Fiebre reumática

Introducción

Concepto

La fiebre reumática es un síndrome inflamatorio no supurativo que se produce a veces como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococos del grupo A, y que tiende típicamente a recidivar.

En su forma clásica, la enfermedad es aguda, con fiebre y en la mayor parte de los casos autolimitada. Se expresa como una reacción inflamatoria que afecta a múltiples órganos: Corazón, articulaciones, sistema nervioso central, piel y tejido celular subcutáneo. Las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática aguda aparecen tras una infección del tracto respiratorio alto (farigoamigdalitis) por estreptococos del grupo A, después de un período de latencia de tres semanas aproximadamente. Sus manifestaciones clínicas habituales son la poliartritis migratoria, fiebre, carditis, y menos frecuentemente la Corea de Sydenham, los nódulos subcutáneos y el eritema marginado.

Las manifestaciones de la fiebre reumática son extremadamente variables; no existe un único síntoma, signo o prueba de laboratorio que sea patognomónico de fiebre reumática, sin embargo varias combinaciones de ellos son diagnósticas.

Aunque la afectación de las articulaciones justifica incluir este síndrome dentro de las enfermedades reumáticas, la importancia fundamental de la fiebre reumática está relacionada con la afectación cardíaca, que puede ser fatal durante la fase aguda de la enfermedad o puede originar cardiopatía reumática, enfermedad crónica y progresiva causada por cicatrización y deformidad de las válvulas cardíacas. La fiebre reumática es la causa mas frecuente de enfermedad cardiaca adquirida en niños y adultos jóvenes en todo el mundo. Aunque la incidencia de esta enfermedad descendió en picado en muchos países desarrollados, continúa constituyendo un gran problema en dichos países. Las razones precisas de estas fluctuaciones en la incidencia de la enfermedad permanecen en parte sin entenderse.

A pesar de que la fiebre reumática ha sido ampliamente estudiada, la patogénesis de la enfermedad no está bien definida. Las personas que han sufrido un episodio de fiebre reumática aguda tienen especial predisposición a presentar episodios recurrentes, tras subsecuentes infecciones por estreptococos del grupo A.

Se entiende por enfermedad reumática crónica del corazón (OMS) "la lesión cardíaca que puede ser consecuencia de los ataques de fiebre reumática, pero que también puede aparecer sin estos antecedentes. Se caracteriza por una afectación de las válvulas cardíacas, en especial de la mitral, y con menor frecuencia de la aórtica, acompañada generalmente por una lesión miocárdica".

Breve recuerdo histórico

Fue Guillaume de Baillou (1538-1616) también conocido como "Ballonius" el primero que distinguió claramente la artritis aguda, de la gota. Thomas Sydenham (1624-1689) describió la corea, pero no relacionó esta entidad con otras manifestaciones de la artritis reumática aguda. Raymond Vieussens (1641-1715) publicó la descripción anatomopatológica de la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica. William Charles Wells en 1812 remarcó la asociación entre reumatismo y carditis y proporcionó la primera descripción clara de los nódulos subcutáneos.

Jean Baptista Bouillard en 1836 y Walter B. Cheadle en 1889 publicaron estudios extensos acerca de la carditis y la artritis reumática, llegando a ser trabajos clásicos en este campo y constituyendo la base de los conceptos clínicos modernos de la fiebre reumática aguda. La lesión miocárdica específica fue descrita por Ludwig Aschoff en 1904. J.K. Fowler señaló la asociación entre inflamación de garganta y fiebre reumática. La clasificación de Rebecca Lancefield de los grupos de estreptococos beta-hemolíticos, permitió aclarar la epidemiología de la enfermedad por parte de cierto número de investigadores de los Estados Unidos de América y del Reino Unido, incluyendo a Coburn, Collis, Rammelkamp, Massell Wannamaker y Stollerman.

Finalmente, la amplia introducción de los agentes antibióticos después de la segunda Guerra Mundial permitió el desarrollo de estrategias para la prevención primaria y secundaria de la fiebre reumática.

Incidencia-prevalencia

La incidencia y prevalencia de la fiebre reumática ha sufrido un notable descenso en los últimos 20 años, a pesar de que la faringitis por estreptococo del grupo A parece todavía común en poblaciones en las cuales se ha hecho muy poco frecuente la fiebre reumática. La incidencia disminuyó a 0,2-2/100.000 habitantes/año en la década de los 70. Se ha convertido en una patología tan escasa, que médicos con amplia experiencia la han olvidado, y muchos médicos jóvenes no han tenido ocasión de observar ningún caso.

