Síndrome de intestino irritable
Tratamiento
Introducción y
justificación razonada de su importancia
El tratamiento del síndrome de intestino
irritable carece de efectos etiopatogénicos. A lo sumo se podría decir que algunos de
los fármacos empleados tienes efecto sobre ciertas alteraciones fisiopatológicas. Pero
el valor fundamental es sintomático.
La mayoría de los pacientes con síndrome de intestino irritable no
precisan tratamiento, y sí una adecuada explicación de su problema, unida a una
reeducación dietética e higiénica que se explica a continuación.
Medidas generales
La mayor parte de los pacientes con síndrome
de intestino irritable no requieren tratamiento farmacológico. En ellos, se debe insistir
fundamentalmente en las denominadas medidas generales, que en este caso son la base del
tratamiento y no un complemento del mismo.
Se debe explicar al paciente la naturaleza benigna y recidivante de
su problema y la posibilidad de agravamiento con el estrés. Hay que asegurarse de que
comprenda que estamos haciendo un diagnóstico positivo de lo que le pasa, y evitar
expresiones (muy usadas en este contexto) del tipo de "no tiene usted nada".
Es una oportunidad importante que hay que aprovechar para hacer
consejo dietético, con dieta que incluya fibra vegetal en cantidades adecuadas. La
necesidad ingesta de agua suficiente (sobre todo en pacientes ancianos, que tienen una
percepción de sed disminuida) debe remarcarse.
Conviene que el paciente tenga una conducta adecuada a la hora de la
deposición, tomándose el tiempo necesario. Ha de procurar condiciones de aislamiento
adecuadas. Es bueno aprovechar el reflejo gastrocólico en los estreñidos, así como no
reprimir el deseo defecatorio cuando aparezca.
No existen estudios que demuestren la importancia del ejercicio en
este contexto, pero debe recomendarse.
De manera individualizada, ha de limitarse el uso de sorbitol,
cafeína, alcohol y grasa (que no son causa del síndrome de intestino irritable pero
pueden empeorarlo). Cada paciente sabe qué alimentos producen aumento de sus síntomas y
debe evitarlos. Recuérdese, en pacientes con formas diarreicas, lo dicho antes acerca de
la conveniencia de un ensayo de retirada de lactosa.
El valor fundamental de esta reeducación es que tiene un efecto
general beneficioso y que, si el paciente aprende, el efecto de estas medidas se
prolongará largo tiempo.
Medidas farmacológicas con sus
efectos secundarios (sintomáticas, etiopatogénicas, otras) (Tablas VII y VIII)
Tabla
VII.
Algunos fármacos empleados en el síndrome de intestino irritable |
| Nombre
farmacológico |
Algún nombre comercial en
España |
Indicación y dosis |
| Mebeverina |
Duspatalín® |
Dolor abdominal,
135 mg cada 8 horas |
| Bromuro de octilonio |
Spasmoctyl® |
Dolor abdominal,
40 mg cada 8-12 horas |
| Trimebutina |
Polibutín® |
100 mg cada 8-12 h |
Fibra soluble
(Plantago ovata) |
Plantabén®, Cenat® |
De 3 a 9 gramos diarios |
| Amitriptilina |
Tryptizol® |
Dolor abdominal,
de 25 a 100 mg diarios |
| Oxacepam |
Adumbrán® |
1-2 comprimidos diarios |
| Bromacepam |
Lexatín® |
1,5 a 3 mg diarios |
Tabla
VIII.
Pautas de tratamiento en el síndrome de intestino irritable |
| Todos los pacientes |
- Asegurar el diagnóstico.
- Higiene alimentaria y defecatoria.
- Buena relación médico-paciente |
| Pacientes con estreñimiento
predominante |
1. Fibra:
- inicialmente fibra no soluble (salvado de trigo, 30-50 mL diarios, acompañados de
líquidos suficientes)
- fibra soluble (Plantago ovata) si no hay control con el salvado. |
| Pacientes con diarrea
predominante |
1. Fibra: puede ser también
beneficiosa
2. Diarrea en situaciones concretas,
loperamida 2-4 mg, máx. 4 dosis diarias |
| Pacientes con dolor |
1. Evitar los analgésicos
opiáceos
2. Intentar espasmolíticos:
- Mebeverina 135 mg/8h
- Bromuro de octilonio 40 mg/8h
- Trimebutina 100 mg/8h
3. Dolor importante, pacientes concretos, amitriptilina 25-100 mg al acostarse
4. Remedios de Medicina natural (tisanas compuestas por derivados vegetales de propiedades
espasmolíticas), que determinados pacientes aceptan mucho mejor que una medicación
tradicional |
| Pacientes con distensión
abdominal |
1. Ningún fármaco claramente
beneficioso
2. Corriente el uso de "antiflatulentos" de dispensación sin receta
(simeticona)
3. Casos seleccionados: reducción de fibra natural no soluble |
| Pacientes con gran componente de ansiedad |
Valorar asociación ocasional y controlada de
benzodiacepinas anxiolíticas (bromacepam, oxacepam) |
Para valorar la necesidad de un tratamiento farmacológico (y
teniendo en cuenta que ningún fármaco es efectivo en todos los síntomas del síndrome
de intestino irritable), debemos orientar la prescripción según los síntomas
predominantes.
