Síndrome de intestino irritable

Anexo 1. Cribado del carcinoma colorrectal

El carcinoma colorrectal es una neoplasia frecuente. En muchos ámbitos, la segunda o tercera en frecuencia. Su incidencia es parecida en el varón y en la hembra. Concurren en ella varias razones para que el médico de asistencia primaria se familiarice con las posibilidades de diagnóstico precoz que existen.

Por una parte, en estadios precoces su abordabilidad quirúrgica y su pronóstico son excelentes. Además, se está ampliando aún más este espectro de tratabilidad con la aplicación de quimioterapias de consolidación en estadios tumorales que antes se trataban sólo por resección.

Otro factor es la tendencia de esta neoplasia a presentarse en agregación familiar más o menos estrecha. Esto se observa por supuesto en las formas hereditarias, como el carcinoma colorrectal no polipósico o la poliposis adenomatosa familiar. Pero también en el carcinoma colorrectal esporádico la historia familiar es muy importante.

También es favorable a la existencia de políticas de cribado, el que el carcinoma colorrectal surge sobre una lesión benigna previa (el pólipo adenomatoso) en la inmensa mayoría de los casos. Esta secuencia adenoma-carcinoma permite dirigir los esfuerzos preventivos, aumentando su rendimiento.

Por último, existen numerosas técnicas que permiten detectar o sospechar la existencia de un carcinoma colorrectal. Varias de ellas están a disposición del médico de asistencia primaria. En el resto, el papel de este médico es el identificar a la población de riesgo y dirigirla a un nivel asistencial en el que los pasos de este diagnóstico precoz se puedan completar.

Hay dos aspectos a considerar: el cribado propiamente dicho y las indicaciones de estudio y seguimiento en familiares de pacientes con carcinoma colorrectal. Menos del 2 por ciento de los casos de carcinoma colorrectal aparecen por debajo de los 40 años de edad. La incidencia se dispara a los 50 años. Se calcula que a esa edad el riesgo es 30 veces mayor que a los 30 años, y aumenta aún más.

Como lo que se busca idealmente es la detección del pólipo (lesión premaligna), las recomendaciones internacionales suelen recomendar el cribado a partir de los 40 años.

Las opciones son muchas. En general, se han dividido en las que preseleccionan mediante prueba de hemorragias ocultas en heces a una población que luego es sometida a enema opaco o sigmoidoscopia, y otras en que la exploración endoscópica es el únido paso.

Los estudios controlados en los que se ha examinado el papel del cribado de la población asintomática con prueba de hemorragias ocultas en heces no han sido concluyentes en cuanto a demostrar una reducción en la mortalidad debida a carcinoma colorrectal. Intuitivamente, se puede establecer que para conseguir 2 casos de diagnóstico precoz habría que cribar anualemnte a 1000 personas durante 10 años. Hay que tener en cuenta que las pruebas de hemorragias ocultas son muchas y de sensibilidad y especificidad variables. En general se puede decir que tienden a presentar más falsos positivos que negativos, con especificidades menores del 50 por ciento en algunos casos.

En cuanto a los estudios que han evaluado el cribado por endoscopia, parece que se aventura un índice de detecciones de 1-2 casos de carcinoma colorrectal por 1.000 pacientes estudiados. A esto hay que contraponer el esfuerzo que ello supone y, sobre todo, la posibilidad de complicación derivada de la endoscopia, que se puede estimar en 1-2 casos por 10.000.

En uno y otro caso, la evidencia existente no es suficiente para reomendar el cribado ni para disuadir de llevarlo a cabo. A pesar de esto, algunas asociaciones han emitido recomendaciones como prueba de hemorragias ocultas anual y sigmoidoscopia cada 3 a 5 años desde los 50 de edad o esta última tan sólo.

Recomendaciones en grupos con riesgo elevado de carcinoma colorrectal

Tabla IX. Recomendaciones de seguimiento en cribado de carcinoma colorrectal

Factor de riesgo	Recomendación
Persona con antecedentes personales de carcinoma colorrectal	Desde que se considera que el colon está libre de adenomas o carcinoma, colonoscopia cada 3 años. Más estrecho en pacientes tratados por procedimientos menos "oncológicos"
Persona con antecedentes personales de adenomas de colon	Colonoscopia cada 3 a 5 años
Persona con antecedentes personales de pólipos hiperplásicos de colon	¿Mismas recomendaciones que para los adenomas?Se esperan más datos.
Familiares de pacientes con carcinoma colorrectal o pólipos adenomatosos múltiples	Colonoscopia cada 3 a 5 años desde una edad 10 años  inferior a la del familiar afecto
Colitis ulcerosa extensa o colitis de Crohn extensa	Colonoscopia anual con biopsias múltiples desde los 8 años de evolución
Colitis ulcerosa izquierda o colitis de Crohn izquierda	Colonoscopia izquierda con biopsias múltiples desde los 15 años de evolución. Periodicidad no bien determinada (¿cada 3 años?)
Familiares de un paciente con poliposis	Sigmoidoscopia anual desde los 10-12 años a los 40 adenomatosa familiar años. Si a esa edad no han aparecido pólipos, espaciar controles (colonoscopia cada 3-5 años). Si está disponible la detección genética, limitar el cribado a los portadores
Persona con familiar afecto de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico (ver criterios de Amsterdam en el texto)	Colonoscopia cada 2 años desde los 25 o desde una edad inferior en 5 años a la que tenía el familiar más joven afecto de carcinoma colorrectal en el momento del diagnóstico. A los 40 años, pasar a colonoscopia anual.

