Actualización en Urticarias
Anexo:
Urticaria crónica
idiopática
Eduardo Fonseca Capdevila
Jefe del Servicio de Dermatología y Venereología.
Complejo Hospitalario Juan Canalejo.
La Coruña.
Definición
La urticaria crónica idiopática es un tipo de urticaria
crónica en la que no resulta posible determinar la causa que la produce.
Los criterios clínicos para establecer el diagnóstico
son similares a los de la urticaria crónica y consisten en la aparición de prurito y
habones, con o sin angioedema.
La mayoría de los autores consideran un periodo de
duración mayor de 6 semanas para clasificar como crónica a una urticaria, sea o no
idiopática, aunque no existe una total unanimidad al respecto.
Cuando los brotes son muy espaciados, algunos
especialistas prefieren hablar de urticaria recurrente o intermitente, en lugar de
crónica.
Epidemiología
La urticaria crónica idiopática es un trastorno
frecuente, pero no existen datos fiables para establecer su prevalencia en nuestro medio.
Puede presentarse en ambos sexos y cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres y
entre los 30 y los 60 años.
La gran mayoría de las urticarias crónicas son
idiopáticas, sobre todo si se excluyen las de tipo intermitente o recurrente y los
diagnósticos etiológicos de difícil verificación. En el grupo de las urticarias
intermitentes o recurrentes un número considerable de casos se deben a factores físicos,
alimentarios o medicamentosos, que es raro produzcan formas crónicas con sintomatología
continuada.
En diversas series de pacientes con urticaria crónica, al
menos entre el 50 y el 70% recibían la catalogación de idiopáticas.
Etiopatogenia
La etiología de la urticaria crónica idiopática, según
su definición, es desconocida. La mayoría de las teorías apuntan hacia un posible
origen autoinmune o psicosomático. En este último caso estímulos psíquicos
ocasionarían la liberación de catecolaminas, neuropéptidos u otras sustancias, que
actuarían sobre los mastocitos o los linfocitos.
Los datos sobre la relación entre atopia y urticaria
crónica idiopática no son concluyentes, pero de existir se limitaría a un reducido
porcentaje de casos. También se ha sugerido una relación con el antígeno HLA DR4.
Aunque no sean el origen de la urticaria, diversos
factores pueden actuar como desencadenantes de los brotes o exacerbaciones; entre ellos se
encuentran agentes físicos, sobre todo la presión, medicaciones como los salicilatos y
los opiáceos, procesos infecciosos intercurrentes y el estrés y otros estímulos
psíquicos.
El mecanismo patogénico es común a otros tipos de
urticaria aguda y crónica, siendo el mediador fundamental la histamina, actuando sobre
los receptores H1. La estimulación de receptores H2
parece jugar un papel poco relevante, ya que aunque pueden tener alguna participación en
el desarrollo de habones, se considera que influyen muy poco sobre el prurito.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes tienen lesiones habonosas
pruriginosas generalizadas de menos de 24 horas de evolución y con brotes diarios. Sin
embargo, la forma y tamaño de los habones, su localización, frecuencia e intensidad del
prurito son muy variables y coinciden con urticarias agudas y crónicas de etiología
conocida.
Alrededor de un tercio de los pacientes tienen lesiones
asociadas de angioedema, que afectan sobre todo las manos, los pies y la región facial.
En la urticaria crónica idiopática es excepcional el angioedema con compromiso de vías
respiratorias que llegue a suponer un riesgo vital. En más de la mitad de los casos se
demuestra un dermografismo patológico, incluso en fases sin lesiones habonosas y en más
de un tercio puede demostrarse provocación de habones por presión retardadada. La
púrpura es un hallazgo infrecuente, salvo en los niños.
Las artralgias son un hallazgo relativamente común, pero
en cambio es muy rara la aparición de artritis, aunque a veces se confunden con artritis
lesiones de angioedema. Otras posibles manifestaciones incluyen trastornos digestivos
(náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea) y alteraciones pulmonares, sobre todo por
broncoconstricción en fumadores.
El curso de la mayoría de las urticarias crónicas
idiopáticas es autorresolutivo, siendo más intensa y frecuente la sintomatología en los
primeros meses de evolución. Entre el 70 y 80% de los casos remiten antes de 1 año y el
80-90% en 5 años. El caso de mayor duración atendido personalmente superaba los 40 años
de evolución.
