Síndrome de intestino irritable

Diagnóstico

Síntomas de relevancia diagnóstica

El diagnóstico de síndrome de intestino irritable es tradicionalmente un diagnóstico de exclusión. Esto quiere decir que, académicamente, quizás se debería excluir cualquier otro trastorno digestivo capaz de originar síntomas parecidos. Ésta ha sido hasta hace unos años la postura más aceptada.

Sin embargo, hay que tener en cuenta dos factores. En primer lugar, los cuadros digestivos con los que el síndrome de intestino irritable presenta diagnóstico diferencial (Tabla IV) son prácticamente todos aquellos que afectan a intestino delgado y grueso, más todas las causas de diarrea y estreñimiento crónico, más otros cuadros (digestivos o no) que cursan con dolor abdominal. Por otra parte, la frecuencia del síndrome de intestino irritable es altísima, y el estudiar a todos estos pacientes de manera intensiva colapsaría la capacidad de cualquier sistema sanitario y, lo que es mucho más importante, sometería a los pacientes a una iatrogenia significativa.

TABLA IV DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PRINCIPALES DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Entidad	Edad, sexo y antecedentes	Variantes en la presentación clínica	Hallazgos exploratorios	Exploración complementaria básica en el diagnóstico
Síndrome de intestino irritable	Jóvenes, menores de 40 años. Predominio de mujeres.	Dolor y criterios de Manning. Ausencia de síntomas de alarma.	Ninguno.	Criterios clínicos y aplicación de pruebas complementarias según paciente y grupo de edad.
Adenocarcinoma de colon	Más a partir de los 50 años. Sin diferencias por sexos. Antecedentes familiares posibles	Complejo variable dolor + cambio de ritmo intestinal. Síntomas clínicos de alarma.	Adelgazamiento, masa abdominal, tacto rectal positivo.	Colonoscopia. Análisis generales.
Enfermedad de Crohn	Jóvenes, de 15 a 35 años. Antecedentes familiares posibles.	Diarrea con características de organicidad dolor abdominal, repercusión general.	Adelgazamiento, masa abdominal.	Tránsito intestinal, sigmoidoscopia. Análisis generales.
Colitis ulcerosa	Jóvenes, de 20 a 40 años. Antecedentes familiares posibles.	Diarrea frecuentemente con rectorragia, repercusión general.	Adelgazamiento.	Sigmoidoscopia, análisis generales.

Por estas dos razones, ha sido necesario desarrollar un conjunto de criterios clínicos que permitan un diagnóstico positivo, que se debe completar con un conjunto mínimo de exploraciones encaminadas a la detección de síntomas de alarma y al diagnóstico diferencial.

Los síntomas-guía que se han seleccionado para elaborar estos conjuntos de criterios son el dolor abdominal y las alteraciones defecatorias pero, sobre todo, el primero.

Criterios clínicos de diagnóstico

• Los primeros criterios clínicos en desarrollarse fueron los criterios de Manning (Tabla V). Según ellos, el diagnóstico de síndrome de intestino irritable se puede hacer si el paciente presenta dolor abdominal MÁS dos o más de los siguientes:

TABLA V Criterios diagnósticos clínicos más usuales de síndrome de intestino irritable: criterios de manning y roma-1

Criterios de Manning. El paciente presenta síndrome de intestino irritable si padece dolor abdominal MÁS dos o más de los siguientes: • alivio del dolor con la defecación • asociación del dolor con disminución de la consistencia de las heces • asociación del dolor con aumento de la frecuencia de la deposición • distensión abdominal (mucho más frecuentemente referida por las mujeres) • sensación de evacuación incompleta • moco en las heces Criterios de Roma-1 El paciente padece síndrome de intestino irritable si presenta síntomas continuos o recurrentes del dolor o molestia abdominal, que cumple uno de los siguientes: - se alivia con la deposición - se asocia a cambios en la forma o frecuencia de la deposición - se asocia a cambios en la consistencia de la deposición Cumple dos o más de los siguientes, al menos la cuarta parte del tiempo: - más de 3 deposiciones diarias o menos de 3 semanales - forma anormal de las deposiciones - alteración en la evaluación (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta) - evacuación de moco - sensación de distensión abdominal o plenitud

– Alivio del dolor con la defecación.