Existen una serie de pacientes que se encuentran sometidos a un riesgo más elevado de carcinoma colorrectal, en general debido a la historia personal o familiar de esta neoplasia. En estos grupos, las recomendaciones pueden emitirse con más seguridad.

Pacientes con antecedentes personales de carcinoma colorrectal

En el paciente con carcinoma colorrectal es necesario determinar que el colon se encuentra "limpio" de adenomas o de lesiones síncronas. Una vez conseguido esto, se recomienda seguimiento continuado con colonoscopia cada 3 a 5 años. La evaluación de los resultados del tratamiento de la neoplasia índice (fundamentalmente detección de recidivas locales) es variable, pero en general se ajusta a endoscopia a los 6 meses, anual 2-3 años y luego proseguir tal como se indica más arriba.

Estos controles han de estrecharse si el tratamiento quirúrgico no fue con cirugía "oncológica", es decir, con márgenes de resección no amplios. Es el caso típico de la resección anterior baja en el carcinoma de recto.

Pacientes con antecedentes familiares de carcinoma colorectal

Los familiares de pacientes con carcinoma colorrectal tienen un riesgo global de 3 a 5 veces mayor que el de la población general de padecerlo. Si el diagnóstico fue antes de los 60 años o hay más de un familiar afecto, se recomienda el cribado cada 3 a 5 años por colonoscopia. La edad apropiada para empezar es 40 años o bien 10 años menos que la edad que tenía el familiar más joven afecto en el momento del diagnóstico.

Pacientes con antecedentes personales de pólipos adenomatosos

Estos pacientes tienen riesgo aumentado de desarrollar nuevos pólipos y de sufrir la aparición de carcinoma colorrectal. Las recomendaciones actuales indican que:

- Debe asegurarse la "limpieza" de pólipos en el colon mediante una colonoscopia al año (o antes) de la resección completa del pólipo índice.

- A partir de ahí, se pueden espaciar los controles a cada 3-5 años (tendiendo a esta última cifra si el pólipo índice medía menos de 1 cm, ya que en estos pacientes el riesgo es menor).

- En pólipos sesiles o complejos, los controles deben individualizarse, con acuerdo a la impresión endoscópica de "tratamiento completo" o no.

Paciente con pólipos hiperplásicos

En los últimos tiempos, se considera que estos pacientes también deben entrar en un programa de seguimiento endoscópico similar al de los pólipos adenomatosos. Son necesarios datos más concretos para recomendarlo ampliamente, pero esa es la tendencia

Historia de enfermedad inflamatoria intestinal del colon

Los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn extensa del colon tienen un riesgo aumentado de padecer carcinoma colorrectal. Se indica que deben entrar en un programa de seguimiento endoscópico anual tras 8 años de evolución (colitis extensas) o 15 años (colitis izquierdas). Estas endoscopias deben incluir biopsias múltiples, ya que en estos pacientes no se cumple la secuencia adenoma-carcinoma.

Poliposis adenomatosa familiar

Esta entidad es de herencia autosómica. Sin embargo, hasta un tercio de los casos diagnosticados son nuevos, es decir, proceden de mutaciones y no tienen antecedentes familiares. Son pacientes con pólipos adenomatosos múltiples de colon, en los que el desarrollo de carcinoma colorrectal es inevitable. Una vez diagnosticado un paciente, este y la familia deben someterse a estudio genético. Si este es negativo en el paciente, no podemos identificar a los familiares de riesgo, y han de entrar todos los de primer grado en el cribado. Si se trata de una poliposis genéticamente detectable, restringiremos el seguimiento a los familiares que porten el rasgo. En uno y otro caso, los familiares deben comenzar con sigmoidoscopia anual a los 10-12 años de edad, hasta los 40. Si aparecen adenomas múltiples, es preciso recomendar colectomía. Si a los 40 años no han aparecido adenomas, se espacia el seguimiento a cada 3 a 5 años.

Carcinoma colorrectal hereditario no polipósico

Estos tumores son de herencia autosómica dominante y se caracterizan por la aparición de carcinoma colorrectal a edades precoces y de predominio en colon derecho. Para su diagnóstico se usan los criterios de Amsterdam:

- Carcinoma colorrectal en al menos 3 familiares (uno de ellos de primer grado de los otros dos).

- Con al menos 2 generaciones sucesivas afectadas.

- Con al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años de edad.

Las familias afectas deben estudiarse por colonoscopia cada 2 años desde los 25 de edad (o 5 años antes de la edad a la que se diagnosticó el caso más joven). La colonoscopia pasará a ser anual a los 40 años. Está disponible una prueba genética que puede concentrar más estos esfuerzos, de ser accesible. Hay que recordar que en estas familias está aumentada la incidencia de tumores endometriales y quizás de mama, ovario, estómago y páncreas.

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