Síndrome de intestino irritable

Clínica

Al contrario de lo que ocurre con los síntomas derivados de la afectación de otros órganos, la diarrea, el estreñimiento y el dolor abdominal son percepciones que prácticamente todos los humanos padecemos en algún momento de nuestras vidas. El intestino se "siente", y por lo tanto existen una serie de percepciones viscerales relacionadas con él. El delimitar la normalidad y la anormalidad en la percepción de estas sensaciones viscerales es empezar a definir el síndrome de intestino irritable.

Como se ha dicho, si atendemos a la intensidad o frecuencia de los síntomas mencionados, es posible que hasta el 15 por ciento de la población presente clínica que, de una manera estricta, se pueda diagnosticar como síndrome de intestino irritable. Sin embargo, tan sólo un tercio de estas personas recurren al médico buscando atención por esta causa. Este porcentaje de un tercio basta, sin embargo, para conformar hasta el 15 por ciento de las consultas en Atención Primaria y el 25 por ciento en Gastroenterología. Se trata, en ambos casos, del síntoma o complejo sintomático relacionado con el aparato digestivo más frecuente después de la dispepsia.

Suele tratarse de individuos jóvenes, entre 20 y 50 años, con un predominio femenino neto (aproximadamente 70-80 por ciento). De hecho, el porcentaje de mujeres va subiendo a medida que avanzamos en la escala asistencial. Se piensa que de ese 15 por ciento de la población que presenta síntomas compatibles con síndrome de intestino irritable, la mitad son mujeres. La proporción sube a tres quintas partes en los que consultan al médico de Atención Primaria y a dos tercios de mujeres en los pacientes que requieren o demandan estudio en Asistencia Especializada.

Todas las manifestaciones clínicas del síndrome de intestino irritable son frecuentemente intermitentes. No es raro que el propio paciente describa como en otros períodos de su vida se ha presentado un cortejo clínico igual o parecido.

Los síntomas por los que estas personas consultan y que conforman la constelación clínica del síndrome de intestino irritable son muy diversos, pero se pueden agrupar en dolor, alteraciones en la defecación, otros síntomas digestivos y clínica extradigestiva.

Dolor

El dolor se contempla en la actualidad como un componente casi indispensable del síndrome. Se acepta el diagnóstico ocasional de formas indoloras, pero no son características.

Suele tratarse de un dolor crónico (se acepta por lo general que la historia ha de ser mayor de 3 meses). La duración mayor, sin embargo, no hace imposible mantener el diagnóstico de síndrome de intestino irritable, ya que se trata de un padecimiento que hasta en un tercio de los pacientes no varía sensiblemente con el tiempo. La característica temporal del dolor que más nos debe hacer dudar del diagnóstico es su duración corta (menor de 1 mes).

El dolor asociado al síndrome de intestino irritable se refiere por lo general como inconstante, apareciendo en determinados períodos que el paciente puede o no relacionar con otros datos como épocas de estrés o transgresiones alimentarias.

En cuanto a la intensidad del dolor, ésta es variable. Algunos pacientes casi no se encuentran afectados por él, mientras que en otros puede llegar a ser invalidante. A veces, se percibe de manera catastrófica (porque impide un desarrollo normal de las actividades).

Suele referirse como originado en hipogastrio y fosas ilíacas, aunque no son raras otras localizaciones. Entre éstas, resulta especialmente típica la localización en los hipocondrios, sobre todo en el derecho, que el paciente asocia a una posible enfermedad biliar. La identificación por parte del paciente de más de una zona dolorosa en el abdomen, es carácterística del síndrome de intestino irritable.

Por lo general, el dolor es de tipo discretamente cólico, empeora a lo largo del día y a veces con la ingesta y se alivia con la deposición en más de la mitad de los casos. También se refieren otros factores de alivio, como el calor local o la presión en la zona dolorosa. Nunca o casi nunca despierta al paciente por la noche o le impide dormir. De hecho, la presencia de este dato hace necesario proceder con cuidado en el diagnóstico.

Se han descrito numerosos factores que empeoran el dolor asociado al síndrome de intestino irritable. Los principales son:

- Ciertos alimentos, que varían de paciente a paciente.

- El estrés.

- La menstruación.

Alteraciones defecatorias

Las alteraciones en la defecación son también parte característica del síndrome. Según de qué tipo sean, y sobre todo para guiar el tratamiento, se ha subdividido a este síndrome en una forma diarreica y una forma asociada a estreñimiento. El hacer esta subdivisión de manera estricta es de escasa repercusión práctica. Sin embargo, sí puede orientar el tratamiento.

El estreñimiento en Medicina digestiva, se ha definido como la emisión de heces en número menor de 3 semanales, o la expulsión difícil de las mismas. La diarrea, a su vez, nos habla de más de 3 deposiciones diarias o de consistencia disminuida.

Algunos pacientes con síndrome de intestino irritable refieren estreñimiento, ya sea por disminución en el número de las deposiciones o por deposiciones duras y difíciles de expulsar. A veces, éstas son de aspecto caprino (pequeñas bolas duras) o de calibre disminuido. Estas alteraciones, percibidas por algunos médicos como indicativas de un problema orgánico, no excluyen el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Sin embargo, acentúan aún más la importancia de practicar ante la duda un tacto rectal como parte de la exploración física.

Dentro del síndrome de estreñimiento, no es rara la sensación de evacuación incompleta. Esto puede hacer que el paciente intente deponer varias veces al día, dando la falsa impresión de diarrea.

