Actualización en Urticarias
Tratamiento
de las urticarias agudas y físicas
Tratamiento de la urticaria aguda
La urticaria aguda es, por definición, un proceso
autolimitado que normalmente, bien porque es solucionado por el médico general o bien
porque se soluciona por sí mismo, no llega a ser atendido por el dermatólogo. A pesar de
esto, la gran frecuencia de la urticaria aguda [se calcula que entre el 15 al 20% de la
población la padece al menos una vez en su vida (1)] hace que no sea un motivo de
consulta infrecuente en la práctica diaria. De hecho supone entre un 15,4% a un 32,1% de
las consultas "urgentes" al dermatólogo (2,3).
Para enfocar el tratamiento es conveniente distinguir
entre los cuadros de urticaria aguda sin repercusión sistémica de las reacciones
anafilácticas con afectación sistémica, que suponen una verdadera urgencia con riesgo
vital.
Reacciones anafilácticas
Como médicos de Atención Primaria podemos encontrarnos
rara vez con una reacción anafiláctica grave, pero, teniendo en cuenta que el 3% de
estas reacciones tienen lugar en consultas médicas (4), especialmente por el empleo de
medicaciones por vía parenteral, no es una posibilidad impensable, por lo que debemos
estar preparados para reconocerla y tratarla (5) (Tabla I).
Tabla I. Algoritmo de actuación
ante un cuadro de anafilaxia |
|
La medida inicial fundamental es garantizar
la permeabilidad de la vía área, colocando un tubo de Mayo o practicando una
traqueotomía si es preciso y sabemos como hacerlo, así como comprobar la función
cardíaca, iniciando maniobras de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario. Tras
garantizar estas funciones, el tratamiento de elección de la reacción anafiláctica
severa es la adrenalina subcutánea a dosis de 0,01ml/kg de peso de solución acuosa de
adrenalina 1:1000 (dosis máxima 0,5 ml) y el traslado a un centro hospitalario para
completar el tratamiento y seguimiento (6).
Urticaria aguda
La urticaria aguda suele autolimitarse en 1 ó 2 semanas,
sin tratamiento, pero las molestias que ocasiona al paciente justifican un tratamiento
sintomático para paliarlas.
Resulta necesario, en aquellos casos en los que el agente
causal es conocido, eliminarlo para que el tratamiento sea efectivo. Si se trata de
medicaciones precisas para el paciente, pueden realizarse pautas de desensibilización,
por ejemplo en pacientes con alergia a la aspirina o a la penicilina, o sustituirse por
fármacos más seguros y de eficacia similar, por ejemplo empleando inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa 2 como nimesulida en pacientes con intolerancia a la aspirina (7).
En cuanto al tratamiento farmacológico, éste se basa en
el empleo de antihistamínicos contra los receptores H1 y los corticoides orales. Dado que
estos pacientes acuden con frecuencia a un servicio de urgencia ante lo espectacular del
cuadro, en muchas ocasiones se inicia el tratamiento empleando metilprednisolona a dosis
de 40 mg y/o dexclorfeniramina 2 mg, ambas por vía intramuscular. El empleo de
antihistamínicos antiH1 se justifica, no solamente por el bloqueo de los efectos de la
histamina, que son muy breves, sino por su efecto, probado con doxepina y terfenadina,
sobre el factor de activación plaquetar y sobre la bradiquinina, mediadores implicados en
la urticaria aguda (8). En ausencia de estudios controlados, randomizados, doble ciego,
que demuestren la superioridad de un antihistamínico sobre otro, la menor incidencia de
efectos secundarios antidopaminérgicos, antiserotoninérgicos y anticolinérgicos,
especialmente somnolencia, en los antihistamínicos de segunda generación como
loratadina, ebastina, cetiricina o mizolastina, por su menor paso de la barrera
hematoencefálica, aconseja su uso en detrimento de los más sedativos (9,10). Las dosis
aconsejadas son las habituales, pero está en discusión la duración del tratamiento. Las
pautas más cortas aconsejan 4 días de tratamiento, aunque es posible que la clínica
continue hasta 3 semanas, por lo que se debe enfocar cada caso de forma individualizada.
No hay que olvidar que todas las urticarias crónicas se inician de forma aguda y que
hasta un 4% de éstas acaban cronificándose (11).
En cuanto al empleo de los corticoides orales, es inegable
su utilidad en los casos con presencia de angioedema, pero también pueden ser útiles en
los casos de urticaria aguda sin angioedema, de forma aislada o combinados con
antihistamínicos. Dos estudios recientes demuestran esta utilidad. En uno de ellos se
demuestra que el tratamiento con hidroxicina 25 mg/8 horas más prednisona 20 mg/12 horas
fue significativamente superior a hidroxicina más placebo (12).
En el segundo, 50 mg/día de prednisolona controlaron más
rápidamente los síntomas, de forma significativa, que 10 mg/día de loratadina (13),
consiguiendo la remisión completa del 93% de los casos en 3 días.
