La cardiología y su futuro se centran en una serie de premisas básicas: El contexto socioeconómico, la prevalencia de las distintas cardiopatías y la forma de prevenirlas, diaguosticarlas y tratarlas (1).

Atendiendo al contexto socioeconómico se utiliza, desde los años 80, un instrumento de expresión del <(producto final» hospitalario: Se refiere a 105 enfermos atendidos según sus patologías y tratamientos realizados, es decir, grupos de pacientes con iso-consurno de recursos sanitarios ("case-mix") (2), cuyo mejor determinante es el diagnóstico (coste por proceso): DRG (Diagnostic Related Groups) (3-4).

En el ámbito ambulatorio, el sistema de clasificación y agrupación de pacientes, preferido por algunos autores de nuestro país (5) es el ACG (Ambulatory Care Groups): Se basan en el principio de que una medida de la «carga de enfermedad« de la población puede ayudar a explicar el consumo de recursos asistenciales (6). Este sistema está lejos de la utilización rutinaria y su desarrollo precisa definiciones o determinaciones de aspectos importantes (5) como la del «producto de Atención Primaria» como unidad de análisis (visita o paciente) distinta de la del producto hospitalario (ingreso).

 A pesar de que este sistema fue diseñado para relacionar los recursos disponibles en un grupo poblacional con su perfil de salud, está demostrando su posible utilidad en la comparación de patrones de actuación profesional (7), en la planificación de recursos y, dada su capacidad de medir comorbilidad, se revela como un instrumento de revision epidemiológica (3). Una de las dificultades para desarrollar y validar un sistema de clasificación de pacientes es la escasa disponibilidad de información y de bases de datos amplias y fiables (8). En relación a la cardiología ambulatoria, desde que en 1982 se publicara una Mesa-coloquio sobre este nivel de asistencia (9), varios trabajos han aportado datos de su realidad (10-13) (Tabla 1). Todos ellos manifiestan el interés de conocer datos validos que reflejen las verdaderas necesidades, que faciliten la integración de la cardiología ambulatoria con la hospitalaria y que contrí-huyan a conocer »qué hacemos, cuánto nos cuesta y para que sirve» nuestra actividad (12).

Por otra parte, tanto desde las administraciones puiblicas (14) como de estudiosos de subpoblaciones de cardiópatas (15), como de las jóvenes generaciones de cardiólogos (16), se manifiesta un descontento profundo sobre cuál es el impacto real de muchas técnicas médicas en la salud y calidad de vida de poblaciones específicas, y afirman que las evaluaciones actuales se han basado en ensayos clínicos controlados, muy bien definidos, cuyas condiciones son distintas de las que se dan en la practica habitual y, por tanto, no son aplicables al resto de la población sino, solamente, a la población »hospitalaria».

 Nuestro trabajo pretende mostrar la prevalencia de los distintos tipos de cardiopatía en nuestra consulta y estudia los factores más influyentes en la utilización de exploraciones y consumo de tratamiento farmacológico en relación a diagnósticos de cardiopatía, alteraciones electrocardiográficas, cardiomegalia, factores de riesgo, edad, sexo y tipo de evolución.

El interés ha surgido de la necesidad de conocer el tipo de patología y la conducta seguida en nuestros pacientes, datos que <pongan en cifras» nuestra praxis sobre la cual poder incidir posteriormente. Pretende contribuir en un futuro al estudio del «case-mix» ambulatorio.

ENTORNO SANITARIO

 El estudio se ha realizado en la población de Sta. Coloma de Gramenet, a 7

Km. de Barcelona. La proporción de habitantes atendidos en los Centros de Asistencia Primaria (CAP) es del 68% el 4% de las visitas ambulatorias se realiza en consulta privada; el 8.6% en la consulta externa del hospital y el resto en Urgencias o a domicilio. Los habitantes de Sta. Colonia realizan 10.4 consultas médicas por persona y ano (17). El aparato circulatorio» es el motivo de consulta en el 8.2% de los casos y es el motivo de hospitalización en el 11.1% (entre los diagnósticos de alta) (18). La media de habitantes por cartilla es de 1.8.