Otros pacientes, sin embargo, aquejan diarrea, con heces blandas o líquidas. La evacuación se hace con frecuencia de manera explo acterístico que se produzca en momentos de estrés. Muchos pacientes describen perfectamente una acentuación del reflejo gastrocólico, con deposiciones de predominio postprandial, especialmente agrupadas en torno al desayuno. Sin embargo, frente a lo que ocurre en las diarreas de otras causas (sobre todo en diarreas secretoras u osmóticas) es que el volumen total de las heces no estará aumentado. Es muy importante el que esta diarrea, en los pacientes con síndrome de intestino irritable, cede durante el sueño. Por ello, faltan característicamente las deposiciones nocturnas. Si un paciente las refiere, debemos tener mayor precaución en el diagnóstico.

Una característica importante, tanto en pacientes estreñidos como diarreicos, es la observación de moco en las heces. Esto preocupa mucho al paciente, pero de hecho es un indicador bastante fiable del diagnóstico de síndrome de intestino irritable.

Otros síntomas digestivos

El síndrome de intestino irritable coexiste con frecuencia con otros trastornos funcionales digestivos. Por tanto, existen otros síntomas digestivos hasta en un 70 por ciento de los pacientes, con frecuencia relacionados con la dispepsia no ulcerosa, pirosis y sensación de plenitud precoz o de distensión abdominal. Es importante que reconozcamos estos síntomas como pertenecientes a una entidad asociada, para no desviar el diagnóstico.

Síntomas extradigestivos

En cuanto a los síntomas extradigestivos, es clásica la descripción en estos pacientes de mayor frecuencia de ciertos síntomas extradigestivos. Se trata en general de los "equivalentes" al síndrome de intestino irritable dentro de otras especialidades médicas. Es decir, cuadros sin sustrato anatómico, de curso crónico y presentes en un alto porcentaje de la población. Algunos de ellos son las lumbalgias, la dismenorrea, la dispareunia, la disuria y las cefaleas tensionales.

Síntomas que no sugieren síndrome de intestino irritable y deben hacer buscar diagnósticos alternativos

Lo más importante en la clínica del síndrome de intestino irritable es recordar los síntomas que un paciente con síndrome de intestino irritable no debe presentar y que orientan a otro diagnóstico.

Estos síntomas, en general, son aquéllos que nos indican la presencia de una enfermedad orgánica, con repercusión general. Se han de buscar activamente en la anamnesis por aparatos, y no esperar a recogerlos, ya que es posible que el paciente no los haya percibido o no les dé importancia. Sin embargo, si existen, hacen que la aproximación diagnóstica varíe sensiblemente.

Entre estos síntomas "prohibidos", a los que con frecuencia se alude en la literatura como datos de alarma cabe destacar:

- El comienzo tardío de los síntomas (más de 50 años).

- La presencia de fiebre.

- La sudoración (excluyendo la asociada a estrés o ejercicio), especialmente si es nocturna.

- La pérdida de peso.

- La observación por parte del paciente de rectorragia en cualquiera de sus manifestaciones posibles.

- La presentación de diarrea nocturna.

- La aparición nocturna del dolor, que despierte al paciente.

Otros datos a recoger en la historia clínica

La historia clínica de un paciente con posible síndrome de intestino irritable queda incompleta si no se recogen ciertos datos de importancia, que además conducen con frecuencia a errores diagnósticos. Es difícil enumerarlos todos, pero los más importantes probablemente sean:

A) Antecedentes familiares de enfermedades digestivas. Ciertas enfermedades digestivas de presentación parecida al síndrome de intestino irritable tienen agregación familiar. Las más importante a este respecto son:

- Los tumores digestivos, especialmente el adenocarcinoma de colon; es muy importante la edad de presentación de este tumor en el familiar afecto.

- La enfermedad inflamatoria intestinal, que también se presenta con agregación familiar, tanto en el caso de la enfermedad de Crohn como en el de la colitis ulcerosa.

- La enfermedad celiaca, que puede cursar con formas oligosintomáticas y que no es una enfermedad exclusiva de la infancia.

B) Ciertos datos epidemiológicos van a ser de interés en algunos casos, como:

- Viajes a zonas con parasitosis intestinales endémicas.

- Variantes de conducta sexual asociadas a enfermedades de transmisión sexual que pueden presentarse en el recto y ano.

- Existencia de casos similares en el entorno del paciente.

C) Drogas y otras sustancias. La historia farmacológica y tóxica de cualquier paciente puede hacer variar mucho el diagnóstico e incluso explicar por sí misma los síntomas de presentación. En el caso del paciente con posible síndrome de intestino irritable buscaremos:

- La ingesta excesiva de alcohol.

- La toma en cantidades apreciables de ciertos aditivos alimentarios que pueden tener un efecto osmótico y causar diarrea; los más importantes son los edulcorantes, especialmente el sorbitol.

- La toma de medicaciones prescritas o autoindicadas que puedan presentar como efecto secundario diarrea o estreñimiento (Tabla III).

TABLA III Algunos fármacos usuales que producen alteraciones en el ritmo intestinal

A. Que producen estreñimiento - bloqueantes del calcio, especialmente verapamilo - antiácidos sin magnesio ni sorbitol - sucralfato - opiáceos - anticolinérgicos - anticomiciales - antiparkinsonianos - diuréticos - colestiramina - sales de hierro B. Que producen diarrea - laxantes - antiácidos con magnesio - medicamentos edulcorados con sorbitol - colchicina - misoprostol - antibióticos (durante su administración, pero a veces posteriormente de manera prolongada) - digitálicos - algunos hipotensores

- El uso crónico de laxantes de farmacia o herbolario, que, a veces, es menospreciado por el propio paciente.

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