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La lesión elemental característica de la urticaria es tan típica que suele ser fácilmente reconocida por médicos poco experimentados e incluso por el propio paciente. El mérito diagnóstico radica, en realidad, en el reconocimiento de la causa desencadenante del brote de urticaria. Su conocimiento tiene importantes consecuencias en el manejo del paciente.

La finalidad de este capítulo es suministrar unas guías que orienten al médico a situar al paciente en alguna de las categorías diagnósticas. Se suministra una descripción detallada de las pruebas diagnósticas específicas de las que disponemos, discutiéndose su valor relativo.

En el estudio de un paciente con urticaria, como el Dr.Watson con Sherlock Holmes, el paciente tendrá el placer de seguir a su médico "in his professional investigations and in admiring the rapid deduction, as swift as intuitions, and yet always founded on a logical basusm with which he unravels the problems which were submitted to him" (Doyle 1901).

De todos los procedimientos diagnósticos la correcta y detallada historia clínica es el primero y el más importante paso. El interrogatorio detallado del paciente suministra, habitualmente, una gran cantidad de información diagnóstica. Durante la primera visita el paciente debiera relatar el inicio, la frecuencia y la duración de las lesiones. Ello permite diferenciar la urticaria aguda de la crónica (Tabla I).

Tabla I. Datos anamnésicos que aportan claves diagnósticas que permiten diferenciar los distintos tipos de urticaria
Pregunta	Respuesta	Diagnóstico
1) Duración de la enfermedad	a) <6 semanas	Urticaria aguda
1) Duración de la enfermedad	b) >6 semanas	Urticaria crónica
2) Tamaño de las lesiones	a) Puntiformes	1) Urticaria acuagénica 2) Urticaria colinérgica 3) Urticaria solar
2) Tamaño de las lesiones	b) Gigante, tejido profundo	1) Angioedema 2) Urticaria por presión
3) Localización de las lesiones	a) Áreas al sol	1) Urticaria solar 2) Urticaria contacto calor
	b) Zonas de presión	1) Urticaria por presión 2) Urticaria dermográfica
	c) Zonas de frío	Urticaria por frío
	d) Puntos vibración	1) Angioedema vibratorioo fricción 2) Urticaria dermográfica
	e) Contacto con agentes químicos	Urticaria por contacto
	f) Lesiones pigmentadas	Urticaria pigmentosa (mastocitosis)
4) Aparición temporal de las lesiones	a) Retardada	1) Urticaria por presión 2) Urticaria colinérgica 3) Urticaria por frío 4) Urticaria contacto calor
4) Aparición temporal de las lesiones	b) Rápido	La mayoría de urticarias
5) Duración de las lesiones	a) Corto (1/2-1h)	1) Urticaria dermográfica 2) Urticaria colinérgica 3) Urticaria acuagénica 4) Urticaria solar 5) Urticaria contacto calor 6) Urticaria por frío 7) Angioedema vibratorio
5) Duración de las lesiones	b) Prolongado (>48h)	1) Urticaria vasculitis 2) Urticaria familiar frío
6) Factores de provocación	a) Luz solar	Urticaria solar
	b) Contacto con calor	Urticaria contacto calor
	c) Aire frío	1) Urticaria contacto frío 2) Urticaria frío familiar
	d) Agua fría	1) Urticaria contacto frío 2) Urticaria acuagénica
	e) Agua tibia	Urticaria acuagénica
	f) Ejercicio físico, stress	Urticaria colinérgica
	g) Comida-proteínas Animal y planta Tintes Conservantes	Urticaria aguda y crónica Reacción anafiláctica
	h) Fármacos	Urticaria común (anafilactoides)
	i) Enfermedad viral aguda o crónica	Urticaria común
	j) Inhalantes o contactantes	Urticaria común
	k) Enfermedad crónica	1) Urticaria crónica 2) Urticaria vasculitis
	l) Radiología o cirugía	Anafilactoide
	m) Parasitosis Insectos	1) Urticaria agua crónica 2) Urticaria papulosa
7) Incidencia familiar		Algunas urticarias físicas Angioedema hereditario Intolerancia a la aspirina Atopia (urticaria contacto por frío y por calor)

El paciente debe describir detalladamente del tamaño, color, configuración, sensación, localización y duración de los habones. La afectación de los tejidos profundos con edema sugiere el diagnóstico de angioedema. Lesiones de urticaria más persistentes traducen la presencia de una vasculitis subyacente. La presencia de máculas o maculopápulas, marrones o eritematosas, pigmentadas, indican la presencia de una urticaria pigmentosa.

Ocasionalmente, los brotes de urticaria se acompañan de síntomas locales o sitémicos. Algunos de ellos son disnea, síncope, nauseas, vómitos y cefalea. La reacción de intolerancia a la aspirina se caracteriza por flushing y edema de la cara que se extiende rápidamente hacia el tronco asociándose la presencia de prurito en el cuero cabelludo. Se objetiva fiebre y se refieren artralgias en la urticaria familiar por frío, en la urticaria vasculitis y en la urticaria por presión.

A diferencia de la urticaria crónica, el factor desencadenante en la urticaria aguda suele ser evidente: un alimento concreto, i.e. un marisco, o bien un fármaco tomado durante una enfermedad aguda. En caso que el paciente no relacione el brote con nada en concreto se le recomienda que anote detalladamente aquello que realizó las 24 horas anteriores al inicio del brote o bien que esté más atento ante la posibilidad de que se desarrollen nuevos brotes en un futuro.

En la fase inicial, las lesiones desencadenadas por la luz, el frío, el calor, la presión o el ejercicio físico pueden ser vividas como una urticaria aguda. La distribución de las lesiones, su configuración y su aparición en relación con ciertos estímulos es útil para establecer el diagnóstico correcto.

El diagnóstico de urticaria crónica puede ser más problemático. Los factores de provocación pueden ser menos evidentes. Los pacientes suelen haber tomado alimentos o fármacos, como por ejemplo laxantes, analgésicos u hormonas durante años con impunidad.

Es interesante preguntar acerca del posible carácter hereditario de la urticaria, del hábito tabáquico, de la ocupación, de recientes viajes y sobre el pasado y presente de la enfermedad.

La urticaria y el angiodema están presentes en pacientes con urticaria aguda. Estas lesiones deben examinarse buscando los datos típicos de los habones y del edema cutáneo profundo. Es importante observar la distribución de las lesiones. Los hábones dermográficos pueden observarse en los puntos de fricción o donde la ropa aprieta. Se inspecciona la piel buscando máculas pigmentadas (mastocitosis), signos de transtornos metabólicos o eczema.

La exploración general debiera incluir la inspección de los dientes, la palpación de la glándula tiroidea y del hígado así como una exploración neurológica.

Los habones se inician como un discreto eritema que rápidamente se transforma en una pápula o bien una placa elevada y edematosa. Tras un breve tiempo, el eritema se acentúa más en el margen de la lesión; el centro se torna amarillento o blanco, debido a la presión del edema y a la constricción de las arteriolas más grandes. Este color se hace más aparente cuando la piel se estira. La lesión puede rodearse de un eritema reflejo brillante. Comprimiendo la piel eritematosa entre dos dedos se puede observar el típico aspecto de piel de naranja.

Aparte de este aspecto básico del habón, el cuadro clínico de la urticaria puede ser muy diverso. Los habones pueden ser pequeños, incluso sólo puntiformes como es típico de la urticaria colinérgica, o pueden llegar a tener el tamaño de la palma de la mano. La forma del habón puede ser anular y circinada debido a la confluencia de varias placas. Pueden asimismo afectarse extensas zonas de piel.

Si el edema es muy intenso, puede desarrollarse una vesícula o incluso una ampolla en la parte más prominente del habón. Esta circunstancia suele observarse frecuentemente en las picaduras de insecto o bien en los habones de urticaria pigmentosa. Algunas lesiones mantienen un aspecto papuloso tras la desaparición del componente urticarial. Este hecho se observa en los habones ocasionados por picadura de insecto y en la urticaria crónica, especialmente si existe una vasculitis subyacente. Histológicamente se observa vasculitis cutánea con depósito de inmunoglobulinas y de complemento en la pared de los vasos.