Debido a la relación causal entre la fiebre reumática y la faringitis estreptocócica, la epidemiología de estas dos enfermedades es muy parecida.

La fiebre reumática aguda puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en niños de 5 a 15 años, cuando las infecciones estreptocócicas son más frecuentes e intensas. Es relativamente rara en niños menores de 5 años y extremadamente rara en la lactancia. También se observa en adultos jóvenes, sobre todo en los que viven en condiciones de hacinamiento.

Se calcula que el 40 por ciento de infecciones estreptocócicas en la población pediátrica se presenta en niños de 2 a 6 años de edad, lo cual señala que las infecciones estreptocócicas repetidas y la sensibilización del huésped son requisitos para el desarrollo de la fiebre reumática aguda.

No se han establecido diferencias genuinas en cuanto a raza y grupo étnico.

No hay clara predilección por un sexo determinado, sin embargo en las mujeres tienen preponderancia ciertas manifestaciones clínicas como la estenosis mitral y en los hombres la estenosis aórtica. La incidencia de corea de Sydenham es similar en niños y niñas preadolescentes, y mayor en mujeres cuando parece después de la pubertad. Esta manifestación no se produce en mujeres sexualmente maduras y es muy exagerada durante el embarazo. Lo anterior sugiere que los factores del huésped, indudablemente deben jugar un papel en la aparición del ataque de fiebre reumática aguda.

La tasa de concordancia para la fiebre reumática es 7 veces superior en gemelos monocigotos (18.7 por ciento) que en dicigotos (2,5 por ciento), aunque en realidad son incidencias considerablemente menores que para otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis o la poliomielitis. No parece existir relación clara entre la fiebre reumática aguda y los antígenos HLA, aunque un trabajo preliminar publicado a principio de los 80 indica que ciertos aloantígenos de las células B que no son HLA, se expresan mas a menudo en probandos de fiebre reumática que en sus hermanos o padres no afectados. Estos aloantígenos de células B, no son únicos para los huéspedes reumáticos, aunque se pueden expresar más en ellos si son estimulados por supuestos antígenos reumatogénicos de los estreptococos del grupo A.

La condición ambiental que ocasiona mayor predisposición es el hacinamiento. El grado de hacinamiento influye marcadamente en la tasa de adquisición del estreptococo del grupo A e incrementa el riesgo de desarrollo de fiebre reumática aguda. El riesgo de fiebre reumática está aumentado en poblaciones con alto riesgo de faringitis estreptocócica como son los campamentos militares, personas que viven en condiciones de hacinamiento y aquellas personas que están en contacto estrecho con niños en edad escolar.

La incidencia estacional de la fiebre reumática es paralela a la de la faringitis estreptocócica. El pico de incidencia de fiebre reumática en Europa y Estados Unidos es la primavera. En países de clima templado, la fiebre reumática tiende a aparecer durante los meses fríos del año. A pesar de que la fiebre reumática ha sido normalmente considerada una enfermedad de climas templados, ahora es más frecuente en climas tropicales, especialmente en los países desarrollados.

La incidencia y prevalencia de fiebre reumática o cardiopatía reumática es marcadamente variable en los diferentes países. La fiebre reumática aguda continúa apareciendo con gran frecuencia en muchos de los países en vías de desarrollo, sobre todo en los que se están poblando muy deprisa. La enfermedad está en ascenso en el Medio Este, en la India, en los países Arabes y en algunas zonas de Africa y Sudamérica. Se estima que la prevalencia de enfermedad cardiaca reumática representa el 25-40 por ciento de todas las enfermedades cardiovasculares en gran parte del tercer mundo.

Hay acuerdo general acerca de que la incidencia de fiebre reumática aguda y de cardiopatía reumática ha descendido marcadamente a lo largo del siglo veinte en Europa occidental y Estados Unidos, especialmente durante la década 1960-70. Aunque persiste alta incidencia en países desarrollados en los núcleos de depresión económica. La disminución de la incidencia de fiebre reumática en los países industrializados contrasta marcadamente con la incidencia persistentemente alta de la enfermedad en los países no industrializados.

En Estados Unidos la prevalencia en niños en edad escolar es de 0.6 por ciento, en Japón 0.7 por ciento, en el resto de Asia 0.4-21 por ciento, en Africa 0.3-15 por ciento, en Sudamérica 1-17 por ciento.

