Síndrome de intestino irritable

Introducción

Concepto

Se conoce actualmente con el término síndrome de intestino irritable a un trastorno gastrointestinal de carácter crónico o recidivante, cuya característica principal es el dolor abdominal, acompañado por lo general de una alteración en el hábito intestinal y en ausencia de una base orgánica detectable.

El término "síndrome de intestino irritable" debe preferirse a otros anteriores, como "intestino funcional" o "colon irritable", que designan elementos parciales del síndrome. Todos los médicos que habitualmente atienden pacientes saben que el síndrome de intestino irritable se define además por la gran cantidad de consultas médicas que genera, la imposibilidad de un diagnóstico positivo y su alta prevalencia. Además, presenta con frecuencia aspectos poco estimulantes en su seguimiento y tratamiento, por encontrarnos con frecuencia ante pacientes que no responden bien y se convierten en frecuentadores crónicos.

Desconocemos si se trata de una sola entidad o si, por el contrario, incluye una serie de trastornos de diferente origen y expresión clínica común. Según los criterios actuales, queda incluido en un marco más amplio de "transtornos funcionales intestinales". Éstos se definen como trastornos digestivos funcionales que cursan con síntomas atribuibles al tracto digestivo medio o distal. A su vez, estos trastornos intestinales son parte de los trastornos digestivos funcionales, recientemente clasificados (Tabla I).

TABLA I Trastornos funcionales digestivos

A. Trastornos esofágicos a. Trastornos de la deglución: globus, rumiación. b. Dolor torácico funcional de probable origen esofágico. c. Pirosis funcional, disfagia funcional y otros trastornos funcionales. B. Trastornos gastroduodenales a. Dispepsia funcional. b. Aerofagia. c. Vómito funcional. C. Trastornos intestinales a. Síndrome de intestino irritable. b. Otros: distensión abdominal funcional, estreñimiento y diarrea funcionales, otros trastornos. D. Dolor abdominal funcional E. Trastornos biliares F. Trastornos anorrectales a. Incontinencia fecal funcional. b. Dolor anal funcional (síndrome del elevador del ano, proctalgia fugax). c. Otros. G. Trastornos funcionales pediátricos a. Vómitos y trastornos de la deglución. b. Síndromes dolorosos abdominales (dispepsia, síndrome de intestino irritable pediátrico, dolor abdominal recurrente funcional, otros). c. Diarrea funcional. d. Trastornos de la defecación.

Dentro de la nosología de estos trastornos funcionales, y de manera parecida a los criterios clínicos que veremos más adelante, se entiende por síndrome de intestino irritable un cuadro que haya presentado al menos 12 semanas (consecutivas o no) durante el año anterior, molestias o dolor abdominal que reúnan dos de las tres características siguientes:

(1) Alivio con la defecación.

(2) Comienzo asociado a un cambio en la frecuencia de la deposición.

(3) Comienzo asociado a un cambio en el aspecto (forma) de la deposición.

Con intención de permitir subclasificar a estos pacientes según sus síntomas, y sobre todo encaminada a su estratificación en estudios terapéuticos, se ha enumerado una serie de síntomas que refuerzan el diagnóstico de síndrome de intestino irritable y que, a su vez, definen las formas de predominio diarreico o de estreñimiento (Tabla II).

TABLA II Criterios de definición de síndrome de intestino irritable (son distintos de los criterios clínicos de diagnóstico). Síntomas que refuerzan el diagnóstico y subclasificación de los pacientes con síndrome de intestino irritable