Es infrecuente que las lesiones más intensas sean hemorrágicas. La hiperpigmentación no es una característica propia de la urticaria, pero se observa en aquellas zonas de la piel donde hay una proliferación verdadera de mastocitos como es la urticaria pigmentosa. Se desconoce si el incremento de la melanización se debe a los mediadores derivados de los mastocitos o bien al mismo estimulo que provoca la proliferación de los mastocitos.

La urticaria típica se desarrolla durante segundos o minutos en cualquier parte de la superficie corporal o bien mucosa, desapareciendo en unas 3-4 horas. Este carácter efímero de las lesiones puede deberse al agotamiento de las reservas de histamina de los mastocitos. La naturaleza migratoria de los habones puede demostrarse marcando el límite de las lesiones con un bolígrafo y revisando su progresión al cabo de unas horas. La razón de esta variación y la impredecible distribución de las lesiones es desconocida y puede deberse a los cambios locales del flujo sanguíneo y el transporte de los estímulos desencadenantes a los mastocitos.

A veces la urticaria tiene una especial configuración y localizaciones predilectas, especialmente cuando se trata de urticarias físicas o de contacto. El tiempo de permanencia del habón puede ser muy corto como ocurre en la mayoría de urticarias físicas o ser persistente, como es el caso de las urticarias vasculitis. El edema tisular puede extenderse al tejido cutáneo y subcutáneo como en el angioedema y en la urticaria retardada por presión.

Los habones son habitualmente pruriginosos, y a diferencia del picor asociado al eczema, las lesiones de urticaria tienden a ser frotadas o presionadas por el paciente. Ello explica porqué su superficie no suele ser escoriada. Algunos pacientes describen cosquilleo, ardor u hormigueo. El picor se siente más rápidamente en el cuero cabelludo, palmas, plantas y sobre las prominencias óseas. El edema profundo puede ser doloroso.

En la urticaria crónica, las lesiones tienden a desarrollarse durante la noche y los pacientes sufren de prurito nocturno durante el sueño o durante períodos de tensión nerviosa. Ello puede deberse a cambios en la función adrenérgica y nerviosa autonómica especialmente por los bajos niveles de cortisol.

Los órganos internos pueden estar implicados especialmente durante las reacciones agudas y severas. Puede deberse a una reacción de los mastocitos locales inducida por los antígenos y/o agentes nocivos, o bien tratarse de una respuesta de los órganos a los mediadores de los mastocitos que llegan de la piel a través del flujo sanguíneo.

Algunos pacientes experimentan una fase prodrómica que puede durar desde unas horas hasta incluso uno o dos días. Se caracteriza por pérdida de apetito, malestar, cefaleas y fiebre.

Los órganos internos más frecuentemente implicados durante los episodios de urticaria aguda son el tracto respiratorio alto y el tracto gastrointestinal, sobre todo tras la ingestión de ciertos alimentos. El edema de las membranas mucosas como la lengua, el paladar blanco, la faringe o la laringe pueden ocasionar dificultad de respiración. Afortunadamente, la afectación de la mucosa es infrecuente y la urticaria común raramente compromete la vida del paciente, salvo si se trata de un angioedema hereditario y de una urticaria por frío.

A veces se observan sibilancias debido al broncoespasmo, especialmente en atópicos, asociándose frecuentemente la urticaria con el asma alérgico. La afectación del tracto gastrointestinal ocasiona dolor abdominal, vómitos y diarreas especialmente tras la ingesta de alimentos que ocasionan la liberación de mediadores por los mastocitos intestinales. En la urticaria crónica el incremento de la acidez puede llevar a una úlcera gástrica crónica e incluso al sangrado.

La afectación articular forma parte del síndrome de la urticaria vasculitis y de la enfermedad del suero. Se han descrito casos aislados de afectación renal, hepática, pancreática o bien complicaciones del sistema nervioso central, como edema cerebral, confusión mental, coma, hemiparesia o convulsiones (1). También se ha descrito, aunque infrecuentemente, afectación cardiaca con dolor torácico y alteraciones electrocardiográficas debidas a isquemia transitoria (1-3).

En individuos muy sensibles, la anafilaxia es una manifestación de la urticaria capaz de comprometer la vida. Las reacciones no inmunológicas con las mismas manifestaciones que la reacción anafiláctica se denominan "anafilactoides". Los síntomas ocurren preferentemente tras una inyección intravenosa o intramuscular, pero en personas muy sensibles el factor desencadenante también puede penetrar por vía oral, gastrointestinal, respiratoria, cutánea y epicutánea.

La reacción se desarrolla rápidamente y alcanza su pico tras 5-30 minutos. Al inicio, los pacientes notan prurito en las palmas y plantas, en el área genital o en el conducto auditivo externo. Cosquilleo en el paladar blando, náuseas, vómitos, presión subesternal y acortamiento de la respiración son otros síntomas precoces. Hipotensión, prurito, broncoespasmo, urticaria, angioedema, eritema difuso, prurito, edema laríngeo, arritmia cardíaca e hiperperistalsis puede presentarse aisladamente o combinados. La diversidad de las manifestaciones clínicas en humanos contrastan con las observaciones hechas en animales en las que el órgano de choque siempre es predecible: los pulmones en el cobayo y el intestino en el perro.

Los pacientes que reaccionaron con brotes de urticaria previos pueden experimentar un shock tras sucesivas exposiciones al antígeno o a agentes nocivos. Una reacción urticarial severa no tratada puede evolucionar con hipotensión y anafilaxia. Después de una reacción anafiláctica pueden desarrollarse habones durante las siguientes horas.

La analilaxia está mediada por anticuerpos IgE, y posiblemente también por IgG4, que tienen gran afinidad por el mastocito y por el basófilo. Las causas más frecuentes de anafilaxia sistémica fatal son las picaduras de ciertos insectos y las reacciones frente a la penicilina.

Otros fármacos capaces de ocasionar anafilaxia con los mercuriales orgánicos, los opiáceos, el iodo orgánico utilizado en los medios de contraste radioopacos, los anestésicos locales, la estreptomicina, la bromosulfoftaleína, el dehidrocolato sódico, la fluoresceína, el rojo Congo, el dextrano, la aspirina, la heparina, la vitamina B12, la tetraciclina (especialmente la metiltetraciclina) y las cefalosporinas. Los antisueros, los extractos de alergenos y ciertas hormonas pueden ocasionar anafilaxia. No siempre están claros los mecanismos implicados en la anafilaxia y en las reacciones anafilatoides.

Cuando los antígenos persisten durante períodos prolongados de tiempo en la circulación permitiendo la formación de anticuerpos y de inmunocomplejos se produce una enfermedad del suero. La reacción urticariforme puede observarse inicialmente en el punto de inyección y posteriormente se generaliza. Fiebre, linfadenopatías, artritis, nefritis, angioedema, neuritis o síntomas gastrointestinales severos son acompañantes frecuentes de la enfermedad. Suele acompañarse de leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y eosinofilia moderada.

Las causas más frecuentes de enfermedad del suero eran las inyecciones de suero extraño. Fármacos como la penicilina, sulfamidas, tiouracilo, radiocontraste, difenilhidantoína, ácido aminosalicílico y estreptomicina son actualmente las causas más frecuentes.

Tras la exposición inicial se sigue un período de latencia de 4-6 días necesario antes de que una cantidad suficiente de anticuerpo se secrete por el sistema inmune para la formación de inmunocomplejos circulantes. Las reacciones ocurren rápidamente en las exposiciones repetidas al antígeno hasta incluso tres semanas después de la administración de penicilinas de acción prolongada o sulfamidas. Lon síntomas persisten durante algunos días hasta semanas, manteniéndose más con fármacos depot. En casos de reacciones aceleradas debidas a la exposición repetida de fármacos desencadenantes, el shock cardiovascular puede acompañarse de convulsiones, asma y diarrea llevando rápidamente al coma y a la muerte.

En un 90% de los pacientes con urticaria aguda, los habones van apareciendo y desapareciendo durante 2-3 semanas hasta su desaparición total y definitiva. En el grupo con síntomas de urticaria crónica los habones desaparecerán si el agente casual es detectado y meticulosamente evitado. La mayoría de los pacientes con urticaria idiopática pierden la tendencia a desarrollar habones en unos cinco años. Incluso la reactividad IgE, como en la alergia a la penicilina, se hace menos severa con el tiempo perdiéndose la reactividad del test cutáneo tras 5-10 años en más de un 90% de los pacientes si no existe reexposición. Cada individuo tiene un curso impredecible de su urticaria que puede ir desde unos meses a varias décadas.