Estudios analíticos
La normalidad o pequeñas alteraciones inespecíficas son
lo más habitual en la urticaria crónica idiopática. En la mayoría de las series las
anomalías no superan el 5-10% de los pacientes y pueden consistir en aumento de la
velocidad de sedimentación, neutropenia, leucocitosis, sobre todo con neutrofilia,
esinofilia, incremento de alfa-2 y beta globulina, disminución de alfa-1 globulina,
moderada disminución o incremento de IgG, IgA o IgM y elevación discreta de IgE. En la
orina puede detectarse proteinuria leve o microhematuria. La investigación de
inmunocomplejos circulantes ofrece resultados muy dispares.
La detección de velocidad de sedimentación muy elevada,
hipocomplementemia, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide a títulos elevados o
crioglobulinemia es más sugestiva de una urticaria asociada a lupus eritematoso o una
vasculitis urticariforme que de una urticaria crónica idiopática. Aunque en nuestro
medio es raro que una urticaria crónica se deba a una parasitosis, la detección de
eosinofilia obliga a descartarla.
La relación entre la urticaria crónica y enfermedades
tiroideas ha sido objeto de gran interés. Hasta en el 10% de los enfermos con urticaria
crónica pueden encontrarse anticuerpos antitiroideos, pero es raro que exista una
alteración de la función de tiroides y cuando ésta se demuestra y se trata, sólo en
algunas ocasiones se produce mejoría de la urticaria, por lo que es probable que sólo
signifiquen la asociación de alteraciones inmunes.
Estudios analíticos aconsejados
En principio el estudio puede limitarse a una velocidad de
sedimentación, hemograma, bioquímica rutinaria de la función renal y hepática y
sistemático de orina. Si estos datos son normales, es excepcional que existan
alteraciones sistémicas relacionadas con la urticaria crónica. Los datos de la
anamnesis, exploración y posibles anomalías de estos estudios básicos indicarían la
necesidad de exploraciones complementarias.
Histopatología
Es similar a otros tipos de urticaria aguda y crónica y
consiste en edema dérmico y un discreto infiltrado compuesto por polimorfonucleares y
fundamentalmente por linfocitos y monocitos alrededor de los vasos dérmicos, que suelen
mostrar tumefacción endotelial. En el angiodema el edema se extiende al tejido celular
subcutáneo.
En un porcentaje variable de casos de urticaria crónica
idiopática se aprecia una vasculitis leucocitoclástica, sin que existan diferencias en
la clínica o la evolución. También es posible observar púrpura, sobre todo en la
infancia. En algunos pacintes el infiltrado tiene un predominio de neutrófilos.
Diagnóstico diferencial
En primer lugar debe considerarse que nos encontremos ante
una urticaria crónica con una etiología demostrable que no haya sido identificada. La
mayoría de las veces este problema deriva de una historia defectuosa o de no haber
observado los brotes de lesiones. La urticaria colinérgica, en la que los habones suelen
ser muy monomorfos y pasajeros y la urticaria por presión retardada son las que mayor
porcentaje de errores ocasionan entre las urticarias físicas. Las colagenosis, como el
lupus eritematoso y el síndrome de Sjogren, no siempre son tenidas en cuenta entre las
causas de urticaria crónica, al igual que la hipergammaglobulinemia IgM y algunos
procesos reconocidos hace relativamente poco como causas de urticaria, por ejemplo la
infección por virus de la hepatitis C.
El diagnóstico diferencial con una vasculitis
urticariforme puede resultar difícil, puesto que no existen límites concretos que
separen ambas entidades, lo cual es lógico ya que ambas pueden ser el resultado de un
trastorno por depósito de inmunocomplejos circulantes. En la vasculitis urticariforme las
lesiones (consideradas individualmente, no el brote) suelen durar más de 24-28 horas, en
ocasiones tienen un componente purpúrico, los síntomas sistémicos y las alteraciones
analíticas son más frecuentes e intensos y es más común la asociación con otros
procesos autoinmunes. La demostración de velocidad de sedimentación muy elevada,
hipocomplementaria intensa, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares o factor reumatoide
a títulos altos es muy sugestiva de vasculitis urticariforme. Este diagnóstico exige
además demostrar una vasculitis leucocitoclástica en la biopsia cutánea. Sin embargo,
la vasculitis también puede obsevarse en la urticaria crónica y los restantes datos no
son constantes ni exclusivos de ninguna de ellas.