 Desde todos los ambulatorios o CAP que existen en la ciudad se derivan los pacientes a 4 especialistas de «corazón y/o pulmón». Nuestra consulta es la única de «cardiología» y atiende a la mitad de la población derivada a esta especialidad (tabla 1).

 Nuestra consulta se inicia a las 18 horas y su tiempo establecido es de 2.5 horas; cada primera visita genera un promedio de 2.13 visitas sucesivas al año.

 A lo largo de 1995 hemos solicitado 820 exploraciones al exterior del centro. Durante el tercer trimestre de este mismo año hemos producido un gasto, en recetas de todos los fármacos, de 1.286.755 ptas. y nuestro "valor farmacológico intrínseco" ha sido 93.29 % : Fármacos o asociaciones cuya eficacia clínica ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados (19).

 Material

 Desde el 12 de junio de 1994 hasta el 6 de septiembre del mismo año, se tomaron 3 historias clínicas diarias escogiendo los números 14, 15 y 16 de nuestra lista diaria hasta completar 200 pacientes, eliminando los pacientes repetidos en este período. A partir de ellas se han extraído los datos correspondientes a 81 variables, las principales de las cuales pueden observarse en la tabla 2.

 Método

Observaciones referidas a algunas variables:

- La valvulopatía incluye etiologías no reumáticas.

- Los resultados de la espirometría que pueden considerarse escasamente patológicos (patrón obstructivo ligero, restrictivo ligero o disfunción de pequeñas vías aéreas) no se han registrado en la patología respiratoria, a no ser que el paciente haya sido diagnosticado ~e asma.

Entre el número de exploraciones no se incluye la espirometría.

Se ha realizado un estudio multivariante de regresión lineal con el número de exploraciones y número de tratamientos, y un análisis de regresión logística con

los distintos tipos de exploraciones y de tratamientos como variables dependientes. Las variables independientes en ambos análisis han sido las demás, que presentaban una relación estadísticamente significativa en el análisis bivariante.

Para la selección de los modelos óptimos se ha aplicado el método paso a paso» (step-wise).

 RESULTADOS

 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN

 Estudio multivariante relacionado con las EXPLORACIONES y el TRATAMIENTO:

Las ondas q patológicas del ECG, la angina, el síntoma mareo y el dolor torácico (coeficientes de correlación: 0.92, 0.73, 0.47 y 0.32 respectivamente) (Fig. 2). Los factores que han determinado la práctica de los tipos de exploración son:

Fig. 2 Estudio de los factores que determinan mayor utilización de recursos en la cardiología ambulatoria 

 - Las palpitaciones para el ECOCARDIOGRAMA (OR: 2.89).

- El infarto anterior, el infarto inferior, la angina, la patología vascular y la dislipemia para el CATETERlSMO (OR: 18.82, 14.76, 14.9,4.85 y 4.05 respectivamente).

- Las ondas q patológicas del ECG para la ESPIROMETRÍA (Ok: 4.91).

 Los factores que han determinado, independientemente, el consumo de mayor numero de familias de fármacos por paciente (R global: 0.67) son:

El infarto inferior, el infarto anterior, la angina, la hipertensión, la patología vascular, valvulopatía mitral, diabetes y las alteraciones del ECG a nivel auricular (coeficientes de correlación: 1.21, 1.18, 1.09, 0.89, 0.65, 0.61, 0.57 y 0.21 respectivamente) (Fig. 3).

Los factores que han determinado, independientemente, el consumo de los distintos tipos de dichas familias son:

- La angina, el infarto inferior, el dolor torácico y la mayor edad para los  Nitratos (OR: 28.37, 18.42, 4.47 y 1.06 respectivamente). Los pacientes bajo tratamiento con nitratos presentan una media de edad de 61.9 años versus una media de 56.1 años de los que no los toman.

- El infarto inferior, la hipertensión, y las palpitaciones para los BETA-BLOQUEANTES (OR: 7.21, 4.56 y 4.06 respectivamente).