Ante una urticaria crónica idiopática ciertos autores sugieren la realización de una extensa batería de pruebas de rastreo. Sin embargo, esta práctica rutinaria e indiscriminada ha sido seriamente criticada pues se obtienen resultados anormales en sólo un 20,8% de los pacientes. Si hay resultados anómalos suelen ser habitualmente los esperados en base a la historia clínica y al examen físico (4). Se observaban dos excepciones, aquellas que hacen referencia a la exploración especial de los dientes en busca de caries y de los senos frontomaxiliares en busca de una inflamación crónica. Para evitar un gasto innecesario las pruebas de laboratorio debieran realizarse siempre en función de la presunción diagnóstica del tipo de urticaria.

Algunos tipos de urticaria y de angiodema, además de ser diagnosticados clínicamente, pueden confimarse utilizando ciertas pruebas de laboratorio. La tabla II recoge las pruebas que deben realizarse cuando se sospecha un tipo concreto de urticaria.

Tabla II. Pruebas de laboratorio necesarias ante la sospecha de un tipo específico de urticaria
Diagnóstico de sospecha	Prueba de laboratorio
1. Urticaria crónica a) Enfermedad tiroidea b) Lupus eritematoso sistémico c) Infecciones virales d) Infecciones por hongos e) Infecciones bacterianas f) Infestaciones parasitarias g) Penicilina	T3, T4, anticuerpo tiroideo antimicrosomal ANA, VSG Ag hepatitis B Muestras de heces y vaginas para cándidas y tricomonas Rayos X: pulmón, senos, dientes; urinalisis Huevos y parásitos de heces; eosinofilia, IgE total, rayos-X RAST (o prueba cutánea)
2. Urticaria vasculitis	VSG, CH50, C1q, C4, C3, inmunocomplejos circulantes, histología de las lesiones, inmunofluorescencia de la biopsia 3 horas después de la inyección de histamina (1:10000, 0,1 ml intradérmica)
3. Angioedema hereditario	Niveles de C1 inhibidor, CH50, C4, C1
4. Urticaria por frío	Serología de sífilis, crioglobulinas, criofibrinógeno, hemolisinas frío, electroforesis sérica, anticuerpos heterofilos, ANA, contaje de leucocitos
5. Urticaria por presión	VSG, contaje leucocitario
6. Urticaria solar	Pruebas serológicas para descartar un LES o una porfiria
7. Mastocitosis	Biopsia de piel, biopsia de médula ósea

Las pruebas de laboratorio destinadas al diagnóstico de la alergia dependiente de la IgE consisten en la determinación de la IgE total (prueba de radio-alergoinmunoabsorción, RIST) y en la valoración de la IgE específica de alergeno (prueba de radioalergoinmunoabsorción, RAST). Estas pruebas pueden ser realizadas en la mayoría de laboratorios hospitalarios por un procedimiento in vitro simple. La cuantificación del RAST se realiza en una escala de 0-4 o como % de actividad.

Desde la primera descripción del RAST por Wide y cols (1967) (5), se han realizado diversas modificaciones técnicas y simplificaciones de la técnica que han permitido mejorar su sensibilidad y su especificidad (6). La cuantificación de los niveles séricos de IgE total no suele contribuir al diagnóstico de las diferentes causas de urticaria. El RAST, sin embargo, es una importante ayuda diagnóstica, especialmente cuando no se pueden realizar pruebas cutáneas debido a la actividad de la enfermedad o a la terapéutica. Las determinaciones por RAST de los niveles específicos de IgE circulante son, sin embargo, de valor limitado dado que son semicuantitativos y determinan el exceso de IgE y no la IgE patofisiológicamente más importante que es la que se encuentra unida a los mastocitos y a los basófilos. Por esta razón, a veces el RAST es negativo en pacientes con un grado moderado de sensibilización, incluso cuando la alergia mediada por IgE es sugerida por la historia clínica, por las pruebas cutáneas o por las pruebas orales de provocación. RAST positivos con pruebas de provocación negativas son infrecuentes (5,7% en las pruebas cutáneas; 3% en las pruebas de inhalación) (7). La correlación de la enfermedad es mejor con alergenos fuertes y puros y con RAST de clases 3-4. La superioridad de las pruebas cutáneas sobre el RAST se observa también en la hipersensibilidad frente a las picaduras de insecto.

Dado que el RAST es una prueba menos sensible, unas diez veces más cara que las pruebas cutáneas, y los resultados tienen una demora de 2-3 días contra 20 minutos, su indicación es limitada. El uso del RAST debiera limitarse a los casos en los que las pruebas cutáneas son impracticables, cuando se requiera la confirmación de una alergia por discrepacia de las diferentes pruebas o por investigación. A pesar de ello, algunos médicos prefieren el uso del RAST, sobre todo si no están familiarizados con la realización de las pruebas cutáneas y de provocación evitando así el riesgo de una reacción anafiláctica. El RAST es especialmente necesario o conveniente en estudios clínicos, para probar y estandarizar alergenos, o para comparar datos en ensayos multicéntricos.

Otros métodos desarrollados para el estudio de la alergia mediada por IgE son la determinación espectrofluorométrica de la histamina en el sobrenadante de extractos leucocitarios, la prueba de degranulación de los basófilos y el test de transformación linfocitario.

Debemos tener muy en cuenta que la alergia mediada por la IgE juega un papel minoritario en la urticaria, especialmente si nos referimos a la urticaria crónica.

Las pruebas de alergia in vivo, sobre todo las pruebas cutáneas, utilizadas en medicina desde hace más de una centuria se han demostrado superiores a las pruebas diagnósticas de laboratorio. Su valor diagnóstico radica en la simulación de las condiciones que llevaron a la reacción anafiláctica. Incluso reacciones no mediadas por la IgE pueden reproducirse, por ejemplo, en las pruebas con sustancias degranuladoras del mastocito o durante la provocación oral con aspirina.

Las pruebas de las reacciones urticariales dependientes de los mastocitos se llevan a cabo por alguno de estos cinco métodos: la prueba epicutánea abierta, la prueba "rub" o por frotamiento, el "prick test", el "scratch tes" y las pruebas intradérmicas.

Los alergenos, las sustancias liberadoras de histamina y los agentes físicos pueden ser aplicados sobre la piel íntegra e intacta. Ello es así, por ejemplo, en las pruebas de provocación de la urticaria de contacto. Se utiliza preferentemente la prueba epicutánea abierta realizándose la lectura de la misma a los 30-45 minutos y a las 6-8 horas. Las pruebas cutáneas específicas de las urticarias físicas serán posteriormente detalladas.

La mayoría de los alergenos y de sustancias químicas son incapaces de atravesar la barrera epidérmica, y su penetración se puede incrementar por la lesión mecánica de la piel. La prueba menos invasiva es el "rub test". Consiste en frotar el alergeno en la piel del antebrazo. La penetración del alergeno ocurre sobre todo a través de los folículos pilosos. La prueba puede ser evaluada tras 20 minutos y es 10.000 veces menos sensible que las pruebas intradérmicas.

El "prick test" y el "scratch test" son 100 veces menos sensibles que las pruebas intradérmicas pero son seguros incluso en individuos muy reactivos. Su uso es muy extendido debido a la simplicidad de la técnica, la velocidad de realización, el bajo nivel de disconfort del paciente y la buena correlación con la enfermedad clínica.

En el "prick test" una gota del extracto se sitúa en la piel y con un instrumento punzante se toca la piel a través de la gota con un ángulo de 45º. Se crea así una pequeña solución de continuidad en la epidermis. También se puede emplear una lanceta que contacta la piel en un ángulo de 90º. Se introduce aproximadamente 3µl de la solución intradérmicamente por esta técnica. En el "scratch test" se hace una abrasión superficial con un aguja o lanceta y el extracto se aplica sobre la piel. En la prueba intradérmica se inyecta lentamente 20 µl de una solución en la piel. La aguja o la lanceta pueden limpiarse con una esponja tras cada aplicación de un alergeno y no causar así resultados falsos positivos. Estos instrumentos son desechables y no deben reutilizarse en diferentes pacientes.