– Asociación del dolor con disminución de la consistencia de las heces.

– Asociación del dolor con aumento en la frecuencia de la deposición.

– Distensión abdominal (mucho más frecuentemente referida por las mujeres).

– Sensación de evacuación incompleta.

– Moco en las heces.

A pesar de determinadas deficiencias en el diseño de estos criterios, su utilización es amplia y permiten una discriminación bastante adecuada (60-70 por ciento de especificidad) entre el síndrome de intestino irritable y entidades orgánicas.

El valor diagnóstico de estos criterios aumenta considerablemente si se exige, además, la ausencia de señales de peligro, que son (Tabla VI):

TABLA VI. Signos de alarma, O datos clínicos que un paciente con sospecha de síndrome de intestino irritable NO debe presentar. Su detección hace necesario excluir activamente la presencia de una entidad orgánica como responsable de la clínica

1. Comienzo tardío de los síntomas (más de 50 años). 2. Presencia de fiebre. 3. Sudoración (excluyendo la asociada a estrés o ejercicio), especialmente si es nocturna. 4. Pérdida de peso. 5. Diarrea muy persistente o estreñimiento grave. 6. Observación por parte del paciente de rectorragia en cualquiera de sus manifestaciones posibles. 7. Presentación de diarrea nocturna. 8. Aparición nocturna del dolor, que despierte al paciente. 9. Cualquier alteración en los análisis rutinarios que no quede explicada por otra causa (especialmente anemia, leucocitosis y elevación de la VSG). 10. Historia familiar de tumores digestivos, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca.

– Pérdida de peso.

– Rectorragia.

– Anemia.

– Diarrea persistente.

– Estreñimiento grave.

– Fiebre.

– Síntomas nocturnos.

– Historia familiar de tumores digestivos, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca.

– Clínica de reciente comienzo en persona mayor de 50 años.

Tras la aparición de estos criterios de Manning, que han ganado amplia difusión, se ha continuado depurando el poder diagnóstico de estos índices clínicos. Así, existen otra serie de criterios, entre los que destacan sobre todo los llamados Roma-1 y Roma-2. Aunque los segundos son de reciente descripción y no han sido completamente validados, los primeros sí se emplean. Según los criterios de Roma 1, se considera que un paciente padece síndrome de intestino irritable si:

1. Presenta síntomas continuos o recurrentes de dolor o molestia abdominal, que cumple uno de los siguientes:

- Se alivia con la deposición.

- Se asocia a cambios en la forma o frecuencia de la deposición.

- Se asocia a cambios en la consistencia de la deposición.

Y además

2. Cumple dos o más de los siguientes, al menos la cuarta parte del tiempo:

- Más de 3 deposiciones diarias o menos de 3 semanales.

- Forma anormal de las deposiciones.

- Alteración en la evacuación (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta).

- Evacuación de moco.

- Sensación de distensión abdominal o plenitud.

Como se puede comprobar fácilmente, los criterios de Roma probablemente son excesivamente complicados para la aplicación en la práctica diaria y se adecuan mejor a investigaciones terapéuticas. En el día a día del diagnóstico, los criterios de Manning compensan con su simplicidad de aplicación otros defectos. Si se usan, no pasa mucho tiempo antes de que se calculen casi intuitivamente.

Datos más habituales extraídos de la exploración física con relevancia diagnóstica

La exploración física en el paciente con síndrome de intestino irritable debe ser normal o presentar tan solo hallazgos bien explicables. Se aceptan como alteraciones propias del síndrome de intestino irritable:

- La palpación abdominal dolorosa, frecuentemente en más de un punto (fosa iliaca, hipocondrio).

- En sujetos delgados, la palpación de un sigma espástico (no es un dato fácil de obtener).

- Frecuentemente, el aspecto nervioso.

Es importante recordar que el tacto rectal es muy importante en la evaluación de estos pacientes, como en todas las alteraciones defecatorias. Si se va a completar el estudio por medios diagnósticos de otro tipo, puede obviarse, pero es necesario si lo único que vamos a hacer es una valoración clínico-analítica.