En pacientes con estreñimiento, es conveniente asociar fibra;
inicialmente se puede emplear fibra no soluble (salvado de trigo, 30-50 mL diarios,
acompañados de líquidos suficientes) y recurrir a fibra soluble (Plantago ovata) si no
hay control con el salvado.
En pacientes con diarrea la fibra puede ser también beneficiosa; si
la diarrea aparece en situaciones concretas (por ejemplo estrés social), se puede optar
por indicar loperamida, 2-4 mg, hasta un máximo de 4 dosis diarias.
En pacientes con dolor abdominal se debe intentar tratamiento con
espasmolíticos (mebeverina 135 mg/8h, bromuro de octilonio 40 mg/8h, trimebutina 100
mg/8h); si el dolor es importante y continuo y en pacientes seleccionados, se puede
emplear amitriptilina, 25-100 mg al acostarse; existen remedios de Medicina natural, con
tisanas compuestas por derivados vegetales de propiedades espasmolíticas (anís, comino,
ajedrea, hinojo), que determinados pacientes aceptan mucho mejor que una medicación
tradicional.
Para la distensión abdominal no se ha demostrado que exista ningún
fármaco beneficioso; es corriente el empleo de silicona en jarabe vía oral o
"antiflatulentos" de dispensación sin receta, conocidos por todos y que el
paciente emplea por su cuenta con frecuencia (como la simeticona); en casos seleccionados
se puede intentar una reducción de fibra natural no soluble en la dieta, suplementando
con fibra soluble.
Valorar el tratamiento de cuadros de depresión y de ansiedad
asociados (si son prominentes), lo que puede mejorar los síntomas intestinales.
Los efectos secundarios de las medicaciones empleadas pueden limitar
su uso en algunos pacientes y deben tenerse en cuenta:
- La trimebutina no presenta, según la ficha técnica, efectos
secundarios ni contraindicaciones apreciables; no se indica si se puede usar en la
gestante o en la lactancia.
- La mebeverina posee escasos efectos secundarios de tipo
atropínico y según la ficha técnica puede ser administrada en casos de glaucoma o
hiperplasia de próstata; no es sedante; no hay recomendación acerca de su uso en
gestación pero se aconseja evitarla; no se excreta en la leche.
- el bromuro de otilonio presenta ciertos efectos atropínicos a
dosis altas (evitar en glaucoma y en hiperplasia de próstata); no se ha establecido su
seguridad en gestación y lactancia.
- la fibra soluble (plantago) puede interaccionar con la absorción
de digitálicos; se desaconseja administrarla junto con antidiarreicos.
- la loperamida posee ciertos efectos anticolinérgicos, apreciables
a dosis altas, pero no a las recomendadas.
Respuesta al tratamiento a medio y
largo plazo
Es interesante saber qué podemos esperar de
la evolución de un paciente diagnosticado de síndrome de intestino irritable. En las
series en las que esto se ha estudiado, se pueden extraer las siguientes conclusiones:
- Entre un 50 y un 65 por ciento quedarán asintomáticos o
mejorarán durante los siguientes 5 años.
- Predictores de mala respuesta: mala interacción médico-paciente,
sexo femenino, síntomas de larga duración, asociación a estrés, cirugía abdominal
previa y formas diarreicas.
- Se puede esperar un 3-5 por ciento de errores diagnósticos.
Situaciones especiales
Quizás es de interés considerar el valor de
tratamientos de medicina psicosomática y alternativa. Una reciente revisión de la
American Gastroenterological Association recomendó que en casos seleccionados se
valoraran técnicas tales como la terapia cognitiva, la hipnosis, la psicoterapia
psicodinámica y la terapia de relajación. A ellos habría que unir el potencial de la
acupuntura. En determinados pacientes, el recurso a estos medios resulta más aceptable y
eficaz, mejorando disfunciones leves personales o sociales que están probablemente en la
base del síndrome de intestino irritable.
Indicaciones de derivación a
Urgencias, AE, policlínica de Hospital
El síndrome de intestino irritable no precisa
derivación a Urgencias. Consideraremos derivación a Asistencia Especializada en las
siguientes circunstancias:
- Pacientes con síntomas de alarma que no sea posible o conveniente
estudiar en Atención Primaria.
- Pacientes en los que no se esté seguro del diagnóstico.
- Síntomas refractarios con interferencia en las actividades
personales.
- Pacientes muy preocupados por el diagnóstico.
- A veces (dependiendo de los rasgos asociados) es preferible la
evaluación por Psiquiatría.
