores e inferiores, junto con glomerulonefritis. Se producen granulomas necrotizantes, que ocasionan lesiones destructivas, a distintos niveles, se afectan en especial la nasofaringe, senos paranasales, oído medio y árbol bronquial. Además se pueden producir grados diferentes de vasculitis diseminada con afectación de arterias y venas de pequeño calibre. La inflamación se extiende a los vasos pulmonares de pequeño calibre y a otros órganos, en particular los riñones. El cuadro clínico está dominado por la afección renal y respiratoria, sin la cual no se puede establecer el diagnóstico.

Las complicaciones cardíacas son poco frecuentes, aunque se han hallado hasta en el 12 por ciento de algunas series recientes. En el 6 por ciento de los pacientes puede aparecer pericarditis aguda y pericarditis constrictiva, que solo rara vez requieren pericardiocentesis o pericardiectomía. Se han informado casos esporádicos que incluyen bloqueo auriculoventricular avanzado, taquicardia supraventricular y complicaciones secundarias a la afectación de las arterias coronarias. Con el advenimiento de métodos de diagnóstico temprano (detección de anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos-C denominados C-ANCA) y de tratamiento agresivo con ciclofosfamida, las manifestaciones cardíacas son muy raras.

Arteritis de células gigantes o arteritis temporal

Afecta principalmente a ancianos. Consiste en la inflamación de arterias de mediano y gran calibre, sin lesionarse los vasos de pequeño calibre ni los capilares. Afecta de forma característica a una o más ramas de la arteria carótida, especialmente la arteria temporal. No obstante es un proceso sistémico y puede afectar a arterias de múltiples localizaciones. Las lesiones son por lo general celulares y granulomatosas, y contienen células gigantes multinucleadas. La afectación de las arterias ocurre en áreas pequeñas y segmentos, y tiende a provocar trombosis en el sitio de la afección. Las arterias carótidas externa e interna y las vertebrales pueden estar afectadas; la trombosis de la arteria oftálmica o central de la retina causa ceguera. La trombosis de las arterias ilíaca, femoral y mesentérica provoca isquemia e infartos.

La afectación cardíaca incluye inflamación de la aorta, pudiendo producirse aneurismas y disección, dilatación y/o inflamación de la válvula aórtica, arteritis coronaria y también pericarditis y miocarditis. La incidencia de afectación aórtica o sus ramas principales es aproximadamente del 13 por ciento. La inflamación de la pared de los vasos puede llegar a ser tan extensa que debilite la pared y produzca aneurisma de la aorta torácica y la subsecuentemente dilatación puede originar insuficiencia aórtica. La inflamación prolongada de la pared vascular puede causar rotura aórtica y muerte. La oclusión de la aorta o de sus ramas puede ocurrir a lo largo del curso de la aorta ascendente, torácica o descendente, produciendo el síndrome del arco aórtico. Los síntomas iniciales del aneurisma de la aorta torácica secundario a arteritis de células gigantes, incluyen disnea de esfuerzo y otros síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, dolor torácico secundario a disección aórtica, angina y claudicación de miembros. En un estudio de pacientes con aneurisma de la aorta torácica, el 34 por ciento eran asintomáticos en el momento de diagnosticarse el aneurisma, la inmensa mayoría tenían arteritis temporal alrededor de dos años de evolución. La mortalidad por disección aórtica fue del 50 por ciento. Los pacientes con arteritis temporal o polimialgia reumática deberían ser examinados cuidadosamente para descartar defectos en los pulsos, síntomas torácicos o signos de isquemia en los miembros.

La insuficiencia aórtica puede ocurrir, aunque es poco frecuente, en la arteritis temporal como complicación inicial o tardía. La insuficiencia aórtica se debe normalmente a aortitis que produce destrucción de las fibras elásticas dentro de la pared arterial con inflamación marcada y/o células gigantes. Esta inflamación origina dilatación y distorsión del anillo valvular y de la raíz aórtica produciendo insuficiencia aórtica. Cuando la insuficiencia aórtica es severa es necesaria la sustitución valvular.

Puede aparecer vasculitis coronaria, aunque con muy poca frecuencia. Los hallazgos histológicos muestran arteritis granulomatosa de las arterias coronarias epicárdicas y de las ramas intramurales de las arterias coronarias y arteriolas. La pericarditis y la miocarditis son manifestaciones raras de la arteritis temporal. El tratamiento de las manifestaciones cardíacas es el de la enfermedad de base. Consiste en corticoides a dosis altas (1 a 1.5 mg/kg/día de prednisona) y si no hay signos de mejoría en un período de 6 a 8 semanas y si se sospecha afectación de grandes vasos se debe administrar tratamiento citotóxico.

Arteritis de Takayasu

Es un proceso inflamatorio y estenosante que afecta a las arterias de mediano y gran calibre y se caracteriza por predilección por el cayado aórtico y sus ramas. Por esta razón se suele denominar síndrome del cayado aórtico.