Todas estas pruebas suelen hacerse en la cara anterior del antebrazo. También pueden aplicarse en la espalda separándose entre ellas unos 5 cm. Debe incluirse un control negativo que es la solución de las pruebas sin antígeno y un control positivo como es la histamina (0,01%), el compuesto 48/80 (0,01%) o la codeína.

Un habón normal de histamina a las concentraciones recomendadas en las pruebas debiera ser de 6 mm de diámetro en el prick test y entre 12-16 mm en las pruebas intracutáneas. Las otras reacciones se valoran semicuantitativamente en relación al habón inducido por la histamina. Reacciones parecidas se valoran con 3+, una reacción doble de tamaño es 4+ y la mitad del tamaño es 2+ y las de muy pequeño tamaño son de 1+. Para cuantificarlo mejor los habones pueden medirse con planímetro. Las lecturas deben hacerse inmediatamente y a las 6-8 horas.

La intensidad de las reacciones cutáneas depende de los factores enumerados en la tabla III.

Tabla III. Factores capaces de influir en el tamaño de las pruebas cutáneas

Cantidad de alergeno

Respuesta de los mastocitos

Respuesta del tejido diana

Profundidad de la inyección

Región corporal (más en la parte superior de la espalda)

Momento de día (más durante el atardecer)

Ciclo menstrual (más antes de la menstruación)

Edad (más en la tercera década)

Enfermedades asociadas (incremento en la urticaria dermográfica y eritrodermia, disminución en la ictiosis y en el eczema atópico)

Inmunoterapia (disminución)

Estado refractario de la piel (tras urticaria reciente en este punto)

Antihistamínicos H1 (disminución)

Corticosteroides (disminución en terapéuticas largas y a altas dosis)

Fármacos simpaticomiméticos

Las pruebas cutáneas son muy valiosas y se utilizan ampliamente por los médicos en todo el mundo. Si las pruebas se hacen bien y son positivas dan mucha información acerca de la causa de la urticaria.

Los agentes responsables de la urticaria tras la ingesta oral suelen ser alimentos y bebidas o bien fármacos. Las pruebas de provocación oral se indican cuando el diagnóstico por historia clínica no está claro y cuando las pruebas cutáneas son irrelevantes. También se realizan para comprobar que ciertos fármacos puedan ser tomados con impunidad. La prueba de provocación oral no está exenta de riesgos y debe ser llevada a cabo bajo la supervisión de un médico siendo sustituida, siempre que sea posible, por otra prueba diagnóstica incluyendo las pruebas de eliminación de alimentos de la dieta.

Las pruebas de provocación oral son muy útiles cuando las pruebas cutáneas son negativas a pesar de una historia clínica sugestiva o cuando no están disponibles soluciones comerciales para realizar pruebas cutáneas.

El principal requisito para realizar las pruebas de provocación oral es estar libres de síntomas. Se van sucesivamente incrementando las dosis de sustancia ingerida. Una vía intravenosa debe estar preparada cuando la historia clínica sugiere que la reacción pueda ser severa, permitiendo así reducir el nivel de ansiedad y de anticipación del paciente. Habitualmente, los pacientes sometidos a este tipo de pruebas están bajo control hospitalario y a dieta, por ejemplo de patatas y arroz hervido, para evitar en lo posible la presencia de habones. Se permite la ingesta de agua y de té para mantener el aporte de fluidos. Utilizando estas medidas se consigue que un 60% de los pacientes estén libres de síntomas (8). El 40% de pacientes restante se someten a otros procedimientos diagnósticos.

Las pruebas de provocación oral se inician en pacientes libres de síntomas, tras asegurarse bien que no han tomado aspirina u otros agentes químicos sospechosos durante los días previos. Excepcionalmente, las pruebas de provocación oral pueden realizarse en presencia de habones si fallan todos los otros procedimientos diagnósticos. En estos pacientes las reacciones deben ser interpretadas con mucha cautela teniendo siempre en la mente que suponen una reacción principalmente "isomórfica", agravante de la reacción y que no significan necesariamente ser la causa de la urticaria.

Antes de realizar las pruebas, se pone un cateter intravenoso para poder contrarrestar con terapéutica sistémica una reacción violenta.

Si no está claro cuál es el agente causal de la urticaria pueden ensayarse sustancias pertenecientes a uno de los cuatro grupos de intolerancia durante tres días. Las sustancias incluidas en cada uno de los cuatro grupos son en el grupo I la tartrazina E102, el benzoato sódico y el ácido sórbico. En el grupo II, la mezcla de colorantes alimentarios Ia, el paracetamol y el ácido 4-hidroxibenzoico. En el grupo III, la mezcla de colorantes IIb, el benzoato sódico y el ácido sórbico. En el grupo IV la indometacina y al aspirina. Si se observa reacción la prueba debe pararse durante 2-3 días o bien continuar utilizando tabletas placebo. Los componentes individuales del grupo que ha ocasionado la reacción se prueban posteriormente por separado.

Las sustancias estudiadas se preparan en cápsulas de gelatina no teniendo idea el paciente de la naturaleza de la sustancia probada. Es necesario informar adecuadamente al sujeto implicado acerca de los síntomas que puede notar y del procedimiento al cual será sometido indicándole, por ejemplo, la posibilidad de recibir un placebo. Una información adecuada permite disminuir el nivel de ansiedad y de espectación haciendo que el paciente sea más crítico en cuanto a su sintomatología. El tiempo transcurrido hasta el inicio de los síntomas y su severidad depende de la dosificación y de la sensibilidad individual del paciente.

El angioedema suele desencadenarse durante la primera hora y la urticaria suele aparecer después, a las 6-14 horas. Si la reacción es dudosa, se suministra una dosis superior o bien se repite la prueba unos días después.

En aquellos pacientes que reaccionan a cualquiera de las sutancias probadas, Ring (9) realiza aquello que denomina "reverse placebo provocation". Consiste en suministrar al paciente el placebo haciéndole creer que es la sustancia responsable y a la inversa. Si el paciente reacciona según lo que se le ha indicado verbalmente puede afirmarse que el origen de la erupción tiene un fuerte componente psicogénico. Este procedimiento debe tener en cuenta, sin embargo, que la naturaleza del propio placebo, por ejemplo los carbohidratos, pueden ser responsables de urticaria.

Muchas veces la historia del paciente permite orientar las pruebas hacia un solo agente o hacia una combinación de los mismos. Las pruebas de provocación oral se adaptan a la situación individual. Se prueban fármacos antiflogísticos alternativos y analgésicos para determinar cuál de ellos es el más seguro. Si se sospecha una intolerancia alimentaria se prueban los conservantes y también los colorantes. Agentes altamente sospechosos como la aspirina deben ser siempre testados al final del programa de pruebas o en viernes, pues en caso de reacción, se debe parar la prueba durante 2-3 días por periodo refractario. El periodo refractario puede durar hasta una semana completa.

Las sustancias utilizadas en estas pruebas se recogen en la Tabla IV pudiendo variar la lista de un país a otro. Por razones prácticas se dan las dosis en intervalos de 2 horas sabiendo que la reacción puede también ocurrir al final. En los asmáticos o sujetos altamente sensibilizados las pruebas pueden iniciarse a dosis muy bajas incrementando las concentraciones poco a poco a intervalo horarios.

La tendencia es estudiar a los pacientes con urticaria en régimen ambulatorio, excepto si se trata de un enfermo con asma, rinitis o sinusitis. Los pacientes que sufrieron un shock anafiláctico deben ser estudiados hospitalariamente. Algunos autores sugieren que los pacientes asmáticos mantengan su tratamiento de base para evitar reacciones serias. La prueba de provocación simula así, las condiciones naturales exactas pudiendo informar adecuadamente al paciente acerca de aquello que debe evitar en su ingesta.

Diferentes publicaciones enumeran la frecuencia de las reacciones frente a diferentes sustancias utilizadas en las pruebas de provocación. Ello ayuda a escoger la secuencia de agentes químicos y a interpretar los resultados. La mayoría de reacciones positivas se observan tras la ingesta de aspirina, seguidas por los colorantes azo, sobre todo la tartrazina, la indometacina, así como otros colorantes y conservantes. Un paciente puede reaccionar frente a varios fármacos.