DEFINICIÓN DE síndrome de intestino irritable SIN VALIDEZ PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO. En su lugar, se deben aplicar para este propósito los criterios adecuados. Síndrome de intestino irritable: cuadro caracterizado por el curso durante al menos 12 semanas (consecutivas o no) durante el año anterior, con molestias o dolor abdominal que reúna dos de las tres características siguientes: (1) Alivio con la defecación. (2) Comienzo asociado a un cambio en la frecuencia de la deposición. (3) Comienzo asociado a un cambio en el aspecto (forma) de la deposición. Síntomas que refuerzan el diagnóstico 1. Menos de 3 deposiciones semanales. 2. Más de 3 deposiciones diarias. 3. Heces duras. 4. Heces sueltas o acuosas. 5. Esfuerzo defecatorio. 6. Urgencia defecatoria. 7. Sensación de evacuación rectal incompleta. 8. Expulsión de moco en las heces. 9. Distensión abdominal. – Síndrome de intestino irritable de predominio diarreico: uno o más de los síntomas 2, 4 ó 6 y ninguno de los 1, 3 y 5. Síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento: uno o más de los síntomas 1, 3 y 5 y ninguno de los 2, 4 y 6.

Breve recuerdo histórico

El síndrome de intestino irritable no llama la atención en los clásicos de la Medicina, probablemente por tratarse de un trastorno benigno y de caracterización no morfológica.

Durante la época comprendida entre finales del siglo XIX y principios del siglo XX, comienza el interés de los médicos por una serie de trastornos de base no orgánica. En este tiempo se empiezan a encontrar referencias a cuadros abdominales poco caracterizados y que reciben nombres como "colitis nerviosa", "colitis mucosa", "colopatía funcional" y otros, tendentes en general a definir esta entidad como no orgánica y muy relacionada con la esfera psíquica. Quizás es el síndrome de intestino irritable el que da origen al término "hipocondría", ya que el hipocondrio derecho es una localización frecuente de las molestias dolorosas asociadas a él.

En los años 80 se alcanza la inscripción del denominado "colon irritable" dentro del más amplio concepto de "síndrome de intestino irritable" y se dan los pasos decisivos hacia su caracterización clínica que representan las sucesivas enumeraciones de criterios diagnósticos. Tradicionalmente, hasta entonces el diagnóstico de síndrome de intestino irritable se había hecho por eliminación, considerándose que para identificarlo se debería excluir cualquier enfermedad orgánica que pudiera remedar sus síntomas. Esta opción, si bien pudiera ser académicamente correcta, es del todo impráctica, tanto por la frecuencia de este problema como por lo amplio de su diagnóstico diferencial. El cambio conceptual más importante de los últimos años, precisamente, ha sido el que nos lleva a considerar la posibilidad de un diagnóstico positivo de síndrome de intestino irritable. Carecemos de unas alteraciones histológicas o bioquímicas diagnósticas pero podemos caracterizar el cuadro clínicamente y diagnostcarlo en la mayoría de los casos sin tener que "excluir" ni "descartar" nada.

Incidencia-prevalencia en la población general y en las consultas de Atención Primaria

Si aplicamos a la población general no seleccionada los criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable que veremos más adelante, encontraremos que los cumple aproximadamente un 15-20 por ciento. Esto es así en la mayoría de los países occidentales. Los estudios que se han llevado a cabo en diferentes grupos de edad, identifican probablemente una menor prevalencia en el anciano, descenso que se percibe claramente sobre todo en el caso de los varones. A su vez, la incidencia anual de este tipo de síntomas viene a ser del 1-2 por ciento. Sin embargo, en el síndrome de intestino irritable hay un paso cualitativo entre la percepción de unos determinados síntomas y la consideración por parte del individuo de que dichos síntomas puedan ser anormales, peligrosos o molestos. Por lo tanto, de este 15-20 por ciento de personas que en un momento dado pueden cumplir criterios clínicos de síndrome de intestino irritable, no todas consultan al médico y no todas pueden ser consideradas pacientes con síndrome de intestino irritable. Se piensa que tan sólo un 5 por ciento de la población, aproximadamente, puede en algún momento atravesar esa barrera entre molestia y síntoma y consultar al médico. Se desconoce qué factor o factores diferencian a esta población, que va al médico por sus síntomas, del resto, que los padece si percibir necesidad de consultar por ellos. La intensidad de los síntomas, que podría ser lo más importante intuitivamente, no está relacionada con la tendencia a consultar. Quizás sean más importantes el estrés, la asociación a síntomas extraintestinales y la facilidad de acceso a la consulta médica. En cualquier caso, a pesar de existir diferencias regionales claras en la prevalencia de síndrome de intestino irritable, hay una serie de patrones que se observan de manera consistente en todas las áreas y ámbitos sociosanitarios:

- Edad de comienzo relativamente temprana.