Tratamiento
Medidas generales
La primera acción terapéutica debe ser explicarle al
paciente la naturaleza de su afección, la ausencia de una causa demostrable y el
carácter sintomático del tratamiento, que debe ir dirigido a hacer desaparecer las
molestias que ocasiona la enfermedad y que habrá de ser mantenido por un tiempo
indefinido. Si el paciente no entiende y acepta estas premisas las posibilidades de éxito
serán escasas.
Siempre debe recomendarse evitar los factores
desencadenantes de los brotes, como calor, estrés, fricción o presión sobre la piel y
consumo de alcohol, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina y derivados opiáceos.
Antihistamínicos
El tratamiento farmacológico de elección de la uricaria
crónica idiopática son los antihistamínicos anti- H1 administrados por vía oral. No
existen evidencias concluyentes de que ningún antihistamínico sea más eficaz que otros
en el control de la urticaria crónica idiopática, por lo que el tratamiento en cada caso
debe basarse en la tolerancia, perfil de seguridad y circunstancias particulares del
paciente, teniendo en cuenta la probable necesidad de mantenerlo durante un periodo
prolongado.
Los antihistamínicos clásicos o de primera generación
tienen acción sedante y anticolinérgica, de intensidad muy variable. En los niños,
sobre todo en los atópicos, pueden producir excitación paradójica y en algunos
pacientes síntomas extrapiramidales. Siempre que se prescriban debe insistirse en que el
paciente evite la conducción y el manejo de máquinas peligrosas, por el riesgo de
somnolencia.
A pesar de las ventajas de los nuevos antihistamínicos,
los de primera generación siguen teniendo su papel en el manejo de la urticaria crónica,
sobre todo en pacientes muy ansiosos, en los que se desea obtener un efecto sedante cuando
se desea realizar sedación nocturna, en este caso administrándolos por la noche.
Los antihistamínicos de segunda generación, a las dosis
recomendadas, tienen mínimo efecto anticolinérgico y baja acción sedante. No obstante,
en algunos pacientes inducen somnolencia y al menos al inicio del tratamiento debe
guardarse precaución al respecto.
El astemizol tarda hasta varios días en resultar
efectivo, pero en cambio la actividad persiste hasta 6 semanas. Tanto el astemizol como la
terfenadina son metabolizados en el hígado por el citocromo P450 y a dosis normales
pueden prolongar el espacio QTc en el electrocardiograma. En algunos pacientes originan
taquiarritmias ventriculares con prolongación del espacio QTc (torsade de pointes), que
pueden ser mortales. Este riesgo es mayor cuando se administran a dosis superiores de las
recomendadas, existen circunstancias que inhiben el citocromo P450, como hepatopatías o
administración conjunta de antibióticos macrólidos, derivados imidazólicos, cimetidina
o que alargan el espacio QTc, como alteraciones electrolíticas, administración de
amiodarona, quinidina, antidepresivos triclícicos y neurolépticos. La fexofenadina,
derivada de la terfenadina, también ha sido descrita como causa de alargamiento del
espacio QTc y taquiarritmia.
En la tabla I se indican los
antihistamínicos más empleados, sus dosis habiuales y principales efectos adversos.
Tabla I. Antihistamínicos más utilizados en la urticaria
crónica |
| Antihistamínico |
Dosis |
Comentarios |
| Antihistamínicos
clásicos |
| Cloferinamina |
2mg/6-8h |
Sedación |
| Difenhidramina |
25mg/8h |
Sedación |
| Hidroxicina |
25mg/8h |
Sedación. Acción
anticolinérgica |
| Antihistamínicos
segunda generación |
| Astemizol |
10mg/día |
Posible
aparición de arritmias.
Acción tardía y prolongada |
| Cetiricina |
10mg/día |
Ligera sedación |
| Ebastina |
10mg/día |
|
| Fexofenadina |
180mg/día |
Descrita aparición de
arritmias. |
| Loratadina |
10mg/día |
|
| Mizolastina |
10mg/día |
|
| Terfenadina |
120mg/día |
Posible aparición de
arritmias |
Los antihistamínicos anti-H2,
asociados a anti-H1 pueden resultar eficaces en algunos pacientes que no responden a
anti-H1 solos. Es impredecible en qué pacientes resultan útiles. Se
aconseja el empleo de ranitidina a dosis de 150/mg/12 h, ya que no tiene acción
antiandrogénica y sus interaciones son menores que con la cimetidina.
