Actualización en Urticarias 

Concepto
y clasificación
de las urticarias

Concepto de urticaria y angioedema

La lesión elemental en la urticaria es la roncha o habón. Clínicamente se caracteriza por una elevación circunscrita de la superficie cutánea, eritematosa, muy pruruginosa, y que se blanquea a presión. Las lesiones de urticaria pueden aparecer en cualquier zona de la superficie cutánea, y frecuentemente lo hacen con una distribución extensa o generalizada. El número de lesiones es muy variable, y su forma puede ser redondeada, anular, o configurar patrones serpiginosos o caprichosos. Aparte de la morfología, un criterio muy importante para definir las lesiones de urticaria es el temporal. La duración de las lesiones individuales es menor de 24 horas, y con frecuencia desaparecen en 2-3 horas (a veces menos de una hora) sin dejar rastro.

Su sustrato hispatológico es la dilatación de los capilares y vénulas de la dermis superficial, con edema intersticial que separa los haces de colágeno y distiende las papilas dérmicas. Estos mismos cambios hispatológicos se observan en el angioedema, pero localizados a un nivel más profundo (dermis inferior y tejido subcutáneo, respetando la dermis superficial), lo que clínicamente se traduce en tumefacción de la zona, con apariencia normal de la superficie cutánea suprayacente. El prurito está habitualmente ausente en el angioedema, ya que las fibras nerviosas sensitivas y los mastocitos son menos abundantes en las zonas más profundas de la piel, siendo la percepción subjetiva del paciente definida a menudo como "quemazón" o "ardor". Muchos pacientes con urticaria asocian simultáneamente angioedema (más del 50% en algunas series).

Siguiendo un criterio cronológico, las urticarias se han dividido en dos grupos: agudas, que se resuelven espontáneamente en menos de un mes, y afectan predominantemente a individuos jóvenes; y crónicas, con una duración mayor de 6 semanas, siendo más frecuentes en mujeres de edad mediana.

La urticaria es un proceso muy frecuente, estimándose que hasta el 20% de la población, es decir, uno de cada cinco individuos, padece alguna forma de urticaria en algún momento de su vida.

 

Introducción a la fisiopatología, etiología
y patogenia de las urticarias

La urticaria puede considerarse como el resultado final de diversas reacciones inmunológicas y no inmunológicas que producen vasodilatación cutánea y aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de líquido y edema intersticial. Los mecanismos que intervienen en muchos tipos de urticaria no son aún bien comprendidos, pero en general se acepta que la reacción vascular de la urticaria se debe a la liberación de mediadores procedentes de distintas células, especialmente mastocitos y leucocitos polimorfonucleares basófilos.

En parte porque la lesión elemental de la urticaria es idéntica a la reacción cutánea que se poduce al inyectar histamina en la piel, clásicamente se ha considerado a esta sustancia liberada por mastocitos y basófilos como el mediador fundamental en la urticaria, y el bloqueo farmacológico de las acciones de la histamina sigue siendo la base del tratamiento de esta entidad. Sin embargo, el tema es mucho más complejo, existiendo una gran variedad de otros mediadores que, en mayor o menor medida, y dependiendo de los tipos clínicos de urticaria, tienen también un papel en la fisiopatología de la misma. Sin configurar una lista exhaustiva, podemos citar otras sustancias liberadas por mastocitos y basófilos, como prostaglandina D2, leucotrienos C y D, factor activador plaquetario, factores quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos, serotonina, proteasas y tromboxanos.

Un mecanismo clásico bien conocido que desencadena la degranulación de mastocitos y basófilos y la liberación de los mediadores anteriormente citados es la reacción mediada por IgE (reacción de hipersensibilidad de tipo I de Gell y Coombs). Otro mecanismo inmunológico que lleva a urticaria está en relación con ciertos fragmentos activos derivados de la activación del complemento (anafilotoxinas) como C3a, C4a y C5a, capaces de inducir directamente la degranulación de mastocitos y basófilos. Este es, probablemente, el mecanismo operativo en las urticarias debidas a inmunocomplejos circulantes (reacción tipo III de Gell y Coombs, enfermedad del suero). Recientemente se han encontrado en algunos pacientes con urticaria autoanticuerpos liberadores de histamina y, por tanto, en estos casos la urticaria podría ser considerada una enfermedad autoinmune.