Los pacientes que reaccionan frente a dosis pequeñas de aspirina tienden a reaccionar también frente a dosis pequeñas de otros fármacos. La presencia de reacciones cruzadas implica también tolerancia cruzada durante el periodo refractario. Este hecho se ha demostrado con la aspirina, la indometacina y otros fármacos no esteroideos antinflamatorios. Se ha observado que prácticamente no existen reacciones cruzadas entre aspirina e inhibidores de las prostaglandinas con las pirazolonas (10) y paracetamol (5%) (11).

Valverde y cols. (12) estudiaron la respuesta de la proliferación leucocitaria en 258 pacientes con urticaria crónica durante la transformación linfocitaria in vitro inducida por extractos alimentarios y aditivos. Un total de 32,2% de pacientes reaccionaban sólo frente a extractos alimenticios y un 46,6% frente a ambos; un 25% respondían a la aspirina y tartrazina, un 25% a tartrazina y ácido hidroxibenzoico, y un 11% frente a los tres componentes. La dieta basada en estos resultados ocasiona una remisión completa en el 61,1%, una remisión parcial en el 22% de los pacientes y ninguna mejoría en un 16,2%. No se hace mención a la correlación entre los datos in vitro y la historia clínica del paciente. Se requieren nuevos estudios para poder definir cuál es el verdadero valor diagnóstico de esta prueba.

Se ha implicado en la persistencia de la urticaria crónica idiopática el posible papel de ciertos alimentos y conservantes en la llamada falsa alergia alimentaria. Zuberbier y cols (13) refieren que el 73% de los pacientes con urticaria crónica idiopática por ellos estudiados, mejoraron con una dieta alimentaria estricta que eliminaba los denominados "pseudoalergenos alimentarios". No obstante sólo un 19% de estos casos empeoraban con las pruebas de provocación utilizando las mismas sustancias. Un 46% de estos enfermos persistieron asintomáticos seis meses después de su estancia controlada en el hospital, manteniendo la dieta prescrita. Los alimentos prohibidos eran: fideos, patatas chips, quesos, margarina, pescados, carnes en conserva, alcachofas, guisantes, setas, olivas, tomates, pimienta, todo tipo de frutas, especias y cualquier tipo de bebida que no fuera agua, té, café y leche natural. Los alergenos o pseudoalergenos empleados para la prueba de provocación oral fueron los recogidos en la Tabla V. Cinco pacientes reaccionaron a los colorantes, tres a los salicilatos y silfitos y uno al ácido sórbico.

Tabla V. Alergenos y pseudoalergenos empleados en prueba de provocación oral en pacientes con urticaria crónica idiopática (Zuberbier, 1995) (13)

Colorantes (5 mg)

Amarillo quinoleina (E-104, D-C amarillo 10)
Amarillo ocaso (E-110), FD-C amarillo 6)
Rojo cochinilla (E-120) [(amaranto, E-123)]
Azorubina (E-122) [eritrosina, E-127)] (FD-C rojo 3)
Indigotine (E-132, FD-C azul 2)
Negro brillante (Bn-E-151) (óxido de hierro E-172)

1 gr de ácido sórbico

1 gr de benzoato sódico y p-hidroxibenzoato

100 mg de bisulfito sódico

Lactosa-placebo

100 mg de nitrato sódico y 200 mg de glutamato sódico

50 mg de tartrazina

100 mg de ácido acetilsalicílico

50 mg de butilhidroxianisol
          de butilhidroxitoluol
          de propilgalato
          de tocoferol

En el mismo sentido se orientan los trabajos de Haustein y cols. (14). Se valoraban los resultados de las pruebas de provocación con pseudoalergenos alimentarios y aspirina desde 1979. A los pacientes reactivos se les propuso una dieta adecuada durante seis meses. Un 39% de casos mostraron intolerancia a la prueba de provocación: 23% a aspirina, 15% a tartrazina, 13% a indigotina, 10% a colina-yelow-orange y un 8% a benzoato sódico o a sorbato potásico. De todos ellos un 44% mejoraron con seis meses de dieta adecuada. En el grupo paralelo que no mostró intolerancia, ni empleaba dietas, la mejoría en seis meses sólo fue de un 24%.

Desde 1982 se ha añadido a las pruebas de provocación sustancias como la eritrosina E-127, el glutamato sódico, el propilgalato, el metabisulfito sódico y el butilhidroxianiso. Estas sustancias dan lugar a reacciones falsamente positivas si las dosis son excesivas. Debe afinarse más en este aspecto para evitar así las diferencias estadísticas observadas entre autores. En ese caso y tras catorce años, el uso de una dieta adecuada tras pruebas de provocación reactivas, supuso una mejoría del 73% de los pacientes, entre las dos y las cuatro primeras semanas del inicio de la dieta. En un 52% la mejoría se mantuvo mientras duró la dieta. Debemos tener en cuenta que un 28% de pacientes con pruebas de provocación inespecíficas o sin haberlas verificado, también mejoraron evitando los pseudoalergenos alimentarios. Es muy recomendable que cualquier paciente con urticaria crónica idiopática, aparte de la terapia farmacológica, evite la ingesta de ciertas sustancias.

Dado el carácter efímero de los hallazgos clínicos e histopatológicos no suelen observarse alteraciones en los valores rutinarios de laboratorio durante la urticaria aguda, a menos que exista alguna enfermedad subyacente. En la urticaria crónica idiopática ocurre algo parecido. Así pues, los estudios de laboratorio ofrecen muy poca ayuda diagnóstica tanto en la urticaria aguda como en la crónica.

Un 17% de pacientes muestran contajes de neutrófilos elevados en urticaria crónica habiéndose también descrito un 8% de niños con leucopenia. Suele acompañarse de un incremento de VSG en más de un 21% de los pacientes. No se detecta eosinofilia (>5%) más que en un 15% de los pacientes. Aunque la eosinofilia sugiere alergia o infestación parasitaria la búsqueda específica de estos procedimientos puede resultar anodina. Se ha descrito también basopenia en estudios muy antiguos.

La busqueda sistemática de valores patológicos de inmunoglobulinas suele ser anodina. Los valores séricos totales de IgE son normales o están elevados en un pequeño porcentaje de pacientes. El incremento de los niveles de IgE suele observarse en caso de infección parasitaria o de picadura de insecto. Los niveles séricos de IgG e IgA suelen ser normales, mientras que se detecta un incremento inexplicable de IgM en un 42% de pacientes (15).

Los niveles del complemento suelen ser normales o encontrarse disminuidos en un pequeño porcentaje (10%) de pacientes con urticaria que tienen inmunocomplejos circulantes demostrables en un 38% del suero de los pacientes. Se observan anomalías similares en los pacientes con urticaria vasculitis.

Se han observado elevaciones transitorias de la albúmina sérica y de las proteínas totales en más del 50% de los pacientes. Se trata de un fenómeno para el que se carece de explicación.

Se ha especulado con una posible relación patogenética entre los habones y el sitema de la kalicreína, habiéndose estudiado los perfiles de proteasa inhibidor que se han encontrado normales en lo que respecta a trispsina-quimiotripsima, kalicreína- y C1q esterasa inhibidor. Se observan alteraciones de estos parámetros tanto en el angioedema hereditario como en la urticaria por frío.

La prueba más importante de laboratorio con finalidad diagnóstica son las alteraciones en los componentes del complemento. Los niveles de C1 inhibidor son siempre bajos en el angioedema hereditario no tratado. Durante los ataques hay una caída de C4, CH50 y C2 mientras que el C1 se incrementa y C3 se mantiene normal. El C1q era bajo en 21 de los pacientes estudiados por Brasher (16). El C4 se mantenía siempre bajo y ocasionalmente normal entre los ataques. Otras alteraciones de laboratorio durante los ataques son, por ejemplo, la leucocitosis con desviación a la izquierda y no la eosinofilia. Puede aparecer hipernatremia por la diarrea y los vómitos.

El angiodema adquirido con deficiencia de C1 inhibidor muestra una marcada reducción de C1 y C1q siendo también bajos C4 y C2. Se detectan en el suero de estos pacientes crioglobulinas y las paraproteínas 7S y 19S. En el angioedema idiopático crónico los valores del complemento se mantienen normales excepto en algunos pacientes con urticaria asociada.

El estudio radiológico del abdomen muestra un intestino con cambios sugestivos de edema de las mucosas y megacolon tóxico.