- Mayor prevalencia del complejo sintomático en mujeres.

- Mayor prevalencia en niveles socioculturales desfavorecidos.

- Mayor tendencia de las mujeres a consultar al médico por estos síntomas.

- Tendencia de los síntomas a atenuarse con la edad.

- Aproximadamente un 10 por ciento de los afectos se convierten en demandadores crónicos de asistencia médica.

El porcentaje de "consultadores" dentro de las personas con clínica compatible con síndrome de intestino irritable basta para conformar hasta el 15 por ciento de las consultas en Atención Primaria y el 25 por ciento en Gastroenterología. Se trata, en ambos casos, del síntoma o complejo sintomático relacionado con el aparato digestivo más frecuente después de la dispepsia.

Importancia sociosanitaria: morbilidad, mortalidad y coste

El impacto del síndrome de intestino irritable sobre la calidad de vida de los pacientes ha sido estudiado por algunos autores. Aunque esto se ha hecho en poblaciones bastante seleccionadas (por ejemplo, pacientes en edad geriátrica), parece que sí existe un deterioro en los índices de calidad de vida asociado a este diagnóstico. Este deterioro está muy relacionado con la percepción de que el síndrome de intestino irritable actúa como un factor limitante en la vida social de los pacientes.

Si bien la mortalidad directa determinada por el síndrome de intestino irritable es nula, su interés sociosanitario es enorme. La benignidad de sus síntomas se contrapone a su curso crónico y recidivante. Éste se ve reforzado por su alta prevalencia. De esta manera un trastorno benigno y, por decirlo así, de orden menor, resulta ser una causa importante de morbilidad personal en forma de demanda sanitaria, consumo de fármacos (prescritos o autoindicados) y absentismo laboral, como veremos más adelante.

El coste determinado por el síndrome de intestino irritable sólo es calificable de enorme. En Estados Unidos, se ha estimado que el gasto sanitario medio de un paciente con síndrome de intestino irritable casi duplica al de una persona asintomática. Si se extrapola esto a todo el país, se puede contar con un gasto global de 8.000 millones de dólares anuales.

En primer lugar, contribuyen a este gasto los costes directos. A pesar de que las recomendaciones sanitarias indican sobre el papel que la mayoría de los pacientes con síndrome de intestino irritable no precisa tratamiento continuado, se han hecho estudios de mercado que demuestran que hasta un 75 por ciento de estos pacientes reciben tratamiento o se automedican. Recurriendo de nuevo a datos de los Estados Unidos, esto equivale a unos 2.2 millones de nuevos tratamientos al año y a unos 350 millones de dólares en medicaciones autoprescritas.

El resto de los costes directos se explica por el derivado de los medios sanitarios empleados en el diagnóstico de estos pacientes. Es interesante conocer que la entrevista clínica adecuadamente realizada, unida a una mínima exploración física, deja prácticamente hecho el diagnóstico. Las guías prácticas internacionales al respecto, van en el sentido de recomendar un apoyo al diagnóstico en forma de una batería rutinaria de análisis. Es decir, que el coste por paciente es bien limitado y por supuesto muy inferior al que originaría la aproximación antigua al problema (descartar activamente cualquier enfermedad que pudiera originar los mismos síntomas).

Sin embargo, los costes indirectos determinados por el síndrome de intestino irritable son incuantificables. Se trata de una causa importante de absentismo laboral. Se ha calculado que el paciente con síndrome de intestino irritable falta anualmente una media de cerca de 13 días al trabajo, comparado con 5 días en el caso de personas que no padecen trastornos funcionales del tubo digestivo. También es importante considerar que este síndrome incide especialmente en pacientes en edad laboral activa. Por carecer de datos objetivos que indiquen o descarten su presencia, es especialmente difícil su control.

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