Muchos fármacos y otras sustancias pueden desencadenar urticaria por mecanismos farmacológicos (no inmunológicos). Por ejemplo, los opiáceos pueden inducir directamente la degranulación de mastocitos y basófilos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) tienen efectos indirectos sobre los vasos dérmicos, debido a la alteración que producen en las vías metabólicas del ácido araquidónico. Los medios de contraste radiológico también inducen urticaria por mecanismos mal conocidos, no inmunológicos.

Los posibles factores etiológicos implicados en la urticaria son diversos (Tabla I), y habrá que tenerlos en consideración a la hora de realizar la anamnesis a nuestros pacientes y orientar las pruebas diagnósticas complementarias a solicitar. Entre ellos cabe citar los alergenos alimentarios o inhalatorios, medicamentos, estimulos físicos ambientales (calor, frío, luz solar, roce, presión...). También hay que esforzarse en descartar una posible enfermedad sistémica (infecciosa, reumática o neoplásica) asociada o subyacente. En el apartado sobre la clasificación de las urticarias haremos un somero repaso de estos factores etiológicos. 

Tabla I. Factores etiológicos en la urticaria

Infecciones Bacterianas y víricas Absceso dentario Sinusitis Otitis Colecistitis Neumonía Cistitis Hepatitis Vaginitis Fúngicas Tiña Candidiasis Otras Sarna Helmintos Protozoos (incluyendo tricomoniasis) Fármacos y sustancias químicas Salicilatos, AINEs Opiáceos Contrastes radiológicos Penicilina (medicamentos, leche, queso azul) Sulfonamidas Benzonato Sódico Cosméticos Duchas vaginales Gotas óticas, colírios Insulina Mentol (cigarrillos, pasta de dientes, té frío, crema de manos) Tartrazina Alimentos Nueces Fresas Pescado y marisco Plátanos Uvas Tomates Huevos

Inhalantes Epitelios Polen Contactantes Lana Seda Exposición laboral Patatas Antibióticos Cosméticos Tintes Fijadores de pelo Laca de uñas Elixires bucales Pasta de dientes Perfumes Crema de manos Jabón Repelentes de insectos Alteraciones hormonales Hipertiroidismo Menstruación Tratamientos hormonales Estímulos Físicos Dermografismo Luz Presión Calor, Frío Agua Vibración Enfermedades sistémicas Fiebre reumática Artritis reumatoide juvenil Leucemia y linfoma Colagenopatía Trastornos genéticos Angioedema hereditario Síndrome de Muckle-Wells

  

Clasificación de las urticarias

Siguiendo un criterio cronológico, arbitrario pero práctico, las urticarias se han dividido en agudas y crónicas, según la duración del cuadro ea inferior o superior a las 6 semanas. En muchos pacientes con urticaria aguda es posible relacionar el brote con algún factor etiológico, especialmente alergenos alimentarios o fármacos. De todas formas, muchos casos van a quedar sin filiar, a pesar de una anamnesis exhaustiva. Respecto a los pacientes con curso crónico, si excluimos las urticarias físicas, en la gran mayoría no vamos a encontrar una causa y serán diagnosticados de urticaria crónica idiopática.

La terminología utilizada en las distintas clasificaciones delineadas para la urticaria presenta ciertas inconsistencias. Especialmente se ha cuestionado últimamente la convivencia de conservar el término "idiopático", que generalmente se aplica a las urticarias crónicas en que no se ha conseguido encontrar un factor etiológico claro después de la anamnesis y pruebas complementarias realizadas, es decir, la mayoría de las urticarias crónicas. No hay que olvidar que un importante porcentaje de urticarias agudas también deberían clasificarse como "idiopáticas" si no se ha encontrado una causa. Además la evidencia acumulada en los últimos años apunta en la dirección de que un importante porcentaje de las urticarias crónicas idiopáticas tendrían una base autoinmune. Por ello, algunos autores proponen el término urticaria ordinaria, que englobaría todos los casos de urticaria, agudos y crónicos, excluyendo los debidos a inmunocomplejos (enfermedad del suero, urticaria-vasculitis), urticarias físicas, urticaria de contacto, angioedema hereditario o adquirido en relación con el déficit de C1 inhibidor y otros cuadros sindrómicos raros que se asocian con urticaria (Tabla II). 