 - El infarto anterior, la patología vascular, el dolor torácico, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la angina, la diabetes y la hipertensión para el tratamiento con CALCIOANTAGONISTAS (OR: 8.83, 5.62, 5.07, 4.89, 4.03, 3.1 y 2.76 respectivamente).

- Los edemas, la hipertensión, las alteraciones del ECG tipo TCIV y a nivel auricular, para el mayor consumo de DIURETICOS (OR: 9.52, 5.71, 4.82 y 14 respectivamente).

 - La valvulopatía mitral y las alteraciones del ECG a nivel auricular, para el mayor consumo de DIGITAL; la obesidad ha influido en cl menor consumo de este fármaco (Ok: 8.01, 2.08 y 0.0001 respectivamente).

 - La angina, las ondas q patológicas del ECG, la valvulopatía aórtica, la patología neurológica y el sexo masculino para el mayor consumo de ANTIAGREGANTES plaquetarios (OR: 6.98, 5.29, 2.74, 2.56 y 0.31 respectivamente).

 - La hipertensión ha determinado mayor consumo de IECA y la presencia de angina ha comportado menor consumo de dichos inhibidores (OR: 7.11 y 0.0007 respectivamente).

 - Las enfermedades parietales cardíacas, la HVI y el infarto anterior para el TRATAMIENTO Quirúrgico (OR: 21.75, 10.33 y 9.43 respectivamente); de bemos mencionar que entre los pacientes que sufrieron tratamiento quirúrgico (5%), el 2.5% presentó enfermedad parietal], como causa o consecuencia de dicho tratamiento:

 endocarditis, derrame pericardico o miocardiopatía congestiva (desfibrilador implantable>.

 DISCUSIÓN

 Los trabajos referidos a la cardiología ambulatoria (9-13) han puesto de manifiesto las dificultades del ejercicio de la cardiología en este medio, sobre todo, en cuanto al sobrenúmero de pacientes visitados a las distintas facilidades técnicas al ser comparadas con las del medio hospitalario y a la escasa frecuencia de publicaciones médicas. Nosotros no hemos encontrado ninguna publicación de la Administración del tipo de consumo de las consultas de cardiología en Catalunya.

Los citados autores, por su parte ofrecen el volumen y características de las poblaciones que visitan y la frecuencia de distintos diagnósticos de cardiopatía alguno de ellos cita, además, el número total o la proporción de exploraciones cardiológicas no invasivas en relación al número de actos médicos (10 y 12) (Tabla 1).

 Algunas diferencias entre los resultados de dichos trabajos, aparte de poder explicarse por el distinto volumen de la muestra, pueden deberse a citar los diagnósticos como motivo de visita (10, 11 y 13) o como patología establecida» (12 y el nuestro)

 Nuestro trabajo ofrece una base de datos que, si bien adolece de un aspecto fundamental como es una clasificación diagnóstica homologada que pudiera ser útil para el estudio del consumo de recursos de cada grupo diagnóstico (DRG o ACG), contiene el registro de información necesaria para dicha cíaricación (20): Edad, sexo. diagnóstico principal, índices de severidad (ECG, .X de tórax y factores de riesgo), diagnósticos asociados o secundarios, procedimientos o consumo de recursos exploraciones y tratamiento) y circunstancias de alta (evolución y exploraciones pendientes).

 Estos datos permitirían. en un futuro. las agrupaciones de pacientes según "iso-sintomas", "iso-diagnóstico", "iso-ufermedad", "iso-complejidad", "iso-in-ensídad", "iso-pronóstico" "iso-recuros", "iso-resuitado" e "iso-valor" (20) como jerarquía de criterios de ciasificación para el estudio del consumo de ecursos y para la obtención de información sobre calidad y resultados de intervención.

 En cuanto a los índices de severidad. la incorporación del resultado del ecoardiograma y otras pruebas complementarias al estilo del estudio ».Impacto de la Ecocardiografía Doppler sobre e1 manejo clínico de los pacientes con cardiopatía» (21). En cuanto a variación del diagnóstico o tratamiento, aumentaría el valor diagnóstico, pronóstico y de rentabilidad de la prueba.