Angioedema hereditario y angioedema adquirido
El tratamiento de elección de las crisis de angioedema
hereditario (AH) y angioedema adquirido (AA), tanto de tipo I (asociado a proceso
linfoproliferativo) o tipo II (con presencia de anticuerpos contra el inhibidor de la
fracción C1 del complemento) debe hacerse suministrando inhibidor de la fracción C1 por
vía intravenosa, ya que el cuadro no responde ni a corticoides, ni antihistamínicos ni a
la adrenalina (14).
La prevención de las crisis en los casos de AH y AA tipo
I pueden hacerse mediante el empleo de esteroides anabolizantes como danazol a dosis de
50-300 mg/día. De cara a minimizar los efectos secundarios, especialmente la elevación
de enzimas hepáticos y la virilización en las mujeres y dado que no es necesario que los
niveles del inhibidor de la fracción C1 sean normales para que el paciente no presente
crisis, es necesario buscar la dosis mínima que mantenga al paciente asintomático. En
casos en los que no pueda emplearse danazol pueden utilizarse antifibrinolíticos como el
ácido e-aminocaproico a dosis de 6 g/día o el ácido tranexámico a dosis de 1-2 g/día,
aunque su eficacia es menor. En mujeres, se ha empleado con éxito la norgestrienona (15).
Los casos de AA tipo I mejoran con el tratamiento del proceso de base y empeoran si el
proceso linfoproliferativo recidiva.
El AA tipo II no responde a danazol ni otros
antifibrinolíticos, debiendo emplearse fármacos imnunosupresores (16). Recientemente se
ha propuesto combinar la plasmaféresis con ciclofosfamida (17).
Tratamiento de las urticarias físicas
Principios Generales
En el tratamiento de las urticarias físicas se deberá
evitar, en primer lugar y siempre que sea posible, el estímulo desencadenante, al igual
que en las demás formas de urticaria; pero con la ventaja de que este estímulo, en
general, es más fácil de identificar en las urticarias físicas que en las otras formas
de urticaria.
Cuando no sea posible evitar el estímulo desencadenante
se pueden intentar los tratamientos de desensibilización, con el fin de inducir un
aumento de la tolerancia.
El tratamiento farmacológico de primera línea será,
como en las demás formas de urticaria, un antihistamínico H1 no
sedante, tanto por su buena tolerancia, como por su seguridad (18); pero si el control de
la sintomatología es sólo parcial se añadirá un antihistamínico H1 sedante
por la noche, no relacionado químicamente con el anterior, y en algún caso un
antihistamínico H2 (19).
Dermografismo
El dermografismo simple generalmente no requiere más
tratamiento que evitar el estímulo capaz de provocarlo (20).
Los antihistamínicos H1 no
sedantes suelen ser suficientes para controlar los síntomas.
En aquellos casos en los que fracase el uso aislado de
antihistamínicos H1, se puede utilizar la combinación de éstos con antihistamínicos
H2 (21). También se han comunicado buenos resultados con la
utilización de radiación UVB (22), pero no así con el empleo de PUVA terapia (23).
Urticaria por presión
De todas las formas de urticaria es ésta, quizás, la
más difícil de tratar. Los antihistamínicos suelen ser ineficaces, a excepción de la
cetirizina, pero empleándola a dosis muy altas (>30 mg/d), presumiblemente por su
efecto inhibitorio sobre la quimiotaxis de eosinófilos y neutrófilos (24).
El tratamiento de elección, y muchas veces el único
posible, es la corticoterapia por vía sistémica. Generalmente se emplea la prednisona, a
dosis de 40 mg/d (18), reduciendo la dosis a la mitad al controlar los síntomas y
después paulatinamente, tratando de alcanzar lo más rápidamente posible un tratamiento
con dosis bajas a días alternos (19).
Se ha comunicado que la aplicación de corticoides
tópicos potentes, como el propionato de clobetasol al 0,05%, reduce significativamente la
respuesta clínica a la presión en estos pacientes (25).
Otros fármacos ensayados en el tratamiento de la
urticaria por presión han sido nimesulide (26), sulfasalazina (27) y dapsona (18,19).
Nimesulide es un antiinflamatorio no esteroideo con
propiedades antialérgicas: inhibe la liberación de histamina por los mastocitos e inhibe
directamente los receptores H1 (26).
Sulfasalazina, a las dosis utilizadas en la enfermedad
inflamatoria intestinal (500 mg/d con incremento semanal hasta un total de 4 g), parece
ser un tratamiento alternativo eficaz en pacientes con urticaria por presión mal
controlada con corticoides (27).
Dapsona fue utilizada con éxito en un estudio de 5
pacientes con urticaria por presión a dosis de 5 mg/d. Las lesiones recurrieron al
suspender el tratamiento y volvieron a desaparecer al reiniciarlo (28).