Tabla II. Clasificación práctica de la urticaria/angioedema

1. Urticaria ordinaria   Aguda   Crónica (habitualmente denominada  urticaria crónica idiopática)

2. Urticaria por inmunocomplejos   Enfermedad del suero   Urticaria - Vasculitis

3. Urticarias Físicas

4. Uticaria por contacto

5. Angioedema hereditario y adquirido

6. Otros síndromes que simulan urticaria o angioedema, o que asocian urticaria

Tomada y modificada de Black y Champion (2)

Ante un paciente con un cuadro de urticaria aguda, hay que pensar en la posibilidad de que la urticaria se deba a una reacción alérgica, generalmente a algún fármaco o alimento. La penicilina y otros derivados beta- lactámicos son los medicamentos en los que mejor se han caracterizado las reacciones adversas de mecanismo inmunológico, y la forma más frecuente de la presentación clínica de estas reacciones es la urticaria aguda. Otros grupos de fármacos que con frecuencia producen brotes de urticaria son las sulfamidas, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), medios de contraste radiológicos, tranquilizantes e hipnóticos, y diuréticos.

Los alimentos son causa frecuente de urticaria aguda, rara vez producen urticaria crónica.

Cuando se sospecha el origen alimentario en una urticaria está indicado el estudio alergológico, que consistirá en pruebas cutánea, determinación de IgE específica en suero, y en muchos casos pruebas de exclusión /provocación. Muchas veces es difícil valorar la relevancia clínica de los resultados de estas pruebas. Excepcionalmente, los alergenos que penetran en el organismo por vía inhalatoria (pólenes, ácaros, mohos) pueden producir urticaria, generalmente asociada a síntomas respiratorios.

Un episodio agudo de urticaria puede ser la manifestación de una reacción transfusional. En este caso la relación causa-efecto suele ser obvia, y no plantea problemas diagnósticos.

La urticaria, asociada o no a angioedema, puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica subyacente (colagenopatías, neoplasia, infecciones). Habitualmente, una completa anamnesis y exploración física podrán tener de manifiesto otros síntomas y signos clínicos que orientarán al diagnóstico correcto. Si la urticaria se asocia a artralgias, fiebre, o elevación de la VSG, hay que orientar las exploraciones hacia una posible colagenopatía (biopsia cutánea para descartar cambios vasculíticos, estudio del complemento, autoanticuerpos, etc.). Las neoplasias que más frecuentemente se han relacionado con urticaria son el cáncer de colon, recto o pulmón, así como enfermedades linfoproliferativas (enfermedad de Hodgkin, linfomas B). La relación entre infecciones y urticaria sigue siendo motivo de controversia. Especialmente en pacientes con urticaria crónica, se ha querido imputar la causa a alguna infección crónica u oculta. La relación causal parece bastante clara en algunos casos de hepatitis vírica, mononucleosis infecciosa, y muchos parásitos helmínticos como Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, filarias, Echinococcus, Schistosoma, Trichinella, Toxocara y Fasciola.Todos estos helmintos se caracterizan por producir infecciones invasivas y aociarse a una prominente eosinofilia en sangre periférica.

Menos clara está la asociación de urticaria con infeciones protozoarias, fúngicas o bacterianas.

Para finalizar el apartado de las enfermedades sistémicas asociadas a la urticaria debemos citar las alteraciones tiroideas. Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo se han descrito relacionados con la urticaria crónica, especialmente cuando la enfermedad tiroideas de naturaleza autoinmune.

En muchos casos, las lesiones de urticaria son desencadenadas por ciertos factores medioambientales (roce o presión, frío, calor, luz solar, contacto con el agua) y pueden ser reproducidas experimentalmente con cierta facilidad. Estos casos son clasificados como urticarias físicas.