Diagnóstico diferencial del signo o síntoma de mayor importancia en el diagnóstico

El diagnóstico diferencial del síndrome de intestino irritable no debe hacerse sobre el síntoma guía principal, que es el dolor abdominal, sino que merece la pena emplear desde el principio el complejo "dolor abdominal más cambio de ritmo intestinal". Esto es así, porque es la presentación conjunta la que caracteriza al cuadro.

El diagnóstico diferencial del síndrome de intestino irritable incluye un alto número de entidades. Es fundamental centrarnos en el contexto en el que nos encontramos (Asistencia Primaria), para marcar como objetivos de este diagnóstico diferencial la identificación de enfermedades de mal pronóstico y enfermedades que precisen tratamiento específico. En ambos casos, parece recomendable olvidar las causas raras y centrarse en las frecuentes, que son muchas e importantes.

Principalmente, debemos pensar en una serie de cuadros, que a continuación comentaremos de manera detallada. En la Tabla IV se detallan los diagnósticos diferenciales más importantes.

Efectos secundarios de fármacos que el paciente esté tomando y efectos de sustancias o alimentos a los que el sujeto esté expuesto

Se ha repetido anteriormente la importancia de una breve pero adecuada historia dietética y medicamentosa de cada paciente. En la Tabla III, se exponen los fármacos que con más frecuencia nos vamos a encontrar en la práctica y que pueden dar lugar a alteraciones en el ritmo intestinal. Sin embargo, como es sabido casi cualquier fármaco puede producir estreñimiento o diarrea. La coincidencia temporal entre el comienzo de los síntomas y la introducción o cambio de un tratamiento debe resultar altamente sospechosa.

El caso concreto de los tratamientos antibióticos merece un comentario aparte. Todos ellos, o casi todos, pueden producir diarrea asociada a su uso. Esta diarrea tiene tres causas principales. En el primer grupo, estarían aquellos casos en que se debe a un efecto tóxico directo, por ejemplo irritación. En el segundo grupo, consideramos otros casos en que la alteración en la ecología de la flora intestinal determinada por el antibiótico, origina transitoriamente un cambio en la naturaleza de esta. Si, por ejemplo, resultan, seleccionadas cepas levemente patógenas que normalmente están limitadas en su crecimiento por otras, el resultado puede ser un cuadro de diarrea. Ésta, además, se prolonga a veces tras la suspensión del tratamiento antibiótico y puede inducir a confusión. El tercer grupo de diarreas asociadas a antibióticos es el más carácterístico y potencialmente grave. Se trata de una variante del anterior y queda englobado en lo que llamamos colitis pseudomembranosa. Es un cuadro agudo (pero a veces también subagudo o crónico) causado por la selección de cepas toxinogénicas de Clostridium difficile. Su gravedad puede oscilar desde una simple diarrea acuosa con malestar abdominal a cuadros fulminantes de megacolon tóxico. En el contexto del diagnóstico diferencial del síndrome de intestino irritable, debemos saber que algunos casos de colitis pseudomembranosa pueden adquirir curso crónico o recidivante y plantear diagnóstico diferencial. Si la sospecha de este cuadro se establece, se puede solicitar la determinación en heces de toxina de Clostridium difficile.

Finalmente, dentro de los cuadros causados por sustancias exógenas, es importante recordar el papel de ciertos aditivos alimentarios (sorbitol), que ya se ha comentado, y el de la intolerancia a la lactosa. Ésta es una situación que se presenta con una frecuencia variable, y que consiste en una pérdida por parte del adulto de la capacidad de digerir adecuadamente el azúcar lactosa. Se debe a una merma en los contenidos y función de la lactasa en el epitelio intestinal. Cursa con intolerancia progresiva a la leche fresca y derivados lácteos (excluyendo yogur y quesos maduros). Al ingerir estos productos y no digerirlos, llega la lactosa intacta al intestino grueso y causa diarrea por un mecanismo osmótico. Además, sufre fermentación bacteriana, con producción de gas, que a su vez origina dolor y meteorismo. Es bastante frecuente que de manera semiinconsciente, los sujetos con intolerancia a la lactosa hayan ido suspendiendo su ingesta. Si lo sospechamos, puede hacerse el diagnóstico clínico indicando al paciente una dieta de 15 días sin lácteos. Pasado ese tiempo, si se ha producido mejoría, se pueden reintroducir los yogures y el queso maduro. Dentro de las exposiciones laborales, es necesario recordar el saturnismo o intoxicación por plomo, una causa ocasional de dolor abdominal crónico.