Las razones del descenso de la incidencia de fiebre reumática y de la cardiopatía reumática en los decenios de 1960, 1970 y principios de los 80 son indudablemente múltiples. En dicho descenso se han invocado varios factores. Pese a que el descenso comenzó antes de la introducción de los agentes antibióticos para el tratamiento de las faringitis estreptocócicas, algunos informes sugieren que el uso de estos agentes puede haber incrementado el grado de descenso. La mejora de los standard económicos, mejores condiciones en la vivienda, disminución del hacinamiento en casas y escuelas y el acceso a la atención médica son también incluidos como factores que han contribuido al descenso de la incidencia.

El profundo descenso en la incidencia de fiebre reumática se produjo sin evidencia de descenso en la incidencia de faringitis estreptocócica. Las variaciones en la reumatogenicidad de cepas de estreptococos del grupo A puede ser un factor que influya en la tasa de ataques de fiebre reumática. La prevalencia de varios tipos M virulentos que notoriamente causan fiebre reumática epidémica (p.ej, tipos 5, 14 y 24) ha disminuido con claridad, y la atención se ha dirigido al estudio de tipos M "nuevos" en las cepas faríngeas y en las cepas de "piel". Se ha precisado que existe el "estreptococo del grupo A no reumatogénico" al demostrarse que el pioderma (impétigo) por estreptococo del grupo A que acompaña o no a la glomerulonefritis aguda, no causa fiebre reumática aguda. Estas infecciones de la piel no son reumatógenas. Dado que la ruta faríngea de la infección es un requisito aceptado de la patogenia de la fiebre reumática aguda, la cuestión de interés particular es si tales cepas de pioderma causan fiebre reumática cuando producen faringitis. En estudios realizados en el sudoeste de Estados Unidos, se mostró claramente una separación epidemiológica de la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda según las estaciones del año. En un estudio de cepas estreptocócicas en una población de la isla de Trinidad se mostró una distinción clara entre los serotipos asociados con glomerulonefritis aguda y los asociados con fiebre reumática aguda.

En el pasado, en varios estudios se afirmó que la fiebre reumática se asociaba con infecciones debidas a cepas encapsuladas virulentas (mucoides) capaces de causar poderosas respuestas inmunes especificas debido a la proteína M y a otros antígenos estreptocócicos. Estas cepas pertenecen a serotipos clásicos M que se sabe que causan fiebre reumática aguda. La reaparición de fiebre reumática epidémica grave, asociada con la reaparición de estas cepas virulentas, ha fortalecido bastante el concepto de cepas reumatogénicas del estreptococo del grupo A.

A principios de 1984 se observaron varios brotes epidémicos en distintas áreas geográficas de Estados Unidos, sin aumento de la incidencia global de la enfermedad. Algunos de esos brotes epidémicos recientemente comunicados en Estados Unidos y Reino Unido, afectaron a niños de clase media de familias blancas, que residían en zonas periféricas de las ciudades o en el medio rural y presumiblemente tenían fácil acceso a la atención médica; el retorno de esta enfermedad fue un fenómeno sorprendente, que se ha tratado de explicar por el aislamiento de cepas de estreptococos del grupo A inusuales. Los estreptococos del grupo A relacionados de forma más intensa con estos brotes epidémicos de fiebre reumática aguda, pertenecen a cepas mucoides virulentas encapsuladas ricas en proteína M, que pertenecen a serotipos M previamente asociados con fiebre reumática epidémica, llamados estreptococos reumatogénicos del grupo A, bien reconocidos (serotipos 1, 3, 5, 6 y 18) los cuales raramente se han registrado en pacientes con faringitis estreptocócicas en los últimos años; particularmente llamativo fue el registro del serotipo M 18 altamente mucoide y también del M 3 de las mismas características. Estos hallazgos han puesto de manifiesto la importancia del concepto de "reumatogenicidad" de ciertas cepas o serotipos de los estreptococos del grupo A. No existe una clara explicación, de su reaparición en comunidades de clase media y en bases militares separadas de aquellas, lo cual ha hecho resurgir el interés hacia el diagnóstico y tratamiento correctos de las faringitis estreptocócicas. En España no se objetivó ese aumento de la incidencia.

Aproximadamente a la vez que el resurgimiento de la fiebre reumática aguda en Estados Unidos resultaba evidente, casos de infección estreptocócica invasiva y grave comenzaron a declararse en el Reino Unido, Escandinavia y otras zonas de Europa; incluían bacteriemias estreptocócicas y un síndrome caracterizado por rash cutáneo localizado o generalizado, hipotensión y fallo multiorgánico. Este último síndrome que aparece primariamente en adultos, es frecuentemente secundario a infección cutánea o de tejidos blandos y es con frecuencia causado por el estreptococo del serotipo M 1 productor de exotoxina pirógena A, y ha sido denominado "síndrome tóxico estreptocócico". El resurgimiento de la fiebre reumática aguda, la aparición de infecciones estreptocócicas graves y el aislamiento de estreptococos del grupo A que exhiben ciertas características biológicas que se sabe que están asociadas con varias formas de enfermedad conocidas, sugieren que los recientes cambios en la epidemiología estreptocócica reflejan cambios básicos en la virulencia y prevalencia del tipo de estreptococo.