 Asimismo. nos hemos dado cuenta de que la catalogación de un paciente. a partir de la historia clínica. en una determinada evolución buena, mala o neutra» es muy simple y susceptible de dar una imagen errónea; deberían detallarse estas tres categorías en relación a varios factores: síntomas, factores de riesgo, resultado de las exploraciones y variación de intensidad o número de fármacos, puesto que el tipo de evolución no siempre es paralelo en todos los sentidos y uno puede ser bueno a expensas de la mala evolución en otro (mejoría de los síntomas con aumento del tratamiento, por ejemplo).

 Al subdividir la evolución en estos varios aspectos debería resumirse la evolución en un parámetro único, útil para el estudio bivariable con otros factores y ello sena posible mediante una valoración cuantificada al estilo de «saldo» de la evolución (suma algebraica de puntuaciones parciales), método que nosotros utilizamos en un trabajo sobre portadores de marcapaso (22).

 Puesto que dicho trabajo puso de manifiesto un gran valor de las variables «sensación de salud» y «sensación de cambio de vida» a partir de una intervención cardiológica en la rentabilidad de la misma, consideramos que estas dos variables con sus categorías (muy bien, bien, regular, mal y muy mal y las de cambio de vida mejorado, empeorado o sin cambio) son de gran interés en la evolución de las intervenciones médicas

 En relación a estos conceptos, nos preguntamos:

 ¿Cómo queda reflejada la muerte en el «coste por proceso«?

 ¿Cómo se mide la calidad de vida en este «coste por proceso»?

 ¿Siempre la calidad de vida queda reflejada en el coste.?

 ¿Cuanto tiempo es necesario para valorar si el coste ha sido productivo?

 Si el coste aumenta a expensas de detectar mas patología y, por tanto, poder tratarla y/o prevenirla ¿qué valoración hace de ello el sistema sanitario?

 Recogemos aquí la sugerencia formulada en 1983 por Alonso AM.y Monreal E (10) respecto a la necesidad de que la propia Sociedad Espailola de Cardiología facilite un estudio prospectivo de la realidad administrativa, asistencial y científica de la cardiología ambulatoria. Los trabajos hasta ahora publicados pueden ser la base de su diseño.

 Por nuestra parte, consideramos que el tipo de estudio que presentamos puede contribuir al conocimiento del «producto final» ambulatorio y que, realizado periódicamente puede poner de manifiesto la evolución de los criterios en la utilización de recursos, bajo programas de intervención. Asimismo, a la luz de los avances en especificidad farmacológica y tecnológica, creemos que los factores que han determinado el mayor consumo de cada tipo de fármaco o de exploración pueden tener gran interés.

 CONCLUSIONES

 1. La comparación de los trabajos publicados evidencia los siguientes datos:

 a) La proporción de primeras visitas oscila entre 29 y 32%.

 b) La proporción de individuos «sanos» o sin cardiopatía oscila entre 13 y 31%.

 Las visitas preoperatorias representan entre el 2 y 20%.

c) La frecuencia de distintos tipos de cardiopatía es:

• Isquemica: 25 - 33%
• Valvulopatía: 9 - 27%
• Miocardiopatía: l -7.7V»>
• Congénita: (1.5 - 1.3%

 2. En relación a la utilización de recursos sanitarios en EXPLORACIONES Y TRATAMIENTO, los factores que han determinado, de forma independiente, mayor utilización de ambos recursos por paciente, son:

 La cardiopatía isquémica en sus diversas formas de expresión (infarto, ondas q en el ECG y angina).

 Los síntomas inestabilidad corporal o mareo y el dolor torácico han determinado mayor utilización de EXPLORAClONES.

 La hipertensión, la diabetes, la valvulopatía mitral, las alteraciones del ECG a nivel auricular y la patología vascular asociada han determinado cl consumo de mayor número de familias de FÁRMACOS.