La forma más frecuente de urticaria física es el dermografismo. La presión y el roce inducen de forma inmediata la aparición de habones de forma lineal o caprichosa, en relación con el estímulo exógeno desencadenante. Las lesiones son fácilmente reproducidas deslizando un objeto romo sobre la piel (un depresor de lengua, por ejemplo), ejerciendo una ligera presión. Se estima que hasta el 5% de la población puede padecer este trastorno, aunque sólo una minoría de los casos de los síntomas son de entidad suficiente para requerir atención médica. Otra variedad de urticaria física mucho menos frecuente es la urticaria/angioedema por presión. En este caso, las lesiones urticariales aparecen con un retraso de 4 a 6 horas tras la aplicación del estímulo desencadenante, y frecuentemente se asocian a angioedema o éste es la manifestación predominante o única. Se afectan predominantemente las zonas de presión en relación con la ropa (cinturones, fajas), nalgas, manos y pies. Las lesiones inmediatas típicas del dermografismo están ausentes. Para reproducir las lesiones con fines diagnósticos hay que aplicar una presión mantenida sobre un área de la piel (con un esfigmomanómetro u otro dispositivo) durante 10-20 minutos y efectuar la lectura a las 4-6 horas. Esta forma de urticaria física se caracteriza también por su mala respuesta a los antihistamínicos, requeriéndose con frecuencia corticosteroides para su control. Tanto el dermografismo como la urticaria por presión pueden darse en pacientes con urticaria crónica idiopática, como hallazgo asociado. 

Tabla III. Clasificación de la urticaria/angioedema basada en mecanismos patogénicos

I. Urticaria /angioedema dependiente de IgE A. Hipersensibilidad a algún alergeno específico (alimentos, fármacos) B. Algunas urticaras físicas en que se sospecha un mecanismo IgE- mediado 1. Dermografismo sintomático 2. Urticaria colinérgica 3. Urticaria solar 4. Urticaria por frío

II. Urticaria/ angioedema no dependiente de IgE   A. Efecto directo sobre mastocitos y basófilos B. Efectos debidos a alteración de metabolismo del ácido araquidónico

III. Angioedema relacionado con el sistema del complemento   A. Angioedema hereditario B. Angioedema adquirido

IV. Reacciones urticariales probablemente relacionadas con inmunocomplejos circulantes  A. Reacciones similares a la enfermedad del suero B. Urticaria-vasculitis

V. Urticaria por contacto

VI. Urticaria idiopática (incluiría las urticarias agudas crónicas de causa desconocida y aquellas formas de urticaria física en que no se conoce el mecanismo patogénico)

Tomada y modificada de Jorizzo (3)

   

Tabla IV. Clasificación de las urticarias físicas

I. Debidas a factores mecánicos   A. Demografismo (frecuente) B. Urticaria retardada por presión C. Angioedema vibratorio

II. Debidas al calor   A. Urticaria por calor generalizada 1. Urticaria colinérgica (frecuente) 2. Variantes Prurito colinérgico Eritema colinérgico persistente Dermografismo colinérgico Anafilaxia inducida por ejercicio B. Urticaria por calor localizada

III. Debidas al frío   A. Idiopática (relativamente frecuente) B. Secundaria a crioglobulinemia, aglutinias frías, criofibrinógeno, anticuerpo de Donath-Landsteiner) C. Otras variantes 1. Urticaria por frío sistémica 2. Urticaria colinérgica inducida por frío 3. Demografismo dependiente del frío 4. Urticaria por frío retardada 5. Urticaria por frío localizada 6. Urticaria por frío refleja

IV. Urticaria solar

V. Urticaria acuagénica

Otra forma frecuente de urticaria física es la urticaria por calor generalizada, más conocida como urticaria colinérgica. Se caracteriza por la erupción de múltiples habones puntiformes rodeados por un prominente halo eritematoso, desencadenada por el ejercicio físico, baños calientes, sudoración o ansiedad. El término "colinérgica" deriva de que algunos pacientes asocian síntomas de hiperestimulación parasimpática, como salivación, lagrimeo o diarrea.

Además, la inyección intradérmica de metacolina produce las lesiones características y es un test diagnóstico, aunque es más práctico y sensible el test de provocación con el ejercicio físico. Existe también una forma de urticaria por calor localizada, muchísimo menos frecuente, caracterizada por la erupción de habones en zonas localizadas de la piel sometidas a calentamiento. La prueba diagnóstica consiste en aplicar un tubo de vidrio con agua caliente (44ºC) sobre la piel del antebrazo durante 4 ó 5 minutos.