Tumores digestivos. Adenocarcinoma de colon

Mientras que la intolerancia a fármacos o sustancias alimentarias ocupa el primer lugar por su importancia numérica, el adenocarcinoma de colon es el diagnóstico diferencial por así decirlo más temible del síndrome de intestino irritable.

Si atendemos exlusivamente a la clínica, ambas entidades pueden parecerse bastante en un momento dado. Debemos aplicar criterio clínico. Además de lo indicado en la Tabla IV, recordemos los datos en la historia clínica que más nos pueden orientar a la presencia de un adenocarcinoma de colon como causa del cuadro:

- La historia familiar de esta neoplasia, sobre todo a edades tempranas (parecidas a la del paciente) hace necesario descartarla activamente.

- La edad superior a 50 años es un límite importante, ya que la incidencia de los tumores digestivos se dispara en ese momento.

- La presencia de síntomas continuos y progresivos en lugar de ocasionales y de intensidad variable orienta más a una causa orgánica.

- Las neoplasias de colon izquierdo frecuentemente producen rectorragia.

- Las neoplasias de colon derecho se manifiestan más con anemia o ferropenia.

- Si el paciente refiere (o nosotros recogemos) síntomas de alarma, las posibilidades de neoplasia son mayores.

Enfermedad inflamatoria intestinal

En pacientes jóvenes, la enfermedad inflamatoria intestinal sustituye a los tumores digestivos como principal diagnóstico diferencial del síndrome de intestino irritable. De nuevo debemos prestar atención:

- A la historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal.

- A la presencia de datos de alarma.

- A las anomalías en la exploración física (adelgazamiento, masa abdominal).

- Al dolor abdominal fijo y localizado en fosa iliaca derecha (enfermedad de Crohn).

- A las alteraciones analíticas que la enfermedad inflamatoria intestinal determina.

Enfermedad celiaca (formas diarreicas de síndrome de intestino irritable)

La prevalencia de la enfermedad celiaca es más alta de lo que se cree. Además, en contra de la imagen popular que de este cuadro se tiene, no es raro que se diagnostique en la edad adulta. El síntoma principal será la diarrea, que a la inversa de lo que ocurre en el síndrome de intestino irritable será voluminosa y frecuentemente con características de malabsorción (heces grasientas, de olor ácido, que flotan) o de organicidad (deposiciones nocturnas). Puede asociarse dolor abdominal, que en algunos pacientes va a ser prominente dentro del cuadro. De nuevo la historia familiar puede estar presente. Los pacientes con enfermedad celiaca presentarán con frecuencia síntomas de alarma (adelgazamiento) y alteraciones en los análisis que hacen sospechar un trastorno malabsortivo (anemia, ferropenia, macrocitosis, hipocolesterolemia, hipocalcemia, elevación de transaminasas).

Hipertiroidismo e hipotiroidismo

Estas endocrinopatías pueden tener síntomas digestivos prominentes. En el caso del hipertiroidismo, se tratará de diarrea, a la que se asociarán frecuentemente datos de alarma (pérdida de peso) y otros síntomas (temblor, sudoración profusa). El hipotiroidismo puede producir estreñimiento y dolor abdominal, además de mixedema y cambios faciales y cutáneos característicos. En uno y otro caso, es de esperar que una historia clínica bien orientada, unida a los hallazgos de la exploración, evoquen el diagnóstico.

Manifestaciones digestivas de la diabetes

La diabetes es enormemente prevalente y puede presentar síntomas digestivos. Entre estos, es de interés en el diagnóstico diferencial del síndrome de intestino irritable la posibilidad de aparición de diarrea por disautonomía en casos evolucionados de diabetes. En pacientes con este diagnóstico debe siempre tenerse en cuenta esta posibilidad.

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