Cambios periódicos en la aparición y desaparición de los tipos específicos de estreptococos pueden explicar los brotes epidémicos observados en Estados Unidos y Reino Unido; tales cambios, deben explicar el descenso y resurgimiento de la fiebre reumática en algunas partes del mundo. Por tanto los cambios cualitativos y cuantitativos habidos en la faringitis estreptocócica, han afectado mucho a la epidemiología de la fiebre reumática en diversas partes del mundo.

Las personas que han sufrido un episodio inicial de fiebre reumática aguda tienen predilección especial a desarrollar recurrencias, después de subsecuentes episodios de infección faríngea por estreptococo.

El riesgo de recurrencia es mayor durante los primeros cinco años después del episodio inicial; durante el primer año la tasa de recurrencia es alrededor del 50 por ciento y después el riesgo disminuye, siendo del 10 por ciento aproximadamente a los 4 y 5 años. Posteriormente no parece disminuir mucho más. No está claro si esta disminución es debida al período de tiempo desde el episodio precedente o al incremento de la edad del paciente. No obstante, en los pacientes reumáticos persiste un riesgo aumentado de recurrencia hasta bien entrada la edad adulta.

En resumen, en condiciones de epidemia y en ausencia de tratamiento adecuado, la incidencia de fiebre reumática tras infecciones estreptocócicas por estreptococo beta hemolítico del grupo A alcanza el 30 por ciento.

En las infecciones estreptocócicas endémicas, que cursan con sintomatología de vías respiratorias altas, y en ausencia de tratamiento, es marcadamente inferior, en torno al 3 por ciento.

La recurrencia de fiebre reumática aguda es del 50 por ciento o más tras una nueva infección estreptocócica.

Aunque la tasa de ataques persistentemente elevada en individuos que han tenido fiebre reumática indica cierto grado de predisposición genética, la tasa de recurrencia disminuida por infección también señala la pérdida de la hiperreactividad adquirida. Otra explicación puede ser la sensibilización adquirida que persiste durante toda la vida en un huésped genéticamente predispuesto.

Otros dos factores que se relacionan positivamente con un riesgo aumentado de recurrencias reumáticas después de infección estreptocócica son la magnitud de la respuesta del ASO y la presencia de enfermedad cardíaca preexistente. En el clásico estudio realizado en la casa Irvington de Nueva York, el 56 por ciento de las infecciones estreptocócicas que se producían en personas con cardiopatía reumática que se acompañaban de elevación del título de ASO de cuatro veces o más, inducían fiebre reumática aguda recurrente.

En la evolución epidemiológica de la fiebre reumática y de la cardiopatía reumática en España, según los datos relativos a los años 1951-88 publicados en 1991, se ha observado que la mortalidad por fiebre reumática y por cardiopatía reumática es claramente decreciente en el período de 1951-88, en tanto que destaca el dato de que la morbilidad aumentó notablemente en la década de los 80. El descenso de la mortalidad por fiebre reumática se inició en España con posterioridad al descenso en Estados Unidos, siendo mínima en la actualidad en ambos países.

El notable aumento de la morbilidad por fiebre reumática en España en los años citados indica que la fiebre reumática vuelve a ser un problema de Salud Pública importante. Ello además coincide con datos internacionales de brotes importantes en países desarrollados y en grupos sociales de nivel medio o alto. Esto se puede interpretar en el sentido de que la amplia utilización de la penicilina y otros antibióticos a nivel terapéutico y profiláctico produjo la onda descendente, mientras que la relajación en el tratamiento adecuado de las infecciones estreptocócicas, y de la profilaxis y terapéutica de la fiebre reumática dieron lugar a la evolución en los últimos años. Se podría pensar también en una mejor declaración de los casos, es decir, que, por lo menos en parte, este aumento de la incidencia fuera artificial, influyendo la puesta en marcha de la actualización de las enfermedades de declaración obligatoria nacional (E.D.O) en enero de 1982, aunque, evidentemente, la fiebre reumática era de declaración obligatoria antes y después de esa normativa.