Los niveles séricos de IgE y de complemento son normales. Sólo Breathnach y cols (17) han descrito un incremento de los niveles de IgM y de inmunocomplejos entre un 23% y un 30% de sus pacientes respectivamente. Asimismo se aislaba Candida albicans del tracto gastrointestinal y genital en un 30% de sus pacientes con urticaria dermográfica. Los niveles séricos de alfa1-antitripsina y de alfa2-antiquimotripsina estaban disminuidos. En ciertos casos se han observado alteraciones específicas de laboratorio en relación con una enfermedad de base, por ejemplo, el dermografismo urticárico puede coexistir con un hipertiroidismo o una infestación parasitaria.

En la urticaria por frío idiopática se han descrito diferentes alteraciones de laboratorio. Houser y cols (18) detectaron incremento de las crioglobulinas en un 20%, hemolisis en un 5% y criofibrinógeno en un 3% de sus pacientes. Otros autores no observaban ningún tipo de proteínas anormales (19). Se observa leucocitosis en la urticaria por frío familiar, hecho que es infrecuente en la urticaria por frío habitual. Se ha descrito la presencia de eosinofilia. Ocasionalmente, se han detectado alteraciones de los niveles de los mediadores, de las globulinas, de los inhibidores de proteasas y del complemento. Estos hallazgos están en relación con enfermedades asociadas y con la patogénesis. Los distintos cambios subyacen en al heterogeneidad de la urticaria por frío.

Excepto la presencia de leucocitosis, no siempre presente, no se han descrito anomalías de laboratorio en la urticaria colinérgica.

Todos los estudios de laboratorio rutinarios suelen estar dentro de los límites de la normalidad. En ciertos pacientes se ha observado un incremento de la secreción de ácido gástrico durante los brotes de urticaria (20). Los mismos autores detectaron, asimismo, anticuerpos antinucleares de inmunoglobulina IgM a títulos elevados de 1:1000 en sus pacientes, sin otra evidencia de lupus eritematoso sistémico. Se ha descrito aisladamente, en un caso, el incremento de los niveles de lactodeshidrogenasa sérica con incremento de la fragilidad de los hematíes (21).

Todos los estudios de laboratorio de rutina, incluyendo estudios inmunológicos exhaustivos, suelen ser normales. Se han descrito pacientes aislados con IgM (22) y con IgE (23) elevada respectivamente.

El diagnóstico de la urticaria dermográfica se basa en la historia clínica típica que sugiere que las lesiones se desencadenan por acción de un trauma mecánico y pueden reproducirse tras la aplicación de una presión firme o fricción sobre la piel. Las características de la fricción, la velocidad de la misma y la presión son importantes en la reproducción de las lesiones y varían de una prueba a otra. Se han construido algunos utensilios que permitirían cuantificar la presión aplicada durante la prueba de provocación de la urticaria facticia o demográfica. Las respuestas frente a 200 gr se consideran diagnósticas. Se forman habones entre 1-2 mm de ancho a los 10 minutos aproximadamente. Con pesos superiores a 1000 gr los habones se observan en el 5-25% de los sujetos sanos. Los puntos de fricción se inspeccionan a las 1, 4, 8 y 24 horas en busca de reacciones retardadas. Las pruebas se realizan en la parte alta de la espalda.

Habitualmente, el diagnóstico de urticaria por presión puede realizarse en base a una buena historia clínica. Debe prestarse especial atención a la distribución de las lesiones, a su inicio retardado y a su configuración. La coexistencia frecuente de urticaria dermográfica y de urticaria crónica debe tenerse en cuenta cuando los pacientes describen el curso temporal de la aparición clínica de las lesiones.

El diagnóstico de urticaria por presión se confirma fácilmente por la inspección observándose habones eritematosos y edematosos en puntos predilectos de la piel. Es prioritario reproducir las lesiones experimentalmente.

Kunick (24) diseñó un instrumento especial al que se aplicaban pesos sucesivamente cada vez más elevados en la espalda del paciente. Una manera más simple de obtener la misma información es aplicar pesos entre 2-10 Kg sobre los hombros o bien sobre los muslos con el paciente sentado. Los pesos se mantienen en el sitio entre 10-30 minutos y la lectura debe realizarse inmediatamente después de retirar los pesos no olvidando que pueda ser que coexista urticaria dermográfica. Deben realizarse lecturas tardías a las 4, 6 y 8 horas y si puede ser a las 20 horas. Debiera realizarse, simultáneamente, una prueba de provocación de urticaria dermográfica friccionando la espalda. Este punto también debe inspeccionarse tardíamente con la finalidad de no perder la urticaria dermográfica retardada.

Cuando la prueba es negativa, a pesar de realizarla adecuadamente, si la historia clínica es muy sugestiva de urticaria por presión, deben repetirse una vez o dos con intervalos de 48 horas pues las lesiones no se reproducen siempre. En caso de prueba negativa el punto de aplicación de la misma puede modificarse. En algunos de los pacientes se observa una reacción positiva, por ejemplo en la espalda, y negativa en otras zonas como el abdomen o el antebrazo. Quizá la espalda sea el punto más óptimo para realizar la prueba de provocación.

Los falsos negativos pueden deberse a la refractariedad de la zona de piel tras una exposición in vivo previa, a las fluctuaciones en la sensibilidad de los pacientes a la presión cutánea, a un tratamiento reciente con fármacos inmunosupresores como corticosteroides y a que la prueba sea insuficiente. La adición de más peso o una ampliación del tiempo de aplicación puede favorecer la aparición de los habones en algunos pacientes.

Cuando se sospecha una urticaria por frío en función de la historia clínica debe realizarse una secuencia de pruebas que se enumeran en la Tabla VI.

Tabla VI. Pruebas diagnósticas de la urticaria por frío

La observación tras el tiempo de exposición debiera ser de 15 minutos en las reacciones inmediatas y entre 8 y 24 horas para las reacciones retardadas.

1. Contacto con frío

Fuente del frío: Un cubito de hielo en una bolsa de plástico
Hielo escarchado en una bolsa de plástico
Cloretil en spray
Cilindro de cobre lleno de hielo

Tiempo de exposición: 3-5 minutos

2. Contacto con agua fría

Fuente del frío: Baño del brazo a 8-10 ºC y 21 ºC
Tiempo de exposición: 5-15 minutos

3. Contacto con aire frío

Fuente de frío: Habitación fría, 4 ºC
Tiempo de exposición: 5-10 minutos con ropa ligera

La prueba más sencilla consiste en la aplicación de un cubito de hielo o bien de hielo escarchado sobre el antebrazo durante 3-5 minutos. Situar el hielo dentro de una bolsa de plástico evita que esté en contacto directo con la piel permitiendo diferenciar la urticaria por frío de la urticaria acuagénica. La temperatura aplicada en estas circunstancias sobre la piel es de 0 ºC. Así los pacientes con sensibilidad frente a temperaturas superiores se pierden.

No obstante la prueba es más precisa utilizando un cilindro de cobre relleno de hielo o bien en contacto con agua fría. Puede añadirse al cilindro un termostato. Este método tiene la ventaja de que sólo precisa de una pequeña área corporal pudiéndose valorar simultáneamente diferentes temperaturas en la espalda.

Curnow (24) ha descrito un instrumento más sotisficado que permite la aplicación de temperaturas dentro de un rango estrecho de 10 ºC, sobre una superficie de 35-50 mm². Este instrumento es demasiado limitado en el rango de temperaturas y complicado de utilizar rutinariamente.

El punto se ha aplicado la prueba debe ser observado durante por lo menos 15 minutos y, de nuevo, a las 8 y 24 horas para no perder reacciones retardadas. La determinación de las temperaturas capaces de producir habones es útil para seguir el curso de la enfermedad y estudiar el efecto de las terapéuticas. La temperatura más alta aplicada puede ser de hasta 27-29 ºC. En algunos pacientes el contacto durante pocos segundos a 20 ºC es suficiente para producir habones cutáneos. Ocasionalmente, los pacientes reaccionan a temperaturas de 12-14 ºC. Debe evitarse la provocación de una congelación pues el daño tisular puede ocasionar edema cutáneo y una reacción falsamente positiva.

