La actitud a seguir ante la sospecha diagnótica de síndrome de
intestino irritable ha sido muy debatida y objeto de numerosos intentos de consenso y de
guías clínicas. Antes de pasar a comentar de manera individualizada el rendimiento de
cada una de las armas diagnósticas a nuestra disposición, es preciso delinear cuál ha
de ser esta actitud.
Probablemente, la mejor manera de proceder es la siguiente:
a) Interrogar al paciente cuidadosamente, incidiendo en la toma
de medicaciones cuyos efectos secundarios puedan mimetizar los síntomas; proceder a una
exploración física que incluya tacto rectal.
b) Si existe dolor abdominal con al menos dos criterios de
Manning y no está presente ninguno de los signos de alarma enumerados, y si la edad es
menor de 50 años, es probable que sea suficiente inicialmente con un hemograma (que debe
ser normal) y un tratamiento (aunque la realización de una bioquímica general, un perfil
tiroideo y examen de parásitos en heces puede estar indicada en algunos casos); explicar
bien al paciente que se trata de un trastorno benigno y que es posible que los síntomas
reaparezcan periódicamente e indicar revisión pasado 1 mes.
c) Si el paciente es mayor de 50 años (edad a la que se
dispara la incidencia de cáncer de colon), evaluar mediante enema opaco más
sigmoidoscopia o bien directamente mediante colonoscopia. Una excepción a esto son los
pacientes de más de 50 años que presentan síntomas bien caracterizados de larga
evolución, en los que la aproximación puede ser como en el punto anterior.
d) Si existe cualquier signo de alarma, se han de dirigir las
investigaciones no a diagnosticar el síndrome de intestino irritable, sino a detectar el
diagnóstico que los explique (fundamentalmente cáncer digestivo y enfermedad
inflamatoria intestinal).
e) Se han de referir a Atención Especializada
fundamentalmente:
- Pacientes con síntomas de alarma que no sea posible o conveniente
estudiar en Atención Primaria.
- Pacientes en los que no se esté seguro del diagnóstico.
- Síntomas refractarios con interferencia en las actividades
personales.
- Pacientes muy preocupados por el diagnóstico.
- A veces (dependiendo de los rasgos asociados) es preferible la
evaluación por Psiquiatría.
Una vez establecidas estas normas generales, podemos comentar cuál
es el papel de las diferentes exploraciones y el rendimiento que de ellas podemos esperar.
De nuevo es preciso señalar que la endoscopia
carece de papel en el diagnóstico del síndrome de intestino irritable y que se debe
aplicar sólo en caso de necesidad de aclarar un diagnóstico diferencial.
La sigmoidoscopia explora adecuadamente recto, sigma y parte del
colon descendente. Sus aplicaciones principales en el contexto de evaluación de un
paciente con síndrome de intestino irritable serían:
- Unida a enema opaco, en la investigación de un paciente con
antecedentes familiares de adenocarcinoma de colon; de hecho, en este sentido es
preferible la colonoscopia, pero podemos decantarnos por la sigmoidoscopia más enema
opaco si las condiciones asistenciales de nuestro medio lo indican.
- En la investigación de rectorragias es la exploración
fundamental.
- Descarta adecuadamente colitis ulcerosa y puede tener valor en el
diagnóstico de la enfermedad de Crohn.
La colonoscopia no es meramente una "sigmoidoscopia
larga", sino que plantea una dificultad técnica mucho mayor, con el consiguiente
incremento de las posibles complicaciones. Consume tiempo y personal en las unidades de
endoscopia y sus peticiones deben seleccionarse. Su papel fundamental en este contexto
probablemente sea el diagnóstico de una sospecha bien establecida de neoplasia de colon.
Dado que el síndrome de intestino irritable se asocia en ocasiones
a síntomas dispépticos, puede a veces (pero raramente) plantearse la necesidad de una
endoscopia oral.