Urticaria a frigore
Lo más importante en el tratamiento de la urticaria a
frigore es la prevención. El paciente debe ser instruido para que evite las
situaciones que pueden poner en peligro su vida, como la ingestión de helados o de
bebidas frías, o los baños en agua fría. Así mismo, deben adoptarse ciertas medidas
cuando estos pacientes deban someterse a una intervención quirúrgica, como son el
incremento de la temperatura del quirófano y la administración de las infusiones
intravenosas a 37º C (29).
Los enfermos con alta sensibilidad al frío deberán ir
provistos de adrenalina y de prednisona para autotratamiento en caso necesario (29).
Los antihistamínicos H1 se
utilizan en el tratamiento sintomático de estos enfermos. En principio se utilizaban
antihistamínicos H1 sedantes, como la hidroxicina, la ciproheptadina y el ketotifeno,
pero su eficacia en el tratamiento de esta forma de urticaria física se ha visto superada
por los antihistamínicos H1 no sedantes.
La combinación de antihistamínicos H1 y H2 no es más
eficaz que el empleo de antihistamínicos H1 solos (29).
En pacientes que no responden al tratamiento con
antihistamínicos se ha utilizado con éxito la doxepina, antidepresivo tricíclico con
potente efecto antagonista H1, a dosis de 50-75 mg/d. En un estudio comparativo se obtuvieron
mejores resultados con doxepina que con ciproheptadina, hidroxicina y cinarizina (30).
También se han comunicado buenos resultados en el
tratamiento de urticaria "a frigore" de carácter familiar con el empleo de
estanozolol (31). El estanozolol es un esteroide anabolizante derivado sintético de la
testosterona, con mínimos efectos androgenizantes.
En pacientes muy motivados y que cooperen se puede
intentar la inducción a la tolerancia; el enfermo es expuesto varias veces al día al
contacto con agua fría, aumentando en cada exposición tanto la superficie corporal
expuesta, como el tiempo de exposición y disminuyendo la temperatura del agua, hasta que
el paciente tolere un baño completo. Se comienza con agua a una temperatura 5º C
superior a la que es capaz de desencadenar los brotes. El paciente debe ser hospitalizado
por el riesgo de provocar una reacción anafiláctica durante la inducción (29).
Urticaria colinérgica
Los antihistamínicos H1 no
sedantes son el tratamiento de elección. En muchos pacientes su utilización antes del
ejercicio supone una profilaxis eficaz (32). Acrivastina ha sido utilizada con éxito en
el tratamiento de este tipo de urticaria (33); su principal inconveniente es que tiene una
vida media muy corta, por lo que será útil, como tratamiento preventivo, en pacientes
con formas de urticaria predecibles ante estímulos concretos (18), como es el caso de la
urticaria colinérgica.
El danazol, otro esteroide anabolizante, que aumenta la
síntesis de C1 esterasa inhibidor, se ha mostrado muy eficaz en el tratamiento de esta
forma de urticaria física (34).
Urticaria solar
Como en cualquier forma de urticaria física es
fundamental evitar el estímulo desencadenante, en este caso la luz del sol. Por este
motivo, se emplean los filtros solares, con alto factor de protección, aunque utilizados
de forma aislada suelen ser insuficientes para prevenir la aparición de las lesiones.
Los antihistamínicos pueden reducir tanto el prurito como
la aparición de lesiones en estos pacientes, especialmente los de nueva generación. La
terfenadina se ha mostrado eficaz a dosis más altas que las convencionales (180-360
mg/d). A estas dosis tan altas hay que prestar especial atención a los efectos
secundarios, sobre todo a las disritmias cardiacas (35).
Los antimaláricos, el beta-caroteno y los corticoides se
han utilizado en el tratamiento de la urticaria solar (36). También la ciclosporina A se
ha empleado con éxito en un paciente con un cuadro severo que se controló con dosis de
4,5 mg/kg/d (37).
La inducción a la tolerancia es lo más importante, para
lo que se emplea la fototerapia (UVB, UVA, PUVA y luz visible) (36, 38) a dosis
crecientes.
La plasmaféresis, sola o combinada con PUVA, se ha
utilizado en casos resistentes a las demás formas de tratamiento, como una forma de
eliminar los fotoalergenos séricos (36). Se trata de un tratamiento complejo que requiere
un equipo sofisticado y personal altamente cualificado (39).
Urticaria acuagénica
Los antihistamínicos H1 son
el tratamiento de elección, tanto los sedantes, como la hidroxicina (40, 41), como los no
sedantes, como la cetirizina (42). Al igual que en la urticaria colinérgica su
utilización antes del contacto con el agua supone una profilaxis eficaz (43).
No obstante, en casos en los que han fracasado los
antihistamínicos se han empleado con éxito otras terapias. El estanozolol se mostró
eficaz a dosis de 10 mg/d en un paciente VIH + con urticaria acuagénica refractaria a
antihistamínicos H1 y H2 (44). También se han comunicado buenos resultados con el empleo
combinado de PUVA terapia y astemizol (45).
En la urticaria física la inducción a la tolerancia
resulta de utilidad en muchos pacientes, al igual que en otras formas de urticaria
física.
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