Vasculitis por hipersensibilidad (leucocitocástica)

Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por un síndrome vasculítico supuestamente asociado a una reacción de hipersensibilidad tras la exposición a un antígeno como un agente infeccioso, un fármaco o una sustancia extraña o endógena. Su denominador común es la afectación de los vasos de pequeño calibre, arteriolas, vénulas y capilares únicamente. Los complejos antígeno-anticuerpo presentes en las lesiones, tienden a ser del mismo grado de evolución. Es difícil predecir al principio de la enfermedad, si ésta es parte de un síndrome más amplio como esclerodermia, endocarditis infecciosa subaguda, crioglobulinemia mixta, púrpura de Henoch-Shonlein, o una reacción farmacológica, excepto por la evolución y elementos distintivos de otros síndromes. La vasculitis por hipersensibilidad es la forma más frecuente de las enfermedades por complejos autoinmunes. Se respetan las arterias musculares y las de gran calibre, de forma que las lesiones hísticas se deben a microinfartos y a reacciones hemorrágicas y exudativas a nivel capilar, más que a trombosis de vasos de gran calibre con isquemia y necrosis resultantes. Aunque en este tipo de vasculitis se puede afectar cualquier órgano, la afectación cutánea suele dominar el cuadro clínico, y la afectación extracutánea suele ser menos grave que en las vasculitis sistémicas.

La manifestación cardíaca más frecuente es la pericarditis, aunque esta alteración se presenta junto con la de muchos otros órganos (piel, mucosas, articulaciones, etc).

Enfermedad de Behçet

Es un trastorno multisistémico que cursa con úlceras orales y genitales de repetición (habitualmente dolorosas) y afectación ocular (iritis, uveitis posterior, oclusión de vasos retinianos y neuritis óptica). La etiopatogenia de esta enfermedad es desconocida, está considerada una enfermedad autoinmune, ya que la vasculitis es la lesión patológica principal, suele ser una venulitis leucocitoclástica, aunque se pueden afectar vasos de cualquier calibre, prácticamente en cualquier órgano. Se encuentran autoanticuerpos contra la membrana de la mucosa oral en el 50 por ciento de los casos aproximadamente. Una manifestación frecuente y específica de esta enfermedad es la reactividad inflamatoria inespecífica de la piel ante cualquier arañazo o ante la inyección intradérmica de suero salino (test de patergia).

Hay manifestaciones cardíacas en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes. Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Behçet incluyen oclusión de la arteria subclavia, aneurismas de la arteria carótida común, síndrome del arco aórtico y aneurismas de la aorta abdominal. Puede producirse una aortitis difusa que causa insuficiencia aórtica severa que requiera sustitución valvular. Las alteraciones anatomopatológicas de la pared aórtica revelan endarteritis obliterante, con normalidad de los velos valvulares. Otras manifestaciones de la enfermedad de Behçet incluyen pericarditis, miocarditis, insuficiencia aórtica y mitral, fibrosis endomiocárdica que afecta al hemicardio derecho, alteraciones del sistema de conducción y con poca frecuencia, aneurismas arteriales espontáneos que pueden producir infarto de miocardio. La incidencia de alteraciones cardíacas en esta enfermedad es poco conocida. Recientes estudios mediante ecocardiografía en 65 pacientes, no mostraron diferencias significativas en la prevalencia de hallazgos cardíacos frente a un grupo control, poniendo en duda la verdadera incidencia de afectación cardíaca en la enfermedad de Behçet.

Síndrome de Cogan

Es una enfermedad rara que afecta a individuos jóvenes y se caracteriza por la presencia de una queratitis intersticial no sifilítica, acompañada de sintomatología vestíbuloauditiva (pérdida de audición, tinnitus y vértigo) y frecuentemente manifestaciones sistémicas. Se puede asociar con una vasculitis sistémica con afectación de vasos de distinto calibre (pequeño, mediano y grande).

Puede aparecer valvulitis o aortitis en el 10 por ciento de los casos. La insuficiencia aórtica es la lesión cardíaca más severa. Algún caso de aortitis, se ha asociado con infarto de miocardio debido a vasculitis o embolización.

Policondritis recurrente

Se trata de una enfermedad poco conocida y extremadamente rara. También se denomina vasculitis reumática. Se caracteriza por la inflamación recurrente de cartílagos, con mayor frecuencia los cartílagos auriculares y nasales y por artritis seronegativa. Puede afectar a tejidos no cartilaginosos como la aorta o la esclera, que tiene alto contenido en mucopolisacáridos. Cursa con dolor eritema e inflamación de orejas, nariz, ojos, articulaciones, árbol respiratorio, corazón y vasos sanguíneos. Los cartílagos tisulares son destruidos. La pérdida del soporte estructural, y del tejido elástico de la raíz aórtica, produce dilatación aneurismática de la aorta, con dilatación del anillo valvular e insuficiencia aórtica secundaria. La policondritis recidivante puede asociarse con inflamación arterial significativa, aneurismas aórticos y vasculitis sistémicas.

Las manifestaciones cardíacas más significativas de la policondritis recidivante son los aneurismas aórticos y la insuficiencia aórtica. También puede acontecer inflamación necrotizante de las válvulas cardíacas y vasculitis arterial coronaria. La insuficiencia aórtica puede aparecer en más del 6 por ciento de los pacientes y puede ser progresiva requiriendo sustitución valvular. Esto puede ocurrir cuando la enfermedad está inactiva. Puede objetivarse degeneración mixomatosa de la válvula mitral que origina insuficiencia mitral, miocarditis, isquemia miocárdica y bloqueo cardíaco, aunque estas manifestaciones aparecen con poca frecuencia.

| Sumario |