En cuanto a la mortalidad por cardiopatía reumática, es continuamente descendente en España en todo el período citado, tanto a escala global como en los grupos de edades más afectados por este proceso. Sin duda, la marcada disminución en la mortalidad por cardiopatía reumática y el aumento en la regresión de signos de la misma, que comenzó hacia 1946, parece estar en relación directa con la prevención efectiva de recurrencias de fiebre reumática mediante la institución de programas de terapéutica y profilaxis penicilínica.

Dentro de los factores cuantitativos que afectan a la tasa de ataques de fiebre reumática se debe señalar la gravedad de la infección estreptocócica faríngea antecedente.

La tasa de ataque de la fiebre reumática después de amigdalitis exudativa por estreptococo no tratada, en campamentos militares parece ser de alrededor del 3 por ciento. Esta tasa es considerablemente inferior después de infecciones endémicas en poblaciones abiertas de niños en edad escolar. La gravedad de la infección estreptocócica guarda relación con la incidencia, de hecho un 3 por ciento de los cuadros infecciosos con fiebre, exudación, adenopatías cervicales voluminosas y dolorosas, persistencia de positividad en los cultivos faríngeos para el estreptococo y posterior respuesta de ASO dan lugar a un episodio de fiebre reumática aguda, sin importar edad, raza, ni grupo étnico estudiado, ni tampoco el año ni la estación del año en la cual se hizo el estudio. Sin embargo, ésta sólo se produce en el 0.1 al 0.3 por ciento en los casos de infecciones más leves. No obstante esta relación puede deberse simplemente a que la categoría de "infecciones leves" comprende infecciones víricas diagnosticadas erróneamente de faringitis estreptocócicas, por ser casualmente el paciente portador de estreptococos.

Los factores más importantes relacionados con la tasa de ataque parecen ser la magnitud de la respuesta inmune a la infección estreptocócica antecedente y la duración del estado de portador convaleciente del microorganismo. Las respuestas débiles de antiestreptolisina O (ASO) se asocian con tasas de ataque de fiebre reumática aguda considerablemente menores del 1 por ciento, mientras que las respuestas intensas se asocian con tasa bastante por encima del 5 por ciento.

Siegel et al. estudiaron la tasa de ataque de la enfermedad en 519 niños. En los niños con faringitis no tratada en los que se obtuvieron cultivos de exudado faríngeo positivos para estreptococo del grupo A, la tasa de ataque era del 0.4 por ciento. En aquellos con infección inmunológicamente significativa, determinada por elevación del título de anticuerpo antiestreptolisina O en suero (ASO), la tasa de ataque era del 0.9 por ciento.En aquel estudio, solo se objetivó aparición de fiebre reumática aguda en el grupo de 81 pacientes con faringitis exudativa, cultivos faríngeos positivos para estreptococo del grupo A, títulos elevados de ASO y prolongada permanencia del estreptococo en la fase de convalecencia. En este grupo, la tasa de ataque fue del 2.5 por ciento, aproximadamente la misma que en los campamentos militares. Estos y otros datos sugieren que la fiebre reumática aguda aparece más después de las formas más graves de infección faríngea por estreptococo, determinadas por criterios clínicos, bacteriológicos e inmunológicos.

Sin embargo, aproximadamente una tercera parte de los casos de fiebre reumática aguda ocurren después de infecciones estreptocócicas asintomáticas.

Importancia socio-sanitaria

En los países en vías de desarrollo donde la incidencia es elevada, la cardiopatía reumática constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en el grupo de edad de 5-24 años, y continúa siendo un grave problema de salud pública, particularmente en los barrios pobres de los países desarrollados.

La reaparición sorpresiva de brotes de fiebre reumática asociada con la aparición concomitante de cepas altamente virulentas de estreptococos del grupo A, obliga a intensificar el tratamiento y prevención de la infección faríngea y estreptocócica, especialmente, en individuos con cardiopatía reumática.

La fiebre reumática, a pesar de todo, sigue siendo una enfermedad mundial, con una mayor incidencia cuando existen circunstancias de pobreza, hacinamiento y condiciones de vida inferiores a las usuales, que promueven la transmisión de los estreptococos reumatogénicos.

En los países en desarrollo la cardiopatía reumática crónica es la forma más frecuente de cardiopatía. En muchos de estos países representa más del 30 por ciento de los pacientes cardíacos ingresados en los hospitales, y es la principal causa de defunción por enfermedades cardiovasculares en los primeros 4 o 5 decenios de vida.

Con respecto a la situación en España, nuestro país ocupaba un lugar desfavorable a comienzos de la década de los años 70 en relación a los países desarrollados, si bien ha ido mejorando notablemente a lo largo de los últimos años.

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