Se ha descrito en algún trabajo que según como se lleve a cabo la prueba de provocación de la urticaria por frío, algunos enfermos no reaccionan. Pasricha y Nayyar (25) observaron una prueba positiva inducida por un cubito de hielo sólo en un paciente de 43. Sarkany y Gaylarde (26) describieron tres pacientes con una historia de urticaria por frío y una reacción negativa a la provocación con frío.

Keahey y Greaves (27) indican que si la prueba del cubito de hielo o del cilindro de cobre son negativas, la prueba del frío inducida por agua suele ser positiva. Consiste en situar un brazo durante 5-15 minutos en agua a temperatura de 8-10 ºC y, si la prueba es negativa, también a 21 ºC. Si aun así es negativa, los pacientes debieran tomar un baño frío.

Debe supervisarse cuidadosamente la prueba por si se produce una liberación masiva de histamina que entraña cierto riesgo. Esta prueba no diferencia entre la urticaria por frío y la urticaria acuagénica. Si la prueba del cubito del hielo y la del agua fría son negativas se sitúa al enfermo en una habitación a 4 ºC con ropa ligera. Si el paciente sufre una urticaria inducida por frío iniciará el desarrollo de habones generalizados. Las lesiones de este tipo de urticaria por frío se desarrollan rápidamente incluso a temperaturas más altas y si se añade viento frío mejor.

La mayoría de clínicos realizan sólo uno de estos tres tipos de pruebas a sus enfermos. Por esta razón no existen datos disponibles acerca de la incidencia relativa de la urticaria por frío inducida por hielo, agua fría y aire frío en distintos pacientes. La mayoría de estudios de patogénesis o del tratamiento de la urticaria inducida por frío se observa en pacientes seleccionados en base a su reación frente a una de las pruebas. Los resultados deben interpretarse con cuidado.

Los pacientes con urticaria por frío además se exploran rutinariamente practicándose una serología de lues y un estudio inmunológico completo para descartar un lupus eritematoso sistémico. Se descarta la mononucleosis infecciosa por hallazgos físicos y de laboratorio. También se determinan las crioglobulinas, el criofibrinógeno y la hemolisis.

Una vez ya se ha hecho el diagnóstico clínico basándose en la historia clínica, las lesiones pueden ser provocadas para poder ser observadas por el médico. La inyección intradérmica de acetilcolina o de sus análogos son la prueba diagnóstica. Se observan habones puntiformes alrededor de un habón central más grande en los pacientes con urticaria colinérgica severa.

La mejor manera de reproducir las lesiones colinérgicas es poniendo al sujeto en una habitación caliente con ropa cálida y que practique ejercicio hasta que sude. Se puede conseguir esta situación haciendo bicicleta, ejercico con "steps" o bien con vendaje de las piernas. Soter y cols (28) reproducían las lesiones haciendo correr a los pacientes con ropa oclusiva. Illig (29) sugirió como prueba baños calientes de los dos brazos (15-20 minutos) a 45 ºC o baños generales con agua caliente (10-15 minutos) a 40-41 ºC. Estos últimos métodos no permiten diferenciar la urticaria colinérgica y acuagénica. Es esencial para que se desarrolle la enfermedad un aumento de la temperatura corporal.

La urticaria solar debe sospecharse cuando los pacientes observan el rápido desarrollo de lesiones pruriginosas y evanescentes tras la exposición a la radiación solar, especialmente en primavera durante los primeros días de exposición al sol. Las lesiones se acentúan más en las áreas de piel que habitualmente no están muy expuestas al sol. Si el paciente describe que las lesiones aparecen tras un cristal, por ejemplo en el coche o en habitaciones con luz artificial, se tiene más información acerca de la longitud de onda responsable del proceso.

Antes de realizar cualquier prueba de luz debe excluirse la presencia de patologías sistémicas que cursan con clínica de fotosensibilidad como son la porfiria y el lupus eritematoso sistémico. Se realizan determinaciones plasmáticas apropiadas midiendo los anticuerpos antinucleares debiéndose también excluir la protoporfiria eritropoyética estudiando los niveles de porfirinas en orina de 24 horas.

Algunos autores sostienen que la fuente ideal de luz para medir la longitud de onda responsable en los pacientes sensibles sería el monocromator. El espectrodermografómetro sería una alternativa más simple y menos cara (30). La fuente de luz es una lámpara de xenon de 450 W que permite emitir bandas entre 250-610 nm (31). Desde el punto de vista práctico la determinación de la longitud de onda exacta no es esencial ya que puede variar con el tiempo. Existen además longitudes de onda en el amplio espectro que puede modular a la baja la respuesta urticarial frente a las longitudes de onda reaccionantes (32). Un simlador solar es un instrumento útil para realizar pruebas de luz. Se pueden incorporar al mismo filtros apropiados que permiten determinar espectros de onda más estrechos. Un proyector de diapositivas puede servir como fuente de luz visible y se sitúa a 10 cm de la piel.

Se utiliza habitualmente la piel de la espalda para realizar las pruebas. Se irradian áreas de piel de 1 cm² y el tiempo de exposición se va incrementando dependiendo de la fuente de luz específica. Las áreas estudiadas se observan tras la exposición a intervalos de 2 minutos hasta 6 minutos, a intervalos de 5 minutos a 15 minutos y a intervalos de 15 minutos hasta más de 2 horas. Se observa si aparecen las reacciones típicamente eritematosas o habonosas. También se procede a hacer lecturas a las 24 horas y a las 48 horas para no perder así reacciones de fotocontacto o fototoxias. Cuando se trata de luz visible el tiempo de exposición es de 10-15 minutos.

Uno de los problemas con las pruebas de luz es que los habones cambian mucho en 2-3 días y que existen variaciones en la longitud de onda máxima capaz de desencadenar las lesiones. Además la piel puede mantenerse en periodo refractario hasta varios días después de su estimulación. Las pruebas deben realizarse sobre piel que se haya protegido de la luz durante unos días.

La prueba de provocación consiste, o bien en la inmersión del brazo en un baño de agua caliente durante 3-5 minutos o hasta 10 minutos, o bien tocando la piel con un cilindro metálico que contenga agua caliente. Las temperaturas que habitualmente son capaces de desencadenar la reacción oscilan entre los 38 y los 41 ºC, y ocasionalmente se requiere subir hasta 56 ºC. Se puede detectar reacciones retardadas 2 y 4 horas después de la exposición. Se ha de ser muy prudente para evitar una desagradable sensación de quemazón o una quemadura real de primer grado.

Existen dos métodos para demostrar la urticaria acuagénica. La forma más simple consiste en que el paciente tome un baño a temperatura de 35-36 ºC durante 30-40 minutos. Illig y Kunick (33) sugirieron que era preferible utilizar una prueba que consiste en la aplicación de una compresa o toalla embebida en suero fisiológico salino a una temperatura agradable sobre la espalda durante 40 minutos. La temperatura del agua debiera ser 35-36 ºC. Esta prueba ayudaría al diagnóstico diferencial con la urticaria colinérgica y con las urticarias por contacto desencadenadas por el calor y por frío. Deben realizarse las pruebas de provocación correspondientes a otros tipos de urticaria crónica física, colinérgica, dermográfica, por frío y por calor para poder elaborar un correcto diagnóstico diferencial.

La urticaria crónica idiopática se define por el desarrollo de lesiones habonosas grandes de vida media corta (<24 horas) que aparecen diariamente o casi diariamente, por lo menos durante 6 semanas, siempre que se haya excluido una causa física (34). La urticaria crónica idiopática es extraordinariamente molesta e incapacitante en sus formas más severas (35). Su tratamiento es difícil.

La degranulación mastocitaria tiene una importancia central en la patogénesis de la urticaria crónica idiopática (36). Hasta hace poco era muy difícil identificar factores activadores específicos (37). Actualmente, existe la evidencia de una base autoinmune de la enfermedad en algunos de los pacientes. Se han detectado autoanticuerpos circulantes (IgG1 e IgG3) funcionales capaces de liberar histamina y reactivos frente la subunidad alfa del receptor de elevada afinidad de la IgE (Fc epsilon RI alfa) o frente IgE. Se han idenatificado en casi un tercio de los pacientes con urticaria crónica idiopática (38-42).