Otra forma relativamente frecuente de urticaria física es la urticaria por frío. Consiste en la aparición de prurito, eritema y edema localizados en aquellas zonas sometidas a bajas temperaturas, especialmente en zonas expuestas a la intemperie en días fríos y ventosos. La manipulación de objetos fríos pueden inducir edema de las manos, y la ingestión de helados y bebidas frías pueden provocar edema labial y, menos frecuentemente, de lengua y orofaringe, aunque es excepcional que llegue a producirse compromiso respiratorio. Sí hay que tener en cuenta que la exposición total del cuerpo al frío, por ejemplo, sumergirse en agua a baja temperatura, puede inducir una liberación masiva de mediadores e hipotensión, habiéndose descrito casos fatales de ahogamiento en este contexto. La prueba diagnóstica consiste en aplicar un cubito de hielo sobre el antebrazo durante 4 minutos, efectuando la lectura a los 10 minutos. Habitualmente, la urticaria por frío es idiopática, pero se han descrito casos en pacientes con crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías y hemoglobinuria paroxística a frigore (anticuerpo de Donath-Landsteiner en la sífilis secundaria). Otros trastornos relacionados con el frío descritos son la urticaria sistémica por frío, urticaria colinérgica inducida por frío, dermografismo dependiente del frío, urticaria por frío retardada, urticaria por frío localizada y urticaria por frío refleja.

Las formas menos frecuentes de urticaria física son la urticaria solar y la acuagénica. La urticaria solar se caracteriza por la aparición súbita de prurito, seguido de eritema y habones, a los pocos minutos de iniciarse la exposición al sol, limitándose las lesiones a las áreas expuestas. La urticaria acuagénica consiste en la aparición localizada de pequeños habones en el área de piel en contacto con el agua, independientemente de la temperatura. Sólo se han publicado una treintena de casos de esta rara entidad en la literatura.

Existen algunas entidades raras, hereditarias, que se manifiestan con urticaria y/o angioedema. De ellas, la más importante a tener en cuenta es el angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor. En este caso los pacientes refieren brotes repetidos de angioedema regional, sin lesiones urticariales asociadas, generalmente desde edad temprana, hay historia familiar, y con frecuencia ocurren también episodios de dolor abdominal. La complicación más grave, potencialmente letal, es el edema laríngeo. También se han descrito casos de déficit adquirido de C1 inhibidor en pacientes con linfoma o conectivopatía. Adicionalmente otros síndromes raros hereditarios son la urticaria por frío familiar, angioedema vibratorio hereditario, déficit de C3b inactivador y una forma de amiloidosis familiar asociada a urticaria.

El porcentaje de pacientes con urticaria crónica en quienes un estudio exhaustivo consigue identificar una causa es muy variable de unas series a otras, pero en general inferior al 20%. El resto de los pacientes padecen un trastorno de causa desconocida que denominamos urticaria crónica idiopática. En los últimos años se ha investigado mucho sobre esta entidad, y los datos disponibles parecen apoyar la teoría de que se trata de una enfermedad de base autoinmune, destacando en este sentido los experimentos de Greaves (1995), demostrando la presencia, en un impotante porcentaje de casos, de autoanticuerpos dirigidos contra el receptor para la IgE de mastocitos y basófilos (FceR), capaces de inducir la degranulación y activación de estas células (5).

Ya hemos comentado anteriormente que es frecuente la presencia de cambios vasculíticos en la biopsia cutánea en pacientes con urticaria asociada a colagenopatía, pero un pequeño porcentaje de pacientes con urticaria crónica no relacionada con la colagenopatía muestran también imágenes de vasculitis necronizante de los pequeños vasos dérmicos, y algunos de ellos tienen disminuida la actividad del complemento sérico (urticaria- vasculitis hipocomplementémica).

Bibliografía

1. Kaplan A.P Urticaria and angioedema. En: Middleton E. et al (eds). Allergy. Principles and practice, 4th ed. pp 1553- 1580. Mosby, St. Louis,1993.

2. Black A.K.; Champion R.H Urticaria. En: Champion R.H et al (eds). Rook/Wilkinson /Ebling Textbook of Dermatology 6th ed.pp 2113- 2139. Blackwell Science, Oxford, 1998.

3. Jorizzo J.L Urticaria. En: Callen JP et al (eds). Dermatological Signs of Internal Disease, 2nd ed. pp. 57- 65. Saunders, Philadelphia, 1995.

4. Soter N.A Urticaria and engioedema. En: Fitzpatrick t.b. et al (eds.). Dermatology in General Medicine, 4th ed. pp 1483- 1493. McGraw- Hill, New York, 1993.

5. Greaves M.W. Chronic urticaria. N Engl J Med 1995; 332: 1767 -1772.

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