Antidepresivos tricíclicos
Además de la acción antidepresiva tienen una potente
acción antihistamínica. Se consideran un recurso terapéutico de segunda línea en la
urticaria crónica idiopática. El más empleado es la doxepina a dosis de 25-50 mg/día.
Debe evitarse su administración conjunta con inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) y
con los antihistamínicos astemizol, terfenadina y fexofenadina. El tratamiento no debe
suspenderse de forma brusca, por riesgo de originar un brote depresivo.
Corticoides
Debe evitarse su empleo, salvo en agudizaciones graves y
en la urticaria crónica invalidante que no responda a otras medidas terapéuticas. Casi
siempre se obtiene una respuesta con dosis orales de 0,5 mg/kg/día de prednisona, que se
reducirá a medida que sea posible hasta retirarla.
Otros tratamientos
La adrenalina o epinefrina sólo tiene indicación en la
urticaria crónica idiopática en situaciones de urgencia, si el paciente desarrolla
angioedema con compromiso respiratorio. Puede administrarse por vía intramuscular,
subcutánea o inhalada.
La terbutalina (beta-agonista) puede utilizarse asociada a
antihistamínicos en casos resistentes. De forma ocasional se ha descrito también la
eficacia en estas siuaciones de ketotifeno, nifedipino, sulfasalacina, estanozolol,
colquicina y sulfona.
En casos excepcionales se ha recurrido a tratamiento con
gammaglobulina intravenosa, ciclosporina o plasmaféresis. Aunque en principio están
contraindicados, la aspirina a dosis bajas y los antiinflamatorios no esteroideos pueden
controlar algunos cuadros rebeldes de urticaria crónica idiopática.
El empleo de hormonas tiroideas en pacientes que no las
requieren por un trastorno de tiroides es controvertido. Algunos autores recomiendan
ensayarlas en pacientes con urticaria crónica refractaria al tratamiento clásico y
autoanticuerpos antitiroideos. Se limitará a pacientes eutiroideos o hipotiroideos,
administrando levotiroxina a dosis de 1,7 µg/Kg/día. Se debe controlar la TSH a las 4-6
semanas, para descartar que el paciente desarrolle un hipertiroidismo. Si no existe
respuesta en 8 semanas no está indicado proseguir el tratamiento. Si la respuesta es
satisfactoria se mantendrían 1-2 meses y se suspenderían a continuación, repitiendo un
nuevo ciclo en caso necesario.
Los fármacos tópicos, incluidos los antihistamínicos y
los corticoides, no tienen ninguna indicación en el tratamiento de la urticaria crónica
idiopática.
Pautas de tratamiento
Una vez se hayan proporcionado al paciente las
explicaciones oportunas y aconsejado evitar los factores desencadenantes inespecíficos,
se iniciará el tratamiento con un antihistamínico. En principio es preferible un
antihistamínico de segunda generación, a no ser que se desee un efecto sedante. La hora
de administrar el fármaco, si es dosis única diaria, puede adaptarse al periodo de mayor
intensidad de las lesiones.
En caso de que la respuesta no sea suficiente, puede
aumentarse la dosis, dentro de los límites de seguridad o ensayar otro fármaco de este
grupo.
Sucesivamente puede ensayarse una asociación de los dos
antihistamínicos de segunda generación o uno de segunda generación y otro de primera.
No es aconsejable la asociación de varios antihistamínicos con posible acción
arritmogénica.
Si los antihistamínicos anti-H1 no
proporcionan un control satisfactorio, puede indicarse un tratamiento con un anti-H2,
aunque el porcentaje de respuestas esperables es escaso. La siguiente opción sería
ensayar un antidepresivo tricíclico.
En caso de que ninguna de estas alternativas fuera eficaz
puede evaluarse la respuesta a tratamiento con antihistamínicos asociados a terbutalina o
nifedipino.
Si tampoco se controla el cuadro, debería reevaluarse el
diagnóstico y considerar el uso de corticoides sistémicos durante un periodo corto de
tiempo y siempre asociados a antihistamínicos. Si se siguen produciendo recidivas al
retirar los esteroides, se considerarán los restantes tratamientos descritos como
ocasionalmente útiles, siendo aconsejable restringirlos en todo caso al medio
hospitalario.
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