Se han realizado ensayos clínicos terapéuticos con inmunomoduladores incluyendo la ciclosporina A, la plasmaféresis o las inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con urticaria crónica idiopática que no responden frente antihistamínicos. No se ha podido establecer que estos tratamientos sean más eficaces en los pacientes con autoanticuerpos que en los que no los poseen. Sería deseable una prueba clínica rápida y fácil de realizar para poder diferenciar entre los pacientes con autoanticuerpos circulantes o sin ellos y poder valorar así la eficacia de los tratamientos inmunomoduladores.

Los autoanticuerpos del suero de los pacientes pueden determinarse midiendo la liberación de histamina sérica por los basófilos en donantes sanos o por Western-blot (37-41). Recientemente, se ha desarrollado un ensayo de inmunoabsorción ligado a las enzimas (ELISA) para determinar la presencia de autoanticuerpos (43). El Neither Western-blot y no el ELISA permite distinguir los autoanticuerpos liberadores de histamina funcionales de los no funcionales. De hecho los equipos que han desarrollado el ELISA, Fiebiger y cols de la escuela de Viena, vuelven al uso del Western-blot. Actualmente, estas pruebas se realizan en pocos laboratorios especializados, consumen mucho tiempo y no están disponibles para la mayoría de clínicos.

La inducción del habón tras la inyección intradérmica de suero autólogo en algunos pacientes fue la observación original de Grattan y cols. (44) que llevó a la identificación de los autoanticuerpos circulantes en la urticaria crónica idiopática y suministra las bases para la creación de la prueba cutánea del suero autólogo (45). La inyección intradérmica del suero autólogo es responsable de la reación habonosa en un porcentaje de pacientes con urticaria crónica idiopática siendo la base de la prueba cutánea del suero autólogo.

Se han definido los parámetros que definen la sensibilidad y especificidad óptima para la identificación de estos autoanticuerpos en este tipo de pacientes. Sabroe y cols realizaron con la colaboración de dos médicos la prueba cutánea del suero autólogo en un total de 115 pacientes afectos de urticaria crónica idiopática, 40 controles sanos, 15 pacientes con dermografismo, nueve pacientes con urticaria colinérgica y 10 enfermos con eczema atópico.

La prueba cutánea se efectúa tomando sangre venosa en un tubo estéril sin acelerador de la coagulación y se permite que se forme el coágulo a temperatura ambiente durante 30 minutos. El suero se separa por centrifugación a 500 g y durante 15 minutos y se dividió, en este trabajo, en alicuoas para la realización de la prueba cutánea con suero autólogo y para ensayos de liberación de histamina por el basófilo. Se inyecta en la cara anterior del antebrazo suero autólogo (50 µl), histamina 10µg/ml y suero salino 0,9 estéril. Entre los puentos de inyección debe existir una separación de 3-5 cm. Se evita hacer la prueba en aquellas zonas corporales que hallan presentado habones durante las 24 horas anteriores. Se mide el habón y la respuesta eritematosa a los 30 minutos y a la hora de la inyección.

Los pacientes fueron clasificados como poseedores de autoanticuerpos funcionales a través de la demostración in vitro de la liberación de la histamina sérica a partir de los basófilos de dos donantes sanos. Se observaron diferencias significativas (p<0,001) en la media del diámetro del habón, volumen de la roncha, eritema del habón y área del eritema de la respuesta cutánea inducida por suero intradérmico, a los 30 minutos, en pacientes con urticaria crónica idiopática con autoanticuerpos positivos respecto aquellos pacientes sin autoanticuerpos y respecto a los sujetos control.

La sensibilidad óptima combinada sensibilidad y especificidad de la prueba cutánea del suero autólogo se obtenía si la prueba positiva se definía como un habón eritematoso inducido por el suero con un diámetro  a 1,5 mm que la respuesta inducida por suero salino a los 30 minutos.

La sensibilidad de la prueba cutánea del suero autólogo era para cada uno de los dos investigadores del 65% y 71% respectivamente y la especificidad era del 81% y 78% respectivamente. La positividad de la prueba cutánea del suero autólogo no se observó en ninguno de los 15 pacientes con dermografismo, en ninguno de los atópicos, en uno de los nueve enfermos con urticaria colinérgica y en uno de los cuarenta controles.

Una prueba cutánea del suero autólogo puede utilizarse como un test predictor de la presencia de autoanticuerpos frente FcepsilonRI y/o frente IgE ayudando al manejo de los pacientes con urticaria crónica idiopática. Se trata de una prueba que requiere un tiempo de realización y que debe ser llevada a cabo por un observador experimentado requiriendo una validación de la prueba in vitro al menos inicialmente. Dada la variabilidad de las respuestas, Sabroe y cols realizan la prueba por duplicado en el brazo derecho e izquierdo. La prueba cutánea del suero autólogo tiene interés en pacientes con urticaria crónica idiopática sometidos a tratamiento inmunomodulador.

Aproximadamente entre un 12 y un 24% de la población desarrollará urticaria o angiodema al menos una vez a lo largo de su vida. Entre los pacientes que visitan al médico general, la incidencia de urticaria aguda y crónica es de 4,3 por 1.000 pacientes y la prevalencia es de 5,0 por 1.000 pacientes. El 5,1% de los pacientes presentan urticaria durante más de 4 semanas y un 4,1% son remitidos al especialista dermatólogo. Entre los pacientes que visitan al dermatólogo en la consulta externa hasta un 2,45% tienen urticaria o angiodema. La urticaria es muy pruriginosa e interfiere en las actividades diarias del sujeto afecto. El tratamiento sintomático utilizando antihistamínicos no suprime completamente todos los síntomas en todos los pacientes.

A pesar de la realización de muchas exploraciones (46) de laboratorio entre un 70-90% de las urticarias crónicas y de los angioedemas continúan siendo idiopáticos. En un subgrupo que afecta aproximadamente a un 30% de pacientes con urticaria crónica idiopática se han descubierto autoanticuerpos circulantes IgG frente al receptor de elevada afinidad de la IgE situado sobre los mastocitos. Este reciente hallazgo contribuye al conocimiento patogenético de la urticaria crónica y pudiera tener implicaciones futuras en el tratamiento de estos pacientes. Aún en la mayoría de pacientes con urticaria crónica se desconocen las causas y los mecanismos de la enfermedad.

La pobre respuesta al tratamiento sintomático y la incapacidad del médico de dar una información certera al paciente acerca de la causa primera o del pronóstico de su enfermedad crea insatisfacción en el paciente. Tanto el paciente como el médico pueden pensar que las manifestaciones cutáneas son signo de alguna enfermedad subyacente. Las investigaciones en este sentido pueden ser muy costosas (ie. exploración física, pruebas de provocación, perfiles bioquímicos, pruebas de alergia, perfiles de complemente, búsqueda de infeciones, búsqueda de enfermedades autoinmunes y de neoplasias). Estudios clínicos muy amplios han demostrado que la frecuencia de una enfermedad sistématica subyacente en los pacientes con urticaria es baja.

Se ha sugerido que se gasta demasiado tiempo y dinero en realización de pruebas complementarias y poco tiempo en la realización de una correcta historia clínica. A pesar de esta advertencia se realizan aún de rutina exploraciones de rastreo muy extensas. Si seguimos los principios de la medicina basada en la evidencia, la única manera de cambiar esta actitud pasaría por suministrar la evidencia de que la realización de pruebas de rastreo rutinarias muy amplias es innecesaria.

Con este objetivo Kozel y cols. (47) estudiaron prospectivamente el valor diagnóstico adicional de las pruebas de rastreo de laboratorio. La finalidad del estudio era investigar la hipótesis de que tras una correcta historia clínica la realización de una batería muy extensa de pruebas de rastreo no aportaba información adicional sustancial que permitiera descartar muchos más factores etiológicos que la realización de un número limitado de pruebas diagnósticas. Con un cuestionario y un limitado número de pruebas de laboratorio se obtuvo la causa de la urticaria en un 45% de pacientes, mientras que con un cuestionario y una extensa batería de pruebas se obtuvo la causa en un 52,7%. Excepto una infección parasitaria, los diagnósticos perdidos se referían a reacciones adversas a fármacos o alimentos. Según estos autores la práctica rutinaria sin orientación de innumerables pruebas de rastreo no contribuía sustancialmente al diagnóstico de urticaria crónica ni a la detección de los transtornos subyacentes.

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